IDENTITASNama : Ny. Sri hartatiJenis Kelamin : PerempuanTTL : 31/01/1976Umur : 39 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah tanggaPendidikan : -Agama : IslamStatus Pernikahan : MenikahAlamat : Krajan Barat Rt 003 Rw 001

Desa Amansan Rengasdenklok

No.RM : 00.57.45.88Tanggal masuk : 31 Januari 2015DPJP : dr. Johni Sinaga, Sp.P

ANAMNESIS

Autoanamnesis, 2 Februari 2015, Ruang Cikampek

Keluhan utama• Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan• Batuk berdahak kehijauan• Mual• Perut terasa panas

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sesak dirasakan terasa semakin berat namun sedikit berkurang jika Os beristirahat. Keluhan batuk berdahak dengan warna sedikit kehijauan. Os mengatakan ia memang sering mengalami batuk dalam waktu yang lama dan terkadang berkeringat pada malam hari. merasa mual sejak 5 hari yang lalu tanpa disertai muntah dan mengeluhkan perutnya terasa panas. belakangan ini nafsu makannya memang sedikit berkurang, penurunan berat badan (-). Os mengatakan BAB dan BAK lancar tanpa ada disertai keluhan. Os menambahkan kalau saat ini ia dalam pengobatan rutin TB selama 6 bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu• pernah mengikuti pengobatan TB sebanyak 1x

pada 1 tahun yang lalu dengan minum obat selama 6 bulan rutin hingga tuntas. HT (-) DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga• -

PEMERIKSAAN FISIK (22/12/14)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : CM, GCS 15Tanda Vital Tekanan darah : 110/40 mmHg• Nadi : 96 x/menit, regular, kuat, isi

cukup, ekual• Pernapasan : 26 x/menit, reguler• Suhu : 38,3oC