PRESENTASI MUKA

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksipt

menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin.

Pada janin aterm, kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum osterior

karena dahi janin tertekan simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior yang

berubah spontan menjadi presentasi mentum anterioir pada tahap akhir persalinan

(DUFF, 1981).

Diagnosa

Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan

palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama

tonjolan tulang orbita. Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi

hiperekstensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pinti

atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas.

Etiologi

Penyebab sangat banyak dan factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau

menghalangi fleksi kepala seperti pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang

nyata atau lilitan tali pusat sekitar leher, janin anensefalus, panggul sempit atau janin

besar. Pada wanita multipara, perut gantung adalah faktor predisposisi untuk

presentasi muka.

Mekanisme

Beberapa gerakan utama pada presentasi muka yaitu penurunan kepala, putaran

paksi dalam, fleksi dan gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran paksi luar.

Kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi kecuali bila bahu telah masuk panggul

pada saat yang sama, yaitu kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi.

Oksiput ada pada poros kepala yang lebih panjang. Dagu menghadap langsung ke

posterior.

Persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi kecuali dagu memutar ke anterior.

Edema sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang sama

tengkorak mengalami molase yang nyata, yang ditandai bertambah panjangnya

diameter oksipitomentalis kepala.

Penatalaksanaan

Persalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan terjadi

persalinan secara efektif. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya

dilakukan untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata.

Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi puncak

kepala dengan rotasi manual atau dengan posisi dagu posterior persisten menjadi

posisi mentum anterior dan kemudian versi podalik intena serta ekstraksi sangat

berbahaya dan sebaiknya tidak dilakukan.

II.     PRESENTASI DAHI

Presentasi yang sangat jarang dijumpai. Didiagnosa bila bagian kepala janin yang

berada diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas

panggul.

Etiologi

Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Presentasi dahi tidak stabil dan akan

berubah menjadi presentasi muka atau oksiput.

Diagnosa

Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan

mudah tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan.

Mekanisme persalinan

Pada bayi yang sangat kecil dan panggul yang sangat besar, persalinan

biasanya berlangsung dengan mudah. Tetapi pada bayi yang besar umumnya

kelahiran sangat sulit. Diperlukan molase berat untukpersalinan pervaginam dengan

presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformitas kepala bayi.

Kaput suksadenum terbentuk diatas dahi dan bisa begitu besar sehingga palpasi untuk

identifikasi dahi tidak mungkin dilakukan.

Prognosis

Tergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi persisten maka

prognosis persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat

besar.

Penatalaksanaan

Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Bila persalinan spontan

berlangsung tanpa tanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat

kuat, maka tidak diperlukan tindakan intervensi.

III.               LETAK LINTANG

Yaitu keadaan bila sumbu panjang janin hamper tegak lurus sumbu panjang

ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak

lintang oblik, yang biasanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi

posisi longitudinal / letak lintang pada persalinan. Di Inggris, letak lintang oblik ini

dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil. Biasanya bahu berada diatas pintu

atas panggul, kepala disalah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain.

Etiologi

Penyebab utama :

1.      Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi

2.      Janin prematur

3.      Plasenta previa

4.      Uterus abnormal

5.      Cairan amnion berlebih

6.      Panggul sempit

Wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinan 10x lebih besar dari nullipara.

Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan,

sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir,

yang menyebabkan terjadinya posisi oblik / melintang.

Diagnosa

      Biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan inspeksi saja.

      Pada inspeksi ditemukan abdomen biasannya melebar dan fundus uteri membentang

hingga sedikit diatas umbilicus

      Bagian bayi tidak ditemukan di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu

fossa iliaka dan bokong di fossa iliaka yang lain

      Pada vaginal touché : teraba dada bayi dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari

tulang rusuk. Bila dilatasi semakin besar, scapula dan klavikula pada sisi thorax yang

lain akan dapat dibedakan.

Proses persalinan

Kelahiran spontan bayi jelas tidak mungkin. Bila persalinan berlanjut sampai

kontraksi uterus kuat dan terbentuk cincin kontraksi yang semakin lama semakin

meninggi dan semakin nyata maka keadaan ini disebut letak lintang kasep. Jika tidak

ditangani dengan benar maka akan terjadi rupture uteri. Bila janinnya kecil (<800gr)

maka bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpore).

Prognosis

Meningkatkan resiko maternal dan meningkatkan ancaman kematian pada

bayi.

Penatalaksanaan

Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan letak

lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Sebeum persalinan / pada awal

persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versi luar layak dicoba. Karena

baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati segmen bawah rahim, insisi melintang

rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi. Umumnya insisi

vertical lebih disukai.

IV.              PRESENTASI GANDA

Menumbungnya satu ekstremitas disisi bagian terbawah janin dan kedua bagian

ini sekaligus berada didalam panggul.

Etiologi

Keadaan yang menghalangi oklusi sempurnapintu atas panggul oleh kepala bayi,

termasuk persalinan prematur.

Prognosis

Kematian perinatal meningkat akibat persalinan prematur, prolapsus tali pusat

dan tindakan obstetric yang traumatik.

Penatalaksanaan

Jika lengan menumbung disamping kepala, keadaan tersebut harus diawasi

ketat apakah lengan keluar bersama dengan penurunan bagian terbawah janin. Jika

gagal mengikuti penurunan tersebut / bila tampaknya menghalangi penurunan kepala,

lengan yang menumbung tersebut secara perlahan-lahan harus didorong ke atas dan

bersamaan dengan itu, kepala akan turun karena tekanan fundus uteri.

V.                 POSISI OKSIPUT POSTERIOR PERSISTEN

      Paling sering mengalami rotasi anterior spontan yang diikuti persalinan tanpa

komplikasi

      Pada awal persalinan, sekitar 15% janin berada dalam posisi oksiput posterior dan 5%

tetap pada posisi ini saat kelahiran

      Kebanyakan kasus, persalinan biasanya dapat diselesaikan tanpa kesulitan berarti bila

kepala sudah mencapai perineum

      Kemungkinan untuk persalinan pervaginam : menunggu kelahiran spontan, kelahiran

dengan forcep dan oksiput tepat di posterior, rotasi oksiput dengan forcep ke posisi

anterior dan kelahiran, rotasi manual ke posisi anterior diikuti oleh kelahiran spontan /

dengan forcep

Persalinan spontan

Jika pintu bawah panggul luas dan muara vagina serta perineum cukup

longgar akibat persalinan pervaginam sebelumnya, persalinan spontan yang cepat

kerap kali terjadi.

Kelahiran dengan forcep

Penggunaan forcep dan episiotomi yang lebar memerlukan analgesia yang

lebih sempurna daripada blok pudendal dab infiltrasi local perineum saja. Forcep

dipasang bilateral sepanjang diameter oksipitomentalis. Seksio sesarea merupakan

cara kelahiran yang tepat pada kasus-kasus seperti ini.

Hasil akhir

                  Persalinan memanjang 1 jam pada wanita multipara dan 2 jam pada nullipara.

                  Pada persalinan pervaginam, terutama yang menggunakan alat, laserasi perineum

yang menyertainya dihubungkan dengan morbiditas jangka panjang

                  Apabila kelahiran dengan forcep sulit dilakukan, maka dilakukan seksio sesarea

              VI.            LETAK SUNGSANG

Ketika bokong janin lebih dahulu turun daripada kepala, maka keadaan ini disebut

letak sungsang. Pada kenyataannya sering berubah menjadi letak kepala ketika

mendekati waktu persalinan. Angka kejadian rata-rata di RS Parkland 3,6% dari

150.000 kelahiran pada tahun 2002.

Etiologi

Adapun faktor-faktor yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang ini

termasuk hidramnion, relaksasi uterus pada multipara, kehamilan ganda,

oligohidramion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat sungsang pada kehamilan

sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis.

Frekuensi letak sungsang dapat meningkat pada plasenta previa, tapi hanya

sebagian kecil kasus.

Komplikasi

Pada letak sungsang yang persisten, dapat menimbulkan komplikasi sebagai

berikut :

      Peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal selama proses persalinan

      Berat bayi lahir rendah (BBLR) pada persalinan preterm, pertumbuhan terhambat /

keduanya

      Prolapsus tali pusat

      Plasenta previa

      Kelainan pada janin

      Kelainan uterus dan tumor pelvis

Diagnosis

Ada 4 presentasi yaitu presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna,

presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki.

Pada palpasi abdomen dengan menggunakan maneuver Leopold I ditemukan

kepala pada fundus uteri. Leopold II ditemukan punggung pada salah satu sisi

abdomen dan bagian-bagian kecil janin pada sisi yang lain. Leopold III menunjukkan

tidak terjadinya engagement .

Denyut jantung janin biasanya ditemukan sedikit lebih tinggi yaitu diatas

umbilikus.

Dari vaginal touché (VT) ditemukan informasi yang akurat berdasarkan

ditemukannya sacrum dan prosesus spinosum janin. Pada presentasi bokong kaki

sempurna mungkin ditemukan kaki diantara bokong. Jika janin telah turun dan

memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat diraba.

Idealnya pemeriksaan USG diagnostik untuk memastikan letak sungsang.

Disamping itu untuk pemeriksaan penunjang dapat digunakan CT-scan dan MRI.

Prognosis

Pada letak sungsang ini resikonya sama besarnya bagi ibu dan anaknya

dibanding letak kepala. Bagaimanapun tindakan obstetric tidak mengurangi tingkat

mortalitas dan morbiditas pada letak sungsang ini.

Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan

persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia / perdarahan didalam

tengkorak.

Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung yang sering

dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna / presentasi bokong kaki tidak

sempurna

Penatalaksanaan

a.       Dalam kehamilan

Bila ditemui pada primigravida hendaknya diusahakan versi luar yang dilakukan

antara 34 dan 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus

pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Perlu diingat kotraindikasi

versi luar ialah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan

plasenta previa.

b.      Dalam persalinan

Untuk menolong persalinan letak sungsang ini diperlukan ketekunan dan kesabaran.

Pertama-tama tentukan apakah ada kelainan yang mengindikasikan untuk seksio

sesarea. Apabila tidak ada, dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka

hendaknya pengawasan dilakukan secara seksama. Setelah bokong lahir, jangan

menarik atau mengadakan dorongan secara Kristeller karena dapat menyulitkan

kelahiran lengan dan bahu. Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih perasat

Bracht. Sedangkan untuk melahirkan lengan dan bahu dapat dipakai cara klasik yaitu

Mueller / Loevset. Kepala janin dapat dilahirkan secara Mauriceau.