PRESENTASI KASUS syaraf 2

8/3/2019 PRESENTASI KASUS syaraf 2

1/9

PRESENTASI KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : ibu Rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Jl. Mawar RT.04/RW.05

Masuk BRSD : Tanggal 28 Februari 2011

No. CM : 557809

Anamnesis

1. Keluhan Utama : Kaki dan tangan kanan lemas dan kesemutan.

2. Keluhan tambahan : Mual dan pusing.

3. Riwayat Penyakit sekarang :

Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh lemas dan

kesemutan pada kaki dan tangan kanan. Pasien berobat ke dokter dan keadaannya

sedikit membaik. Pasien tidak mengeluh pusing, tidak mual, serta tidak ada

keluhan bicara atau pelo ataupun kesulitan menelan, mata tidak kabur maupun

perih.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, kaki dan tangan kanan pasien

tetap lemah dan kesemutan. Pasien berobat ke dokter spesialis saraf, dan

mengeluh mual setelah minum obat. Pasien juga meras pusing, tidak pernah ada

penurunan kesadaran, dan tidak ada demam, tidak ada kesulitan bicara (pelo),

maupun kesulitan menelan. Pasien segera ke rumah sakit untuk mendapatkan

pengobatan.

Setelah di rumah sakit, pasien masih merasa mual, pusing, tapi tidak

ada penurunan kesadaran.

3. Riwayat penyakit dahulu

1


2/9

Hipertensi (+)

DM disangkal

Jantung disangkal

Trauma kepala disangkal

4. Faktor Resiko

Merokok (+)

Riwayat Stroke dan keluarga yang terkena stroke disangkal

Riwayat stress disangkal

Obesitas (-)

5. Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal : Hemiparese dextra, pusing

Sistem Kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal : mual

Sistem Muskuloskeletal : hemiparese dextra

Sistem Integumentum : Hemiparese dextra

Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan

Resume Anamnesis

Hemiparese dextra

Diagnosis sementara

Diagnosis Klinik : Hemiparese dextra

Diagnosis Topik : Lesi Hemisferium sinistra suspect lesi subcorteks

Diagnosis Etiologi: iskemik

C. Pemeriksaan Fisik

2


3/9

1. Status presen

Keadaan Umum : Sedang, Compos mentis

Vital sign : Tensi : 157/101 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,5 0 C

2. Status Neurologis

Kesadaran : Composmentis

Kuantitatif : GCS E4 M6 V5 = 15

Orientasi : Baik

Jalan pikiran : Baik

Kecerdasan : Baik

Daya ingat kejadian (baru/lama) : Baik

Kemampuan bicara : Baik

Sikap tubuh : Terlentang

Cara berjalan : Tidak dinilai

Gerakan abnormal : -

Kepala : Bentuk : mesochepal simetri: (+) Ukuran : Normal

Pulsasi : (+) N Nyeri Tekan (-) Bising (-)

Leher : Sikap normal Gerakan terbatas Kaku kuduk (-)

Pulsasi (+) N Bising karotis ka/ki (-)

Syaraf Kranialis

N I : Daya pembau : (Kanan)Normal (Kiri)Normal

N II: Kanan Kiri

Daya penglihatan Normal Normal

Pengenalan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Medan Penglihatan Normal Normal

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan (-) (-)

N III Kanan Kiri

3


4/9

Ptosis (-) (-)

Gerakan mata ke medial N N

Atas N N

Bawah N N

Ukuran pupil 2 mm 2 mm

Bentuk pupil isokor isokor

Reflek cahaya langsung (+) (+)

Konsensuil (+) (+)

Akomodatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Strabismus divergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

N IV Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral bawah (+)N (+)N

Strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

N V Kanan Kiri

Menggigit (+) (+)

Membuka mulut (+) (+)

Sensibilitas muka atas (+)N (+)N

Tengah (+)N (+)N

Bawah (+)N (+)N

Reflek Kornea (+)N (+)N

Reflek Bersin (+)N (+)N

Reflek Maseter (+)N (+)N

Reflek Zigomatikus (+)N (+)N

Trismus (-) (-)

N VI Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral (+)N (+)N

Strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

4


5/9

N VII Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi (+)N (+)N

Kedipan mata (+)N (+)N

Lipatan Nasolabial (+)N (+)N

Sudut mulut (+)N (+)N

Mengerutkan dahi (+)N (+)N

Mengerutkan alis (+)N (+)N

Menutup mata (+)N (+)N

Meringis (+)N (+)N

Menggembungkan pipi (+)N (+)N

TICS fasialis (-) (-)

Lakrimasi (-) (-)

Daya kecap lidah 2/3 depan TDL TDL

Reflek fisuo-palpebral TDL TDL

Reflek glabella (-) (-)

Tanda Chovstek (-) (-)

Bersiul TDL TDL

N VIII Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik (+)N (+)N

Mendengar detik arloji TDL TDL

N IX Kanan Kiri

Arkus faring TDL TDL

Daya kecap lidah 1/3 belakang TDL TDL

Reflek muntah TDL TDL

Sengau TDL TDL

Tersedak TDL TDL

N X Kanan Kiri

Arkus faring TDL TDL

Daya kecap lidah 1/3 belakang TDL TDL

5


6/9

Bersuara (+)N (+)N

Menelan (+)N (+)N

N XI Kanan Kiri

Memalingkan kepala (+)N (+)N

Sikap bahu N N

Mengangkat Bahu (+)N (+)N

Trofi otot bahu eutrofi eutrofi

N XII Kanan Kiri

Sikap lidah (+)N (+)N

Artikulasi TDL TDL

Tremor lidah (-) (-)

Menjulurkan lidah (+)N (+)N

Kekuatan lidah N N

Trofi otot lidah eutrofi eutrofi

Fasikulasi lidah N N

Ektremitas : Gerakan B B Kekuatan 5 4

B B 5 4

Sensibilitas + + Tonus N N

+ + N N

Refleks Fisiologis + +

+ +

Clonus (-) di semua ekstremitas.

Refleks Patologis Babinski (-), Chaddock (-), Oppenheim (-),

Morrosimo (-), Gordon (-), Schaeffer (-) di semua ekstremitas.

D. Pemeriksaan Penunjang (Tgl. 18 April 2005)

6


7/9

1. Laboratorium Darah :

Angka Leukosit : 10.200 /ml

Hb : 17,1 gr %

LED : 11 mm/l

GDS : 105 mg %

Kolesterol total : 247 mg %

Trigliserid : 251 mg %

SGOT : 27 U/L

SGPT : 26 U/L

Kreatinin : 1,15 mg %

Asam Urat : 8,5 mg %

2. Urine rutin :

Warna : Kuning

BJ : 1.030

PH : 5,0

Protein : +2

Reduksi : (-)

Sedimen :

Leukosit : 10-15 /lpb

Eritrosit : 6-8 /lpb

Epitel : (+)

Bakteri : (+)

2. EKG : AMI lateral

E. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : Tensi : 157/101 mmHg

7


8/9

Ektremitas : Gerakan B B Kekuatan 5 4

B B 5 4

Sensibilitas + B Tonus N N

+ B N N

Refleks Fisiologis + +

+ +

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium darah :

Kolesterol total : 247 mg %

Trigliserid : 251 mg %

Kreatinin : 1,15 mg %

Asam Urat : 8,5 mg %

Sedimen Urine :

Leukosit : 10-15 /lpb

Eritrosit : 6-8 /lpb

Epitel : (+)

Bakteri : (+)

EKG : AMI lateral

F.Diagnosis Banding

Stroke Iskemik

Stroke hemoragik

Pada pasien ini terdapat gejala hemiparese dextra, faktor resiko

merokok, hipertensi, kolesterol total dan trigliserid yang meningkat yang terjadi

sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sehingga dapat ditarik kesimpulan pasien

ini menderita stroke akut.

Berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada, pasien datang ke rumah

sakit tidak ditemukan penurunan kesadaran maupun nyeri kepala ataupun reflek

8


9/9

babinski, sehingga ditarik kesimpulan bahwa pasien ini terkena stroke iskemik.

Mual yang dirasakan pasien kemungkinan disebabkan oleh efek samping salah

satu obat yang diminum pasien.

G. Diagnosis Akhir

Diagnosis Klinik : Hemiparese dextra

Diagnosis Topik : Lesi Hemisferium sinistra suspect lesi subcorteks

Diagnosis Etiologi : iskemik

H. Penatalaksanaan

1. Simtomatis : Brain act 250 mg 3x1

Meloksikam 7,5 mg (Movicox sup)

2. Suportif : Infus Asering 20 tts/menit

Piracetam (Latropil) 1200 mg 3x1

Co-dergokrin mesilat (Fontula) 4,5 mg 1x1

Citicoline 3x 250mg inj

Dipiridamol (Vasotin) 25 mg 3x1

3. Profilaktik dan efek samping obat :

Tarontal 2 ampl/ flabot

4. Kausatif dan Faktor resiko

Anti Hipertensi : Nifedipin 10 mg 3x1

Anti trombolitik : Asetosal (Farmasal) 2x1 tab

Anti kolesterol : Simvastatin 10 mg 1x1 tab

Berhenti merokok

Olah raga teratur

5. Rehabilitasi : Fisioterapi

I. Usulan Pemeriksaan

CT- Scan

9

PRESENTASI KASUS syaraf 2

Documents

Transcript of PRESENTASI KASUS syaraf 2