Presentasi Kasus Rs.jogja

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102KASUS

IDENTITAS

Nama Lengkap : An. C.N.S Jenis Kelamin : PerempuanTempat dan tgl. Lahir : Yogya, 19 April 2012 Umur : 6 bulanNama Ayah : Bp. S Umur Ayah : 32 tahunPekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan Ayah : Tamat SMANama Ibu : Ib. J Umur Ibu : 30 tahunPekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga Pendidikan Ibu : Tamat SMAAlamat : Jogokaryan MJ III/452 Diagnosa Masuk : GEA

Banguntapan, BantulMasuk RS. tanggal : 27 Oktober 2012/Jam 22.30

Preceptor : dr. Sri Aminah., Sp.A Ko-asisten: Muhammad Edi Prasetyo

I. ANAMNESIS ; ALO ANAMNESIS (MINGGU, 28 OKTOBER 2012 PUKUL 06.30

WIB)

DI BANGSAL ANGGREK D3 (ALOANAMNESIS IBU PASIEN)

A. Keluhan Utama: demam

B. Riwayat Penyakit Sekarang

I II III IV

j.06.00 0-----------------------0----------------------0--------------------0-----------------------0--------- Jumat (26/10) Sabtu (27/10) Minggu (28/10) Senin (29/10)

Demam Demam Demam Demam Diare Diare Diare Diare Sanmol Muntah Muntah Muntah

tidak membaik dibawa R.S.J

IHSMRS Demam (+), tanpa menggunakan termometer) sekitar jam 08.00 pagi disertai

diare cair (+), tanpa lendir(-) darah(-) dengan frekuensi 3x sehari, sebanyak

setengah gelas jambu, sesak nafas (-), menurut ibu kepala terangguk-angguk

saat mengambil nafas (-), kejang (-), menggigil (-), penurunan kesadaran atau

kesan ngantukkan (-) namun bayi rewel (+), tampak kehausan (-). Netek ibu

(-), MPASI (+), sejak lahir menggunakan susu formula. Muntah (-) BAK 3

RM.01.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102kali sehari terakhir malam hari. Diobati sanmol tetes tapi panas tidak turun-

turun. Sanmol diberikan 0,4 mL, 3 kali sehari

2JSMRS Karena masih panas dan diare, kemudian pasien mulai muntah-muntah,

pasien dibawa ibunya ke IGD Rumah Sakit Jogja dan didiagnosis GEA.

HMRS Menurut ibu pasien tampak lemah dan kehausan (+), sejak setelah ashar +

pukul 16.00, Demam (+) sejak kemarin, kejang (-), menggigil (-), tidak

ngantukkan (+). Diare (+) lendir (-), darah (-), frekuensi 5x sehari, warna

kuning kecoklatan. Muntah (+) 2-3x sehari sebanyak setengah gelas jambu.

Susu formula (+) Mimisan (-), gusi berdarah (-). BAK (+) 2x sehari terakhir

malam pukul 20.00 WIB. Imunisasi terakhir 3 bulan yang lalu, DPT-HB I dan

Polio. Bepergian ke daerah endemik malaria (-), sanitasi baik di lingkungan

rumah (+)

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat mondok (-), kejang/step (-)

2. Riwayat operasi (-)

Kesan : Tidak ada penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang

D. Riwayat Penyakit pada keluarga

Ibu/Bapak/Kakek/Nenek: Orang tua pasien tidak mengetahui dengan pasti tentang pola

penyakit pada keluarganya, namun alergi/gatelan/eksim/asma/sesak, penyakit

jantung/darah tinggi/bengkak-bengkak di tubuh terutama kaki, dan batuk lama/TBC/flek

paru semua disangkal.

Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

RM.02.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102

E.Riwayat pedigree :

Kesan: pasien anak pertama dari pasangan ayah berumur 32 tahun dan ibu berusia 30 tahun,

tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan penyakit

sekarang.

F. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak pertama dari seorang ibu berusia 30

tahun, usia pernikahan + 2 tahun, UK: 9 bulan lebih 3 hari. Kontrol rutin di bidan,

dengan kontrol pertama pada UK: 3 bulan. Kontrol pada 3 bulan pertama 1 kali,

pada 3 bulan berikutnya sebulan bisa 2 kali, pada 3 bulan terakhir hampir tiap

minggu. Kontrol ke dokter kandungan 1 kali untuk USG waktu hampir sembilan

bulan dan bayi dinyatakan sehat. Imunisasi TT 2x (+) waktu hamil muda,

multivitamin dan tablet besi (+), jumlah tablet besi tidak tahu namun konsumsi

sudah mulai sejak UK: + 6 bulanan sehari sekali. Keluhan selama hamil: mual dan

muntah waktu hamil muda, pusing-pusing pernah tapi jarang, darah tinggi (-),

tekanan darah tertinggi 120, demam waktu hamil (-). Kebiasaan selama hamil:

minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan dokter/bidan (-), konsumsi

alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi ibu selama hamil baik

RM.03.

63 th 60 th 55 th 49 th

38 th 32 th 26 th 30 th 28 th

6 bulan


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan banyak dan terjamin oleh suami dan

keluarga. Kenaikan berat badan selama hamil 10,5 kg (sebelum hamil 51 kg,

menjelang lahir 62,5 kg). Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan.

b. Riwayat Persalinan: Persalinan direncanakan di rumah bersalin dekat rumah,

terjadi spontan tanpa penyulit. Antara pembukaan 1 hingga lahir memerlukan

waktu + 13 jam. Air kawah pecah hampir bersamaan dengan keluarnya bayi. Bayi

tunggal. UK: 9 bulan lebih 3 hari. BBL: 3000 gram, PB: 49 cm, LK: - cm, LD: -,

LLA: -. Keadaan bayi saat lahir: langsung menangis (+), biru (-). Keadaan air

ketuban tidak diketahui. IMD (-). Pemberian injeksi Vitamin K dan salep mata

antibiotika pada bayi setelah lahir tidak diketahui.

c. Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat.

BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, kulit bayi kuning (-). Bayi aktif dan

menangis kuat. Tali pusat kering. ASI ibu langsung keluar dan lancar setelah hari

kedua, bayi menetek dengan baik,

Kesan: riwayat kehamilan, persalinan dan paska persalinan baik

2. Riwayat Makanan

Ibu pasien mengaku tidak menggunakan ASI sejak awal, alasannya karena ASI nya

tidak mau keluar sejak awal. Pasien diberikan susu formula semenjak lahir sampai

dengan sekarang serta mulai diberikan makanan pendamping bubur susu dan bubur

pisang yang dilumat 2 kali sehari + 5-8 sendok makan, ditambah telur, ayam, tempe,

tahu dan bayam 2-3 kali sehari sekali makan + 8-10 sendok makan. Bayi disusui lebih

dari 8 kali sehari. Jika tidur > 2 jam, bayi dibangunkan untuk disusui.

Kesan: kuantitas makanan cukup namun kualitasnya kurang karena tidak

menggunakan ASI sejak awal.

3. Perkembangan dan Kepandaian: Sudah mulai miring-miring sendiri, dan

melihat orang-orang sekitar sambil bicara aw..aw...

Umur Perkembangan dan kepandaian

RM.04.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102Motorik Kasar 4 bulan

6 bulanTengkurap sendiriDuduk tanpa bantuan

Motorik Halus 6 bulan Dapat memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang lain

Bicara 4 bulan 6 bulan

Tertawa dan berteriakMampu berbicara aw..aw..

Sosial 3 bulan6 bulan

Melihat orangMemperhatikan sekitar

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai dengan umur

4. Vaksinasi (Usia: 2 bulan 17 hari)

Vaksinasi Status Keterangan

HB (+) 1x Beberapa jam setelah lahir di bidan

BCG (+) 1x Pada umur 0 bulan di RS. Jogja, Skar: 0,2 x 0,4 cm

DPT- HB I (+) 1x Pada umur 2 bulan di RS. Jogja

IPV I (+) 1x Pada umur 2 bulan di RS. Jogja

DPT-HB II (+) 1x Pada umur 3 bulan di RS. Jogja

IPV II (+) 1x Pada umur 3 bulan di RS. Jogja

DPT-HB III (+) 1x Pada umur 4 bulan di RS. Jogja

IPV III (+) 1x Pada umur 4 bulan di RS. Jogja

Kesan: vaksinasi terpenuhi sesuai target umur, berdasarkan WHO.

5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a. Sosial

Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan

komunikasi antar keluarga keluarga terjalin baik.

b. Ekonomi

Orang tua bayi bekerja sebagai wiraswasta di rumah, dengan pendapatan keluarga

perbulan: Rp. 2.000.000,00 s.d Rp. 2.500.000,00, digunakan untuk menghidupi

RM.05.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102keluarga inti, kadang-kadang memberi pada nenek dan bibinya pasien. Keluarga

memiliki tabungan dan perbulan rata-rata mampu menabung Rp. 500.000,00. Ayah

memiliki sepeda motor.

c. Lingkungan

Keluarga tinggal menempati rumah nenek dari ayah bayi, terdiri atas 5 orang

dengan ukuran tidak diketahui. Dinding dari batu bata, lantai keramik dan atap

genting. Mempunyai 4 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 WC dan

dapur. Sumber air dari sumur dengan WC duduk. Jarak sumur dengan septik tang ±

10 m rumah berdekatan antar tetangga ± 6 meteran. Ventilasi udara dan

pencahayaan cukup. Rumah tidak dipinggir jalan besar, namun masuk gang dengan

lebar gang mampu dimasuki mobil. Pabrik atau perusahaan dengan pembuangan

asap hitam tebal tidak ada dilingkungan sekitar rumah/kampung. Memasak

menggunakan kompor gas.

Kesan Sosial baik, ekonomi cukup dan kondisi lingkungan cukup.

G. Anamnesis Sistem

Sistem SSP : Demam (+)

Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : Muntah (+) diare (+)

Sistem urogenital : Tidak ada keluhan

Sitem integumentum : Tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal: Tidak ada keluhan

Kesan: terdapat masalah pada sistem saraf pusat dan sistem gastrointestinal

II. PEMERIKSAAN FISIK (SENIN, 28 OKTOBER 2012 PUKUL 22.30 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK D3

1. KESAN UMUM: Kompos mentis, tampak lemas dan kehausan, kesan gizi baik

RM.06.

Indikator Z Score

BB/TB -2SD s.d +2SD

BB/U -2SD s.d +2SD

TB/U -2SD s.d +2SD


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 5861022. Tanda Utama : Nadi : 140 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris

Suhu : 38,5OC (axila)

Pernapasan : 41 x/menit, tipe thorakoabdominal

3. Status Gizi :

a) Klinis : edema : tidak ada, pasien tidak tampak kurus

b) Antropometris

BB : 6 Kg

PB : 57 cm

LK : 38 cm

LD : 37 cm

LLA : 12 cm

Kesimpulan Status Gizi : baik

4. Pemeriksaan Umum

a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-)

b. Kelenjar limfe regional: lnn. cervicalis dan inguinal berukuran < 1 cm, lnn.

oksipital, retroaurikular, dan lnn. lainnya < 3mm

c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5 5

5 5

d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)

e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)

5. Pemeriksaan Khusus

a. Leher

Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),

pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-)

b. Torak

Pemeriksaan Torax Anterior Pemeriksaan Torax Posterior

Inspeksi: - Bentuk dada simetris (+) N- Hiperinflasi DD (-)

Inspeksi: - Bentuk dada simetris (+) N- Hiperinflasi DD (-)

RM.07.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102- Nafas thorakoabdominal (+)- Ketinggalan gerak (-)- Retraksi (-), subkostal- Benjolan (-), spider nevi (-)

- Nafas thorakoabdominal (+)- Ketinggalan gerak (-)- Retraksi (-), subskostal- Benjolan (-), spider nervi (-)

Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra dan

sinistra seimbang- Pergerakkan dada kesan simetris - Emfisema subkutis (-)- Ictus kordis teraba di Spatium

Interkosta IV linea mid clavikularis sinistra

-- Tumor (-)- Ketinggalan gerak (-)

Palpasi: - Fremitus suara hemithorak dextra

dan sinistra seimbang- Pergerakkan dada kesan simetris - Emfisema subkutis (-)- Tumor (-)- Ketinggalan gerak (-)

Perkusi: - Sonor pada semua lapang paru, dan

redup pada batas paru hepar dan jantung.

- Pemeriksaan batas paru hepar Spatium Interkosta VI

- Batas jantung Kanan atas: SIK II LPS dextra Kiri atas: SIK II LPS sinistra Kanan bawah: SIK IV LPS dextra Kiri bawah: SIK IV LMC sinistra

Perkusi: - Tidak dilakukan (sulit)

Auskultasi: - Suara paru: Suara vesikuler +/+,

ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-, bronkofoni sulit diidentifikasi.

- Suara jantung: S1 normal - S2 reguler, bising jantung (-)

Auskultasi: Suara paru: Suara vesikuler +/+, ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-

c. Abdomen

- Inspeksi: Dinding dada < Dinding perut (+), hernia (-), venektasi (-), sikatrik

(-), darm contour (-), darm steifung (-).

- Auskultasi: Peristaltik (+) N, metalic sound (-)

- Perkusi: Timpani (+), meteorismus (-), undulasi (-)

RM.08.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102- Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis balik cepat (+), hepar tidak

teraba, lien tak teraba, balotement (-), blast tak teraba, massa tak teraba, lnn.

Inguinale tak teraba, hernia (-).

d. Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin

• Perfusi akral hangat hangat

• Pulsasi a.brachialis +/+, kuat

• Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuat

• Capilarry Reffil < 2’’ < 2’’

• Edema -/- -/-

• Gerakan bebas +/+ +/+

• Kekuatan 4/4 4/4

Pemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sin

• Tonus normal normal

• Klonus normal normal

• Trofi eutrofi eutrofi

• Reflek Fisiologis +/+, N +/+. N

(reflek tendo bisep) (reflek patela dan achiles)

• Reflek Patologis +/+ +/+

(hoffman, trommer) (babinski dan chadok)

• Meningeal Sign -/-

• Sensibilitas +/+, N +/+, N

• Peradangan sendi -/- -/-

• Kuku sendok -/- -/-

• Clubing finger -/- -/-

• Baggy Pant -/-

RM.09.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102c. Anogenital: Rash (-), vulva, perineum dan anus tidak ada kelainan.

d. Kepala: mesosefal, ubun-ubun besar: belum menutup, datar, ukuran diameter

tranversal 2 cm, rambut: hitam, tidak mudah dicabut

- Mata cowong +/+, air mata +/+, conjungtiva anemia -/-, sklera ikterik -/-,

edema palpebra -/-, mata merah -/-

- Hidung: rhinorea -/-, epistaksis -/-, napas cuping hidung (-)

- Sinus: tanda peradangan (-)

- Mulut: sianosis (-), mukosa bibir basah (+), candidiasis oral (-), gusi berdarah

(-), gigi belum tumbuh (+), hiperemis faring (-), tonsil TO

- Telinga: ottorea - /-, tragus pain - / -, mastoid pain - / -, serumen - / -, korpus

alienum - / -

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan Patohematologis Sabtu, 27 Oktober 2012 jam 23.15 WIB

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNITHEMATOLOGY AUTOMATICLeukosit 15,8 4.6-18 10e3/ulEritrosit 4,62 4.2-5.4 10e3/ulHemoglobin 10,2 12.0-18.0 gr/dlHematokrit 30,6 37-47 %MCV 80,9 81-99 FlMCH 27,4 27-31 PgMCHC 33,9 33-37 Gr/dlTrombosit 450 150-450 10e3/ulDifferential Telling MikroskopisBasophil 0 0 %Eosinophil 2 0-5 %Netrofil Stab 2 0-3 %Netrofil Segmen

50 40-74 %

Limphosit 46 18-48 %Monosit 0 0-8 %

Kesimpulan: hasil darah rutin terdapat leukositosis

RM.010.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 5861022. Hasil pemeriksaan Urin Rutin Minggu, 29 Oktober 2012 jam 10.30 WIB

PARAMETER HASIL NILAI NORMALWarna Kuning KuningKekeruhan Keruh JernihPH 6.0 5.0-7.0Berat jenis 1.015 1.005-1.030Protein - -Glukose - -Bilirubin - -Urobilin + +Darah - -Nitrit + -Keton + -SedimentasiLeukosit Positif (1-2)/LP Positif (0-2)/LPEritrosit - -Epitel Positif (8-10)/LP Positif (0-2)/LPSilinder granulair - -Silinder Hyalin - -Silinder Epitel - -Kristal Asam Urat - -Nitrit - -Kristal Amorf - -Trichomonas - -Jamur - -Bakteri - -Silinder Leukosit - -

Kesimpulan : hasil urin rutin terdapat keton, nitrit, dan epitel.

3. Hasil Pemeriksaan Feses Rutin 27 Oktober 2012 jam 23.15

Gambaran Makroskopis Hasila. Warna Hijaub. Konsistensi Lembek

c. Darah Negatif d. Lendir NegatifGambaran Mikroskopis

Leukosit NegatifEritrosit NegatifAmoeba Negatif

Telur cacing NegatifCacing Negatif

RM.011.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102Sisa daging Negatif

Sisa Makanan NegatifKrystal Negatif

Amylum NegatifLemak NegatifBakteri Negatif

Kesimpulan : hasil feses rutin tidak terdapat kelainan.

III. DATA DASAR

1. Anamnesis

a. Demam hari ketiga (+), Suhu: 38,5 C

b. Diare hari ketiga (+) 5x, tanpa lendir dan darah

c. Muntah (+) 2x sebanyak setengah gelas jambu

2. Pemeriksaan Fisik

a. KU: Kompos mentis, tampak lemah, kesan gizi baik

b. VS: Suhu: 38,5oC (febris), nadi: 140 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris,

pernapasan: 41 x/menit, tipe thorakoabdominal (takipneu)

c. Pemeriksaan umum: sianosis (-)

d. Kepala : mata cowong +/+, air mata (+/+) mukosa bibir (+)

e. Abdomen : Turgor Elastisitas (+)

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Feses rutin tidak terdapat kelainan.

b. Urin rutin terdapat nitrit, keton dan epitel.

IV. DIAGNOSIS KERJA

a. Diare Cair Akut Tanpa Dehidrasi

dd Bakterial infection: - Salmonella

- E. coli

RM.012.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102- Shigella

ISK

V. PLANNING

1. Planning Medikamentosa

a. Infus RL 3 cc/kgBB/jam

b. Pamol 60 mg (k/p)

c. Injeksi Cefotaxime 3 x 200mg, Skin test (+) untuk Cefotaxim maka terapi ganti:

- Injeksi Ampisilin 150mg/6 jam

d. Zinc 1 x 10mg

e. Lacto B 1 x 1 sach

f. Domperidone 3 x 2 mg (k/p)

2. Planing Penunjang

a. Kultur Feses

b. Urin rutin

c. Feses rutin

3. Planing Diet

a. Oralit 5-10mL/kgBB setiap kali diare.

4. Planing Monitoring

a. Keadaan umum

b. Tanda-tanda dehidrasi dan tanda-tanda syok

c. Balance cairan

d. BAB & BAK pasien

5. Planing Edukasi

a. Edukasi keluarga untuk memberikan minum setiap kali pasien diare.

b. Edukasi keluarga untuk peilaku high hygiene.

c. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah lapor segera perawat jika:

RM.013.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102– Ngantukkan/penurunan kesadaran

– Kondisi memburuk

Yogyakarta, November 2012

dr. Sri Aminah., Sp.A

RM.014.


PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 586102

RM.015.

Presentasi Kasus Rs.jogja

Documents

Transcript of Presentasi Kasus Rs.jogja