Laporan case HIPERMETROPIA & PRESBIOPIA

Created by:Priscila Ratna Suprapto11-2013-295

Kasus Ujian

IDENTITAS PASIENNama : Ny. LUmur : 66 tahunAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal pemeriksaan: 5 Maret 2015

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 Maret 2015, pukul 12.00 WIBKeluhan utamaPenglihatan mata kanan dan kiri kabur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan penglihatan kedua mata kabur,keluhan dirasakan sejak 1 tahun.Pasien juga merasakan penglihatan menjadi silau jika melihat sumber cahaya seperti lampu, Tv atau ketika keluar saat siang hari.Pasien juga mengatakan bahwa pasien merasa seperti berkabut.Pasien pernah menggunakan kacamata sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu yaitu kacamata baca dan untuk melihat jauh dari dokter namun pasien tidak menggunakan setiap hari. Selain itu sejak 2 tahun terakhir pasien tidak pernah memakai kacamatanya lagi karena dirasa tidak memperbaiki ketajaman penglihatannya. Saat ini, pasien mengkonsumsi obat diabetes yaitu Metformin 3 kali sehari dan Amlodipine 1 kali sehari.

Riwayat Penyakit DahuluDiabetes Melitus (+) sejak 3 tahun dan terkontrol.Hipertensi (+) sejak 3 tahun dan terkontrol.Kolesterol (+) sejak 3 tahun dan terkontrol.Trauma mata (-).Alergi (-).Asma (-).Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi, Riwayat DM, alergi obat, trauma pada mata,riwayat operasi mata dan penggunaan kacamata pada keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIKStatus GaneralisKeadaan Umum: BaikTanda VitalTekanan darah: 140/80Nadi: 86x/menit,regulerPernafasan: 20x/menitSuhu: 36,5oCKepala: Normocepali, rambut hitam, distribusi merataTelinga: tidak ada kelainanHidung: tidak ada kelainanTenggorokkan: tidak ada kelainanThoraks,Jantung: tidak ada kelainanParu: tidak ada kelainanAbdomen: tidak ada kelainanEkstremitas: tidak ada kelainan

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGANODOSVISUS Visus20/10020/70 Pinhole20/10020/50Distansia Pupil58/60Kacamata lama--

KORNEAKejernihanJernihJernihPermukaanJernihJernihUkuran12mm12mmSensibilitasNormalNormalInfiltratTidak adaTidak adaKeratik presipitatTidak adaTidak adaSikatrikTidak adaTidak adaUlkusTidak adaTidak adaPerforasiTidak adaTidak adaArcus senilis++ EdemaTidak adaTidak adaTes PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan

FUNDUS OKULI (dengan midriatyl)BatasTegasTegasWarnaOrange OrangeRasio arteri:vena2:32:3C/D ratio0,30,3Badan kacaJernih Jernih Eksudat++PerdarahanTidak adaTidak adaSikatrikTidak adaTidak adaAblasioTidak adaTidak ada

LENSAKejernihanKeruhKeruhLetakSentralSentralTes shadow++

OD OS2. Kedudukan Bola Mata Tidak ada kelainanTidak ada kelainan3. SupersiliaTidak ada kelainanTidak ada kelainan4. PalpebraTidak ada kelainanTidak ada kelainan5. KonjungtivaTidak ada kelainanTidak ada kelainan6. SkleraTidak ada kelainanTidak ada kelainan7. Bilik Mata DepanTidak ada kelainanTidak ada kelainan8. IrisTidak ada kelainanTidak ada kelainan9. PupilTidak ada kelainanTidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANGAnjuran pemeriksaan pada pasien ini adalah:Retinometri Pemeriksaan GDSPemeriksaan darah lengkap terutama kolesterol, trigliserid

RESUMEPasien seorang wanita usia 66 tahun datang dengan keluhan penglihatan kedua mata kabur sejak 1 tahun yang lalu. Penglihatan menjadi silau (+), berkabut (+). Saat ini pasien tidak menggunakan kacamata lagi karena masih tetap kabur. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, kolesterol sejak 3 tahun lalu. Saat ini pasien mengkonsumsi obat Amlodipine 1 kali sehari dan Metformin tiga kali sehari.

STATUS GENERALIS : dalam batas normalSTATUS OFTALMOLOGI :KETERANGANODOSVISUS Visus20/10020/70 Pinhole20/10020/50Distansia Pupil58/60Kacamata lama--

KORNEAKejernihanJernihJernihPermukaanJernihJernihUkuran12mm12mmSensibilitasNormalNormalInfiltratTidak adaTidak adaKeratik presipitatTidak adaTidak adaSikatrikTidak adaTidak adaUlkusTidak adaTidak adaPerforasiTidak adaTidak adaArcus senilis++ EdemaTidak adaTidak adaTes PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan

FUNDUS OKULI (dengan midriatyl)BatasTegasTegasWarnaOrange OrangeRasio arteri:vena2:32:3C/D ratio0,30,3Badan kacaJernih Jernih Eksudat++PerdarahanTidak adaTidak adaSikatrikTidak adaTidak adaAblasioTidak adaTidak ada

LENSAKejernihanKeruhKeruhLetakSentralSentralTes shadow++

DIAGNOSIS KERJADiagnosis Utama :Katarak Senilis Imatur ODS Diagnosis Tambahan:Astigma Hipermetrop Compositus ODAstigma Mixtus OSRetinopati HipertensiPresbiopia ODSHipertensi + DM + DislipidemiDiagnosis BandingRetinopati Diabetikum

PENATALAKSAANKacamata Bifokal

Artificial tears 4 dd gtt I ODSAmlodipine 5mg 1x1Metformin 500mg 3x1Usulan terapi:Rujuk ke dokter mata untuk Ekstraksi lensa intrakapsular ODS

ODOSVisus (Koreksi)PDSferis+0,50+0,7520/5067/69Cyl -0,75-0,5020/40Addisi+3.00+3.00Axis 85o95o

Edukasi:Menasehati pasien untuk sering kontrol penyakit diabetes,hipertensi, dan kolesterolnya. Memakai kaca mata untuk mencegah iritasi yang lebih buruk pada mata.Minum obat teraturs dan diet sesuai penyakit diabetes,hipertensi, dan kolesterol.

PROGNOSIS OD OSAd Vitam: bonambonam Ad Fungsionam: bonambonam Ad Sanationam: bonam bonam