Block Reproduksi dan Tumbuh kembang“Kehamilan”

Fakultas KedokteranUniversitas Yarsi

2012 - 2013

Disusun Oleh :

• Ketua : Hadiyana Arief Hafiz 1102009125• Sekretaris : Ayu Wijayanti 1102009049• Anggota : 1. Citra Aminah Purnama Sari 1102009065

2. Istiadi Mukharam 1102009147 3. Arief Gusaseano 1102010033 4. Asri Paramytha S 1102010038 5. Diandhara Nuryadin 1102010074 6. Heru Tri Purwanto 1102010122 7. Khansa Haura 1102010144

Kehamilan

• Ny. 35 th G5 P2 A2 datang ke dokter dengan keluhan mules disertai keluar darah lendir sejak 1 jam. Pasien mengaku hamil 9 bulan dan belum pernah memeriksakan kehamilannya. Pasien dengan suami seorang tukang ojek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ibu tampak astenikus TB 155 cm BB 40 kg. Status generalis: TD 110/80 mmHg, FN 90x/menit, konjungtiva pucat.

• Pada palpasi abdomen didapatkan tinggi fundus uteri 34 cm, his 2x/10’/20” detak jantung janin 140 dpm. Pada pemeriksaan ginekologi didapatkan genetalia eksterna normal. Pada pemeriksaan vagina toucher didapatkan: porsio lunak, aksial, pembukaan 2 cm, selaput ketuban (+), kepala H 1. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dengan Hb 8 g/dL. Pasien diberikan garam Fe. Pasien mengaku saat ini sedang berpuasa Ramadhan dan bertanya apakah boleh diteruskan atau tidak.

SASARAN BELAJAR

TIU 1. Memahami dan menjelaskan fisiologi kehamilanTIK 1.1. Menjelaskan proses terjadinya kehamilanTIK 1.2. Menjelaskan perkembangan janinTIK 1.3. Menjelaskan fisiologi partusTIK 1.4. Menjelaskan perubahan fisiologi pada ibu hamil

TIU 2. Memahami dan menjelaskan Anemia pada kehamilanTIK 2.1. Menjelaskan DefinisiTIK 2.2. Menjelaskan EtiologiTIK 2.3. Menjelaskan KlasifikasiTIK 2.4. Menjelaskan PatofisiologiTIK 2.5. Menjelaskan Manifestasi klinisTIK 2.6. Menjelaskan DiagnosisTIK 2.7. Menjelaskan Penatalaksanaan

TIK 2.8. Menjelaskan PecegahanTIK 2.9. Menjelaskan KomplikasiTIK 2.10. Menjelaskan PrognosisTIU 3. Memahami dan menjelaskan proses persalinan normal TIU 4. Memahami dan menjelaskan gizi pada wanita hamilTIU 5. Memahami dan menjelaskan hukum puasa pada ibu hamil

TIU 1. Memahami dan menjelaskan fisiologi kehamilan

• TIK 1.1. Menjelaskan proses terjadinya kehamilan1. Fertilisasi

2. Pembelahan awal embrio3. Implantasi

• Tiga trimester kehamilan

• Proses kehamilan (gestasi) berlangsung selama 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir. Usia janin sendiri adalah 38 minggu, karena dihitung mulai dari tanggal konsepsi (tanggal bersatunya sperma dengan telur), yang terjadi dua minggu setelahnya.

• Dalam dunia kedokteran, proses kehamilan dibagi menjadi tiga fase sesuai dengan pertumbuhan fisik bayi. Masing-masing fase tersebut disebut trimester. Berikut adalah perkembangan janin pada tiap-tiap trimester menurut usia janin, yaitu sejak konsepsi sampai kelahiran (38 minggu).

Trimester Pertama (Minggu 0 – 12)

• Periode Germinal (Minggu 0 – 3). Pembuahan telur oleh sperma terjadi pada minggu ke-2 dari hari pertama menstruasi terakhir. Telur yang sudah dibuahi sperma bergerak dari tuba fallopi dan menempel ke dinding uterus (endometrium).

• Periode Embrio (Minggu 3 – 8 ). Sistem syaraf pusat, organ-organ utama dan struktur anatomi mulai terbentuk. Mata, mulut dan lidah terbentuk. Hati mulai memproduksi sel darah. Janin berubah dari blastosis menjadi embrio berukuran 1,3 cm dengan kepala yang besar

• Periode Fetus (Minggu 9 – 12). Semua organ penting terus bertumbuh dengan cepat dan saling berkait. Aktivitas otak sangat tinggi.

• Trimester kedua (Minggu 12 – 24)

• Pada minggu ke-18 ultrasongrafi sudah bisa dilakukan untuk mengecek kesempurnaan janin, posisi plasenta dan kemungkinan bayi kembar. Jaringan kuku, kulit dan rambut berkembang dan mengeras pada minggu ke 20 – 21. Indera penglihatan dan pendengaran janin mulai berfungsi. Kelopak mata sudah dapat membuka dan menutup. Janin (fetus) mulai tampak sebagai sosok manusia dengan panjang 30 cm.

• Trimester ketiga (24 -40)

• Semua organ tumbuh sempurna. Janin menunjukkan aktivitas motorik yang terkoordinasi (‘nendang’, ‘nonjok’) serta periode tidur dan bangun. Masa tidurnya jauh lebih lama dibandingkan masa bangun. Paru-paru berkembang pesat menjadi sempurna. Pada bulan ke-9, janin mengambil posisi kepala di bawah, siap untuk dilahirkan. Berat bayi lahir berkisar antara 3 -3,5 kg dengan panjang 50 cm.

• TIK 1.2. Menjelaskan perkembangan janin• Minggu ke-1 :

• Minggu ini sebenarnya masih periode menstruasi, bahkan pembuahan pun belum terjadi. Sebab tanggal perkiraan kelahiran si kecil dihitung berdasarkan hari pertama haid terakhir Anda

Proses pembentukan antara sperma dan telur yang memberikan informasi kepada tubuh bahwa telah ada calon bayi dalam rahim. Saat ini janin sudah memiliki segala bekal genetik, sebuah kombinasi unik berupa 46 jenis kromosom manusia. Selama masa ini, yang dibutuhkan hanyalah nutrisi (melalui ibu) dan oksigen.

• Sel2 telur yang berada didalam rahim, berbentuk seperti lingkaran sinar yg mengelilingi matahariSel ini akan bertemu dengan sel2 sperma dan memulai proses pembuahan

• 5 juta sel sperma sekaligus berenang menuju tujuan akhir mereka yaitu menuju sel telur yang bersembunyi pada saluran sel telur. Walaupun pasukan sel sperma ini sangat banyak, tetapi pada akhirnya hanya 1 sel saja yang bisa menembus indung telur.

Pada saat ini kepala sel sperma telah hampir masuk. Kita dapat melihat bagian tengah dan belakang sel sperma yang tidak henti-hentinya berusaha secara tekun menerobos dinding indung telur

• Minggu ke-2:• Pembuahan terjadi pada akhir minggu kedua. Sel telur yang telah dibuahi

membelah dua 30 jam setelah dibuahi. Sambil terus membelah, sel telur bergerak di dalam lubang falopi menuju rahim. Setelah membelah menjadi 32, sel telur disebut morula.Sel-sel mulai berkembang dan terbagi kira-kira dua kali sehari sehingga pada hari yang ke-12 jumlahnya telah bertambah dan membantu blastocyst terpaut pada endometrium

• Minggu 3:• Sampai usia kehamilan 3 minggu, Anda mungkin belum sadar jika sedang

mengandung. Sel telur yang telah membelah menjadi ratusan akan menempel pada dinding rahim disebut blastosit. Ukurannya sangat kecil, berdiameter 0,1-0,2 mm.

• Minggu ke-4 :• Kini, bayi berbentuk embrio. Embrio memproduksi hormon kehamilan (Chorionic

Gonadotropin - HCG), sehingga apabila Anda melakukan test kehamilan, hasilnya positif.Janin mulai membentuk struktur manusia. Saat ini telah terjadi pembentukan otak dan tulang belakang serta jantung dan aorta (urat besar yang membawa darah ke jantung).

• Minggu ke-5 :• Terbentuk 3 lapisan yaitu ectoderm, mesoderm dan endoderm. Ectoderm adalah

lapisan yang paling atas yang akan membentuk system saraf pada janin tersebut yang seterusnya membentuk otak, tulang belakang, kulit serta rambut. Lapisan Mesoderm berada pada lapisan tengah yang akan membentuk organ jantung, buah pinggang, tulang dan organ reproduktif. Lapisan Endoderm yaitu lapisan paling dalam yang akan membentuk usus, hati, pankreas dan pundi kencing.

Minggu ke-6 :Ukuran embrio rata-rata 2-4 mm yang diukur dari puncak kepala hingga bokong. Tuba saraf sepanjang punggung bayi telah menutup. Meski Anda belum bisa mendengar, jantung bayi mulai berdetak pada minggu ini. Sistem pencernaan dan pernafasan mulai dibentuk, pucuk-pucuk kecil yang akan berkembang menjadi lengan kaki pun mulai tampak

• Minggu ke-7 :• Akhir minggu ketujuh, panjangnya sekitar 5-13 mm dan beratnya 0,8 gram, kira-

kira sebesar biji kacang hijau. Pucuk lengan mulai membelah menjadi bagian bahu dan tangan yang mungil. Jantung telah dibagi menjadi bilik kanan dan bilik kiri, begitu pula dengan saluran udara yang terdapat di dalam paru-paru

Minggu ke-9 :Telinga bagian luar mulai terbentuk, kaki dan tangan terus berkembang berikut jari kaki dan tangan mulai tampak. Ia mulai bergerak walaupun Anda tak merasakannya. Dengan Doppler, Anda bisa mendengar detak jantungnya. Minggu ini, panjangnya sekitar 22-30 mm dan beratnya sekitar 4 gram.

• Minggu ke-10 :• Semua organ penting yang telah terbentuk mulai bekerjasama. Pertumbuhan otak

meningkat dengan cepat, hampir 250.000 sel saraf baru diproduksi setiap menit. Ia mulai tampak seperti manusia kecil dengan panjang 32-43 mm dan berat 7 gram.

• Minggu ke-11 :• Panjang tubuhnya mencapai sekitar 6,5 cm. Baik rambut, kuku jari tangan dan

kakinya mulai tumbuh. Sesekali di usia ini janin sudah menguap.• Gerakan demi gerakan kaki dan tangan, termasuk gerakan menggeliat, meluruskan

tubuh dan menundukkan kepala, sudah bisa dirasakan ibu. Bahkan, janin kini sudah bisa mengubah posisinya dengan berputar, memanjang, bergelung, atau malah jumpalitan yang kerap terasa menyakitkan sekaligus memberi sensasi kebahagiaan tersendiri

• Minggu ke-12 :• Bentuk wajah bayi lengkap, ada dagu dan hidung kecil. Jari-jari tangan dan kaki

yang mungil terpisah penuh. Usus bayi telah berada di dalam rongga perut. Akibat meningkatnya volume darah ibu, detak jantung janin bisa jadi meningkat. Panjangnya sekitar 63 mm dan beratnya 14 gram.

• Mulai proses penyempurnaan seluruh organ tubuh. Bayi membesar beberapa millimeter setiap hari. Jari kaki dan tangan mulai terbentuk termasuk telinga dan kelopak mata.

• Minggu ke-13 :• Pada akhir trimester pertama, plasenta berkembang untuk menyediakan oksigen ,

nutrisi dan pembuangan sampah bayi. Kelopak mata bayi merapat untuk melindungi mata yang sedang berkembang. Janin mencapai panjang 76 mm dan beratnya 19 gram.

• Kepala bayi membesar dengan lebih cepat daripada yang lain. Badannya juga semakin membesar untuk mengejar pembesaran kepala.

• Minggu ke-14 :• Tiga bulan setelah pembuahan, panjangnya 80-110 mm dan beratnya 25 gram.

Lehernya semakin panjang dan kuat. Lanugo, rambut halus yang tumbuh di seluruh tubuh dan melindungi kulit mulai tumbuh pada minggu ini. Kelenjar prostat bayi laki-laki berkembang dan ovarium turun dari rongga perut menuju panggul.

• Detak jantung bayi mulai menguat tetapi kulit bayi belum tebal karena belum ada lapisan lemak

• Minggu ke-15 :• Tulang dan sumsum tulang di dalam sistem kerangka terus berkembang. Jika bayi

Anda perempuan, ovarium mulai menghasilkan jutaan sel telur pada minggu ini. Kulit bayi masih sangat tipis sehingga pembuluh darahnya kelihatan. Akhir minggu ini, beratnya 49 gram dan panjang 113 mmBayi sudah mampu menggenggam tangannya dan mengisap ibu jari. Kelopak matanya masih tertutup.

• Minggu ke-16 :• Bayi telah terbentuk sepenuhnya dan membutuhkan nutrisi melalui plasenta. Bayi

telah mempunyai tulang yang kuat dan mulai bisa mendengar suara. Dalam proses pembentukan ini system peredaran darah adalah yang pertama terbentuk dan berfungsi.

• Janin mulai bergerak ! Tetapi tak perlu kuatir jika Anda tak merasakannya. Semakin banyak kalsium yang disimpan dalam tulang bayi seiring dengan perkembangan kerangka. Bayi Anda berukuran 116 mm dan beratnya 80 gram

• Minggu ke-17 :• Dengan panjang 12 cm dan berat 100 gram, bayi masih sangat kecil. Lapisan lemak

cokelat mulai berkembang, untuk menjada suhu tubuh bayi setelah lahir. Tahukah Anda ? Saat dilahirkan, berat lemak mencapai tiga perempat dari total berat badannya.

• Rambut, kening, bulu mata bayi mulai tumbuh dan garis kulit pada ujung jari mulai terbentuk. Sidik jari sudah mulai terbentuk

• Minggu ke-18 :• Mulailah bersenandung sebab janin sudah bisa mendengar pada minggu ini. Ia pun

bisa terkejut bila mendengar suara keras. Mata bayi pun berkembang. Ia akan mengetahui adanya cahaya jika Anda menempelkan senter yang menyala di perut. Panjangnya sudah 14 cm dan beratnya 140 gram.

• Bayi sudah bisa melihat cahaya yang masuk melalui dinding rahim ibu. Hormon Estrogen dan Progesteron semakin meningkat.

• Minggu ke-19 :• Tubuh bayi diselimuti vernix caseosa, semacam lapisan lilin yang melindungi kulit

dari luka. Otak bayi telah mencapai jutaan saraf motorik karenanya ia mampu membuat gerakan sadar seperti menghisap jempol. Beratnya 226 gram dengan panjang hampir 16 cm.

• Minggu ke-20 :• Setengah perjalanan telah dilalui. Kini, beratnya mencapai 260 gram dan

panjangnya 14-16 cm. Dibawah lapisan vernix, kulit bayi mulai membuat lapisan dermis, epidermis dan subcutaneous. kuku tumbuh pada minggu ini.

• Proses penyempurnaan paru-paru dan system pernafasan. Pigmen kulit mulai terlihat

• Minggu ke-21 :• Usus bayi telah cukup berkembang sehingga ia sudah mampu menyerap atau

menelan gula dari cairan lalu dilanjutkan melalui sistem pencernaan manuju usus besar. Gerakan bayi semakin pelan karena beratnya sudah 340 gram dan panjangnya 20 cm

• Minggu ke-22 :

Indera yang akan digunakan bayi untuk belajar berkembang setiap hari. Setiap minggu, wajahnya semakin mirip seperti saat dilahirkan. Perbandingan kepala dan tubuh semakin proporsional

• Minggu ke-23 :• Meski lemak semakin bertumpuk di dalam tubuh bayi, kulitnya masih kendur

sehingga tampak keriput. Ini karena produksi sel kulit lebih banyak dibandingkan lemak. Ia memiliki kebiasaaan "berolahraga", menggerakkan otot jari-jari tangan dan kaki, lengan dan kaki secara teratur. Beratnya hampir 450 gram

• Tangan dan kaki bayi telah terbentuk dengan sempurna, jari juga terbentuk sempurna.

• Minggu ke-24 :• Paru-paru mulai mengambil oksigen meski bayi masih menerima oksigen dari

plasenta. Untuk persiapan hidup di luar rahim, paru-paru bayi mulai menghasilkan surfaktan yang menjaga kantung udara tetap mengembang

• Kulit bayi mulai menebal

• Minggu ke-25 :• Bayi cegukan, apakah Anda merasakannya? Ini tandanya ia sedang latihan bernafas. Ia

menghirup dan mengeluarkan air ketuban. Jika air ketuban yang tertelan terlalu banyak, ia akan cegukan.

• Tulang bayi semakin mengeras dan bayi menjadi bayi yang semakin kuat. Saluran darah di paru-paru bayi sudah semakin berkembang. Garis disekitar mulut bayi sudah mulai membentuk dan fungsi menelan sudah semakin membaik. Indera penciuman bayi sudah semakin membaik karena di minggu ini bagian hidung bayi (nostrils) sudah mulai berfungsi. Berat bayi sudah mencapai 650-670 gram dengan tinggi badan 34-37 cm.

• Minggu ke-25 :• Bayi cegukan, apakah Anda merasakannya? Ini tandanya ia sedang latihan

bernafas. Ia menghirup dan mengeluarkan air ketuban. Jika air ketuban yang tertelan terlalu banyak, ia akan cegukan.

• Tulang bayi semakin mengeras dan bayi menjadi bayi yang semakin kuat. Saluran darah di paru-paru bayi sudah semakin berkembang. Garis disekitar mulut bayi sudah mulai membentuk dan fungsi menelan sudah semakin membaik. Indera penciuman bayi sudah semakin membaik karena di minggu ini bagian hidung bayi (nostrils) sudah mulai berfungsi. Berat bayi sudah mencapai 650-670 gram dengan tinggi badan 34-37 cm.

• Minggu ke-26 :• Bayi sudah bisa mengedipkan matanya selain itu retina matanya telah mulai

terbentuk. Aktifitas otaknya yang berkaitan dengan pendengarannya dan pengelihatannya sudah berfungsi, bunda dapat memulai memperdengarkan lagu yang ringan dan mencoba untuk memberi cahaya lebih disekitar perut, mungkin bunda akan merasakan anggukan kepala si kecil. Berat badan bayi sudah mencapai 750-780gram, sedangkan tingginya 35-38 cm.

• Minggu ke-27 :• Minggu pertama trimester ketiga, paru-paru, hati dan sistem kekebalan tubuh

masih harus dimatangkan. Namun jika ia dilahirkan, memiliki peluang 85% untuk bertahan.

• Indra perasa mulai terbentuk. Bayi juga sudah pandai mengisap ibu jari dan menelan air ketuban yang mengelilinginya. Berat umum bayi seusia si kecil 870-890 gram dengan tinggi badan 36-38 cm.

• Minggu ke-28 :• Minggu ini beratnya 1100 gram dan panjangnya 25 cm. Otak bayi semakin

berkembang dan meluas. Lapisan lemak pun semakin berkembang dan rambutnya terus tumbuh

• Lemak dalam badan mulai bertambah. Walaupun gerakan bayi sudah mulai terbatas karena beratnya yang semakin bertambah, namun matanya sudah mulai bisa berkedip bila melihat cahaya melalui dinding perut ibunya. Kepalanya sudah mengarah ke bawah. Paru-parunya belum sempurna, namun jika saat ini ia terlahir ke dunia, si kecil kemungkinan besar telah dapat bertahan hidup.

• Minggu ke-29 :• Kelenjar adrenalin bayi mulai menghasilkan hormon seperti androgen dan estrogen.

Hormon ini akan menyetimulasi hormon prolaktin di dalam tubuh ibu sehingga membuat kolostrum (air susu yang pertama kali keluar saat menyusui).

• Sensitifitas dari bayi semakin jelas, bayi sudah bisa mengidentifikasi perubahan suara, cahaya, rasa dan bau. Selain itu otak bayi sudah bisa mengendalikan nafas dan mengatur suhu badan dari bayi. Postur dari bayi sudah semakin sempurna sebagai seorang manusia, berat badannya 1100-1200 gram, dengan tinggi badan 37-39 cm.

• Minggu ke-30 :• Lemak dan berat badan bayi terus bertambah sehingga bobot bayi sekarang sekitar

1400 gram dan panjangnya 27 cm. Karena ia semakin besar, gerakannya semakin terasa

• Mata indah bayi sudah mulai bergerak dari satu sisi ke sisi yang lain dan dia sudah mulai belajar untuk membuka dan menutup matanya. Saat ini waktu yang terbaik bagi bunda untuk menyenteri perut dan menggerak-gerakan senter tersebut maka mata bayi sudah bisa mengikuti ke arah mana senter tersebut bersinar.cairan ketuban (amniotic fluid) di rahim bunda semakin berkurang. Kini si kecil pun sudah mulai memproduksi air mata. Berat badan bayi 1510-1550 gram, dengan tinggi 39-40 cm.

• Minggu ke-31 :• Plasenta masih memberikan nutrisi yang dibutuhkan bayi. Aliran darah di plasenta

memungkinkan bayi menghasilkan air seni. Ia berkemih hampir sebanyak 500 ml sehari di dalam air ketuban

• Perkembangan fisik bayi sudah mulai melambat pada fase ini, hanya berat badan bayilah yang akan bertambah. Selain itu lapisan lemak akan semakin bertambah dibawah jaringan kulitnya. Tulang pada tubuh bayi sudah mulai mengeras, berkembang dan mulai memadat dengan zat-zat penting seperti kalsium, zat besi, fosfor. Berkebalikan dengan

• perkembangan fisiknya, pada fase ini perkembangan otaknyalah yang berkembang dengan sangat pesat dengan menghasilkan bermilyar sel. Apabila diperdengarkan musik, bayi akan bergerak. Berat badan bayi 1550-1560 gram dengan tinggi 41-43 cm.

• Minggu ke-32 :• Jari tangan dan kaki telah tumbuh sempurna, begitu pula dengan bulu mata, alis

dan rambut di kepala bayi yang semakin jelas. Lanugo yang menutupi tubuh bayi mulai rontok tetapi sebagian masih ada di bahu dan punggung saat dilahirkan. Dengan berat 1800 gram dan panjang 29 cm, kemampuan untuk bertahan hidup di luar rahim sudah lebih baik apabila di dilahirkan pada minggu ini.

• Kulit bayi semakin merah, kelopak matanya juga telah terbuka dan system pendengaran telah terbentuk dengan sempurna. Kuku dari jari mungil tangan dan kaki si kecil sudah lengkap dan sempurna. Rambutnya pun semakin banyak dan semakin panjang. Bayi sudah mulai bisa bermimpi, .

• Minggu ke-33 :• Bayi telah memiliki bentuk wajah yang menyerupai ayah dan ibunya. Otak bayi

semakin pesat berkembang. Pada saat ini juga otak bayi sudah mulai bisa berkoordinasi antara lain, bayi sudah menghisap jempolnya dan sudah bisa menelan. Walaupun tulang-tulang bayi sudah semakin mengeras tetapi otot-otot bayi belum benar-benar bersatu. Bayi sudah bisa mengambil nafas dalam-dalam walaupun nafasnya masih di dalam air. Apabila bayinya laki-laki maka testis bayi sudah mulai turun dari perut menuju skrotum. Berat badan bayi 1800-1900 gram, dengan tinggi badan sekitar 43-45 cm.

• Minggu ke-34 :• bayi berada di pintu rahim. Bayi sudah dapat membuka dan menutup mata apabila

mengantuk dan tidur, bayi juga sudah mulai mengedipkan matanya. Tubuh bunda sedang mengirimkan antibodi melalui darah bunda ke dalam darah bayi yang berfungsi sebagai sistem kekebalan

• tubuhnya dan proses ini akan tetap terus berlangsung bahkan lebih rinci pada saat bunda mulai menyusui. Berat Badan bayi 2000-2010 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-46 cm.

• Minggu ke-35 :

• Pendengaran bayi sudah berfungsi secara sempurna. Lemak dari tubuh bayi sudah mulai memadat pada bagian kaki dan tangannya, lapisan lemak ini berfungsi untuk memberikan kehangatan pada tubuhnya. Bayi sudah semakin membesar dan sudah mulai memenuhi rahim bunda. Apabila bayi bunda laki-laki maka di bulan ini testisnya telah sempurna. Berat badan bayi 2300-2350 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-47 cm.

• Minggu ke-36 :• Kulit bayi sudah semakin halus dan sudah menjadi kulit bayi. Lapisan lemak sudah

mulai mengisi bagian lengan dan betis dari bayi. Ginjal dari bayi sudah bekerja dengan baik dan livernya pun telah memproduksi kotoran. Saat ini paru-paru bayi sudah bekerja baik bahkan sudah siap bertemu dengan mama dan papa. Berat badan bayi 2400-2450 gram, dengan tinggi badan 47-48 cm

• Minggu ke-37 :• Kepala bayi turun ke ruang pelvik. Bentuk bayi semakin membulat dan kulitnya

menjadi merah jambu. Rambutnya tumbuh dengan lebat dan bertambah 5cm. Kuku terbentuk dengan sempurna. Bayi sudah bisa melihat adanya cahaya diluar rahim. Bayi pada saat ini sedang belajar untuk mengenal aktifitas harian, selain itu bayi juga sedang belajar untuk melakukan pernafasan walaupun pernafasannya masih dilakukan di dalam air. Berat badan bayi di minggu ini 2700-2800 gram, dengan tinggi 48-49 cm

• Minggu ke-38 hingga minggu ke-40 : Proses pembentukan telah berakhir dan bayi siap dilahirkan.

• TIK 1.3. Menjelaskan Proses Kelahiran

• Persalinan berlangsung melalui mekanisme umpan balik positif. Persalinan memerlukan :

• 1. dilatasi kanalis servikalis untuk mengakomodasi lewatnya janin dari uterus melalui vagina dan keluar

• 2. kontraksi myometrium uterus yang cukup kuat untuk mendorong janin.• Selama 2 semester pertama kehamilan, uterus berada dalam keaddan yang relatif

tenang karena efek inhibisi progesterone pada otot otot uterus. Selama trisemester terakhir, uterus menjadi semakin mudah terangsang sehingga ibu hamil semakin sering mengalami kontraksi ringan (kontraksi Braxton Hicks). Kadang-kadang kontraksi ini berlangsung relatif regular sehingga disangka menjadi tanda persalinan, suatu fenomena yag dikenal sebagai “persalinan palsu”.

• Tiga faktor penting yang memegang peranan pada persalinan adalah:• kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu hamil seperti kekuatan his dan kekuatan

mengejan;• keadaan jalan lahir;• janinnya sendiri

• His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Tiap his dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut dimana tuba masuk ke dalam dinding uterus. Di tempat tersebut ada suatu pacemaker dari mana gelombang berasal (Wiknjosastro, 2008). Resultan efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris, yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. His terjadi akibat:

• Kerja hormon oksitosin• Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi• Regangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.• Gelombang his bergerak ke dalam dan ke bawah dengan kecepatan 2 cm per detik

untuk mengikutsertakan seluruh uterus. His yang sempurna mempunyai kejang otot paling tinggi di fundus uteri yang lapisan ototnya paling tebal, dan puncak kontraksi otot terjadi simultan di seluruh bagian uterus. Sesudah tiap his, otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek daripada sebelumnya, yang disebut retraksi. Oleh karena serviks kurang mengendung otot maka serviks tertarik dan terbuka, terlebih jika ada tekanan oleh bagian janin yang keras, misalnya kepala(Wiknjosastro, 2008).

• His sendiri dapat dibedakan menjadi his asli dan his palsu. His asli atau his normal biasanya terjadi kontraksi yang simetris, dominasi di bagian fundus, frekuensi 2-3 kali tiap 10 menit, amplitudo 40-60 mmHg, tiap his berlangsung 60-90 detik, ada fase relaksasi setelah kontraksi dengan jarak antar his 2-4 menit.

• Berikut adalah perbedaan antara his asli dan his palsu:

PERBEDAAN HIS ASLI HIS PALSU

Frekuensi Teratur

Meningkat seiring pembukaan

Tidak teratur

Penjalaran nyeri Memancar dari pinggang ke perut

bagian bawah

Tidak memancar dari pinggang ke

perut bagian bawah

Kontraksi Makin lama makin kuat Pendek

Tidak begitu kuat, bila digunakan

untuk berjalan kontraksi bisa

hilang.

Pengaruh terhadap

pembukaan serviks

Berpengaruh Tidak berpengaruh

• Aktivitas miometrium dapat dinyatakan lebih jelas pada adanya kehamilan. Dalam pemeriksaan ginekologi waktu hamil dapat diraba adanya kontraksi uterus. (Wiknjosastro, 2008). Kontraksi miometrium terus menerus meningkat seiring dengan kemajuan persalinan karena adanya siklus umpan balik positif yang melibatkan oksitosin dan prostaglandin. Setiap kontraksi uterus dimulai di bagian atas dan menyapu ke bawah, mendorong janin mendekati serviks (Sherwood, 2001).

• Tekanan janin pada serviks menimbulkan dua hal. Pertama, kepala janin yang menekan serviks yang melunak berfungsi sebagai baji untuk membuka kanalis servikalis. Kedua, peregangan serviks merangsang pengeluaran oksitosin melalui reflek neuroendokrin. Stimulasi reseptor-reseptor di serviks sebagai reseptor terhadap tekanan-tekanan janin menimbulkan sinyal saraf yang berjalan ke arah hipotalamus melalui korda spinalis. Hipotalamus kemudian memicu pengeluaran oksitosin dari hipofisis posterior. Oksitosin tambahan ini menyebabkan kontraksi uterus lebih kuat. Akibatnya janin terdorong lebih keras menekan serviks, yang kemudian merangsang pengeluaran oksitosin lebih banyak dan seterusnya.

• seterusnya.• Siklus ini diperkuat oleh karena oksitosin merangsang pembentukan prostaglandin

oleh desidua. Sebagai stimulan miometrium yang lebih kuat, prostaglandin meningkatkan kontraksi uterus. Sekresi oksitosin, pembentukan prostaglandin dan kontraksi uterus terus meningkat melalui mekanisme umpan balik positif selama persalinan sammpai tekanan di serviks lenyap karena bayi keluar (Sherwood, 2001).

Tanda-tanda permulaan persalinan antara lain:

• Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu terlihat

• Perut terlihat lebih melebar, fundus uteri menurun.• Perasaan sering kencing atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih

tertekan oleh bagian terbawah janin.• Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh karena adanya kontraksi-kontraksi lemah

dari uterus, kadang disebut false labor pains.• Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa

bercampur darah (bloody show).

Sedangkan tanda-tanda in partu:

• Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.• Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan-

robekan kecil pada serviks.• Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.• Pada pemeriksaan dalam didapatkan serviks mendatar dan pembukaan telah

nampak.

Persalinan atau partus dibagai menjadi 4 kala:

• Kala I atau kala pembukaan.• Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut

mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi menjadi 2 fase (Wiknjosastro, 2008):

• Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat.• Pengeluaran darah dan lendir meningkat.• Kepala bayi turun di dasar panggul.• Ibu kemungkinan ingin defekasi.• Ibu kemungkinan mengalami inkontinensia urin

Diagnosis pasti ibu hamil memasuki kala II:

• Telah terjadi pembukaan lengkap• Tampak bagian kepala janin melalui bukaan introtus vagina.

• Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya kepala janin sudah memasuki rongga panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengejan.

• Bila dasar panggul sudah mulai berelaksasi dan dengan his dan kekuatan mengejan yang maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simphisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his dimulai lagi untuk mengeluarkan anggota badan bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam (Wiknjosastro, 2008).

Kala III atau kala uri.• Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusar.

Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri (Wiknjosastro, 2008).

Kala IV• Dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam. Dalam kala IV dilakukan

pengamatan apakah terjadi perdarahan postpartum (Wiknjosastro, 2008).

• TIK 1.3. Menjelaskan perubahan fisiologis ibu hamil.

PERUBAHAN FISIOLOGI WANITA HAMILUterus :• Ukurannya membesar akibat hiprttrofi dan hyperplasia otot polos rahim

30x25x20cm dan kapasitasnya > 4000cc.• Berat : dari 30gr menjadi 1000gr pada akhir kehamilan.• Bulan pertama kehamilan seprti buah alpukat , bulan ke-4 bulat, dan akhir

kehamilan seperti bujur telur.• Konsistensi lunak akibat hipertrofi ismus “tanda hegar”Posisi Rahim : letak anteflexi / retroflexi, pada awal kehamilan posisi rahim masih di

rongga pelvis dan mulai bulan ke-4 sampai di rongga perut sampai batas hati.Serviks Uteri : Vaskularisasi meningkat dan lunak yg disebut “tanda goodell” , dan

warna menjadi livid yg disebut “tanda Chadwick”.Ovarium : Plasenta mulai terbentuk dan mengeluarkan estrogen dan progesterone.Vagina dan vulva : lebih merah akibat peningkatan vaskularisasi.Dinding perut : Timbul strie gravidarum yaitu robeknya serabut elastin akibat

meregangnya diding perut.

Sirkulasi darah : • Volume darah dan plasma darah meningkat akibat hemodilusi• Albumin menurun pada awal kehamilan dan meningkat pada akhir kehamilan. Dan

fibrinogen meningkat terus menerus• Hematikrit menurun, eritrsit meningkat , Hb menurun.Sistem pernafasan : Sesak nafas karena terdorongnya paru oleh diafrgma.Tulang : Persendian panggul terasa lebih longgar akibat ligament-ligamen yang

melunak .Kulit : mengalami hiperpigmentasi.Kelenjar endokrin:• Tiroid : sedikit membesar.• Hipofisis : membesarpada lobus anterior.• Adrenal : tidak berpengaruh.

Metabolisme : • BMR meningkat• Kebutuhan protein meningkat• Metabolisme lemak meningkat• Metabolisme mineral mningkat

• BB meningkat sampai 6,5-16,5kg• Kebutuhan kalori menigkat selama hamil dan laktasiPayudara : Peningkatan Berat , Ketegangan , Pembesaran , Hiperpigmentasi pada

putting.(synopsis obstetric)

Perubahan Fisiologi pada Wanita Hamil1. Sistem Reproduksi• Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen

dan progesteron yang kadarnya meningkat. Berat uterus itu normal lebih kurang 30 gram. Pada akhir kehamilan (40 minggu), berat uterus itu menjadi 1.000 gram. Perubahan uterus adalah sebagai berikut: pada minggu ke-16 dari luar, fundus uteri kira-kira terletak diantara setengah jarak pusat ke simfisis, pada minggu ke-20 fundus uteri terletak kira-kira dipinggir bawah pusat, pada minggu ke-24 fundus uteri berada tepat dipinggir atas pusat, pada minggu ke-28 fundus uteri terletak kira-kira 3 jari diatas pusat atau sepertiga jarak antara pusat ke prosessus xifodeus, pada minggu ke-39 fundus uteri terletik diantara setengah jarak pusat dari prosessus xifodeus, pada minggu ke-36 fundus uteri terletak kira-kira 1 jari dibawah prosessus xifodeus, pada minggu ke-40 fundus uteri turun kembali dan terletak kira-kira 3 jari dibawah prosessus xifodeus. Hal ini disebabkan oleh kepala janin yang pada primigravida turun dan masuk ke dalam rongga panggul.

• Vagina, terjadi pembuluh darah vagina bertambah, hingga warna selaput lendirnya membiru (tanda Chadwick), kekenyalan ( elastis). Vagina bertambah artinya daya direnggang bertambah, sebagai persiapan persalinan (Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung., 1983).

•2. Sistem Darah

• Volume darah semakin meningkat dimana jumlah serum darah lebih banyak dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi semacam pengenceran darah (hemodilusi) dengan puncaknya pada umur hamil 32 minggu. Serum darah (volume darah) bertambah sebesar 25% sampai 30% sedangkan sel darah bertambah sekitar 20% (Sarwono, 2005:96).

•3. Sistem Pernapasan

• Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk dapat memenuhi kebutuhan oksigen (O2). Disamping itu juga terjadi desakan diafragma, karena dorongan rahim yang membesar pada umur kehamilan 32 minggu (Sarwono, 2005:96).

•4. Sistem Pencernaan

• Karena pengaruh estrogen pengeluaran asam lambung meningkat, dapat menyebabkan terjadinya mual dan sakit atau pusing kepala pada pagi hari, yang disebut morning sickness, muntah yang disebut emesis gravidarum, sedangkan muntah yang berlebihan sehingga mengganggu kehidupan sehari-hari disebut hiper emisis progesteron juga menimbulkan gerak usus makin berkurang dan dapat menyebabkan obstipasi (Sarwono, 2005:97).

5. Perubahan pada Kulit

• Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh melanophone stimulating hormone lobus anterior dan pengaruh kelenjar supranelis hiperpigmentasi ini terjadi pada striae gravidarum livide atau alba, aerola papilla mamae, pada pipi (Cloasma gravidarum).

TIU 2. Memahami dan menjelaskan anemia pada kehamilan

TIK 2.1. Definisi• Anemia dalam kehamilan didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin n 1 g/dl

sementara CDC mendefinisikan sebagai hemoglobin mester kedua. Frekuensi timbulnya anemia dalam kehamilan tergantung pada suplementasi besi. Taylor dkk melaporkan rerata kadar hemoglobin sebesar 12,7 g/dl pada wanita yang mengkonsumsi suplemen besi sementara rerata hemoglobin sebesar 11,2 g/dl pada wanita yang tidak mengkonsumsi suplemen.

TIK 2.2. Etiologi• Penyebab anemia dalam kehamilan dibagi menjadi penyebab yang didapat dan yang

diturunkan. Penyebab yang didapat termasuk defisiensi besi, perdarahan, megaloblastik, hemolitik dan anaplastik. Penyebab yang diturunkan termasuk thalasemia, sickle cell dan hemoglobinopati lainnya.

TIK 2.3. Klasifikasi• Klasifikasi anemia dalam kehamilan menurut Mochtar (1998), adalah sebagai

berikut:• Anemia Defisiensi Besi adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi

dalam darah. Pengobatannya yaitu, keperluan zat besi untuk wanita hamil, tidak hamil dan dalam laktasi yang dianjurkan adalah pemberian tablet besi.

• Anemia Megaloblastik adalah anemia karena kekurangan asam folat, jarang sekali terjadi anemia karena kekurangan Vitamin B12 dan Air

• Anemia Hipoplastik/Aplastik adalah anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel darah merah baru.

• Anemia Hemolitik adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan.

• Anemia akibat gangguan fungsi Ginjal yaitu Gangguan atau gagal ginjal kronis dapat menyebabkan terjadi penurunan dari produksi eritropoetin (EPO), sehingga produksi sel darah merah pun akan menjadi turun.

• Anemia akibat Anormlitas sel darah merah atau Anemia Bulan Sabit (Sickle Cell) adalah kondisi serius di mana sel-sel darah merah berbentuk seperti bulan sabit, atau seperti huruf C. Sulit bagi sel darah merah berbentuk bulan sabit untuk melewati pembuluh darah terutama di bagian pembuluh darah yang menyempit, karena sel darah merah ini akan tersangkut dan terjadilah penggumpalan, akibatnya umur sel darah merah menjadi terlampau pendek, yaitu sekitar 10 - 20 hari, sehingga sel darah merah yang beredar dalam tubuh akan selalu kekurangan.dan akan menimbulkan rasa sakit, infeksi serius, dan kerusakan organ tubuh.

• Anemia akibat Pengeluaran Darah yang Berlebih Perdarahan baik akut maupun kronis dapat mengakibatkan terjadinya anemia. contoh pada perdarahan akut, antara lain dapat disebabkan oleh trauma, persalinan, contoh pada perdarahan kronis antara lain, batuk darah kronis, menstruasi yang berkepanjangan.

TIK 2.4. Patofisiologi• Patofisiologi anemia dalam kehamilan tergantung dari jenis anemia itu sendiri.

Anemia defisiensi besi termasuk dalam penyebab anemia tersering pada ibu hamil. Dalam kehamilan terjadi peningkatan volume darah dan peningkatan kebutuhan zat besi sebesar 1000 mg. Kebutuhan yang meningkat sebesar ini bila tidak dipenuhi dapat mengakibatkan anemia defisiensi besi. Anemia karena defisiensi lainnya adalah anemia megaloblastik yang disebabkan defisiensi asam folat atau vitamin B12. Defisiensi asam folat lebih sering dibandingkan defisiensi vitamin B12, karena selama kehamilan kebutuhan asam folat meningkat dari 50-100 ug/hari menjadi 400 ug/hari.

• Hemoglobinopati adalah gangguan dalam produksi satu atau lebih rantai globin.

Thallasemia adalah hemoglobinopati yang diturunkan, dan diklasifikasikan berdasarkan rantai globin mana yang mengalami gangguan. Terdapat dua jenis thallasemia yaitu alfa dan beta.

• Dalam kehamilan, beberapa penyakit kronik juga dapat menyebabkan anemia termasuk penyakit ginjal, systemic lupus eritematosus, reumatoid artritis, tuberkulosis dan neoplasma. Mekanisme terjadi anemia karena perubahan fungsi retikuloendotel, gangguan metabolisme besi dan eritropoesis yang berkurang.

• Penyebab lain anemia seperti hemolisis jarang ditemukan dalam kehamilan. Terjadinya hemolisis dikarenakan adanya autoantibodi yang merusak eritrosit. Penyebabnya idiopatik atau karena penyakit lain yang mendasari seperti limfoma, leukemia, infeksi atau obat-obatan. Hemolisis juga dapat disebabkan oleh defek eritrosit yang diturunkan seperti sferotisosis herediter, defisiensi G6PD namun jarang ditemukan.

• Anemia aplastik juga jarang ditemukan dalam kehamilan, namun mempunyai komplikasi yang sangat berat. Penyebab dapat ditemukan pada sepertiga kasus, biasanya kaena obat-obatan, infeksi, radiasi, leukemia atau gangguan imunologi.

TIK 2.5. Manifestasi klinis• Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, mata

berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda.

TIK 2.6. Diagnosis

• Menegakkan diagnosis anemia dan kemungkinan penyebabnya sangat penting agar penatalaksanaan dapat diberikan sesuai etiologinya. Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti dapat memberikan kemungkinan penyebab anemia. Gejala yang ada mungkin tidak jelas dan tidak spesifik termasuk palpitasi, takikardi, dispneu, nyeri kepala dan pucat. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan stomatitis angularis, glositis dan kolonikia yang biasanya ditemukan pada anemia defisiensi. Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti dapat juga menyingkirkan kemungkinan penyakit kronis sebegai penyebab anemia.

• Pada tahap awal pemeriksaan darah perifer lengkap dan sediaan apus darah tepi harus dilakukan. Pada anemia defisiensi besi yang khas adalah mikositik hipokrom, namun pada kondisi yang tidak terlalu berat biasanya perubahan morfologi belum terlihat. Pemeriksaan lanjutan yang diperlukan adalah pemeriksaan serum iron dan feritin. Bila feritin < 15 ug/l maka anemia defisiensi besi dapat ditegakkan. Anemia mikrositik hipokrom juga bisa disebabkan oleh thalassemia dan dibedakan dengan status besi yang normal pada thalassemia. Pemeriksaan lanjutan untuk thalassemia adalah pemeriksaan eletroforesa hemoglobin. Pada kasus dengan hemolisis dapat ditemukan gambaran apus darah tepi yang menunjukkan adanya proses hemolisis dan dapat dilakukan pemeriksaan tes Coombs direk dan indirek.

TIK 2.7. PenatalaksanaanPenatalaksanaan yang dilakukan tergantung dari jenis anemiaa. Anemia defisiensi besi• Koreksi anemia dan pengembalian status besi dapat dicapai dengan pemberian

preparat besi- fero sulfat, fumarat atau glukonas- yang dapat memberikan 200 mg elemen besi. Pengobatan dilanjutkan hingga 3 bulan setelah koreksi anemia untuk mengembalikan cadangan besi. Peningkatan hemoglobin minimal 0,3 g/dl tiap minggu. Jika wanita tersebut tidak dapat mentoleransi preparat besi maka terapi parenteral dapat diberikan.

b. Anemia defisiensi folat• Asam folat oral 1-5 mg/hari diberikan hingga beberapa minggu setelah melahirkan.

Pengobatan ini memberikan respon yang baik dan diharapkan kadar hematokrit meningkat 1% setiap harinya dimulai sejak hari 5-6 pengobatan. Hitung retikulosit juga menigkat dan merupakan perubahan morfologi yang paling awal terlihat. Suplementasi besi pada anemia defisiensi folat tergantung indikasi.

c. Thalassemia• Kasus dengan thalassemia dilakukan pemberian tranfusi packed red cell untuk

mempertahankan kadar hemoglobin > 9-10 g/dl. Selain itu juga diberikan terapi kelasi besi dan pemantauan adanya overload dari besi yang dapat menimbulkan kerusakan jantung, hati dan organ endokrin.

d. Anemia karena penyakit kronis• Penatalaksanaan disesuaikan dengan penyakit yang mendasari dan patofisiologi

anemia. Pemberian eritropoetin rekombinan pada kasus anemia karena insufisiensi ginjal dan keganasan sudah digunakan secara luas meskipun penggunaan dalam kehamilan masih sedikit.

e. Anemia hemolisis• Penatalaksanaan disesuaikan dengan penyebab hemolisis. Identifikasi ada tidaknya

obat-obatan atau bahan kimia yang menyebabkan hemolisis penting dilakukan. Pada kasus idiopatik dan autoimun maka pemberian glukokortikoid seperti prednison 1 mg/kg bb/hari cukup efektif.

TIK 2.8. Pecegahan• 1. Mengkonsumsi makanan-makanan yang kaya akan zat besi seperti hati ayam

(disarankan hati ayam kampung) ataupun sapi, sayur bayam dan juga buah-buahan (disarankan hati hewan, sayur dan buah organik). Dengan mengkonsumsi semua makanan tersebut, zat besi yang sangat diperlukan oleh sel-sel darah merah dapat terpenuhi secara maksimal dan dapat terhindar dari penyakit anemia.

2. Mengkonsumsi makanan-makanan yang kaya akan asam folat seperti hati ayam (disarankan hati ayam kampung) ataupun sapi, gandum, kacang-kacangan, mentega kacang (peanut butter) dan cendawan (disarankan hati hewan, gandum dan kacang-kacangan organik). Dengan mengkonsumsi semua makanan tersebut, asam folat yang sangat diperlukan oleh tubuh khususnya sel-sel darah merah dapat terpenuhi secara maksimal.

3. Memakan makanan yang kaya dengan vitamin c seperti buah-buahan, ikan, sayur-sayuran dan juga jus jeruk akan sangat membantu mencegah anemia pada masa kehamilan. Hal ini disebabkan karena vitamin c sangat baik dalam memperlancar penyerapan zat besi dalam tubuh. Disisi lain, vitamin c juga sangat berguna untuk memaksimalkan kerja organ-organ tubuh yang lain karena nutrisi yang dikandungnya. Ada baiknya dalam proses pencegahan ini, konsumsilah semua makanan tersebut yang berjenis organik.

4. Menghindarilah minuman kopi dan teh, khususnya sehabis makan. Alasannya ialah kopi dan teh dapat "mencuri" nutrisi pada makanan yang dimakan dan mengurangi kandungan zat-zat penting yang diserat oleh tubuh. Kandungan kafein (kopi) dan tehin (teh) serta zat stimulan pada kedua minuman tersebut juga bisa merangsang kontraksi rahim. Selain itu bagi ibu yang sedang menyusui, akan mengalami gangguan produksi kelenjar penghasil susu ibu atau ASI (air susu ibu). Saran ini sangat direkomenasikan kepada mereka yang sangat suka minum kopi maupun teh agar tidak mengalami anemia pada masa kehamilan.

TIK 2.9. Prognosis• Prognosis tergantung dari penyebab anemia dan ada tidaknya komplikasi yang

timbul akibat anemia tersebut TIU 3. Memahami dan menjelaskan proses persalinan normal • Proses kelahiran bayi yang berlangsung normal dibagi dalam tiga tahap atau kala.

Penting sekali bagi Anda untuk mengetahui proses tersebut agar Anda bisa menyikapinya secara tepat.

• Tahap pertama (pembukaan)• Tahap ini merupakan yang paling lama, dimulai dari kontraksi sampai saluran rahim

terbuka penuh oleh kepala bayi. Pada persalinan pertama, prosesnya bisa lebih dari 18 jam, sementara pada persalinan kedua dan seterusnya antara 2-3 jam.

• Kontraksi yang lemah namun teratur dimulai dari bagian atas rahim ke bawah sampai vagina, biasanya diawali dengan nyeri di punggung terus menjalar menjadi seperti kram di perut bawah.

• Sedikit demi sedikit kontraksi akan semakin seringdan kencang untuk mengeluarkan mendesak kepala bayi ke mulut rahim. Setiap kontraksi berlangsung 30 sampai 60 detik. Jarak antar kontraksi adalah 10-20 menit. Rasa sakit menghilang setiap kali rahim mengendor.

• Mulut rahim menjadi lunak, tipis dan melebar sehingga memudahkan bayi keluar dari rahim.

• Sedikit cairan dan darah biasanya ikut menyertai proses persalinan, sebelum akhirnya pecah air ketuban.

Tahap kedua (mengedan)• Tahap dari pembukaan penuh sampai bayi lahir. Dalam tahap ini bayi lahir melalui

mulut rahim ke vagina, lalu dikeluarkan. Tahap ini biasanya berlangsung kurang dari satu jam untuk persalinan pertama. Pada persalinan kedua, hanya sekitar 20 menit.

• Ibu akan merasakan keinginan untuk mengedan (menekan otot perut) dan merasakan sensasi seperti orang yang ingin buang air besar. Semakin lama, dorongan mengedan itu akan semakin kuat dan sering. Bayi lalu akan keluar melalui mulut rahim.

• Pada posisi normal di mana kepala keluar terlebih dahulu, kepala bayi berfungsi sebagai pembuka jalan. Dengan demikian, bayi dapat bernafas bahkan sebelum seluruh badan keluar dari rahim.

Tahap ketiga (plasenta)• Pada tahap ini plasenta (jawa: ari-ari) akan terlepas dari dinding rahim. Prosesnya

biasanya terjadi 15-20 menit setelah kelahiran bayi.• Kontraksi rahim yang keras terus berlanjut setelah kelahiran bayi dan akan menekan

pembuluh darah, mengurangi perdarahan dan menyebabkan plasenta lepas dari dinding rahim.

• 3.1 Mekanisme persalinan normal

• Mekanisme persalinan merupakan serangkaian perubahan posisi dari bagian presentasi janin yang merupakan suatu bentuk adaptasi atau akomodasi bagian kepala janin terhadapjalan lahir. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher).

• Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.

• Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.

• Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :• Penurunan kepala (Engagement)• Fleksi• Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)• Ekstensi• Ekspulsi • Rotasi luar ( putaran paksi luar)

Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan, akan tetapi untuk lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu.

• Penurunan Kepala ke PAP• Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah

terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.

• Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :

• Asinklitismus posterior : Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan

• Asinklitismus anterior : Bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.

• Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.

• Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang

2. Fleksi• Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan

majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi. Fleksi ini disebabkan karena anak di dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.

3. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)• Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa

sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

4. Ekstensi• Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di

bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.

• Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

5. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)• Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar

kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.

6. Ekspulsi (lahir sempurna)• Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi

hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.

• Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.

TIK 3.2. Memimpin persalinan normal

• Kala 1 : disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap

• Kala 2 : disebut juga kala pengeluaran, terjadi pengeluaran bayi• Kala 3 : disebut juga kala uri, terjadi pengeluaran plasenta• Kala 4 : merupakan masa 1 jam setelah persalinan/ partus, terutama untuk

observasi

a. Persiapan• Pasien, Instrumen dan medikamentosa, Bayi dan Penolong

b. Pengenalan kala II• His datang 4-5 kali dalam 10 menit• Ibu mengedan terus menerus,anus membuka, perinium menonjol• Pada periksa dalam (PD) didapatkan :• Pembukaan lengkap, porsiotidak teraba• Penurunan Hodge III (+)• Denominator UUK kiri atau kanan atas• Selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah

c. Pimpinan kala II

• Setiap ada his, pimpin ibu mengedan pada fase akme atau puncak his dan minta ibu untuk menarik lipat sendi lutut dengan mengaitkan pada lipat siku agar tekanan abdomen menjadi efektif.

• Istirahatkan ibu apabila his menghilang, letakan kemnbali tungkai ibu di atas ranjang persalinan dan dengar denyut jantung bayi pada waktu terdebut (tiap 5 menit).

• Pimpin berulang- ulang sampai bayi maju kearah vulva• (bila langka episiotomi diperlukan, lanjutkan ke langkah D dan bila episiotomi tidak

diperlukan, lanjutkan ke langkah E )

d. Episiotomi• Episiotomi adalah prosedur bedah minor di mana kulit dan otot-otot yang

mendasari daerah perineum-antara vagina dan rektum-dipotong pada saat kala 2 (kepala crowning) untuk membantu dalam proses melahirkan dengan memperbesar pembukaan jalan lahir dan memungkinkan bayi untuk melalui vagina dengan lebih mudah.

e. Ekspulsi kepala

• Pada his berikut minta pasien untuk untuk mengait lipat lutut, pimpin untuk mengedan sekuat mungkin.

• Dengan satu tangan, tahan belakang kepala (untuk mengatur defleksi kepala), letakkan telapak tangan lain pada perineum dengan membentangkan telunjuk dan ibu jari sehingga bagian di antara kedua jari tersebut, dapat mendorong perineum untuk membantu lahirnya berturut-turut UUB, mata,hidung, mulut dan dagu (hilangkan tahanan pada belakang kepala secara bertahap).

• Lepaskan pegangan pada belakang kepala dan perineum, perhatikan proses putaran paksi luar (UUK kembali kearah punggung bayi).

• Ambil kain/handuk bersi, seka muka, mulut, hidung dan kepala bayi dari darha, air ketuban atau ferniks kaseosa. Bersihkan pula lipat paha, perineum dan daerah di sekitar bokong ibu.

f. Melahirkan bayi• Dengan tangan kiri dan kanan, pegang kepala bayi secara biparietal (ibu jari pada

pipi depan, jari telunjuk dan tengah pada bawah dagu, jari manis dan kelingking pada belakang leher dan bawah kepala). Sambil meminta ibu untuk mengedan, gerakan bayi kebawah sehingga lahir bahu depan.

• Gerakan bayi keatas sehingga lahir bahu belakang.• Kembalikan bayi pada posisi sejajar lantai, lahirkan berturut-turut dada dan lengan,

perut, pinggul dan tungkai.

Perhatikan:• Pada pertolongan persalinan dengan meja/ranjang persalinan yang dapat dilepas

atau meja ginokologi ( bagian bokong atau kaki), setelah kedua bahu lahir, topangkan badan bayi pada lengan bawa kanan, tangan kiri memegang bagian belakang tubuh bayi).

• Letakan bayi di antara kedua paha ibu (untuk ranjang atau meja ginekologi, letakan bayi di atas perut ibu dan minta asisten untuk memegangnya agar tidak terjatuh).

g. Manajemen aktif kala III• Bila plasenta telah lepas, lahirkan plasenta secara BRANDT-ANDREW:• Penolong pada sisi kanan ibu.• Regangkan tali pusat dengan menarik klem penjepit dengan salah satu tangan.• Dengan 4 jari tangan lain, dorong korpus uteri ke dorsokranial hingga plasenta

masuk ke segmen bawah rahim dan lumen vagina.• Regangkan lagi tali pusat,tekan suprasimfisis secara simultan agar plasenta

terdorong keluar.• Lahirkan plasenta dengan menarik tali pusat. Tampung plasenta dengan tangan kiri

(atau mangkok logam).

h. Penjahit luka episiotomii. Pemantau kala IV

• Ganti baju ibu dengan baju bersi dan kering. Pasang pispot datar dan lebar pada bagian bokong untuk memantau dara yang keluar.

• Tutup perut bawah dan tungkai dengan selimut.• Pantau tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan tiap 15 menit hingga 2 jam

pasca kala III.• Beri obat-obatan yang di perlukan dan minum secukupnya.• Bila setelah 2 jam kondisi ibu stabil dan tidak ada komplikasi, pasangkan kasa

penyerap dan celana. Pakaikan kain dan selimut ibu. Bawa keruang perawatan dan lakukan rawat gabung sesegera mungkin.

TIU 4. Memahami dan menjelaskan nutrisi pada ibu hamil • Nutrisi bagi ibu hamil diperlukan seiring pertambahan usia kandungan. Gizi ibu

hamil selain dari susu khusus juga diperlukan dari baragam makanan dengan vitamin alami seperti daging, sayuran dan buah-buahan. Kebutuhan akan gizi tersebut terus meningkat setelah memasuki kehamilan trimester kedua.

• Pada trimester kedua, pertumbuhan janin berlangsung pesat - terutama perkembangan otak dan susunan syarag - serta membutuhkan asupan gizi yang optimal. Berikut adalah nutrisi yang diperlukan:

Karbohidrat dan lemak sebagai sumber zat tenaga untuk menghasilkan kalori dapat diperoleh dari serealia, umbi-umbian.protein sebagai sumber zat pembangun dapat diperoleh dari daging, ikan, telur dan kacang-kacangan.Mineral sebagai zat pengatur dapat diperoleh dari buah-buahan dan sayur - sayuran.Vitamin B kompleks berguna untuk menjaga sistem saraf, otot dan jantung agar berfungsi secara normal. Dapat dijumpai pada serealia, biji - bijian, kacang-kacangan, sayuran hijau, ragi, telur dan produk susu.Vitamin D berguna untuk pertumbuhan dan pembentukan tulang bayi Anda. Sumbernya terdapat pada minyak hati ikan, kuning telur dan susu.Vitamin E berguna bagi pembentukan sel darah merah yang sehat. Makanlah lembaga biji-bijian terutama gandum, kacang-kacangan, minyak sayur dan sayuran hijau.Asam folat berguna untuk perkembangan sistem saraf dan sel darah, banyak terdapat pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam, kembang kol dan brokoli. Pada buah-buahan, asam folat terdapat dalam jeruk, pisang, wortel dan tomat. Kebutuhan asam folat selama hamil adalah 800 mcg per hari, terutama pada 12 minggu pertama kehamilan. Kekurangan asam folat dapat mengganggu pembentukan otak, sampai cacat bawaan pada susunan saraf pusat maupun otak janin.

• Zat besi yang dibutuhkan ibu hamil agar terhindar dari anemia, banyak terdapat pada sayuran hijau (seperti bayam, kangkung, daun singkong, daun pepaya), daging dan hati.

• Kalsium, diperlukan untuk pertumbuhan tulang dan gigi janin, serta melindungi ibu hamil dari osteoporosis Jika kebutuhan kalsium ibu hamil tidak tercukupi, maka kekurangan kalsium akan diambil dari tulang ibu. Sumber kalsium yang lain adalah sayuran hijau dan kacang-kacangan. Saat ini kalsium paling baik diperoleh dari susu serta produk olahannya. Susu juga mengandung banyak vitamin, seperti vitamin A, D, B2, B3, dan vitamin C

TIU 5. Memahami dan menjelaskan hukum puasa dalam kehamilan

• Kondisi fisik seorang wanita dalam menghadapi kehamilan dan saat-saat menyusui memang berbeda-beda. Namun, pada dasarnya, kalori yang dibutuhkan untuk memberi asupan bagi sang buah hati adalah sama, yaitu sekitar 2200-2300 kalori perhari untuk ibu hamil dan 2200-2600 kalori perhari untuk ibu menyusui. Kondisi inilah yang menimbulkan konsekuensi yang berbeda bagi para ibu dalam menghadapi saat-saat puasa di bulan Ramadhan. Ada yang merasa tidak bermasalah dengan keadaan fisik dirinya dan sang bayi sehingga dapat menjalani puasa dengan tenang. Ada pula para ibu yang memiliki kondisi fisik yang lemah yang mengkhawatirkan keadaan dirinya jika harus terus berpuasa di bulan Ramadhan begitu pula para ibu yang memiliki buah hati yang lemah kondisi fisiknya dan masih sangat tergantung asupan makanannya dari sang ibu melalui air susu sang ibu.

• Kedua kondisi terakhir, memiliki konsekuuensi hukum yang berbeda bentuk pembayarannya.– Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya Saja

Bila Berpuasa

Bagi ibu, untuk keadaan ini maka wajib untuk mengqadha (tanpa fidyah) di hari yang lain ketika telah sanggup berpuasa.

• Keadaan ini disamakan dengan orang yang sedang sakit dan mengkhawatirkan keadaan dirinya. Sebagaimana dalam ayat,

• “Maka jika di antara kamu ada yang sakit atau dalam perjalanan (lalu ia berbuka), maka wajib baginya berpuasa) sebanyak hari yang ditinggalkan itu pada hari-hari yang lain.”(Qs. Al Baqarah[2]:184)

• Berkaitan dengan masalah ini, Ibnu Qudamah rahimahullah mengatakan, “Kami tidak mengetahui ada perselisihan di antara ahli ilmu dalam masalah ini, karena keduanya seperti orang sakit yang takut akan kesehatan dirinya.” (al-Mughni: 4/394)

– Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya dan Buah Hati Bila Berpuasa

• Sebagaimana keadaan pertama, sang ibu dalam keadaan ini wajib mengqadha (saja) sebanyak hari-hari puasa yang ditinggalkan ketika sang ibu telah sanggup melaksanakannya.

• Imam Nawawi rahimahullah mengatakan, “Para sahabat kami (ulama Syafi’iyah) mengatakan, ‘Orang yang hamil dan menyusui, apabila keduanya khawatir dengan puasanya dapat membahayakan dirinya, maka dia berbuka dan mengqadha. Tidak ada fidyah karena dia seperti orang yang sakit dan semua ini tidak ada perselisihan (di antara Syafi’iyyah). Apabila orang yang hamil dan menyusui khawatir dengan puasanya akan membahayakan dirinya dan anaknya, maka sedemikian pula (hendaklah) dia berbuka dan mengqadha, tanpa ada perselisihan (di antara Syafi’iyyah).’” (al-Majmu’: 6/177, dinukil dari majalah Al Furqon)

Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan si Buah Hati saja

Dalam keadaan ini, sebenarnya sang ibu mampu untuk berpuasa. Oleh karena itulah, kekhawatiran bahwa jika sang ibu berpuasa akan membahayakan si buah hati bukan berdasarkan perkiraan yang lemah, namun telah ada dugaan kuat akan membahayakan atau telah terbukti berdasarkan percobaan bahwa puasa sang ibu akan membahayakan. Patokan lainnya bisa berdasarkan diagnosa dokter terpercaya – bahwa puasa bisa membahayakan anaknya seperti kurang akal atau sakit -. (Al Furqon, edisi 1 tahun 8)Untuk kondisi ketiga ini, ulama berbeda pendapat tentang proses pembayaran puasa sang ibu. Berikut sedikit paparan tentang perbedaan pendapat tersebut.

Dalil ulama yang mewajibkan sang ibu untuk membayar qadha saja.Dalil yang digunakan adalah sama sebagaimana kondisi pertama dan kedua, yakni sang wanita hamil atau menyusui ini disamakan statusnya sebagaimana orang sakit. Pendapat ini dipilih oleh Syaikh Bin Baz dan Syaikh As-Sa’di rahimahumallah

Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk membayar fidyah saja.

• Dalill yang digunakan adalah sama sebagaimana dalil para ulama yang mewajibkan qadha dan fidyah, yaitu perkataan Ibnu Abbas radhiallahu’anhu, “Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan seorang miskin.” ( HR. Abu Dawud)

• dan perkataan Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhu ketika ditanya tentang seorang wanita hamil yang mengkhawatirkan anaknya, maka beliau berkata, “Berbuka dan gantinya memberi makan satu mud gandum setiap harinya kepada seorang miskin.” (al-Baihaqi dalam Sunan dari jalan Imam Syafi’i, sanadnya shahih)

• Dan ayat Al-Qur’an yang dijadikan dalil bahwa wanita hamil dan menyusui hanyaf membayar fidyah adalah, “Dan wajib bagi orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar diyah (yaitu) membayar makan satu orang miskin.” (Qs. Al-Baqarah [2]: 184)

• Hal ini disebabkan wanita hamil dan menyusui yang mengkhawatirkan anaknya dianggap sebagai orang yang tercakup dalam ayat ini.

• Pendapat ini adalah termasuk pendapat yang dipilih Syaikh Salim dan Syaikh Ali Hasan hafidzahullah.

Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk mengqadha dengan disertai membayar fidyah

• Dalil sang ibu wajib mengqadha adalah sebagaimana dalil pada kondisi pertama dan kedua, yaitu wajibnya bagi orang yang tidak berpuasa untuk mengqadha di hari lain ketika telah memiliki kemampuan. Para ulama berpendapat tetap wajibnya mengqadha puasa ini karena tidak ada dalam syari’at yang menggugurkan qadha bagi orang yang mampu mengerjakannya.

• Sedangkan dalil pembayaran fidyah adalah para ibu pada kondisi ketiga ini termasuk dalam keumuman ayat berikut,

• “…Dan wajib bagi orang-orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar fidyah, (yaitu) memberi makan seorang miskin…” (Qs. Al-Baqarah [2]:184)

• Hal ini juga dikuatkan oleh perkataan Ibnu Abbas radhiallahu’anhu, “Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan seorang miskin.” (HR. Abu Dawud, dishahihkan oleh Syaikh Al Bani dalam Irwa’ul Ghalil). Begitu pula jawaban Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhu ketika ditanya tentang wanita hamil yang khawatir terhadap anaknya, beliau menjawab, “Hendaklah berbuka dan memberi makan seorang miskin setiap hari yang ditinggalkan.”

• Adapun perkataan Ibnu Abbas dan Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhuma yang hanya menyatakan untuk berbuka tanpa menyebutkan wajib mengqadha karena hal tersebut (mengqadha) sudah lazim dilakukan ketika seseorang berbuka saat Ramadhan.