IDENTITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama:Ny. DJeniskelamin:PerempuanUsia:88tahun 3 bulanAlamat:Prancak Glondong, RT.03, Sewon, BantulAgama:IslamPendidikan : Tidak SekolahPekerjaan: Pembuat Kerajinan TanganStatus: JandaTanggal masuk RS :30/11/2015Tanggal Periksa : 02/12/2015Bangsal: EdelweisDokter: dr. Zulrifqi, Sp.PDKoassisten: Nurfitri Rahmani Awaliyah

B. SUBYEKTIF1. Anamnesisa. Keluhan Utama: Sesak nafasb. Keluhan Tambahan: muntah-muntahc. Riwayat Penyakit Sekarang2HMRSPasien datang ke IGD RSUD Yogyakarta dengan keluhan sesak nafas. Keluhan sesak nafas dirasakan sejak 2 Jam SMRS, pukul 23.00. Pasien mengatakan sebelumnya sedang mencangkul tanah kemudian merasa sangat lelah dan menjadi sesak nafas. Sesak nafas berkurang saat pasien beristirahat. Keluhan muntah dialami setelah beberapa saat terserang sesak nafas, pasien muntah 1 kali dan memuntahkan apa yang dimakan, lendir (-) darah (-). Pasien mengaku tidak pernah sesak nafas pada saat tidur dimalam hari. Pasien tidur menggunakan satu bantal. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Bengkak pada tungkai kaki (-), mual (-), demam (-) dan nyeri dada (-).

d. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Hati: (-) Riwayat Penyakit DM: (-) Riwayat Penyakit Ginjal: (-) Riwayat Penyakit Hipertensi: (+) sejak umur sekitar 50 tahun Riwayat Penyakit Jantung: (-) Riwayat Penyakit Serupa: (-) e. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Hipertensi: (-) Riwayat Penyakit Hati: (-) Riwayat Penyakit DM: (-) Riwayat Penyakit Ginjal: (-) Riwayat Penyakit Jantung: (-) Riwayat Penyakit Serupa: (-)f. Riwayat Personal, sosial, ekonomi dan lingkunganPasien bekerja sebagai pembuat telur merah di alun-alun Jogja dan tinggal bersama anak ketiganya. Riwayat merokok (-), memakai obat obatan (-), alkohol (-). g. Review Sistem Sistem Saraf: Penurunan kesadaran (-), Kejang (-), Nyeri Kepala (-) Sistem Kardiovaskuler: Nyeri dada (-), Berdebar debar (-), Sianosis (-) Sistem Respirasi: Batuk (-), Pilek (-), Sesak nafas (+) Sistem Pencernaan: Mual (-), Muntah (+), diare (-), Konstipasi (-) Sistem Urogenital: Nyeri ketika berkemih (-), sulit BAK (-) Sistem Muskuloskeletal: Nyeri otot dan sendi (-), gemetar (-), kesemutan (-) Sistem Integementum: Benjolan pada leher (-) C. OBYEKTIF1. Pemeriksaan Fisika. Kesan UmumComposmentis, kesan gizi kurangb. Vital SignTekanan Darah : 150/80 mmHgNadi: 80 kali/menitRespirasi: 22 kali/menitSuhu: 36,5 C, aksilac. Kesan GiziBerat Badan: 33 kgTinggi Badan: 145 cmBMI: BB(kg)/(TB)2(M) = 30/(1,45)2 = 15,69 kg/m2 (underweight)d. Kulit : Hiperpigmentasi (-), ikterik (-), turgor elastisitas kulit kembali cepat (+)e. KepalaMata: Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) Pupil isokor, edema (-)Telinga: discharge (-/-)Hidung: epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-)Mulut: mukosa bibir kering (-/-) lidah kotor (+)f. LeherTidak tampak ada kemerahan, tidak ditemukan benjolan, limfonodi tidak teraba, JVP dalam batas normal. g. Thorax1) Pemeriksaan paru depanInspeksi: bentuk dada normochest, simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)Palpasi: tidak teraba massa, ictus cordis tidak teraba, fremitus taktil dan vokal kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekanPerkusi: sonor (+), redup di thorax inferior dextraAuskultasi: SDV (+/+), Wheezing (-/-), RBB (+/+)2) Pemeriksaan paru belakangInspeksi: Simetris, ketinggalan gerak (-)Palpasi: vokal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)Perkusi: Sonor (+)Auskultasi: SDV (+/+), RBB (+/+), wheezing (-/-)3) Pemeriksaan JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba di SIC VIPerkusi : Batas Jantung Kanan atas : SIC II LPS dextra Kanan bawah : SIC IV LPS dextra Kiri atas: SIC II LPS sinistra Kiri bawah: SIC VI LMC sinistraAuskultasi: S1-S2 reguler, bising (-)h. AbdomenInspeksi: Dinding perut sejajar dengan dinding dada, asites (-)Auskultasi: peristaltik usus (+)Perkusi: Timpani (+), nyeri ketok ginjal (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), distensi perut (-), nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien tidak terabai. EkstremitasEdema (-), tremor (-), Akral hangat (+), nadi kuat (+), gerakan bebas, kaku otot (-), tonus otot meningkat (-), ulkus (-)2. Pemeriksaan Penunjanga. LaboratoriumHEMATOLOGI

Leukosit11,2H4-1110^3/uLAutomatic Analyzer

Eritrosit4,14L4,50-6,0010^6/uLAutomatic Analyzer

Hemoglobin12,6L13,0-18,0g/dLAutomatic Analyzer

Hematokrit39,642,0-52,0%Automatic Analyzer

MCV95,782-99fLAutomatic Analyzer

MCH30,427-31PgAutomatic Analyzer

MCHC31,8L33-37g/DlAutomatic Analyzer

Trombosit149L150-45010^3/uLAutomatic Analyzer

RDW-CV13,111-16%Automatic Analyzer

Differential Telling

Neutrofil%38,4L50-70%Automatic Analyzer

Limfosit%53,5H20-40%Automatic Analyzer

Monosit%1,5L3-12%Automatic Analyzer

Eosinofil%6,3H0,5-5%Automatic Analyzer

Basofil%0,30-1%Automatic Analyzer

KIMIA

Gula Darah Sewaktu176H70-140mg/dLGOD-PAP

HATI

SGOT22 45 50%)

IP Terapia. Terapi Non-farmakologis Istirahat yang cukup, kurangi aktivitas berat Olahraga ringan dan teratur seperti berjalan dengan intensitas yang nyaman bagi pasien Edukasi pola diet, kontrol asupan garam dan air Hindari bepergian ketempat-tempat tinggi dan tempat-tempat yang sangat panasb. Terapi farmakologis Furosemid 1 A/24 J Citicolin 250/12 J Captopril 3 x 12,5 Spinorolacton 1x 1 Ranitidin 1 A/12 J2. ISK ec. Bacterial InfectionIP Diagnosis

LEMBAR FOLLOW UPTGL/JAMDATA DASARPLANNING

Selasa 02/12/201505.35S : sesak nafas menurun, mual (-) muntah (-), batuk (-)O : KU : CM VS : TD : 140/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,7C RR : 22 x/menitKepala : CA -/- SI -/- lidah kotor (+)Leher : lnn. TtbThorax :P/ vesikuler +/+ Wh -/- RBB +/+C/ S I-II reg, bising (-)Abdomen :BU (+) N, timpani (+), NT (-), H/L ttbEkstremitas :Akral hangat, nadi kuat, CRT