LAPORAN KASUSLuthfita Rahmawati

2010730062

Dokter Pembimbing :

dr. Susanto S, Sp.P

IDENTITAS

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : LK

Umur : 38 tahun

Alamat : Jl. Sukapura, Cilincing

Status : menikah

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 10 Oktober 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Batuk darah sejak ± 4 jam SMRS

Keluhan Tambahan :

Pusing, lemas, sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RS Islam Jakarta Sukapura dengan keluhan batuk darah sejak ± 4 jam SMRS. Batuk darah berupa percikan berwarna merah kehitaman bercampur dahak keputihan. Batuk darah baru dirasakan 1 hari ini saja. Sebelumnya pasien mempunyai keluhan batuk lama ± 2 bulan, namun dahaknya sulit keluar. Pasien mengeluh sesak dirasakan sudah dari ± 1 bulan yang lalu. Sesak bertambah berat, namun dapat menghilang kembali. Sesak dirasakan memberat pada malam hari. Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun sehingga pasien merasa badannya semakin kurus. 1 hari sebelumnya pasien merasakan pusing berputar dan tidak bergairah untuk melakukan aktivitas sehari – hari. Keluhan tidak disertai nyeri dada, jantung tidak terasa berdebar-debar, tidak ada demam, nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat asma, hipertensi, DM, dan TB disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak terdapat riwayat penyakit seperti ini pada keluarga. Riwayat TB Hipertensi, DM, dan Asma pada keluarga disangkal.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien bekerja sebagai pedagang di pasar. Pasien sering kontak dengan orang atau pedagang yang nafsu makan menurun.

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien sebelumnya berobat ke puskesmas hanya diberi obat batuk dan amoxicillin namun pasien tidak membaik.

RIWAYAT ALERGI

Riwayat alergi terhadap makanan disangkal oleh pasien

Riwayat alergi terhadap obat-obatan disangkal oleh pasien

Riwayat alergi terhadap cuaca disangkal oleh pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Tanda Vital :

TD : 120/80 mmHg

N : 96 x/menit, reguler, isi cukup

R : 22x/menit

S : 36,80C

STATUS GIZI

BB sebelum sakit : 45 kgBB setelah sakit : 41 kgTB : 165 cm

Kesimpulan : 17,2 (underweight)

STATUS GENERALIS

- Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung : sekret (-), Epistaksis (-), septum deviasi (-)Telinga : Sekret (-), Normotia, Nyeri tekan (-).Mulut : mukosa bibir kering, sianosis (-), bercak darah (+)Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kel. Tiroid (-)

PARU

I : normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)

P : nyeri tekan (-), Vokal Fremitus kanan dan kiri sama (+)

P : sonor pada kedua lapang paru

A : vesicular, rhonki (+/+),

Wheezing (-/-)

JANTUNG

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula

P : batas atas di ICS II linea parasternalis sinistra, batas kanan di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri di ICS V linea midclavicula sinistra

A : BJ I dan II murni regular, gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN

I : Datar

A : Bising usus dalam batas normal

P : nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba

P : timpani pada seluruh lapang abdomen

EKSTREMITAS

Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-

Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (10-10-15)PEMERIKSAAN HASIL SATUAN

HEMATOLOGI    

Laju endap darah 8 mm/1jam

Hemoglobin 13,3 g/dl

Leukosit 7.800 /µl

Differential:

- Basofil

- Eosinofil

- Batang

- N. Segmen

- Limfosit

- Monosit

 

0

1

2

67

17

13

 

%

%

%

%

%

%

Eritrosit 4,5 Juta/ mm3

Hematokrit 38 %

Trombosit 235.000 / µl

MCV 85 fl

MCH 23 Pg

MCHC 33 g/dl

14-10-2015PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI      

Hemoglobin 13,9 g/dl L = 13,8 – 17,0; P=

11,3-15,5

Leukosit 8.200 /µl L = 4,5 – 10,8; P = 4,3

– 10,4

Hematokrit 41 % L = 40,0 – 54.0

P = 38,0 – 47,0

Trombosit 266.000 / µl L = 185.000 – 402.000

P = 132.000

GDS 123 Mg/dl <200

Kreatinin 0,7 Mg/dl L= 0,9 – 1,3 P = 0,6 –

1,1

14-10-2015

09.30 BTA 2+

13.00 BTA 2+

15.00 BTA 2+

Rontgen Thoraks (14-10-2015)

Cor, sinuses, dan diafragma normalAorta dan mediastinum superior tidak melebarSkeletal dan jaringan lunak normalPulmo : Hili normal, corakan vascular normal

Tampak infiltrate di lapang atas paru kananKesan: TB paru dextra

Tidak tampak pembesaran jantung

RESUME Pasien laki-laki, 38 tahun, datang ke UGD RSIJ Sukapura dengan

keluhan batuk darah sejak ± 4 jam SMRS. Batuk darah berupa percikan berwarna merah kehitaman bercampur dahak keputihan. Batuk darah baru dirasakan 1 hari ini saja. Sebelumnya pasien mempunyai keluhan batuk lama ±2 bulan, namun dahaknya sulit keluar. Pasien mengeluh sesak dirasakan sudah dari ± 1 bulan yang lalu. Sesak bertambah berat, namun dapat menghilang kembali. Sesak dirasakan memberat pada malam hari. Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun sehingga pasien merasa badannya semakin kurus. 1 hari sebelumnya pasien merasakan pusing berputar dan tidak bergairah untuk melakukan aktivitas sehari – hari. Pasien bekerja sebagai pedagang di pasar. Pasien sering kontak dengan orang atau pedagang yang nafsu makan menurun. Pasien sebelumnya berobat ke puskesmas hanya diberi obat batuk dan amoxicillin namun pasien tidak membaik.

Pemeriksaan fisik :

- BB sebelum sakit : 45 kg

- BB setelah sakit : 41 kg

- TB : 165 cm

Kesimpulan : 17,2 (underweight)

Tanda Vital

- Nadi : 96 x/menit,

- Pernapasan : 22 x/menit, reguler

- Suhu : 36,8 0C

- TD : 120 / 80 mmHg

 Ronkhi kasar (+/+)

Pemeriksaan penunjang:

BTA 3x +2. Rontgen : TB paru dextra

DAFTAR MASALAH

Hemoptisis dispneu

ASSESMENT

Hemoptisis

S : batuk darah sejak ± 4 jam SMRS. Batuk darah berupa percikan berwarna merah kehitaman bercampur dahak keputihan. Batuk darah baru dirasakan 1 hari ini saja. Sebelumnya pasien mempunyai keluhan batuk lama ±2 bulan, namun dahaknya sulit keluar. Pasien mengeluh nafsu makan menurun sehingga pasien merasa badannya semakin kurus.

O : BB sebelum sakit : 45 kg

- BB setelah sakit : 41 kg

- TB : 165 cm

- Kesimpulan : 17,2 (underweight)

Tanda Vital

- Nadi : 96 x/menit, Pernapasan : 22 x/menit, regular, Suhu : 36,8 0C, TD:120/80 mmHg. Ronkhi kasar (+/+).

Pemeriksaan penunjang: BTA 3x +2. Rontgen : TB paru dextra

A : Hemoptisis e.c TB paru

P: - IVFD Rl 500 cc/ 8 jam

- Ambroxol 3 x 1/ hari

- OAT kategori I = 3 tablet RHZE (4KDT)

Dipsneu

S : Pasien mengeluh sesak dirasakan sudah dari ± 1 bulan yang lalu. Sesak bertambah berat, namun dapat menghilang kembali. Sesak dirasakan memberat pada malam hari. Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun sehingga pasien merasa badannya semakin kurus.

O : BB sebelum sakit : 45 kg

- BB setelah sakit : 41 kg

- TB : 165 cm

- Kesimpulan : 17,2 (underweight)

Tanda Vital

- Nadi : 96 x/menit, Pernapasan : 22 x/menit, regular, Suhu : 36,8 0C, TD :120/80 mmHg. Ronkhi kasar (+/+).

Pemeriksaan penunjang: BTA 3x +2. Rontgen : TB paru dextra

A : Dispneu e.c TB paru

P: - IVFD Rl 500 cc/ 8 jam

Ambroxol 3 x 1/ hari

OAT kategori I = 3 tablet RHZE (4KDT)

Follow Up Tgl 10-10-2015 S : batuk darah, sesak nafas, lemas, nafsu makan menurun hingga merasa kurus, pusing.

O : TD = 110/70 mmHg

Nadi = 80 x/ menit

RR = 20 x/ menit

S = 36,5 °C

Ronkhi (+/+)

A : TB paru

P : Terapi:

IVFD Rl 500 cc / 8 jam

Ambroxol 3 x 1

OAT kategori I 3 tablet RHZE (4KDT)

Vit C

Vit B-compleks

Vit K

Follow Up

11-10-2015 S : Batuk darah ± 10 x tadi malam, sempat makan

dan minum di muntahkan, sesak sudah berkurang, masih merasa lemas dan pusing.

O : TD = 110/70 mmHg

Nadi = 80 x/ menit

RR = 20 x/ menit

S = 36,5 °C

Ronkhi (+/+)

A : TB paru

P : Terapi:

IVFD Rl 500 cc / 8 jam

Ambroxol 3 x 1

OAT kategori I 3 tablet RHZE (4KDT)

Vit C

Vit B-compleks

Vit K

12-10-2015 S : batuk darah masih ada, sesak tidak

ada, muntah 2x pagi hari, masih terasa lemas dan pusing.

O : TD = 120/80 mmHg

Nadi = 76 x/ menit

RR = 20 x/ menit

S = 36,7 °C

ronkhi (+/+)

A : TB paru

P : Terapi:

IVFD Rl 500 cc / 8 jam

Ambroxol 3 x 1

OAT kategori I 3 tablet RHZE (4KDT)

Vit C

Vit B-compleks

Vit K

Follow Up13-10-2015 S : batuk darah, lemas, pusing

O : TD = 110/80 mmHg

Nadi = 84 x/ menit

RR = 20 x/ menit

S = 36,7 °C

Ronkhi (+/+)

A : TB paru

P : rencana pemeriksaan : Rontgen Thoraks, HR (Hb, Ht, Trombosit, leukosit)

Terapi:

IVFD Rl 500 cc / 8 jam

Ambroxol 3 x 1

OAT kategori I 3 tablet RHZE (4KDT)

Vit C

Vit B-compleks

Vit K

14-10-2015 S : batuk darah berkurang, pusing,

lemas

O : TD = 120/80 mmHg

Nadi = 86 x/ menit

RR = 18 x/ menit

S = 36,8 °C

Ronkhi (+/-)

A : TB paru

P : Terapi:

IVFD Rl 500 cc / 8 jam

Ambroxol 3 x 1

OAT kategori I 3 tablet RHZE (4KDT)

Vit C

Vit B-compleks

Vit K

Follow up15-10-15 S : batuk berdahak , lemas

O : TD = 120/80 mmHg

Nadi = 86 x/ menit

RR = 18 x/ menit

S = 36,8 °C

A : A : TB paru

P : Terapi:

IVFD Rl 500 cc / 8 jam

Ambroxol 3 x 1

OAT kategori I 3 tablet RHZE (4KDT)

Vit C

Vit B-compleks

Vit K

TINJAUAN PUSTAKA

Hemoptisis Mendahakkan darah yang berasal dari bronkus atau paru

Klasifikasi Bercak (Streaking) : <15-20 ml/24 jam.

Hemoptisis: 20-600 ml/24 jam

Hemoptisis massif : > 600 ml/24 jam.

Pseudohemoptisis : batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan ( factitious).

Patogenesis Patogenesis hemoptisis bergantung dari tipe dan lokasi dari

kelainan.

Secara umum bila perdarahan berasal dari lesi endobronkial, maka perdarahan adalah dari sirkulasi bronkialis, sedangkan bila lesi di parenkim maka perdarahan adalah dari sirkulasi pulmoner.

Pada keadaan kronik dimana terjadi perdarahan berulang, maka perdarahan seringkali berhubungan dengan peningkatan vaskularitas di lokasi yang terlibat.

. Studi arteriografi menunjukan bahwa 92% hemoptisis berasal dari arteri-arteri bronkialis.

Etiologi

Parenkim paru

Trakeobronkial

Hematologi Kardovaskular

Idiopatik & Iatrogenik

Pada tuberkulosis paru, penyebab bisa sangat beragam.

Pada lesi parenkim akut, perdarahan bisa akibat nekrosis percabangan arteri / vena.

Pada lesi kronik, lesi fibroulseratif parenkim paru dengan kavitas bisa memiliki tonjolan aneurisma arteri ke rongga cavitas yang mudah berdarah.

Pada tuberkulosis endobronkial, perdarahan bisa terjadi akibat ulserasi granulasi dari mukosa bronkus

Bila terjadi hemoptisis, maka harus dilakukan penilaian terhadap:

Warna darah untuk membedakannya dengan hematemesis.

Lamanya perdarahan.

Terjadinya mengi (wheezing) untuk menilai besarnya obstruksi.

Keadaan umum pasien, tekanan darah, nadi, respirasi dan tingkat kesadaran.

Klasifikasi menurut Pussel :

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan

Positif tiga hemoptisis sedang

Positif empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif.

Pada kasus ini pasien mengalami granulositosis, limfopenia, Ht menurun, Gambaran anemia mikrositik hipokrom. Dengan sedikit peningkatan kreatinin. Hal ini menunjukan telah terjadi perdarahan dan infeksi yang bersifat akut.

Tata Laksana Mencegah tersumbatnya saluran napas.

Mencegah kemungkinan penyebaran infeksi

Menghentikan perdarahan

Terapi konservatif 

Pasien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miring (lateral decubitus). Kepala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat.

Melakukan suction dengan kateter setiap terjadi perdarahan.

Lavase bronkus dengan larutan salin normal dingin dapat dipertimbangkan pada kasus tidak masif

Pemberian obat – obat penghenti perdarahan (obat – obat hemostasis), misalnya vit.K, ion kalsium, trombin dan karbazokrom.

Pada kasus diberikan Kalnex yang berisi asam traksenamat.

Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.

Tuberkulosis Paru Tuberkulosis Paru adalah penyakit infeksi bakteri menahun yang dise

babkan oleh bakteri Micobakterium tuberculosis.

Pada kasus ini M. tuberculosis dapat masuk ke dalam tubuh melalui saluran pernapasan. Dilihat dari RPK orangtua pasien + TB dan anak pasien + TB.

Kebanyakan infeksi tuberculosis terjadi melalui udara (airborne), yaitu melalui inhalasi droplet nuclei yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel, kuman ini tidak menghasilkan toksin yang di kenal.

Dalam droplet yang terhirup dan mencapai alveoli.

Resistensi dan hipersensitivitas host sangat mempengaruhi perkembangan penyakit.Penyakit ini dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel, sel efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit biasanya sel T adalah sel imunoresponsinya.

Tipe imunitasseperti ini biasanya lokal, melibatkan makrofag yang di aktifkan ditempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya.Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas atau reaksi lambat.

Faktor yang berpengaruh

Pembentukan dan perkembangan lesi serta penyembuhannya atau progresifnya terutama ditentukan oleh :

Jumlah kuman yang masuk

Virulensi kuman.

Hipersensivitas dari host.

Daya tahan host

Gejala

Gejala Respiratorik  Batuk lebih dari 2 minggu

Dahak (sputum)

Batuk darah

Sesak nafas

Nyeri dada

Gejala Sistemik  Demam

Penurunan berat badan

Rasa lelah dan lemah (malaise)

Berkeringat banyak terutama di malam hari

Nafsu makan menurun

Klasifikasi WHO tahun 1991

Tuberkulosis paru BTA ( + ) adalah :

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif 

Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan hasil BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberculosis aktif 

Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif 

Tuberkulosis paru BTA (-) adalah :

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif 

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan Myccobacterium tuberculosis positif 

Alur diagnosis

Tata laksanaPanduan OAT oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia :

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Evaluasi Pengobatan Klinis Kontrol dalam 1 minggu pertama, selanjutnya

setiap 2 minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan.

BakteriologisSetelah 2-3 minggu pengobatan sputum BTA

mulai menjadi negatif. Pemeriksaan kontrol sputum BTA dilakukan sekali sebulan. WHO menganjurkan pemeriksaan dilakukan pada bulan ke-2, 4, dan 6.

RadiologisDilakukan untuk melihat kemajuan terapi,

evaluasi foto thoraks dilakukan tiap 3 bulan sekali.

TERIMA KASIH