UJIAN KASUS PASIEN

Oleh : Riska HandrianiNim : 0807101050060

PENGUJI : dr. Imai Indra Sp.An

Identitas pasien

• Nama : Bukhari Selian• Umur : 31 tahun• Berat badan : 70 kg• Tinggi badan :172 cm• CM/Ruangan : 95-63-79• MRS : 24 juni 2013

Anamnesis

RPS

• RPS : Pasien datang dengan keluhan mata kuning yang dialami sejak 3 minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan Badan terasa gatal, BAB berwarna pucat dan dan berdempul, cepat lelah, mual, nafsu makan berkurang, pusing dan banyak berkeringat.

RPD

• HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK

• HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

R.Op

• Pasien belum pernah operasi sebelumnya

Pemeriksaan Fisik

A. Airway : Bebas N Malapati: T1 obstruksi: (-)

Leher : N Gigi Palsu: (-) B. Breathing : RR 20 x/menit RIC: (-) NCH: (-)

Pneumothorak(-/-) Hematothoraks (-/-)C. Circulation : Nadi 80 x/menit TD:130/80 mmHg udem extremitas (-/-) Perfusi(H) Anemia (-/-) Produksi urin: normalD. Brain : Kesadaran E4M6V5 GCS: 15

Pupil: Isokor

Pemeriksaan Penunjang• Lab (12-6-2013) Hb : 14,6 gr/dl Ht : 45 % Leukosit : 9,3 103/uL Trombosit : 295 103/uL CT/BT : 7’/2’ menit Ureum : 21 mg/dl Kretinin : 0,7 mg/dl LED: 25 mm/jam Eritrosit : 5,5 As. Urat : 5,3 Serologi : HBSAg Rapid test : (+)

Click to add title

Lab (20-6-2013)

SGOT/SGPT : 42/25 u/lBill Total/Direct : 24,67/20,64 mg/LAlbumin/Glob : 4,1 / 3,9 gr/dlKGDS N / PP : 70/134 mg/dlProtein total : 8,0Alk. Prosfatase : 384 u/l

• Thorax : Inspeksi : Simetris Palpasi : Nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor Auskultasi : vesikuler (+/+) rh (-/-) wh (-/-)

• Abdomen : Inspeksi : Simetris (+) Distensi (-) Auskultasi : Peristaltik (+) Palpasi : nyeri tekan di epigastric

• Foto thorax : dalam batas normal

• USG : Choledocholithiasis

• CT- Scan : Batu di distal ductus choledochus

Diagnosa

• Diagnosa : Choledocholithiasis + Hepatitis B• Tindakan : By Pas billiodigestive• Kesimpulan : ASA II dengan peningkatan bilirubin

total (24,6), Bilirubin direct (20,6) alkali fosfat (138) dan HbsAg (+)

• Anastesi : General

PembahasanHati merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia, terletak pada bagian atas rongga abdomen, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, Beratnya 1200 – 1600 gram. Aliran darah di hati melalui dua pembuluh darah, yaitu arteri hepatika bertanggung jawab terhadap 25 -30% total aliran darah hati dan vena porta menyumbangkan 75% dari total aliran darah ke hati. Aliran vena porta menerima darah dari lambung, limpa, pankreas dan usus yang kaya akan nutrien, namun pasokan oksigen ke hati tidak lebih dari 50-55%.

Fungsi fisiologis hati1 • Sebagai metabolisme karbohidrat

2 • Metabolisme lemak

3 • Metabolisme protein

4 • Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah

5 • Metabolisme vitamin

6• Detoksikasi

7 • Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas

8 • Fungsi hemodinamik

9 • Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang usang

10

• Ekskresi kolesterol dan bilirubin

Pemeriksaan Biokimia Hati

Pemeriksaan biokimia hati pada pasien penyakit hati atau kelainan fungsi hati diharapkan untuk : 1. Menemukan adanya kelainan hati.2. Memastikan penyabab penyakit hati.3. Mengetahui derajat beratnya kelainan hati. 4. Mengikuti perjalanan penyakit hati, serta membuat penilaian hasil pengobatan.

Uji biokimia hati1. Serum transaminase 2. Laktat dehidrogenase (LDH)3. Isositrik dehidrogenase 4. Fosfatase alkali (FA) 5. Gamma Glutamyl Transpeptidase = GGT 6. 5-nukleotidase (5 NT) 7. Leucine Amino Peptidase (LAP) 8. Kolesterol Serum 9. Bilirubin Serum 10. Bromsulftalein (BSP)

HEPATITISDitandai dg nekrosis dan inflamasi yang menyebabkan menurunnya fungsi hati. Hepatitis A (HAV) • Penyebab : Picorna virus, ukuran sangat kecil 27 nm, sel tunggal dg

strain RNA, hubungan seksual, feses. • HAV resisten thdp eter, asam, temperatur sampai 60o C selama 1

jam, tidak resisten pada temperatur > 100o C selama 20 menit, iradiasi cahaya UV dan formaldehid.

• Masa inkubasi 2-6 minggu, dapat bertahan 2-4 minggu. • Gejala fisiologi : - Flu terus menerus - Mual, muntah- Otot lemas- Jaundice • Pencegahan : sanitasi yang baik, memelihara kebersihan, kesehatan

lingkungan dan makanan, imunisasi hepatitis A.

Hepatitis B (HBV)

• HBV bereplikasi di hati/hepatocyte dan dilepaskan dari hati / liver ke dalam sirkulasi perifer.

• Spesimen yang tepat untuk hepatitis B adalah darah dari individu - individu yang darahnya mengidap HBV atau melalui produk darah.

• Virus HBV dikenal dengan nama Dane Partikel, mempunyai ukuran diameter 42 run, dilapisi lapisan yang terdiri dari lipid dan protein (lipoprotein), DNA yang berupa single sel.

• ◙ Penularan / penyebaran HBV : melalui kontak dengan darah/cairan tubuh, seperti transfusi darah, atau produk darah, hubungan seksual, dan dapat juga dari ibu ke bayinya.

• ◙ Simptom / gejala : Jaundice, cepat lelah, anoreksia, penurunan berat badan, malaise, nausea, urine warna kuning tua, pucat, muntah darah, dan keluhan sakit kepala

Hepatitis D (HDV)

• Disebabkan ole HBV, mrpk sel tunggal dgn strain RNA.

• HDV menyerang bila ada infeksi oleh HBV, sehingga tidak dapat menginfeksi sendiri.

• Virus ini bersifat patogenik karena dapat menyebabkan kerusakan hati dan bekerjasama dengan penyakit lainnya yang disebabkan oleh infeksi HBV.

Hepatitis Non-A, Non-B (NANB)

• Disebabkan krn infeksi dan penyebabnya bisa non viral / senyawa racun.

• Penyebaran : transfusi darah, pengobatan parenteral, penganut seks bebas, hubungan dengan penderita NANB (melalui seksual). Banyak terjadi krn penularan melalui darah (pos transfusi).

• Gejala :- Jaundice- ALT meningkat- AST normal- Antigen antibodi tdk ada yg spesifik

Pengaruh operasi dan anastesi

Pada operasi abdomen, aliran darah hati regional menurun karena oklusi struktur vaskular, terutama apabila arteri hepatika atau vena porta di- klemp untuk mengurangi aliran darah selama reseksi hati. Penempatan refraktor di hati dan manipulasi visera abdominal dapat menurunkan pasokan darah ke hati mencapai 50- 60%. Pemberian obat anestesi secara regional maupun general dapat menurunkan aliran darah hati sampai 30-50 %.

Pada orang normal yang menjalani tindakan operasi dan anestesi penurunan aliran darah ke hati tidak menimbulkan iskemia hepatik karena mekanisme kompensasi berupa penurunan kebutuhan oksigen dan meningkatnya ekstraksi oksigen oleh sel hati. Pada seseorang yang mengalami gangguan fungsi hati, mekanisme autoregulasi terganggu sehingga penurunan aliran ke hati sedikit saja mempengaruhi fungsi dan integritas sel hati. Ketidakcukupan pasokan oksigen merupakan penyebab utama dekompensasi hati pasca-operatif.

Manajemen Perioperatif• Koagulopati dan trombositopenia pada pasien penyakit hati harus

dikoreksi karena berisiko perdarahan setelah operasi. Koagulopati dikoreksi dengan pemberian vitamin K 10 mg secara parenteral, fresh frozen plasma (FFP) setiap 12 jam dengan dosis 10-15 ml/kg. Dosis >30 mL/kg dalam 24 jam berisiko terjadinya kelebihan volume (volume overload). Infus creopricipitate perlu diberikan apabila kadar fibrinogen <75 mg/dL. Bila kadar trombosit < 50.000/mm3 transfusi trombosit perlu diberikan.

• Sebelum operasi pasien dengan gangguan fungsi hati bisa mengalami ensefalopati, yang akan meningkatkan risiko operasi. Pasien hepatitis kronis yang mengalami ensefalopati risiko mortalitasnya mencapai 88%. Sasaran pengobatan ensefalopati adalah memberikan terapi suportif, mengidentifikasi dan menghilangkan faktor pencetus seperti gangguan elektrolit, pemberian diuretik, sepsis, pemberian sedatif, perdarahan gastro-intestinal, hipoksemia, dan alka- losis metabolik.

Pasien dengan gangguan fungsi hati yang mengalami malnutrisi memiliki risiko mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak mengalami gangguan nutrisi. Malnutrisi meningkatkan kebutuhan transfusi sel darah merah, FFP, memperlama penyembuhan dan perawatan. Pada pasien penyakit hati tingkat lanjut, pemberian nutrisi parenteral atau enteral harus segera dimulai pada preoperatif karena pasca-operatif terjadi peningkatan kebutuhan nutrisi. Pemilihan nutrisi harus mengandung karbohidrat dan lemak lebih tinggi serta mengurangi asam amino aromatik.

Tekhnik dan obat anastesiAnestesi regional maupun umum menurunkan aliran darah hati sampai 30-50%. Penurunan aliran darah ke hati disebabkan pengaruh intermittent positive presure ventilation dan efek obat anestesi yang mempengaruhi tekanan darah serta curah jantung dapat memicu dekompensasi hati dan ensefalopati. Pada induksi anastesi apabila diperlukan dosis tiopental harus diturunkan. Pemberian ketamine drip pada 151 pasien yang mengalami gangguan fungsi hati bersifat aman dan tidak mengganggu fungsi hati. Apabila menggunakan anestesi umum dosis sebaiknya dititrasi. Penggunaan isofluran relatif memberikan risiko lebih kecil dibandingkan preparat lain karena efek penurunan aliran darah ke hati lebih minimal.

Tekhnik dan obat anastesi

• Pilih obat dan teknik anestesi yang tidak berpengaruh besar terhadap fungsi dan aliran darah ke hati

• Hindari obat-obat yang bersifat hepatotoksik ( Halotan, Metoksifluran ). – Obat terpilih antara lain : barbiturat ( dosis rendah ), ketamin, isofluran, enfluran,

N2O (bila perlu), suksinilkholin (hati-hati), atracurium, mivacurium, fentanyl.• Hindari hipoksia dan hipotensi• Ganti segera setiap kehilangan / defisit cairan dengan tepat. Diurisis dipantau secara

seksama. Bila perlu diberikan Dopamin dosis rendah ( 2-4 ug/KgBB/menit) untuk memperbaiki aliran darah ke ginjal.

• Monitoring perioperatif / intraoperatif.– Untuk kasus ringan : Stetoskop, tekanan darah non invasif, pulse oximetri,

EKG,kateter urine.– Untuk kasus berat, dilengkapi dengan Arterial line ( tekanan darah invasif, analisa

gas darah), kateter vena sentral (CVP, PAP), waktu protrombin / waktu tromboplastin partial.

• Pasca bedah bila perlu penderita dirawat di ruang intensif.• Hindari kontak langsung antara penderita dan personil kamar bedah agar tidak terjadi

penularan virus hepatitis.

Pasca-operasi pasien dengan gangguan fungsi hati harus dipantau secara ketat. Jika preoperatif pasien memiliki faktor risiko tinggi maka pemantauan di ICU diperlukan. Pasien harus dipantau secara teliti adanya tanda tanda dekompensasi hati, yaitu peningkatan kadar bilirubin dibandingkan preoperasi, koagulopati, tanda-tanda dissemi- nated intravascular coagulation (DIC), ensefalopati dan asites. Fungsi renal harus dipantau untuk mengantisipasi risiko sindrom hepato-renal. Kadar glukosa juga perlu dipantau karena pada dekompensasi hati sering terjadi hipoglikemia. Tidak kalah penting adalah selalu menjaga stabilitas hemodinamik dan melakukan tindakan medis secara steril untuk mengurangi risiko infeksi.

Terimakasih