BAB IPENDAHULUANKematian dan luka akibat gigitan ular berbisa, terjadi di hamper seluruh dunia terutama di dunia yang beriklim tropis ( Brunda and Sashidar, 2007 ). Pengobatan korban gigitan ualar di Rumah Sakit atau Ruang Gawat Darurat selalu melibatkan penggunaan serum anti bias ular (Satar dkk, 2005 ). Serum anti bias ular atau disebut juga antivenon, dapat bersifat monovalen ( satu jenis ular spesifik ) ataupun polivalen (antibody berasal dari beberapa jenis ular), (Dart and McNally, 2001). Penggunaan serum monovalen lebih efektif dibandingkan serum polivalen karena lebih sedikit menimbulkan efek samping. Namun demikian penggunaan serum monovalen memerlukan identifikasi yang tepat terhadap ular yang menggigit. Identifikasi jenis ular yang menggigit pada kasus gigitan ular tidaklah mudah. Jadi jika identifikasi tidak dapat dilakukan, maka akan lebih tepat digunakan serum anti bias ular polivalen (stagg dkk, 1994).

Dalam jurnal yang berjudul Efek Samping pemberian Serum Anti Bisa Ular Pada Kasus Gigitan Ular menyebutkan bahwa berdasarkan kajian hasil-hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa reaksi efek samping yang mungkin timbul adalah reaksi anafilaksis alergi akut atau urtikaria yang biasanya bersifat ringan.

Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Racun binatang adalah merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang dapat menimbulkan beberapa reaksi toksik yang berbeda pada manusia. Sebagian kecil racun bersifat spesifik terhadap suatu organ,beberapa mempunyai efek pada hampir setiap organ. Kadang-kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis yang dapat meningkatkan keparahan racun yang bersangkutan. Komposisi racun tergantung dari bagaimana binatang menggunakan toksinnya. Racun mulut bersifat ofensif yang bertujuan melumpuhkan mangsanya, sering kali mengandung faktor letal. Racun ekor bersifat defensive dan bertujuan mengusir predator, racun bersifat kurang toksik dan merusak lebih sedikit jaringan

Bisaadalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik.Prinsippenanganan pada korban gigitan ular: 1)Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular. 2)Menetralkan bisa. 3)Mengobati komplikasi.Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip RIGT, yaitu: R:Reassure: Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget. I:Immobilisation: Jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan). G:Get: Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin. T:Tell the Doctor: Informasikan ke dokter tanda dan gejala yang munculada korban. (Foruniverse, Nursing. 2010. Pertolongan Pertama Pada Gigitan Ular, (Online),http://nursingforuniverse.blogspot.Com/2010/01/pertolongan-pertama-pada-gigitan-ular_18.html diakses 19 November 2012 pukul 02.00 WIB).

BAB II

STUDY PUSTAKAA. Definisi NyeriNyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual. Sensasi nyeri yang dirasakan oleh tiap individu memiliki persepsi yang berbeda-beda atau dapat dikatakan nyeri bersifat subjektif. Sulit untuk memberikan batasan pasti terhadap nyeri yang dirasakan. Tidak mudah untuk memberikan batasan nyeri yang jelas yang hanya dapat diungkapkan oleh individu yang mengalaminya. Hal ini juga menyebabkan definisi nyeri untuk tiap individu berbeda-beda.

Nyeri dapat didefinisikan dalam 3 hal, yaitu sebagai berikut.1. Definisi Nyeri Secara MedisMenurut International Association for Study of Pain (1979), nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang bersifat aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian di mana terjadi kerusakan.Arthur C. Curton (1983) mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang rusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.2. Definisi Nyeri Secara PsikologisSternbach mengartikan nyeri sebagai sesuatu yang abstrak, di mana nyeri terdapat padanya :a. Personality, di mana sensasi terdapat nyeri yang dirasakan individu bersifat pribadi ( subjektif ), artinya antara individu satu dengan yang lainnya mengalami sensasi nyeri yang berbeda. b. Adanya stimulus yang merugikan sebagai peringatan terhadap kerusakan jaringan.c. Pola respon dari individu terhadap nyeri, sebagai alat proteksi untuk melindungi dirinya dari kerugian yang ditimbulkan oleh nyeri.3. Definisi Nyeri KeperawatanMcCaffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan nyeri. Definisi ini menempatkan seseorang pasien sebagai expert atau ahli dibidang nyeri, karena hanya pasien lah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefinisikan nyeri.B. Karakteristik Nyeri1. Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan, seberapa sering nyeri kambuh, dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama.2. LokasiPerawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa, menetap atau terasa menyebar.3. KeparahanPerawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat bantu, skala ukur. Klien ditunjukkan skala ukur, kemudian disuruh memilih sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Skala ukur bisa berupa skala numeric, deskriptif, dan analog visual.4. KualitasMinta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan, biarkan klien mendiskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan kata-katanya sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien, bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan.5. Pola NyeriPerawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri .6. Cara MengatasiTanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri.7. Tanda lain yang menyertaiKaji adanya penyerta nyeri, seperti mual, muntah, konstipasi, gelisah, keinginan untuk miksi dll. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri .Karakteristik nyeri berdasarkan metode P, Q, R, S, T yaitu sebagai berikut.1. Faktor pencetus (P: Provocate)Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.2. Kualitas (Q: Quality)Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dll, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.3. Lokasi (R: Region)Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).4. Tingkat (S: Scale)Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bisa disebabkan karena memang pengalaman nyeri pada masing-masing individu berbeda-beda.5. Durasi (T: Time)Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: kapan nyeri mulai dirasakan?, sudah berapa lama nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh? atau dengan kata-kata lain yang semakna.C. Etiologi NyeriPenyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma peradangan, gangguan sirkulasi darah, dan lain-lain . Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, ataupun luka. Trauma termis menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas, dingin. Trauma kimiawi terjadi karena sentuhan zat asam atau basa yang kuat. Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri.Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan, atau metastase. Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa nyeri oleh fisik berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri, yang terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Nyeri oleh psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.D. Klasifikasi Nyeri1. Berdasarkan sumbernyaa. Cutaneus/superfisialNyeri yang mengenai kulit/jaringan subkutan. Biasanya bersifat burning ( seperti terbakar ). Contoh: terkena ujung pisau atau gunting.b. Deep sonatic/nyeri dalamNyeri yang muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon, dan syaraf, nyeri menyebar dan lebih lama dari pada cutaneus. Contoh: sprain sendi.c. Visceral (pada organ dalam) Stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan.

2. Berdasarkan penyebaba. NosiseptifTerjadi akibat adanya kerusakan jaringan di luar sistem syaraf baik itu kerusakan kulit, kerusakan sendi, kerusakan otot, kerusakan tulang dan lainya. Nyeri nosiseptif ini tidak disertai gangguan fungsi saraf, sehingga nyeri ini hanya menimbulkan gangguan fungsi karena nyerinya semata.

b. PsikogenetikManifestasi nyeri yang di timbulkan tidak disebabkan karena adanya kerusakan jaringan saraf maupun jaringan lainya di dalam tubuh. Hal ini hanya karena faktor kejiwaan atau kecemasan, misal pada orang yang stres.c. Nyeri neuropatik/nyeri syarafGejala penyerta yang di timbulkan akibat gangguan fungsi saraf itu sendiri. Nyeri saraf itu akibat gangguan saraf penggerak otot, misalnya akan mengakibatkan mulai dari kelemahan otot stimulasi kontraksi otot, baik klonik (kontraksi otot menetap) atau kram. Demikian juga halnya jika terjadi nyeri syaraf akibat gangguan saraf perasa atau sensoris maka akan terjadi gejala nyeri yang disertai gejala kehilangan rasa, kebas, sampai tidak terasa pada perabaan.3. Berdasarkan lama/durasinya Nyeri akutNyeri kronik

Terjadi segera setelah tubuh terkena cidera

Fungsi: sebagai pemberi peringatan akan adanya cidera

Lamanya dalam hitungan menit

Daerah nyeri terlokalisasi

Respon sistem saraf simpatis: takikardia, peningkatan respirasi, peningkatan TD, pucat, lembap, berkeringat, dan dilatasi pupil

Tingkah laku menggosok bagian yang nyeri

Penampilan klien tampak cemas, gelisah, dan terjadi ketegangan otot Nyeri konstan yang menetap sepanjang suatu periode tertentu

Lamanya sampai hitungan bulan, > 6 bulan

Daerah nyeri menyebar

Fungsi fisiologi bersifat normal

Respon sistem saraf parasimpatis: penurunan TD, bradikardia, kulit kering, panas, dan pupil konstriksi

Tidak ada keluhan nyeri

Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon nyeri

Penampilan klien tampak depresi dan menarik diri

E. Patofisiologi NyeriTransduksi adalah proses dimana stimulus noksius aktivitas elektrik reseptor terkait. Transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan saraf yang meneruskan impuls yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex. Modulasi yaitu aktivitas saraf utk mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah diteruskan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh stress atau obat analgetika seperti morfin (Dewanto). Persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subyektif dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut juga tidak jelas. Sangat disayangkan karena nyeri secara mendasar merupakan pengalaman subyektif sehingga tidak terhindarkan keterbatasan untuk memahaminya (Dewanto).F. PathwayStimulus nyeri: biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik

Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer

Implus nyeri diteruskan oleh serat aferen (A-delta & C) ke medula spinalis

melalui dorsal horn

Implus bersinapsis di substansia traktus gelatinosa ( lamina II dan III)

Implus melewati traktus spinothalamusImplus masuk ke formatio retikularis Implus langsung masuk ke thalamus

Sistem limbik

fast pain

Slow pain

Timbul respon emosi

Respon otonom : TD meningkat , Keringat dingin

G. Batasan Karakteristik Nyeria) Melapor nyeri secara verbal atau nonverbalb) Menunjukan kerusakanc) Posisi untuk mengurangi nyerid) Gerakan untuk melindungie) Tingkah laku berhati-hatif) Muka topongg) Gangguna tidur (Mata sayup tampak capai, sulit atau gerakan kacau)h) Fokus pada diri sendirii) Focus menyempit(penurunan persepsi waktu, kerusakanproses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkunagan)j) Tingah laku ditraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang)k) Respon otonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi, dilatasi pupil)l) Perubahan otonom dalam tonus otot ( dalam rentan lwmah ke kaku)m) Tingkah laku ekspresiv (gelisah, merintih, menangis, waspada, nafas panjang, mengeluh)n) Perubahan dalam nefsu makanH. Fokus PengkajianHal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:1. Ekspresi klien terhadap nyeriPerawat harus mempelajari respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:a. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)b. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)c. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangand. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,

e. Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)Perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian.2. Klasifikasi pengalaman nyeri

Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila akut, maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik, maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten, persisten atau terbatas.I. Fokus Intervensi

1. Manajemen nyeri:a. Kaji nyeri yang dialami klien (meliputi PQRST)

b. Observasi ketidaknyamanan nonverbal terhadap nyeri

c. Kaji pengalaman masa lalu klien terhadap nyeri

d. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien

e. Kolaborasi pemberian analgetik

f. Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri

g. Dst (lihat lebih lengkap di NIC)2. Manajemen nyeri terdiri dari:a. Farmakologis (kolaborasi)-------penggunaan analgetikMengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan interpretasinya dengan menekan fungsi talamus & kortek serebri.b. Non farmakologi (mandiri)

Sentuhan terapeutik

Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada klien, diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.

Akupresur

Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri

Guided imagery

Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri akut.

Distraksi

Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur)

Anticipatory guidence

Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur pembedahan, perawat memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap menghadapi nyeri.

Hipnotis

Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.

Biofeedback

Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.

Stimulasi kutaneus

Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/ transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luarBAB III

STUDY KASUS

KASUSTn. D 63 tahun datang ke IGD RS Saras Husada pada tanggal 14 November 2012 pukul 13.30 WIB dengan keluhan nyeri pada jari manis tangan sebelah kanan. Pasien mengatakan pusing sekali setelah tadi pagi digigit ular saat disawah, jenis ular tidak diketahui. Pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan. Jari manis tangan kanan pasien terlihat ada luka bekas gigitan, tampak kemerahan, bengkak, dan jika ditekan terasa nyeri. Pasien terlihat lemah dan pucat. Dari pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 150/80 mmHg, N 80x/menit, S 38C dan RR 20 x/menit. Kesadaran pasien composmetis, konjungtiva anemis, dan sklera anikterik.ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. D DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

Ruang

: IGD RSSH Purworejo

Pengkaji: Sawenda Kusuma Mawar Dani TugiyoNIM

: A10900548

Tanggal: 14 November 2012Waktu

: Pukul 13.30 WIBA. PENGKAJIAN1. Data Biografia. Identitas PasienNama

: Tn. DUmur

: 63 tahunJenis Kelamin: Laki-laki

Agama

: IslamAlamat

: Bayem, KutoarjoPekerjaan

: PetaniNo RM

: 1036588Diagnosa Medik: Snake Bite

b. Identitas Penanggung JawabNama

: Tn. AUmur

: 45 tahunAlamat

: Bayem, Kutoarjo

Hub. dg pasien: Anak kandung2. Primary Survey

a. AirwayJalan nafas bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada penumpukan secret.b. Breath RR 24 x/menit

Suara paru sonor Jalan nafas bersih Bentuk dada simetris,

Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Tidak ada pernafasan cuping hidungc. Circulation Nadi 80 x/menit

TD 150/80 mmHg SB 38oC Akral hangat

Konjunctiva ananemis

Mukosa bibir lembab CRT < 2 detik

d. Disability Kesadaran compos mentis, E4M6V5 Pupil isehokor Reflek cahaya (+)

e. Expossure Ada bekas gigitan di jari manis tangan kanan

Ada pembengkakan pada jari manis sebelah kanan

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan UtamaTn. D mengatakan pusing

b. Riwayat Kesehatan SekarangTn. D 63 tahun datang ke IGD RS Saras Husada pada tanggal 14 November 2012 pukul 13.30 WIB dengan keluhan nyeri pada jari manis tangan sebelah kanan. Pasien mengatakan pusing sekali setelah tadi pagi digigit ular saat disawah, jenis ular tidak diketahui. Pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan. Jari manis tangan kanan pasien terlihat ada luka bekas gigitan, tampak kemerahan, bengkak, dan jika ditekan terasa nyeri. Pasien terlihat lemah dan pucat. Dari pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 150/80 mmHg, N 80x/menit, S 38C dan RR 20 x/menit. Kesadaran pasien composmetis, konjungtiva anemis, dan sklera anikterik.c. Riwayat Kesehatan DahuluPasien memiliki tidak memiliki riwayat penyakit menular dan menurun.d. Riwayat Kesehatan KeluargaTidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit menular ataupun menurun.4. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: sedang

Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4M6V5 TTVTD 150/80 mmHg, N 80 x/mnt, RR 24 x/mnt, S 38C Kepala

Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, rambut ada uban dan sedikit kotor Mata

Pupil isehokor, reaksi cahaya (+), konjunctiva ananemis, sclera anikterik

Hidung

Kotor, terdapat secret, tidak ada nafas cuping hidung Mulut

bersih, tidak terdapat secret, mukosa bibir lembab Telinga

Bersih, tidak ada penumpukan serumen Leher Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid ThorakJantung

I: Dada simetris

P: Tidak ada krepitasi

P: Perkusi pekak

A: Suara jantung normalParu

I: Ada penggunaan otot bantu nafasP: Pengembangan tidak simetris pada paru sebelah kananP: Perkusi sonorA: Suara nafas vesikulerAbdomen

I: Bentuk Datar, supel, tidak ada asitesA: bising usus normal, peristatik 12x/mnt.P:blass kosong, tidak teraba massa.P: perkusi timpani EkstremitasAtas: terdapat luka bekas gigitan ular dan bengkak pada jari manis tangan kanan, terdapat nyeri tekan pada luka, kekuatan otot 5/5Bawah: tidak ada oedema, kekuatan otot 5/5 Kulit

turgor kulit lembab, warna sawo matang5. TerapiIVFD RL 20 tpm

Dexa 2 x 30 mg

ATS profilaksis 1x1 ampulIncisi luka pada luka

ABU 1 flacon dalam NaCl diberikan per drip dalam waktu 30 40 menitMonitor diathese hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, tambah 2 flacon ABU lagi. ABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc)B. ANALISA DATA

No/tglDataEtiologiProblem

14/11/201213.30

DS:Pasien mengatakan pusing sekali setelah tadi pagi digigit ular saat disawah, jenis ular tidak diketahuiDO :

Pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan. Jari manis tangan kanan pasien terlihat ada luka bekas gigitan, tampak kemerahan, bengkak, dan jika ditekan terasa nyeri. Dari pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 150/80 mmHg, N 80x/menit, S 38C dan RR 20 x/menit.Agen cedera fisikNyeri Akut

14/11/2012

13.30

DS : -DO :

Akral teraba hangat, Pasien terlihat lemah dan pucat. Dari pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 150/80 mmHg, N 80x/menit, S 38C dan RR 20 x/menit.proses infeksiHipertermi

14/11/2012

13.30

DS :DO :

terlihat ada luka bekas gigitan, tampak kemerahan, bengkak, dan jika ditekan terasa nyeri. Dari pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 150/80 mmHg, N 80x/menit, S 38C dan RR 20 x/menitkegagalan untuk mengatasi infeksiResiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan:1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

3. Resiko infeksi berhubungan dengan kegagalan untuk mengatasi infeksiC. INTERVENSINo. DxTujuan dan KHIntervensiRasional

1Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 menit diharapkan nyeri akut teratasi dengan indicator nyeri :

Indikator

awal

Akhir

Melaporkan adanya nyeri Perubahan tekanan darah Ekspresi Nyeri TTV dalam keadan normal2

32

25

55

5Keterangan :

1. kuat2. berat

3. sedang

4. ringan

5. tidak adaa. Kaji karakteristik nyeri PQRSTb. posisikan pasien semifowler

c. observasi KU

d. ajari klien tarik nafas dalam

e. monitor TTV

f. Kolaborasi Pemberian analgetik dexa 1x1amp dan kolaborasi pemberian terapi.

a. Identifikasi karakteristik nyeri & factor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok & untuk mengevaluasi ke efektifan dari terapi yang diberikan.b. Membuat pasien rileks, O2 dapat optimalc. Memantau penurunan kesadaran karena proses penyakit

d. Nafas dalam akan menglihkan pusat nyeri dengan konsentrasi melakukan nafas dalam

e. Tanda-tanda vital sangat penting untuk mengetahui keadaan jantung, sushu tubuh yang disebabkan infeksif. Analgesik untuk mengurangi nyeri.

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 menit diharapkan hipertermi teratasi dengan indikator:Indikator

Awal

akhir

Temperatur kulit sesuai yang diharapkan Temperatur tubuh sesuia yang diharapkan

Tidak ada sakit kepala

Melaporkan kenyamanan tubuh22

2

455

5

5Keterangan :

1. keluhan ekstrim2. keluhan berat

3. keluhan sedang

4. keluhan ringan

5. Tidak ada keluhana. Pantau suhu pasien (derajat dan pola)b. Monitor KUc. Monitor TTVd. Berikan kompres mandi hangat pada lipatan paha dan aksila, hindari penggunaan alcohole. Tingkatkan intake cairan dan nutrisif. Kolaborasi dengan pemberian antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen(Tylenol)a. suhu 38,9o 41,1oC menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis; mis, kurva demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukkan demam remitten ( bervariasi hanya beberapa derajat pada arah tertentu. Menggigil sering mendahului puncak suhu.b. Memantau penurunan kesadaran karena proses penyakitc. Tanda-tanda vital sangat penting untuk mengetahui keadaan jantung, sushu tubuh yang disebabkan infeksd. dapat membantu mengurangi demam. Catatan : penggunaan air es/alcohol mungkin menyebabkan kedinginan, Peningkatan suhu secara actual. Selain itu alcohol dapat mengeringkan kulit.

e. Adanya peningkatan metabolisme menyebabkan kehilangan banyak energi. Untuk itu diperlukan peningkatan intake cairan dan nutrisi digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentral nya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.

3Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 menit diharapkan infeksi dapat teratasi dengan indikator:

Indikator

Awal

akhir

- luka tidak kemerahan, bengkak, dan nyeri- suhu tubuh dan kulit sesuai yang diharapkan

- TTV dalam rentang normal23

355

5Keterangan :

1. ekstrim2. berat3. sedang

4. ringan

5. tidak menunjukana. kaji tanda-tanda infeksi ( warna, ukuran, kelainan pada luka )

b. bersihkan luka setiap hari

c. Monitor TTV

d. Pantau Jumlah Leukosit

e. Kolaborasi pemberian antibiotik

a. menunjukan tanda infeksius akutb. untuk mengurangi racun yang ada di area yang mungkin belum tersebar semua

c. menunjukan kondisi yang buruk ataupun baik

d. leukosit yang meningkat kompensasi tubuh dalam mengendalikan infeksi

e. antibiotik untuk mengurangi infeksi

D. IMPLEMENTASI

Tanggal/

WaktuTindakanRespon PasienParaf

14/11/12

13.3013.30

13.3013.3013.3513.40

13.55a. Melakukan anamnesa

b. Memposisikan pasien

c. Mengobservasi KU pasien

d. Mengukur TTVe. Memasang infus

f. Mengajari latihan nafas dalam

g. Memberikan terapi inj.

h. Melakukan perawatan luka bekas gigitani. Mengukur TTV

j. Pasien dipindahkan ke ruang cempaka.Kooperatif

posisi semifowler supinasiKlien mengatakan pusing, nyeri pada pada jarinyaKlien tampak meringis kesakitan, Kooperatif

RR 24 x/menit, S 38 C, Nadi 80 x/menit, TD 150/ 80mmHgTerpasang infuse RL 10 tpm

Kooperatif

Terapi injeksi masuk Ranitidin 1 ampul, ketorolak 30 mg

Kooperatif

Kooperatif

RR 20 x/menit, S 38C, Nadi 80 x/menit, 140/ 80mmHgKooperatif

E. EVALUASITanggal/ WaktuEvaluasi

14/11/1213.45S : Klien mengatakan masih pusing dan sakit ditanganO : KU sedang, TD 160/80 mmHg, N 80 x/mnt, RR 24 x/mnt.

A : Masalah belum teratasi

Indikator

Awal

Tuj

Hasil

Ekspresi Nyeri TTV dalam keadan normal Melaporkan adanya nyeri Perubahan tekanan darah Temperatur kulit sesuai yang diharapkan Temperatur tubuh sesuia yang diharapkan Tidak ada sakit kepala Melaporkan kenyamanan tubuh luka tidak kemerahan, bengkak, dan nyeri2323

222

3

35555

5

5

5

5

54324

3

3

4

4

4P: Berikan posisi nyaman, Pantau KU, monitor TTV, pantau luka, pantau jumlah leukosit, lanjutkan terapi.

BAB IVPEMBAHASAN

A. PengkajianPengkajian dilakukan pada tanggal 14 November2012 pukul 13.45 WIB. Data yang dapat diperoleh dari pengkajian ini yaitu pengkajian Airway : Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada penumpukan secret. Breath : RR 24 x/menit, suara paru sonor, jalan nafas bersih, bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung. Circulation : Nadi 100 x/menit, TD 110/70 mmHg, S 36,5oC, akral hangat, conjunctiva ananemis, mukosa bibir lembab, CRT < 2 detik. Disability : kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5, pupil isehokor, reflek cahaya (+). Expossure : ada bekas gigitan di jari manis tangan kanan, ada pembengkakan pada jari manis sebelah kanan

B. Analisa DataDari hasil analisa data dari pengkajian, penulis menemukan masalah keperawatan yaitu Nyeri akut. Menurut Wilkinson (2007) batasan karakteristik untuk diagnosa Nyeri Akut yaitu : a. Data Subyektif Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat.b. Obyektif Gerakan menghindari nyeri Posisi menghindari nyeriPada klien snake bite, klien mengatakan pusing sekali setelah tadi pagi digigit ular saat disawah, jenis ular tidak diketahui. Pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan. Jari manis tangan kanan pasien terlihat ada luka bekas gigitan, tampak kemerahan, bengkak, dan jika ditekan terasa nyeri. Pasien terlihat lemah dan pucat. Dari pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 150/80 mmHg, N 80x/menit, S 38C dan RR 20 x/menit. Kesadaran pasien composmetis, konjungtiva anemis, dan sklera anikterik. Sehingga penulis menegakan 3 diagnosa yaitu :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

3. Resiko infeksi berhubungan dengan kegagalan untuk mengatasi infeksiMenurut Nanda (2009) batasan karakteristik untuk diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, laporan secara verbal atau nonverbal, Fakta dari observasi, Posisi antalgik (menghindari nyeri), Gerakan melindungi, Tingkah laku berhati-hati, Muka topeng (nyeri), Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai), Terfokus pada diri sendiri, Respon autonom (seperti berkeringat, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil), Perubahan otonom dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku), Tingkah laku ekspresif (contoh gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah), Perubahan dalam nafsu makan dan minum. Data-data ini sesuai untuk batasan karakteristik Nyeri akut menurut Nanda. Jadi penulis menegkkan diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.Menurut Nanda (2009) batasan karakteristik untuk diagnosa 2 : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi, kulit kemerahan, peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal, kulit terasa hangat. Jadi penulis menegkkan diagnosa Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Menurut Nanda (2009) batasan karakteristik untuk diagnosa 3 : Resiko infeksi berhubungan dengan kegagalan untuk mengatasi infeksi, pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat ( missal : integritas kulit tidak normal (kemerahan, odemea, nyeri), jaringan yang mengalami trauma. Jadi penulis menegkkan diagnosa Resiko infeksi berhubungan dengan kegagalan untuk mengatasi infeksi.C. Intervensi

Perencanaan menggambarkan mengenai tujuan yang diharapkan dan rencana tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien sesuai kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan.1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisikDengan melihat data Tn. D maka didapatkan Nyeri akut b.d agen cedera fisik. Dengan melihat data Tn. D maka diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kaji skala nyeri PQRST, posisikan pasien, observasi KU, ajari klien tarik nafas dalam, monitor TTV Kolaborasi Pemberian analgetik dexa 1x1amp dan kolaborasi pemberian terapi.2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksiDengan melihat data Tn. D maka didapatkan Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi: Dengan melihat data Tn. D maka diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan Pantau suhu pasien (derajat dan pola), Monitor KU, Monitor TTV, Berikan kompres mandi hangat pada lipatan paha dan aksila, hindari penggunaan alcohol, Tingkatkan intake cairan dan nutrisi, Kolaborasi dengan pemberian antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen(Tylenol)3. Resiko infeksi berhubungan dengan kegagalan untuk mengatasi infeksiDengan melihat data Tn. D maka didapatkan Resiko infeksi berhubungan dengan kegagalan untuk mengatasi infeksi: Dengan melihat data Tn. D maka diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kaji tanda-tanda infeksi ( warna, ukuran, kelainan pada luka ), bersihkan luka setiap hari, Monitor TTV, Pantau Jumlah Leukosit, Kolaborasi pemberian antibiotik

B. Implementasi

Implementasi adalah tindakan untuk merealisasikan rencana yang telah ditetapkan dalam thap perencanaan. Untuk masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif dan intoleransi aktifitas dengan tindakan antara lain: Melakukan anamnesa, Memposisikan pasien, Mengobservasi KU pasien, Mengukur TTV, Memasang infuse RL intrafix, Mengajari latihan nafas dalam, Memberikan terapi inj, Melakukan perawatan luka bekas gigitan, Mengukur TTV, Pasien dipindahkan ke ruang cempaka.C. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan rencana data pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pada pukul 13.55 WIB dilakukan secara umum RR : 20x/menit, KU sedang 140/80mmHg, N:80x/menit. GCS:15 E4 M6 V5, luka bersih.BAB VKESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien Tn. D dengaan masalah Nyeri akut b.d agen cedera fisik, Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi dan Resiko infeksi berhubungan dengan kegagalan untuk mengatasi infeksi di IGD RSSH Purworejo, penulis mencoba menarik kesimpulan sebagai berikut: Pada masalah keperawatan Nyeri akut belum teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit dengan menitik beratkan pada status infeksi yang menyebabkan nyeri dan peradangan, hal ini perlu waktu minimal beberapa jam, sedangkan yang penulis lakukan hanya bersifat pertolongan sementara.B. Saran

Menjadi perawat tidaklah mudah, perlu ketelitian dan kejelian dalam menentukan masalah keperawatan yang terjadi pada pasien. Apalagi untuk perawat di IGD haruslah cepat, terampil dan tepata. Untuk meminimalkan terjadi kesalahan dalam menentukan diagnosa atau masalah keperawatan hendaklah menggunakan pengkajian secara ABC dalam pengkajian sehingga dalam menganalisa tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

NANDA International. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2099-2011. Jakarta; EGC.

Potter, Patricia dan Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta: EGC.

Prasetyo, Sigit Nian. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Tucker, Susan Martin, dkk. 1998. Standar Perawatan Pasien: Proses keperawatan, diagnosis, dan evaluasi. Jakarta: EGC.

20