BY : RISKAWATI ISKANDAR111.0221 .011

PEMBIMBING:D R . C AT U R B A N U A J I , S P. S

Presentasi kasus stroke hemorragik

Status pasien

IDENTITAS PASIENNama : Tn. SUsia : 43 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamStatus pernikaan : MenikahSuku : Jawa Tanggal masuk : 14 September 2013, pukul 00.05

WIBTanggal periksa : 23 September 2013, pukul

07.00 WIB

anamnesis

KELUHAN UTAMA : Kelemahan anggota gerak badan sisi kiri

KELUHAN TAMBAHAN : Sakit kepala

RPS : Pasien ke IGD RSUP Persahabatan dengan keluhan

anggota gerak badan sisi kiri sulit digerakkan sejak 4 hari SMRS, keluhan tersebut dirasakan mendadak.

Awalnya 4 hari SMRS, pasien mengalami kejang dirumahnya. Kejang terjadi 1 kali dengan durasi ± 3 menit. Kejang berupa seluruh tubuh kaku, mata mendelik ke atas.

Riwayat penyakit sekarang

Setelah kejang, pasien sadar kembali namun menurut istri pasien terlihat mengantuk.

Selain itu terdapat keluhan muntah lebih dari 3 kali, warna kecoklatan, setiap kali muntah banyaknya ± 1 gelas aqua. Setelah keluhan kejang dan muntah, muncul keluhan anggota gerak badan sisi kiri tidak dapat digerakkan.

Kemudian pasien dibawa ke Rs. Satya Negara, pasien dirawat selama 2 hari di rumah sakit tersebut karena diketahui mengalami stroke perdarahan, lalu pulang paksa karena alasan biaya. 1 hari setelahnya (14/09/13) pasien datang ke RSUP Persahabatan.

Di IGD RSUP Persahabatan, dilakukan pemeriksaan ct-scan kepala dan dikonsulkan ke bagian bedah saraf, dari bedah saraf diinstruksikan rawat ICU, untuk observasi tanda-tanda hidrocephalus dan dikonsulkan ke bagian penyakit dalam untuk hipertensinya.

Keadaan pasien saat ini sadar, terdapat kelemahan anggota gerak badan sisi kiri, saat berbicara suara terdengar pelan dan mengeluhkan nyeri kepala

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Epilepsi (-) , Trauma (-), Hipertensi (+) , DM (-), Penyakit jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAHipertensi (+), DM (-), penyakit jantung (-) RIWAYAT KEBIASAANMerokok (-), berhenti 1 tahun yang laluKonsumsi kopi (+) 

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : CM, GCS : E4M6V5 Vital sign : TD : 150/80 mmHg N : 88 x/mnt, teratur, isi

cukup R : 20 x/mnt, teratur

S : 36,70 C (aksila)

Status generalis

Kepala : NormocephalMata:Konjungtiva anemis -/-, injeksi

konjungtiva (+/-), sklera ikterik -/-Leher : pembesaran KGB (-)Thorak : Pergerakan dada simetris saat inspirasi

dan ekspirasiParu : Vesikuler +/+, Wh(-/-), Rh (/-)Jantung : Bunyi jantung I/II regular, murmur (-),

gallop (-)Abdomen : Datar, supel, hepar/lien tidak teraba,

NT(-), timpani , Bising usus (+) normalExtremitas : Akral hangat, edema dan sianosis

(-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan N. Cranialis

N. I : Tidak dilakukanN. II : Tajam penglihatan kanan dan kiri

kesan baik Lapang pandang kanan dan kiri baik

N. III, N. IV, N. V : Ptosis -/- Stabismus (-) Nistagmus (-) Gerakan bola mata : parese N.VI sinistra Pupil bulat, isokor, Ø 2mm/2mm Refleks cahaya langsung +/+ Refleks cahaya tidak langsung +/+

N. V : Sensibilitas V. 1 : baik, V. 2 : baik, V. 3 : baik Motorik : membuka mulut baik

Menggigit baikN. VII : Kerutan dahi simetris kanan dan kiri

Kekuatan menutup mata kanan dan kiri baik

Mengeringai : lipatan nasolabial asimetris, sebelah kiri datar

N. VIII : Mendengar suara gesekan jari tangan telinga kiri dan kanan baik

Keseimbangan tidak dinilai

N. IX dan N.X : Disfonia (+) Disfagia (-) Arcus faring : simetris saat diam

dan saat gerakan Uvula : ditengah

N.XI : Menolehkan kepala simetris kanan = kiri Mengangkat bahu sulit dinilai

N. XII : Deviasi lidah kesebelah kiri saat lidah dijulurkan

Tremor (-)Atrofi (-)

TANDA RANGSANG MENINGEALTest kaku kuduk : + Test Laseuque : >700/>700

Test Brudzinsky I : - Test Brudzinsky II : -/-Test Kernig : >1350/1350

 REFLEX FISIOLOGI

Reflex biceps : +/+ Reflex patella : +/+Reflex trisep : +/+ Reflex achilles: +/+

REFLEX PATOLOGISReflex Babinsky : -/- Reflex Chaddok: -/-Reflex Gordon : -/- Reflex Schaeffer : -/-Reflex Oppenheim : -/- Reflex Hoffman-tromer: -/-

Motorik Tonus : Normotonus │Normotonus

Normotonus │NormotonusTrophy : Normotrophy │Normotrophy

Normotrophy │NormotrophyParesis : 5555 1111

5555 1111

Pemeriksaan SensorikPropioseptif : Posisi : baik

Vibrasi : tidak dilakukan Rasa dalam : baik

Eksteroseptif : Nyeri : baik Suhu : tidak dilakukan Raba : baik

SIKAP DAN KOORDINASITest Romberg : Tidak dilakukanTest telunjuk-hidung : Tidak dilakukan

FUNGSI VEGETATIFMiksi : normal Defekasi : normal

Pemeriksaan lab

Nilai normal

Hematologi :Leukosit : * 18,18 ribu/mm3

Hitung jenis :Neutrofil : * 70,8%Limfosit : * 17,2%Monosit : 8,8%Eosinofil : 2,9%Basofil : 0,3%Eritrosit : 4,56 juta/ulHemoglobin : 13,2 g/dLHematokrit : 39%MCV : 85,1 fLMCH : 28, 9 pgMCHC : 34 %RDW-CV : 13,5 %Trombosit : 409 ribu/mm3

 5-10 ribu/mm3

 50-70%25-40%2-8%2-4%0-1%

3,6-5,8 juta/ul12,0-16,0g/dl

35-47%80-100fL26-34pg32-36%

11,5-14,5%150-440%

Nilai normal

Elektrolit :

Natrium (Na) : * 130,0 mmol/LKalium (K) : 4,6 mmol/LKlorida (Cl) : 101,0 mmol/LAlbumin : 3,4 g/dLSGOT : 37 U/LSGPT : 81 U/LUreum : 39 mg/dLKreatinin : * 0,7 mg/dL

135-1453,5-5,598-1093,4 – 50-370-40

20-400,8-1,5

12 September 2013 (rs. Satya Negara )

Terlihat fokal hemoragik di dorsal thalamik kanan yang meluas ke sistem ventrikel. Ventrikel lateralis tampak melebar dan selain itu terlihat pula garis lakunar infark di putamen kanan

Stroke hemorragik ganglia basalis kanan, intraventrikel lateralis kanan-kiri, ventrikel III dan ventrikel IV, dibandingkan ct scan kepala tgl 12 september 2013, saat ini perdarahan berkurang perbaikan

stroke hemorrhagik di thalamus kanan dengan penekanan ventrikel III, Ventrikulomegali lateralis kanan-kiri hidrocephalus

assesment

Diagnosis klinis : 1. Hemiparese sinistra2. Parese N. VI sinistra dan parese N.VII sinistra 3. Hipertensi grade I4. Konjungtivitis bakterial OD

Diagnosis anatomis : Perdarahan di dorsal talamus kanan meluas ke sistem ventrikel lateral kanan-kiri, ventrikel III, ventrikel IV

Diagnosis Etiologi : Pecahnya pembuluh darahDiagnosis PA : Perdarahan

Planning

Monitoring :Keadaan umum, kesadaran, vital signAwasi 5B (Breathing, Blood, Brain, Bowel,

Bladder)Balance cairan

terapi

Medikamentosa :NaCl 0,9% tiap 6

jam/kolfOral : Captopril 3x25 mg Paracetamol 3x1 tab

(prn)Adalat oros 1x30 mgDiamox 3x250 mgKalnex 3x1 Inpepsa 3x1 C

Injeksi :Manitol 4x 125 mgPiracetam 3x1 grRanitidin 2x1 ampCiprofloxacine 2 x

400 mgPolydea 6x ODRanvid 6x OD

Prognosis Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad malam

Follow up

S : kelemahan anggota gerak badan sisi kiri, nyeri kepala, bicara pelan, sulit tidur

O : KU : tampak sakit sedang Kes : Compos mentis / GCS E4 M6 V5

TD : 130/80 mmHg RR : 20 x/mntN : 90 x/mnt S : afebris

St. Generalis : mata : injeksi konjungtivaSt Neurologis :

Rangsang meningeal : +N craniales : - parese N.VI sinistra dan parese N.VII sinistraMotorik : Kekuatan 5555 2222

5555 1111Refleks fisiologis : DbnRefleks patologis : (-)

S : kelemahan anggota gerak badan sisi kiri, nyeri kepala, bicara pelan

O : KU : tampak sakit sedang Kes : Compos mentis / GCS E4 M6 V5

TD : 140/90 mmHg RR : 20 x/mntN : 88 x/mnt S : afebris

St. Generalis : mata : injeksi konjungtivaSt Neurologis : Rangsang meningeal : +N craniales : parese N.VI sinistra dan parese N.VII

sinistraMotorik : Kekuatan 5555 2222

5555 2222

STROKE

Menurut definisi WHO, stroke merupakan gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab

utama kecacatan

Klasifikasi

Berdasarkan tipenya, stroke dibagi dalam :Infark Otak (Non Hemmoragic Stroke)Perdarahan Intra Serebral (PIS) Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Faktor resiko stroke :HipertensiPenyakit jantungDiabetes melitusmerokok

Patogenesis PIS

Perdarahan intraserebral dapat berasal dari pecahnya arteriol, kapiler, atau vena

Pada hipertensi kronis / arteriosklerosis terjadi aneurisma-aneurisma mikro, diameter 1 mm, di sepanjang arteri

terjadinya lipohialinosis dan nekrosis fibrinoid, keduanya melemahkan muskularis arteriol.

Hipertensi yang terus berlangsung akan mendesak dinding arteriol yang lemah tadi, membuat herniasi atau pecahnya tunika intima yang kemudian menjadi aneurisma atau terjadi robekan-robekan kecil (Charcot-bouchart)

diagnosis

gejala Stroke hemorragik Stroke non hemorragik

Onset atau

awitan

Mendadak Mendadak

Saat onset Sedang aktif Istirahat

Peringatan

(Warning)

- +

Nyeri Kepala +++ ±

Kejang + -

Muntah + -

Penurunan

kesadaran

+++ ±

tatalaksana

Umum : 5BTerapi :Anti Perdarahan : Epsilon aminocaproar Neuroprotector : CPD – CholineAnti Hipertensi

pembahasan

Dari hasil anamnesis, didapatkan gejala klinik yang bersifat : onsetnya mendadak, dengan gejala klinis fokal yaitu adanya kelemahan (paresis) anggota gerak badan sisi kiri, dan pasien sempat terlihat mengantuk (gangguan kesadaran), dari hasil anamnesis mengarah ke diagnosis stroke. Sesuai dengan denifisi Stroke

stroke merupakan gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak

dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan

peredaran darah otak

riwayat penyakit dahulu pasien diketahui memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol, dan memiliki kebiasaan merokok yang merupakan faktor resiko terjadinya stroke. Usia lanjut dan hipertensi merupakan faktor resiko yang paling penting pada perdarahan intraserebral

Pada hipertensi kronis terjadi aneurisma-aneurisma mikro, diameter 1 mm, di sepanjang arteri. Aneurisma tadi dapat pecah atau robek.

Urutan patogenesis yang paling umum adalah terjadinya lipohialinosis dan nekrosis fibrinoid, keduanya melemahkan muskularis arteriol.

Hipertensi yang terus berlangsung akan mendesak dinding arteriol yang lemah tadi, membuat herniasi atau pecahnya tunika intima yang kemudian menjadi aneurisma atau terjadi robekan-robekan kecil (Charcot-bouchart).

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis stroke hemorragik (perdarahan subarachnoid sekunder) dan hidrocephalus

Awalnya pada pasien ini mengalami perdarahan intraserebral yaitu perdarahan di talamus dextra

Apabila mengenai kapsula interna maka terjadi hemiparesis atau hemiplegia kontralateral, pada pasien ini mengalami Hemiparese Sinistra.

Perluasan kebawah akan mengenai subtalamus dan mesensefalon bagian dorsal, menyebabkan pupil mengecil dengan reaksi lambat terhadap cahaya, pada pasien ini pupil mengecil dengan diameter 2mm-2mm.

Perluasan ke arah medial melibatkan ventrikel III dan terjadi perdarahan intraventrikuler. Apabila darah masuk ke dalam ventrikel III maka akuaduktus Sylvii akan tersumbat dan tejadilah hidrosefalus

Pada pasien ini tidak dilakukan pembedahan karena kondisi pasien yang composmentis dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan TIK. Namun terus dievalusi dan observasi apabila terdapat tanda-tanda peningkatan TIK

Pada pasien diberikan obat analgetik, anti kejang, memberikan anti perdarahan, anti hipertensi, diuretik osmotik, neuroprotector, antibiotik, obat tetes mata.