BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Insidensi dari presentasi muka <1% , dan pada multigravida lebih banyak

dari pada primi, umumnya sekunder atau ekstensi terjadi dalam persalinan saat di

pintu atas panggul. Insidensi ini bersamaan dengan dagu didepan atau lintang

sekitar 70% dan dagu di belakang sekitar 30%. Posner, Rubin, dan Posner

melaporkan insidensi 1 dari 380 atau 0,2% dari 19.760 persalinan. (1)

Angka-angka kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan

yang banyak di Indonesia sukar dibandingkan. Karena perbandingan antara

kasus-kasus terdaftar dengan kasus-kasus tidak terdaftar berbeda-beda antara

rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnnya. Di Rumah Sakit Dr. Cipto

Mangunkusumo selama 5 tahun angka kejadian presentasi muka kurang dari 0,1%

diantara 12.827 persalinan. (4)

Adalah penting untuk mengenali presentasi wajah sedini mungkin sebelum

atau selama persalinan untuk memberikan kesempatan kepada dokter maupun

tenaga medis lain untuk dapat menilai keadaan yang mendasarinya dan melakukan

tindakan perbaikan, dengan demikian menghindari persalianan yang sulit dan

traumatik. Faktor predisposisi untuk presentasi wajah adalah prematuritas dan

disproporsi sefalopelvik. Tortikolis janin atau massa leher yang besar mungkin

merupakan penyebab intrinsik hiperekstensi kepala janin. Karena anomali lebih

sering terjadi pada janin dengan presentasi wajah, keadaan tersebut harus dicari

1

dengan ultrasonografi. Observasi yang ketat harus dilakukan dalam mencari

anensefali, ensefalokel, gondok, dan higroma. (5)

I.2 Tujuan

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui frekuensi dan kejadian

persalinan dengan presentasi muka dan menyertakan data-data klinik berupa :

umur, paritas, berat bayi lahir, jenis presentasi muka, dan umur kehamilan.

I.3 Variabel Penelitian

Pada penelitian ini subyek yang diteliti adalah semua jenis persalinan

dengan letak muka baik dagu depan maupun dagu belakang di bagian unit

kebidanan dan penyakit kandungan RSUD Prof.Dr.Margono Soekaryo

Purwokerto, selama kurun waktu 1 Januari 2002-31 Desember 2003.

I.4 Batasan Variabel Penelitian

Pada batasan variabel penelitian, kami mengambil:

1. Umur

2. Paritas

3. Berat Bayi Lahir

4. Jenis presentasi muka

5. Umur Kehamilan

I.5 Metode penelitian

Penelitian ini dilaksanakan dengan metode deskriptif retrospektif yang

menggunakan data sekunder dari rekam medik pasien di bagian obstetrik dan

ginekologi RSUD Prof.Dr.Margono Sukaryo Purwokerto.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Presentasi muka ialah keadaan dimana kepala dalam keadaan defleksi

maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian

terendah menghadap kebawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah

terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu

persalinan.

Angka-angka kejadian dibeberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan

yang banyak di Indonesia sukar dibandingakan, karena perbandingan antara

kasus-kasus terdaftar dengan kasus-kasus tidak terdaftar berbeda-beda antara

rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnnya. Dirumah sakit Dr. Cipto, selama

satu tahun angka kejadian presentasi muka kurang dari 0,1% diantara 12.872

persalinan. (2)

letak muka adalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput

mengenai punggung dan muka terarah ke bawah. Punggung terdapat lordose dan

biasanya terdapat di belakang. (4)

II. Etiologi

Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-

keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yang

menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat

ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut

3

gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka.

Selain itu kelainan janin seperti anensefalus dan tumor dileher bagian depan dapat

mengakibatkan presentasi muka. Kadang-kadang presentasi muka juga dapat

terjadi pada kematian janin intrauterine, akibat otot-otot janin yang telah

kehilangan tonusnya. (2)

Sebab yang terpenting ialah panggul sempit dan anak yang besar. Secara

lengkap sebab-sebab dapat dibagi dalam 2 golongan:

a. Letak primer muka yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat

diperbaiki seperti:

1. Struma kongenitalis

2. Kelainan tulang leher

3. Lilitan tali pusat yang banyak

4. Meningocele

5. Anencephali

b. Letak muka sekunder: dapat diperbaiki, anak normal:

1. Panggul picak (panggul corong)

2. Anak besar

3. Dinding perut kendor, hingga rahim jatuh kedepan

4. Bagian-bagian yang menumbung

5. Hydramnion.

Mungkin juga letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot extensor

anak lebih kuat dari tonus otot-otot flexor. (4)

4

III.Diagnosa:

1. Dalam kehamilan

Letak muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan kalau:

- Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung dan antara belakang

kepala dan punggung teraba sudut yang runcing (sudut Fabre) tonjolan

kepala ini juga bertentangan dengan fihak bagian-bagian kecil

- Bunyi jantung anak terdengar pada fihak bagian-bagian kecil. Atas

penemuan tersebut di atas dibuat foto roetgen.

2. Dalam Persalinan

Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup teraba: orbita,

hidung, tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agak lunak harus dibedakkan

dari bokong.

Pada presentasi muka , tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi,

sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggung. Bagian

kepala yang menonjol yaitu belakang kepala, terdapat disebelah yang berlawanan

dengan letak dada. Di daerah dada dapat pula di raba bagian-bagian kecil janin

dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas. Untuk membuat diagnosa

presentasi muka, selain pemeriksaan luar pada umumnya perlu dibantu dengan

pemeriksaan dalam. Bila muka sudah sudah masuk kedalam rongga panggul, jari

pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung dan pinggiran orbita. Pemeriksaan

harus dilakukan dengan hati-hati, sehingga tidak melukai mata dan mulut.

Adanya kaput sucaedenum menyulitkan pemeriksaan, sehingga kadang-kadang

muka dikacaukan dengan bokong. Kesalahan ini tidak perlu terjadi kalau

5

sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan luar yang seksama. Disamping itu

mulut dapat dikenal karena adanya pinggiran alveola. Apabila masih ada keragu-

raguan, dapat dilakukan pemeriksaan roentgenologik atau bila ada dengan M.R.I

(2)

IV. Mekanisme persalinan:

Pada permulaan defleksi ringan saja tetapi dengan turunnnya kepala defleksi

bertambah, hingga dagu menjadi bagian yang terendah. Ini di sebabkan karena

jarak dari foramen magnum ke belakang kepala lebih besar dari jarak foramen

magnum ke dagu.

Distansia submentobregmatica melalui jalan lahir (9½cm). Karena dagu

merupakan bagian yang terendah dagulah yang paling dulu mengalami rintangan

dari otot-otot dasar panggul, hingga memutar kedepan kearah simphisis. Putar

paksi ini baru terjadi pada dasar panggul. Dalam vulva terdahulu tampak mulut.

Kepala lahir dengan gerakan fleksi dan tulang lidah menjadi hipomochlion;

berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya tulang

belakang kepala. Vulva diregang oleh diameter submento-occipitalis (11½cm).

Caput succedaneum terbentuk di daerah mulut hingga muka anak muncung. (4)

V. Prognosa

Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa

kesulitan. Hal ini dapat dijelaskan karena kepala masuk kedalam panggul dengan

sirkumferensia trakeloparietale yang hanya sedikit lebih besar dari pada

6

sirkukferensia suboksipotobregmatika. Tetapi kesulitan persalinan dapat terjadi

karena adanya kesempitan panggul dan janin yang besar merupakan penyebab

terjadinya presentasi muka tersebut. Disamping itu dibandingkan dengan letak

belakang kepala, muka tidak dapat melakukan dilatasi serviks secara sempurna

dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar

kepala melewati pintu atas panggul.

Dalam keadaan ini dimana dagu berada di belakang prognosis kurang baik

bila dibandingkan dengan dagu depan, karena dalam keadaan tersebut janin yang

cukup bulan tidak mungkin lahir secara pervaginam. Angka kematian perinatal

pada presentasi muka ialah 2,5%-5%.(2)

Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang

meninggikan angka kematian janin. Kemungkinan ruptur perinea lebih besar. (4)

VI. Penatalaksanaan

Kalau menemukan letak muka sebaiknya diperiksa apakah tidak ada

kelainan panggul. Dalam kehamilan dapat dicoba perasat Schatz untuk

memperbaiki letak defleksi:

1. Kepala anak dimobilisasi dan diletakkan pada fossa illiaca pada fihak

punggung anak.

2. Penolong berdiri pada fihak perut anak, satu tangan menarik bokong

sedang satunya dikepalkan dan menolak dada anak.

3. Sesudah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada

memegang daerah belakang kepala dan mendekatkannya dengan bokong.

7

Dalam persalinan asal tidak ada kelainan panggul, terapi bersifat konservatif

mengingat bahwa letak muka dapat lahir spontan. Juga jika dagu terdapat di

sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwa dagu memutar ke depan dan

persalinan berlangsung spontan. Jika ada indikasi untuk menyelesaikan

persalinan maka forceps hanya dipergunakan kalau :

1. Kepala sudah sampai di H-IV

2. Dagu terdapat sebelah depan. Jika syarat-syarat ini tidak terpenuhi lebih

baik dilakukan SC.(obs,patol)

Indikasi untuk melakukan ekstaksi cunam pada presentasi muka dapat

berasal dari ibu, dari janin atau bila kala II telah berlangsung lebih dari 2 jam. Di

samping syarat-syarat umum yang berlaku untuk penggunaan cunam. (2)

Kalau pada multipara ketuban baru pecah pembukaan lengkap kepala masih

agak tinggi dan dagu terdapat dibelakang, boleh diusahakan koreksi manuil

menjadi letak belakang kepala dengan perasat thorn. Perasat ini biasanya sudah

tidak dilakukan lagi, dan biasanya diambil sikap konservatif dan kalau dagu tidak

berputar kedepan dilakukan SC.

Caranya:

1. Kepala dibebaskan dulu

2. Occiput dipegang dengan tangan dalam dan ditarik ke bawah supaya

terjadi fleksi.

3. Tangan luar menolak dada supaya terjadi kyphose.

Jika dagu tetap di belakang (position mento posterior persistens) maka

persalinan tidak dapat berlangsung spontan.

8

Sebabnya ialah karena untuk menyesuaikan diri dengan lingkungan

panggul, anak harus menambah defleksinya.

Hal ini tidak mungkin karena defleksinya sudah maksimal.

Terapi keadaan ini ialah:

1. SC kalau anak masih hidup

2. Perforasi kalau anak sudah mati. (4)

Dalam keadaan tertentu dapat dicoba untuk mengubah presentasi muka

menjadi presentasi belakang kepala dengan cara memasukan tangan penolong

kedalam vagina, kemudian menekan muka pada daerah mulut dan dagu keatas.

Kalau dengan cara ini tidak berhasil dapat dicoba perasat thorn: bagian belakang

kepala dipegang oleh tangan penolong yang dimasukan kedalam vagina kemudian

ditarik kebawah, sedang tangan yang lain berusaha meniadakan ekstensi tubuh

janin dengan menekan kepala, harus dipenuhi beberapa syarat untuk melakukan

perasat Thorn, yaitu :

1. Dagu harus berada dibelakang, sebab bila dagu berada didepan akan

terjadi presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang

yang tidak lebih menguntungkan bila dibandingakan dengan presentasi

muka dengan dagu didepan

2. Kepala belum turun ke dalam rongga panggul dan masih mudah didorong

ke atas. (2)

Pada presentasi muka dengan posisi dagu anterior, bila pembukaan lengkap:

- Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam

- Bila kemajuan persalinan lambat lakukan oksitosin drip

9

- Bila penurunan kurang lancar, lakukan forseps

Bila pembukaan belum lengkap lakukan:

- Tidak didapatkan tanda obstruksi, lakukan oksitosin drip.

- Lakukan evaluasi persalinan sama dengan presentasi verteks

Bila posisi dagu Posterior:

- Bila pembukaan lengkap atau belum lengkap, lakukan seksio sesarea

- Bila janin mati lakukan kraniotomi. (3)

10

BAB III

HASIL PENELITIAN

II.1 Distribusi Kasus Menurut Umur Ibu

Tabel 1. Distribusi Kasus Menurut Umur Ibu

Umur Jumlah Pasien %

<20

20-35

36-50

>50

0

4

0

0

0

100

0

0

Total 4 100

Berdasarkan data yang didapat, selama 2 tahun hanya didapatkan 4 kasus

persalinan dengan presentasi muka. Yaitu pada semuanya berkisar diantara

rentang umur 20-35 tahun.

II.2 Distribusi Kasus Menurut Paritas

Tabel 2. Distribusi Kasus Menurut Paritas

Paritas Jumlah pasien %

Belum punya anak

1-3

4-6

>6

1

3

0

0

25

75

0

0

Total 4 100

Dari tabel didapatkan untuk primigravida sejumlah 1 orang, dan untuk

multigravida sejumlah 3 orang.

11

II.3 Distribusi Kasus Menurut Berat Bayi Lahir

Tabel 3. Distribusi Kasus Menurut Berat Bayi Lahir

Berat Bayi Lahir (dalam

gram)

jumlah %

<2500

2500-4000

>4000

0

4

0

0

100

0

Total 4 100

Hasil yang didapat untuk berat bayi lahir, semuanya berkisar antara 2500-4000

gram, dengan rincian, masing-masing 3000 gram, 3500 gram, 3000 gram dan

3000 gram.

II.4 Distribusi Kasus Menurut Jenis Presentasi Muka

Tabel 4. Distribusi Kasus Menurut Jenis Presentasi Muka

Presentasi Muka jumlah %

Dagu depan

Dagu Belakang

1

3

25

75

Total 4 100

Hasil yang didapat untuk presentasi muka dagu depan yaitu 1 parturien, dapat

lahir secara pervaginam. Sedangkan untuk presentasi muka dagu belakang yaitu

sejumlah 3 parturien, lahir dengan operasi sectio secarea.

12

II.5 Distribusi Kasus Menurut Umur Kehamilan

Tabel 5 Distribusi Kasus Menurut Umur Kehamilan

Partus Jumlah %

Partus Immaturus

Partus Prematurus

Aterm

Partus Serotinus

0

0

4

0

0

0

100

0

Jumlah 4 100

Semua parurien pada kasus ini melahirkan anak pada usia kehamilan

aterm. Persalinan dengan bayi prematur sebagai faktor predisposisi tidak

didapatkan pada kasus ini.

II.6 Distribusi Kasus Menurut Apgar Score

Tabel 6 Distribusi Kasus Menurut Apgar Score

Kriteria Apgar Jumlah %

Asfiksia Berat

Asfiksia Sedang

Tak asfiksia

1

1

2

25

25

50

Jumlah 4 100

Berdasarkah hasil yang didapat bahwa satu anak yang dilahirkan

mengalami asfiksis berat, sedangkan satu lagi menderita asfiksia sedang, dan pada

dua anak tidak mengalami asfiksia.

13

II.7 Distribusi Kasus Menurut Surat pengantar/rujukan pasien

Tabel 7 Distribusi Kasus Menurut Surat pengantar/rujukan pasien

Jenis rujukan Diagnosa rujukan Jumlah %

Datang sendiri

Bidan

Puskesmas

Dokter

-

Presentasi Muka

-

-

1

3

0

0

25

75

0

0

Total 4 100

Pasien datang dengan surat pengantar bidan sejumlah 3 pasien. Diagnosa

yang tertera pada surat rujukan sesuai dengan diagnosa pada saat dilakukan

pemeriksaan di rumah sakit Margono Sukaryo. Hanya 1 pasien yang datang tanpa

surat pengantar maupun surat rujukan. Sedangkan pasien yang datang dengan

surat rujukan dari puskesmas dan dokter tidak ada.

II.8 Distribusi Kasus Menurut kemajuan persalinan

Tabel 8 Distribusi Kasus Menurut Diagnosis Kemajuan persalinan

Waktu persalinan Jumlah %

Partus macet

Partus tak maju

Partus spontan

2

1

1

50

25

25

Total 4 100

Dari hasil penelitian didapatkan 2 parturien didiagnosis sebagai partus

macet, dan 1 parturien didiagnosis sebagai partus tak maju. Sedangkan satu

parturien didiagnosis sebagai partus spontan.

14

BAB IV

PEMBAHASAN

Adalah penting untuk mengenali pesentasi wajah sedini mungkin sebelum

atau selama persalinan untuk memberikan kesempatan melakukan tindakan

perbaikan, dengan demikian menghindari persalinan yang sulit dan traumatik.

Faktor predisposisi untuk presentasi wajah adalah prematuritas dan disproporsi

sefalopelvik. Tortikalis janin atau massa leher yang besar mungkin merupakan

penyebab intrinsik hiperekstensi kepala janin. Karena anomali lebih sering terjadi

pada janin dengan presentasi wajah, keadaan tersebut harus dicari dengan

ultrasonografi. Observasi yang ketat harus dilakukan, dalam mencari anensefhali,

ensefalokel, gondok dan higroma. Usia kehamilan dan taksiran berat badan janin

juga sering menjadi penyebab presentasi wajah. Ketidaksesuaian hal-hal tersebut

juga mengharuskan pemeriksaan retardasi pertumbuhan intrauterine, jika janin

lebih kecil daripada taksiran menurut usia kehamilan. Amati juga untuk

hidramnion, kehamilan ganda dan leiomioma rahim. Presentasi wajah juga sering

disertai dengan panggul sempit, dengan demikian bahwa sefalometri adalah

komponen yang penting dari proses pemeriksaan kasus-kasus tersebut. Hanya

jika dapat ditunjukan dengan jelas bahwa pelvis maternal adekuat untuk

mengakomodasi kepala janin pada presentasi wajah persalinan dapat dilanjutkan.

Pemeriksaan sinar-X juga membantu mengidentifikasikan adanya malformasi

janin dan gangguan pertumbuhan yang telah disebutkan sebelumnya. Pencatatan

dilatasi serviks secara grafik dan tinggi janin terhadap waktu dalam persalinan

memberikan pola persalinan. Hal ini sangat berguna dalam mendeteksi kemajuan

15

persalinan yang abnormal. Timbulnya gangguan protraksi atau tidak adanya

kemajuan dalam persalinan dapat merupakan tanda disproporsi.

Usia ibu pada kasus ini merupakan usia ideal bagi seorang wanita untuk

melahirkan. Jika usia ibu hamil kurang dari 20 tahun maupun lebih dari 35 tahun

merupakan kehamilan dengan resiko tinggi. Pada kasus presentasi muka ini usia

ibu hamil berada pada usia yang tidak beresiko untuk hamil maupun melahirkan.

Menurut paritasnya, pada multiparitas kejadian presentasi wajah lebih banyak

dijumpai, pada penelitian ini 75% atau 3 dari empat parturien merupakan

multiparitas. Sedangkan 25% atau 1 dari 4 parturien merupakan primigravida.

Perut gantung juga disebutkan merupakan faktor predisposisi dari presentasi

wajah, namun pada penelitian yang diambil dari data rekam medis ini, tidak ada

satupun data yang menyebutkan faktor tersebut. Usia kehamilan juga menjadi

salah satu faktor penyebab presentasi wajah. Partus prematurus dengan usia

kehamilan antara 28-36 minggu, menjadi salah satu penyebab terjadinya

presentasi wajah. Namun dari hasil penelitian semua parturien usia kehamilannya

berada antara 37-42 minggu atau dengan kata lain semua parturien dalam usai

kehamilan aterm. Penyebab lain yaitu bayi besar. Kriteria disebut bayi besar jika

berat bayi lahir lebih dari 4 kilogram. Bayi yang besar lebih sering menyebabkan

distosia. Hasil dari penelitian ini didapatkan bahwa berat bayi lahir pada

presentasi muka berkisar antara 2500-4000 gram dengan rincian tiga bayi dengan

berat sama yaitu 3000 gram, dan satu bayi dengan berat lahir 3500 gram.

Disproporsia kepala panggul yang juga menjadi penyebab presentasi muka

sulit ditentukan karena tidak ada data dari rekam medis yang menyebutkan adanya

16

kelainan ini. Pada penelitian ini, 3 parturien didiagnosa sebagai partus macet.

Partus macet adalah tidak adanya kemajuan pada persalinan pada kala II yang

meliputi penurunan kepala dan putar paksi dalam. Keadaan ini merupakan

distosia karena kelainan presentasi dan letak janin yaitu presentasi muka dengan

letak dagu posterior/belakang. Sedangkan 1 parturien dengan presentasi muka

dagu depan dapat lahir pervaginam. Kelainan lain yang menyebabkan presentasi

wajah seperti tortikalis wajah atau massa leher yang besar, anensefhali,

ensefalokel, gondok dan higroma tidak ditemukan pada penelitian ini, atau data

yang ada tidak menyebutkan kelainan tersebut

17

BAB V

KESIMPULAN

Presentasi muka merupakan salah satu distosia karena kelainan letak dan

presentasi janin. Presentasi muka dagu depan dapat lahir spontan asal syarat-

syarat pervaginam terpenuhi, sedangkan presentasi muka dagu belakang

merupakan indikasi untuk dilakukan persalinan seksio sesarea. Usia parturien

pada penelitian ini tidak mempengaruhi kejadian presentasi muka, begitu juga usia

kehamilannya. Paritas menjadi salah satu penyebab presentasi muka dengan multi

paritas sebesar 75%. Bayi besar yang menjadi penyebab dari presentasi muka

juga tidak ditemukan pada penelitian ini. Dari 4 parturien yang diteliti, tiga

diantaranya merupakan persalinan dengan presentasi muka dagu belakang dan

lahir secara seksia sesarea, sedangkan 1 parturien dengan presentasi muka dagu

depan dapat lahir secara pervaginam. Kelainan-kelainan seperti disproporsia

kepala panggul, panggul sempit, kelainan- Kelainan lain yang menyebabkan

presentasi wajah seperti tortikalis wajah atau massa leher yang besar, anensefhali,

ensefalokel, gondok dan higroma tidak ditemukan pada penelitian ini, atau data

yang ada tidak menyebutkan kelainan tersebut

18

SARAN

Setelah selesai dalam penggarapan refrat ini, banyak hal yang ingin kami

sampaikan terutama dalam hal catatan medis atau rekam medis di rumah sakit

Margono Soekarjo ini. Terutama sekali tentang kelengkapan dan sistem dalam

penataan katalog elektronik. Masih banyak diagnosis yang tidak tercantum dan

tidak terklasifikasi dengan baik. Semisal tentang diagnosis akhir persalinan yang

hanya mencantumkan jenis persalinan normal dan persalinan dengan tindakan.

Indikasi yang menyebabkan persalinan dengan tindakan tidak terdapat dalam

catatan medik berbasis elektronik, sehingga untuk mencari presentasi muka saja

kami kesulitan karena diagnosis akhir hanya persalinan dengan tindakan

sedangkan indikasi yang menyertai tidak disertakan didalamnya. Hendaknya ada

perbaikan dalam sistem catatan medis sehingga kemudahan dalam mengakses

diagnosis yang diinginkan dapat dengan mudah segera didapat. Semoga sumbang

saran ini dapat membuat kemajuan dalam hal pencatatan medis yang ada di rumah

sakit Margono Sukaryo ini. Akhirnya penulis mengucapkan terima kasih kepada

segenap fihak yang telah membantu proses pembuatan refrat ini. Semoga ini

refrat dapat bermanfaat.

19