Slide 1

KASUSSeorang laki-laki, 40 tahun datang ke departemen THT dengan :

Keluhan Utama : Benjolan di Leher Kanan Atas ( Jugularis Superior) dirasakan sejak 6 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan : Keluar cairan dari telinga kanan sejak 3 bulan yang lalu.Benjolan di leher terasa semakin membesar.

Kasus ISeorang pasien laki-laki usia 40 tahun, datang dengan keluhan benjolan di leher kanan atas (jugularis superior) dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya keluar cairan dari telinga kanan sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan benjolan dirasakan semakin membesar.Kasus ITugas :Buatlah Anamnesis yang sistematis untuk mendiagnosis pasien iniBuatlah diagnosis kerja dan diagnosis bandingnyaRencanakan pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan sederhana dan yang up to date untuk menegakan diagnosis pasien iniGambarkan dan terangkan anatomi rongga hidungIDENTITAS PASIENNamaJenis Kelamin AlamatUsia RasPekerjaan Tempat Tinggal Status Pendidikan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Benjolan leher di kananatas sejak 6 bulan lalu Bagaimana ukuran awal saat muncul benjolan ? Saat ini sebesar apa? Semakin membesar atau mengecil ?Rasa Sakit Pada Benjolan ?Benjolan dapat digerakan (Mobile) ?Berapa jumlah benjolan ?Benjolan terletak pada 1 sisi atau 2 sisi ? Bagaimana konsistensi benjolan ?Bagaimana permukan dari benjolam tersebut?RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGBenjolan sakit bila di sentuh ? Sudah pernah diobati sebelumnya ? Membaik atau tidak ? Apakah ada benjolan di tempat lain ? Ada gejala yang muncul sebelum adanya benjolan ? ( misalnya sakit di telinga, mimisan, hilangnya nafsu makan, keluarnya cairan dari telinga, demam, batuk atau suara serak)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGBenjolan hilang timbul atau menetap? Faktor pencetus muncul benjolan dan hilangnya benjolan bila hilang timbul?

Keluhan tambahan Terasa penuh di telinga? Gangguan pendengaran (tuli)? Suara mendenging (tinitus)? Rasa tiak nyaman di telinga sampai nyeri (otalgia)? Keluar cairan dari telinga (otore)? Rasa pusing yang berputar putar (vertigo)?Sekret keluar dari satu telinga atau kedua telinga?

Sekret : warna, jumlah, konsistensinya, baunya , ada bercampur darah ? Apakah disertai rasa nyeri ? Hidung Ada ingus bercampur darah ? (epistaksis)Hidung tersumbat Adanya lendir yang suka keluar di dalam mulut dari hidung? (post nasal drip)

LaringAdanya sura serak ? (Hoarseness)Perubahan dalam kualitas suara?

Faring Sulit menelan? Nyeri saat menelan? Saraf cranial Adanya penglihatan kabur? Penurunan penglihatan? sulit membuka mataMulut kakuKelemahan atau baal pada wajah atau anggota gerak lainnya

Apakah ada Sesak nafas? Terbatasnya pergerakan leher?Riwayat trauma kepala atau telinga ? (telinga tertampar, trauma akustik, terpajan bising, pemakaian obat toksik sebelumnya, infeksi)Keringat saat sedang istirahat di malam hari? batuk lama yang tidak sembuh? Sering mengalami sakit flu atau batuk-batuk? Adakah penurunan BB dan nafsu makan?

RPD DM? Hipertensi? Riwayat Alergi? Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya?Riwayat trauma atau operasi pada leher ?Riwayat sakit TB atau pengobatan paru lama?Pernah di kemoterapi sebelumnya?

Imunisasi ? Infeksi ? Riwayat Keluarga Apakah dikeluarga ada yg pernah menderita gejala seperti ini?Apakah di keluarga ada yang menderita keganasan?

Sosial dan Kebiasaan Merokok? Alkohol ? Olahraga ? Konsumsi makanan berpengawet, yang diasinkan, atau makanan instan? (ikan asin, dll)Paparan terhadap bahan-bahan kimia? pekerjaan

Pemeriksaan Fisik

-Keadaan umum-Abdomen-Kesadaran-Jantung-Kepala-Paru-Mata-Ekstremitas-Telinga

Pemeriksaan Status LokalisPemeriksaan fisik hidung, nasofaring, laringRhinoskopi anterior dan posteriorLaring indirekPemeriksaan fisik telingaOtoskopi Tes pendengaran (Rinne, Weber, Swabach)Pemeriksaan nervusN III ptosisN III, IV, VI diplopiaN V trismusN XII parese lidahParase saraf otak lain

Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumPemeriksaan darah lengkapFungsi hatiAlkali Phosphatase (40 140 U/L)NasofaringoskopiFoto polos posisi lateral dan toraksCT scan: head, neck, chest, boneMRIBiopsi nasofaringPemeriksaan serologi: IgA anti EA IgA anti VCA

Diagnosis Diagnosis banding Neoplasma : Ca nasofaring, Ca tiroid, Lipoma, LimfomaInfeksi : abses leher dalam, limfadenitis servikal

Diagnosis kerjaCa nasofaring Tinjauan PustakaAnatomi Hidung

21

22

23

24Vaskularisasi Hidung

25

26Fisiologis Hidungfx. RespirasiFx. PenghiduFx. FonetikFx. Statik dan mekanikRefleks Nasal

27Fx RespirasiMengatur kondisi udara, penyaring udara, penyeimbang dalam pertukaran tekanan, mekanisme imunologik lokal

Fx PenghiduTerdapat mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu28Fx FonetikResonansi suara, membantu proses bicara, mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang

Fx Statik dan MekanikMeringankan beban kepala, proteksi trauma dan perlindungan panas29Refleks nasalBerhubungan dengan sal cerna, kardiovaskular, pernafasan. 30Batas NasofaringDinding depan KoanaDinding belakang Merupakan dinding melengkung setinggi Vertebra Sevikalis I dan IIDinding atas Dasar tengkorakDinding bawah Permukaan atas palatum molleDinding samping di bentuk oleh tulang maksila dan sfenoid

DefinisiTumor ganas daerah nasofaringPredileksi fosa Rossenmuller atap nasofaringEpidemiologiAngka kejadian Indonesia cukup tinggi diperkirakan 7000 8000 kasus per tahun di seluruh IndonesiaInsiden tertinggi terpusat pada di Cina bagian selatan (termasuk Hongkong)pria > wanita dengan rasio 2-3:1Puncaknya pada umur 40-59 tahunEtiologiEBV (virus + pemicu)Predisposisi genetikPola makan Pajanan bahan karsinogenFormaldehiddebu kayu asap kayu bakarGejala TelingaGejala HidungGejala LeherGejala Mata dan Saraf TinitusOtalgiaRasa tidak nyamanEpistaksis Sumbatan hidungPost nasal drip Benjolan di leher (unilaeral atau bilateral)

DiplopiaNeuralgia trigeminalSindrom Jackson (IX, X, XI,XII)PtosisTrismusParase

Scoring TMNUntuk penetuan stadium dipakai sistim TNM menurut UICC (2002)

T= Tumor primerT0 Tidak tampak tumor.T1- Tumor terbatas pada nasofaringT2-Tumor meluas ke jaringan lunakT2a- perluasan tumor ke orofaring dan/ atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaringT2b- disertai perluasan ke parafaringT3- Tumor menginvasi struktur tulang dan atau sinus paranasalT4-tumor dengan perluasan intracranial dan/ atau terdapat keterlibatan saraf cranial, fossa infratemporal, hipofaring, orbita atau ruang mastikator.N Pembesaran kelenjar getah bening regionalN0 Tidak ada pembesaranN1 metastasis kelenjar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6cm, diatas fossa supraklavikulaN2 Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6cm, diatas fossa supraklavikulaN3 Metastasis kelenjar getah bening bilateral dengan ukuran lebih besar dari 6cm, atau terletak didalam fossa supraklavikulaN3a- ukuran lebih dari 6cmN3b- didalam fossa supraklavikulaM Metastase jauhM0 Tidak ada metastasis jauhM1 Terdapat metastasis jauh

Stadium berdasarkan scoring TMNSTADIUMStadium 0 : T1s N0 M0 (Carcinoma in Situ)Stadium I: T1 N0 M0Stadium IIA : T2a N0 M0Stadium IIB: T1 N1 M0: T2a N1 M0: T2b N0,N1 M0Stadium III : T1 N2 M0: T2a,T2b N2 M0: T3 N2 M0Stadium IVa :T4 N0,N1,N2 M0Stadium IVb : semua T N3 M0Stadium IVc : semua T semua N M1

Diagnosis BandingLimfadenitis servikal (bakteri)Adanya massa persisten yang tidak yeriMassa multipelNodus bilateralPembengkakan nodus tidak nyeri dan dapat mengeluarkan cairan dari kulitGejala sistemik, seperti demam, malaise, penurunan berat badanLimfoma Limfoma HodgkinBenjolan elatikBenjolan dapat membesar dan mengecil tapi berkembang seiring waktuLimfoma non HodgkinBenjolan di regio servikal, jaringan limfoid waldeyer ringBeberapa pasien terdapat pembesaran hati dan limpaKeganasan pada tiroidBergerak pasien ketika menelan Terdapat keluhan seperti susah menelan, serak.Benjolan terfiksasi

Lipoma Usia lanjut, dapat pula pada anak- ankaWanita > priaLokasi dapat tumbuh dimana sajaKonsistensi kenyal berbatas tegasManifestasi klinis : Tidak nyeri/jarang terdapat gangguan kec. nodul besar dan menekan jar. dekitar (saraf,otot,sendi,TERIMA KASIHAnatomi NasofaringDua struktur pentingTonsil nasofaring (adenoid) kumpulan jaringan limfoid di bawah epitell di bagian atap dan dinding posterior daerah ini. Tuba Eustachian terletak di sisi dinding nasofaring setinggi dengan dasar hidung.

Anatomi NasofaringBatas-batasnya :Batas Anterior KoaneBatas Posterior Vertebra Sevikalis I dan II.Batas Superior Basis CraniiBatas Inferior palatum molle.Batas Lateral Os. maksila dan sfenoid.

Anatomi NasofaringPembagian Daerah NasofaringDinding posterosuperior : daerah setinggi batas palatum durum dan mole sampai dasar tengkorak.Dinding lateral: termasuk fosa RosenmuleriDinding inferior: terdiri atas permukaan superior palatum mole.

DefinisiKarsinoma Nasofaring (KNF)Tumor ganas yang berasal dari sel epitel yang melapisi nasofaring. Diagnosis dini menentukan prognosis pasien, namun cukup sulit dilakukan,Oleh karena letak nasofaring tidak mudah diperiksa oleh mereka tumor seringkali ditemukan terlambat Seringkali metastasis ke leher lebih sering ditemukan sebagai gejala pertama.

EtiologiKerentanan Genetikpada kelompok masyrakat tertentu relative menonjol dan memiliki agregasi familial. Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte antigen) Gen sitokrom p4502E (CYP2E1)EtiologiVirus Eipstein-BarrHubungan langsung antara karsinoma nasofaring dengan ambang titer antibody virus Epstein-Barr (EBV). Serum pasien-pasien orang asia dan afrika dengan karsinoma nasofaring primer maupun sekunder telah dibuktikan mengandung antibody IgG terhadap antigen kapsid virus (VCA) EB Seringkali pula terhadap antigen dini (EA); dan antibody Ig A terhadap VCA (VCA-IgA), sering dengan titer yang tinggi. Bentuk-bentuk anti-EBV ini berhubungan dengan karsinoma nasofaring tak berdifrensiasi dan karsinoma nasofaring non-keratinisasi yang aktifEtiologiFaktor LingkunganUmumnya penduduk kanton yang bermigrasi ke Amerika SerikatKanada memiliki angka kematian akibat karsinoma nasofaring 30 kali lebih tinggi dari penduduk kulit putih setempat.Orang kulit putih yang lahir di Asia Tenggara, angka kejadian nasofaring meningkat. Zat-zat berikut berkaitan dengan timbulnya karsinoma nasofaring:Golongan Nitrosamin,dimetilnitrosamin dan dietilnitrosamin.Hodrokarbon aromaticUnsur Renik, diantaranya nikel sulfat.

Gejala KlinisGejala karsinoma nasofaring dibagi dalam 4 kelompok, gejala nasofaring sendirigejala telinga gejala mata dan syarafgejala di leher

Gejala KlinisGejala nasofaring Epistaksis ringan dan sumbatan hidung, nasofaring harus diperiksa dengan cermat kalau perlu dengan nasofaringoskop, karena seringa gejala belum ada sedangkan tumor sudah tumbuh atau tumor tidak tampak karena masih terdapat dibawah mukosa (creeping tumor).

Gejala KlinisGangguan pada telinga gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor dekat muara tuba Eustachius (fosa Rosenmuller). Gangguan dapat berupa tinitus, rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia). Tidak jarang pasien dengan gangguan pendengaran ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah karsinoma nasofaring.

Gejala KlinisGejala Mata dan SarafNasofaring berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa ForamenPenjalaran melalui foramen laserum akan menekan saraf II, III, IV, VI dan terkadang VGejala diplopia dan Neuralgia trigeminal (tic Douleroux)Penjalaran melalui foramen mengenai saraf otak ke IX, X, XI dan XIIGangguan ini sering disebut dengan sindrom Jackson. Bila sudah mengenai seluruh syaraf otak disebut sindrom unilateral. Dapat pula disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan bila sudah terjadi demikian biasanya prognosisnya buruk.

Gejala LeherMetastase kekelenjar leher dalam bentuk benjolan di leher Suatu kelainan nasofaring yang disebut lesi hiperplastik nasofaring atau LHN telah diteliti di RRC yaitu tiga bentuk yang mencurigakan pada naofaring seperti pembesaran adenoid pada orang dewasa pembesaran nodulmukosistis berat pada daerah nasofaring. Kelainan ini bila diikuti bertahun-tahun kemudian akan menjadi karsinoma nasofaring.Gejala TelingaGejala HidungGejala LeherGejala Mata dan Saraf TinitusOtalgiaRasa tidak nyamanEpistaksis Sumbatan hidungPost nasal drip Benjolan di leher (unilaeral atau bilateral)

DiplopiaNeuralgia trigeminalSindrom Jackson (IX, X, XI,XII)PtosisTrismusParase

Scoring TMNUntuk penetuan stadium dipakai sistim TNM menurut UICC (2002)

T= Tumor primerT0 Tidak tampak tumor.T1- Tumor terbatas pada nasofaringT2-Tumor meluas ke jaringan lunakT2a- perluasan tumor ke orofaring dan/ atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaringT2b- disertai perluasan ke parafaringT3- Tumor menginvasi struktur tulang dan atau sinus paranasalT4-tumor dengan perluasan intracranial dan/ atau terdapat keterlibatan saraf cranial, fossa infratemporal, hipofaring, orbita atau ruang mastikator.N Pembesaran kelenjar getah bening regionalN0 Tidak ada pembesaranN1 metastasis kelenjar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6cm, diatas fossa supraklavikulaN2 Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6cm, diatas fossa supraklavikulaN3 Metastasis kelenjar getah bening bilateral dengan ukuran lebih besar dari 6cm, atau terletak didalam fossa supraklavikulaN3a- ukuran lebih dari 6cmN3b- didalam fossa supraklavikulaM Metastase jauhM0 Tidak ada metastasis jauhM1 Terdapat metastasis jauh

Stadium berdasarkan scoring TMNSTADIUMStadium 0 : T1s N0 M0 (Carcinoma in Situ)Stadium I: T1 N0 M0Stadium IIA : T2a N0 M0Stadium IIB: T1 N1 M0: T2a N1 M0: T2b N0,N1 M0Stadium III : T1 N2 M0: T2a,T2b N2 M0: T3 N2 M0Stadium IVa :T4 N0,N1,N2 M0Stadium IVb : semua T N3 M0Stadium IVc : semua T semua N M1

DiagnosisPasien dengan gejala lokal atau tanda seperti ulkus atau massa kecil harus diperiksa secara menyeluruhtermasuk pemeriksaan struktur terlihat dan palpasi pangkal lidah dan daerah tonsil, serta leher. Pemeriksaan khusus dengan fiberoptics harus dilakukan sebagai penilaian awal.

DiagnosisBila dicurigai kanker biopsy exicisi harus dilakuakan dengan hati hati dikarenakan batasnya yang tidak teratur dan terkadang harus dilakukan excisi yang lebih besar. computed tomography (CT) scan dari dasar tengkorak ke klavikulaMagnetic resonance imaging (MRI) memberikan informasi tambahan dalam mengevaluasi keterlibatan jaringan lunakMRI dapat membedakan antara massa jaringan lunak dan sekresi yang tersumbat

DiagnosisCT lebih membantu dalam menilai penyebaran nodal di leher dan invasi tulang.Positron emission tomography (PET) memberikan tambahan untuk CT scan dan dapat mengidentifikasi penyakit tersembunyi .PET scan harus dilakukan ketika kanker adalah dicurigai dan ketika pasien memiliki "tumor primer tidak diketahuiDiagnosisKetika biopsi menunjukkan kanker atau kanker sangat dicurigai, pemeriksaan di bawah anestesi dengan endoskopi harus dilakukan untuk staging tumor primer sebelum terapi definitif dilakukan. Prosedur ini, yang menyediakan informasi mengenai luasnya penyakitkesesuaian dari prosedur definitif yang direncanakanadanya tumor primer keduaMerupakan syarat mutlak sebelum terapi definitif dapat dibahas dengan pasien. Endoskopi dan palpasi bawah anestesi dapat mengidentifikasi penyebaran lokal atau primer kedua

TATALAKSANAPerawatan Paliatif Follow up setiaap 10 tahunPencegahanEdukasi pasien Mengenai pola hidup konsumsi alkohol dan rokok serta pola makan/ kebiasaan makan. Pemberian vaksinasi kepada penduduk yang tinggal di daerah beresiko tinggi Tes serologik dini