Presentasi Kasus Miastenia Gravis

Presentasi Kasus Stroke HemorrhagicSubarachnoidStella Gracia Octarica G4A014127

Identitas PasienNama : Ny. FAUmur : 50 tahunAlamat : Arcawinangun RT 02/ RW 07Pekerjaan : PedagangAgama : Islam

Subyektif1.Keluhan Utama :Kelemahan dan kesemutan pada anggota gerak kanan.

2.RPS :3 bulan yang lalu pasien datang ke RSMS dengan keluhan penurunan kesadaran dan nyeri kepala mendadak saat pasien sedang memasak. Muntah (-), kejang (-). Pasien didiagnosis dengan perdarahan subarachnoid dan dirawat di bangsal cendana RSMS selama 1 minggu. Pasien tidak sadarkan diri selama 3 hari, kemudian mengeluhkan sulit bicara, leher nyeri, dan kelemahan anggota gerak kanan. Sampai saat ini pasien rutin kontrol ke poli saraf untuk memeriksakan kaki dan tangan yang sering kesemutan dan tengkuk yang kaku serta nyeri kepala.3.RPD - Riwayat stroke (+) : Kronologi: 3 bulan yang lalu pasien mendadak mengalami nyeri kepala yang hebat saat pasien sedang memasak, kemudian secara tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri dan langsung dilarikan ke RSMS, muntah (-), leher kaku (+), biacara pelo (+), kelemahan anggota gerak kanan (+).- Riwayat HT (+) terkontrol- Riwayat DM (-)- Riwayat CHF (+)

4.RPK- Riwayat Stroke (+) ayah pasien- Riwayat HT (+) ayah dan ibu pasien- Riwayat DM (-)- Riwayat penyakit jantung (+) ayah pasien

44.Sosial EkonomiPasien adalah seorang pedagang yang tinggal bersama suaminya. `Suami pasien bekerja sebagai pedagang juga dengan pendapatan cukup untuk kebutuhan sehari-hari.

5.Hubungan antar keluargaHubungan pasien dengan keluarganya sangat dekat.

6.Riwayat GiziKebutuhan gizi pasien kurang tercukupi, karena pasien jarang `mengkonsumsi protein hewani, makan 2-3x sehari7.Riwayat PsikologisRiwayat psikologis pasien baik.

8.Riwayat SpiritualPasien beragama islam dan taat beribadah.

ObyektifKu/Kes : Baik/Compos MentisTandaVitalTD : 210/100 mmHgNadi : 84 kali/mntRR : 24 kali/ mntSuhu: 36.2 CStatus generalis : Kepala : MesocephalMata : Conjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- ,Reflek Cahaya +/+ PBI 3mm/3mmTelinga : Discharge -/- , tinnitus -/-Hidung : Discharge -/- , NCH -/-Mulut : Sianosis (-), uvula simetris (+), arcus Faring simetris (+)Leher : Kaku kuduk (-)

Thorak : simetris (+), Retraksi (-)Pulmo : SD Vesikuler +/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Whz -/-Cor : S1>S2, Regular, murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Datar, Bising Usus (+)N, Timpani, SupelHepar : Tidak terabaLien : Tidak terabaEkstremitas : deformitas (-), simetris (+), akral hangat (+), edema -/-, sianosis -/-

Status Neurologis :N. Cranialis : dalam batas normalSensibilitas : dalam batas normal

Status Vegetatif :BAB (+), BAK (+) Skor Hunt and Hess: 4Motorik Superior Inferior Gerak B/BB/BKM-5/5-5/5Tonus N/NN/NTrofi Eu/EuEu/EuReflek Fisiologis++/++++/++Reflek Patologis-/--/-Klonus-/--/-

AssesmentDiagnosa Klinik : Penurunan kesadaran, Hemiparese dextra, disartriaDiagnosa Topis : Hemisfer Cerebri SinistraDiagnosa Etiologi : Stroke Hemorrhagic (PSA)Diagnosa Klinis I : Hipertensi Grade 2Diagnosa klinis II : CHFDiagnosa Banding :1. Stroke Non Hemorrhagic2. Meningoensefalitis3. SOL

PlanningDiagnostik :

1. LaboratoriumDarah lengkap : Hb, Ht, Eritrosit, Trombosit, diff count.Kimia Klinik : GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, profil lipid.Elektrolit : Na, K, Cl, Ca2. EKG dan Rontgen Thorax3. CT Scan kepala4. Angiografi

TerapiNon-Farmakologi :Tirah baring selama 5-7 hari, posisi kepala 30Pasang NGTHindari mengejan, batuk, bersin.Modifikasi life style (Dietary Approaches to StopHypertension)Hindari stressFisioterapiKonsul bedah saraf

ContFarmakologi O2 3-5 lpmIVFD Asering 20tpmInj Asam Traneksamat 6x1000mg Inj Ranitidine 2x50 mgInj ketolorac 2x30 mgInj Nimodipine 2mg/jam ivCiticoline 2x250 mg ivPO Amlodipine 1x10mgMonitoring Monitoring keadaan umum pasienMonitoring vital signMonitoring perkembangan terapi (defisit neurologis)Monitoring efek samping obatMonitoring komplikasi

Perdarahan SubarachnoidPerdarahan subaraknoid (PSA) adalah salah satu kedaruratan neurologis yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di ruang subaraknoid.

PSA sering dijumpai pada usia dekade kelima atau keenam, dengan puncak insidens pada usia sekitar 55 tahun untuk laki-laki dan 60 tahun untuk perempuan;lebih sering dijumpai pada perempuan dengan rasio 3:2.lebih tinggi pada usia kehamilan trimester ketiga, SAH akibat aneurisma adalah penyebab utama kematian ibu hamil (6-25%). 14

EtiologiPathomechanismPembentukan kantung Saccular AneurysmSifat pembuluh darah otak: (-) lamina elastika ext Lapisan adventisia tipisDinding pembuluh darah rapuhTekanan hidrostatik dan turbulensi aliran darahPaling tinggi di daerah bifurcatio arteriTunika media diganti oleh jaringan ikat lamina elastika ext hilang

Aneurysm maturTekanan darah yang tinggi pada arteri serebriAneurysm pecahFaktor resikohipertensiaterosklerosis serebralAsimetri vaskular pada sirkulus WillisHipertensi akibat kehamilanPenggunaan analgesik jangka panjang

ContIritasi pada meningensKaku Kuduk (+)Inflamasi*Iskemia jaringan menyeluruhEdema serebriapoptosisDisfungsi BBBGangguan autoregulasi pembuluh darahKematian selhipoperfusihiperemisDisfungsi endotelVasokonstriksiSpasme pemb. darahSecondary strokeAneurysm pecahExtravasasi darah ke rongga subarachnoidtekanan intrakranialLCSHidrosefalus-Degradasi SDMOxyHh/Hb & ROSPeregangan V4 dan aqueductus silviiMenekan CTZ di cerebllumMuntah proyektilHerniasi BOParese N. CIL-6, PAF, T cell, MakrofagP53, fas/fasL, TNFR, Caspase 9, AIFNO/NOS, PGI, EDHF, ET-11. Tanda dan gejala:Nyeri kepala mendadak seperti meledak, berlangsung dalam 1 atau 2 detik sampai 1 menitvertigo, mual, muntah, banyak keringat, menggigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang,penurunan kesadaran, Meningeal sign +,pada funduskopi, didapatkan 10% pasien mengalami edema papil beberapa jam setelah perdarahan dan perdarahan retina berupa perdarahan subhialoid (10%), yang merupakan gejala karakteristik karena pecahnya aneurisma di arteri komunikansanterior atau arteri karotis interna,gangguan fungsi autonom berupa bradikardia atau takikardia, hipotensi atau hipertensi,banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernapasan.

DiagnosisCont3. Pemeriksaan Penunjanga. PencitraanPilihan utama CT Scan non kontras (sensitivitasnya tinggi 100% dlm 12 jam pertama setelah serang tetapi akan turun 50% pada 1 minggu setelah serangan, mampu menentukan lokasi perdarahan lebih akurat, lebih murah, dan mudah untuk diinterpretasikan)2. Pemeriksaan fisik:Pemeriksaan nyeri kepala menyingkirkan penyebab lain nyeri kepala, termasuk glaukoma, sinusitis, atau arteritis temporalis. Kaku kuduk dijumpai pada sekitar 70% kasus.Aneurisma di daerah persimpangan antara arteri komunikans posterior dan arteri karotis interna dapat menyebabkan paresis n. III, yaitu gerak bola mata terbatas, dilatasi pupil, dan/atau deviasi inferolateral.Aneurisma di sinus kavernosus yang luas dapat menyebabkan paresis n. VI. Pemeriksaan funduskopi dapat memperlihatkan adanya perdarahan retina atau edema papil karena peningkatan tekanan intrakranial. Adanya fenomena embolik distal harus dicurigai mengarah ke unruptured intracranial giant aneurysm.b. Pungsi LumbalCT scan kepala negatif, pungsi lumbal. untuk menyingkirkan diagnosis banding.Temuan pungsi lumbal untuk dx PSA, yakni: adanya eritrosit, peningkatan tekanan saat pembukaan, dan/ atau xantokromia. Jumlah eritrosit meningkat, bahkan perdarahan kecil kurang dari 0,3 mL akan menyebabkan nilai sekitar 10.000 sel/ mL.Xantokromia adalah warna kuning yang memperlihatkan adanya degradasi produk eritrosit, terutama oksihemoglobin dan bilirubin di cairan serebrospinal.Contc. AngiografiDigital-subtraction cerebral angiography baku emas deteksi aneurisma serebral, CT angiografi lebih sering digunakan (non-invasif, sensitivitas dan spesifisitasnya lebih tinggi)

Evaluasi teliti terhadap seluruh pembuluh darah harus dilakukan 15% pasien memiliki aneurisma multipel. Foto radiologik yang negatif harus diulang 7-14 hari setelah onset pertama.

Jika evaluasi kedua tidak memperlihatkan aneurisma, MRI harus dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya malformasi vaskular di otak maupun batang otak.Parameter klinis

Beberapa parameter kuantitatif untuk memprediksi luaran (outcome) dapat dijadikan panduan intervensi maupun untuk menjelaskan prognosis.

Hunt and Hess ScaleNilai tinggi pada skala Hunt dan Hess merupakan indikasi perburukan luaran

Skor FisherSkala Fisher digunakan untuk mengklasifikasikan perdarahan subaraknoid berdasarkan munculnya darah di kepala pada pemeriksaan CT scan; penilaian ini hanya berdasarkan gambaran radiologik. Pasien dengan skor Skala Fisher 3atau 4 mempunyai risiko luaran klinis yang lebih buruk.TherapyPerawatan di IGDPada pasien yang diduga dengan PSA grade I atau II, di IGD dibatasi pada diagnosa dan terapi suportif.Identifikasiawalnyeri kepalamerupakan kunciuntuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas.Bed Rest Total, posisi kepala 30,Oksigen 3-5 L/mntPasang akses intravena dan pantau status neurologis pasien, hati-hati pemakaian obat sedatif

PadapasiendenganPSAgradeIII,IV,atauV(misal,pemeriksaanneurologisberubah), perawatan departemen emergensi lebih luas.Lakukan protokol ABCIntubasi endotrakeal untuk cegah aspirasi, dan jalan nafas yang adekuatIntubasi untuk hiperventilasi pasien dengan tanda-tandaherniasi,Hindari pemakaian obat sedatif berlebihan

FarmakologiMenurunkan TIK (jika ada tanda-tanda TIK):Gunakanagenosmotik,sepertimannitol,yangmengurangiTIKsebesar50% dalam 30 menit, puncaknya setelah 90 menit, dan berakhir dalam 4 jam. 1-1,5gr/kgbb lanjut 6x100cc (0,5gr/kgbb)Diuretik loop: Furosemide Digunakan pada onset akut untuk menurunkan TIK. Mekanisme yang diusulkan dalam menurunkan ICP antara lain sebagai berikut: Penekanan serapan natrium serebral Penghambatan karbonat anhidrase, sehingga produksi CSF menurun Penghambatan membran sel pompa kation-klorida, sehingga mempengaruhi transportasi air ke dalam sel astroglialPrinsip: Triple HHypervolaemia, hypertension, and haemodilution untuk menjaga CBF2. Obat HipertensiSyarat : Tekanan darah sistolik >160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg atau MAP >130mmHgPada fase akut tidak boleh diturunkan >20-25% MAP, pada pasien dengan riw Hipertensi MAP