Presentasi Kasus Geriatri

download Presentasi Kasus Geriatri

of 75

description

ghvdkbjv

Transcript of Presentasi Kasus Geriatri

  • Presentasi Kasus Geriatri

    PEMBIMBING :

    dr. Noer Saelan T, SpKJ

    Oleh :

    Ivan L. Winardy Oei 406138142

    Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

    PWK Hana 22 Juni 2015 25 Juli 2015

  • Identitas

    Nama : Oma Emmy Pantas Daluas Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 8 Januari 1936 Umur : 79 tahun Status Perkawinan : Menikah (Janda) Pendidikan Terakhir : Sekolah Keguruan Pekerjaan Terakhir : Guru SD Alamat : Cipinang Indah, Jakarta Timur Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Indonesia / Jawa Agama : Kristen Protestan Tanggal Masuk STW : 8 Desember 2013 Alat bantu jalan : Quard Cane

  • Keluhan Utama : Lemas

    Keluhan Tambahan : Telinga berdengung, berdebar-debar, pusing, nyeri dada, nyeri ulu hati

  • Riwayat Penyakit Sekarang

    Oma mengeluh lemas sejak seminggu yang lalu. Lemas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Lemas tidak bertambah baik walaupun oma sudah tiduran. Lemas bertambah ketika oma duduk di ranjang atau beraktivitas. Keluhan oma disertai telinga berdengung, berdebar-debar serta pusing.

  • Oma juga kadang merasakan sakit di dada sebelah kiri yang menghilang apabila oma mengkonsumsi obat ISDN tab 5mg sublingual. Obat ISDN tab 5mg ini dikonsumsi oma rutin sekali sehari siang hari.

    Selain itu, setiap sehabis makan oma merasakan nyeri di ulu hati. Nyeri ini tidak dirasakan apabila oma minum obat omeprazole tab 20mg 1x1 yang diminum pagi hari.

  • Oma EMMY

    Riwayat Makanan dan

    Minuman

    Riwayat Kebiasaan

    Riwayat BAK Riwayat BAB Riwayat Penyakit

    Riwayat Operasi

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Riwayat Penyakit Keluarga

  • Riwayat Makanan

    Nafsu makan oma baik. Oma makan makanan dari panti 3x sehari. Oma juga kadang suka ngemil snack. Oma menghindari snack yang manis. Selain itu oma juga mengkonsumsi susu Peptisol yang diberikan oleh dokter di panti.

  • Riwayat Kebiasaan

    Setiap hari oma tidur kurang lebih pukul 7 malam dan bangun pukul 4 pagi. Oma terkadang suka bangun di malam hari 1-2x untuk BAK.

    Setiap pagi oma biasa berjalan-jalan dan duduk di depan ruang perawatan. Oma suka membaca buku biografi tentang orang-orang terkenal. Oma perlu menggunakan kacamata ketika membaca buku.

  • Riwayat BAK :

    Lancar, oma mengaku BAK warna kuning jernih, 6 7 kali sehari, darah (-), nyeri waktu berkemih (-), rasa tidak tuntas saat berkemih (-).

    Riwayat BAB :

    Oma mengaku BAB sehari sekali, tapi kadang sulit BAB apabila makanan yang dimakan sebelumnya kering.

    Riwayat Operasi : Katarak kedua mata tahun 2005

  • Riwayat Penyakit Dahulu

    Penyakit gula

    Penyakit darah tinggi

  • Riwayat Penyakit Keluarga

    Penyakit darah tinggi ayah dan ibu

    Ca Mamae pada ibu

    Ca Rahim pada kakak

  • Riwayat Kehidupan Pribadi

    Masa Kanak-kanak Dewasa

    Riwayat Pendidikan

    Riwayat Pekerjaan

    Riwayat Perkawinan

    Riwayat Keluarga

    Riwayat Kehidupan Sekarang

    Riwayat Sosio-Ekonomi

    Riwayat Agama

    Persepsi Diri

  • Riwayat Kehidupan Pribadi

    Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja Oma merupakan anak kedua dari lima bersaudara

    dari satu orang ayah dan satu orang ibu. Oma lahir di Cirebon, 8 Januari 1936. Oma mengaku kedua orang tua sudah meninggal dunia. Kakak perempuan Oma sudah meninggal. Adik-adik Oma semuanya masih hidup. Oma bersekolah sampai tingkat SGA (sekolah guru atas). Oma merupakan orang yang suka bergaul, mandiri serta mempunyai banyak teman semasa sekolah

  • Riwayat masa dewasa

    Riwayat Pendidikan

    Oma bersekolah dari SD hingga SGA di Jakarta

    Riwayat Pekerjaan

    Sebelum menikah, oma merupakan seorang guru TK dan SD di Jakarta. Tapi setelah menikah oma sudah tidak bekerja dan hanya menjadi ibu rumah tangga.

  • Riwayat Perkawinan Oma menikah dengan seorang ABRI tapi tidak

    dikaruniai anak. Setelah menikah oma tinggal bersama suami di rumah dinas di daerah Polonia Jakarta Timur.

    Riwayat Keluarga Oma merupakan anak kedua dari lima

    bersaudara. Oma lahir di Cirebon, 8 Januari 1936. Kedua orangtua serta kaka oma sudah meninggal. Keempat adik oma masih hidup.

  • Genogram

  • Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi

    Oma dikenal sebagai orang yang suka bergaul, mandiri, tidak suka tergantung dengan orang lain dan punya banyak teman. Sewaktu tinggal di asrama lama oma suka ngobrol dengan oma-oma lainnya. Setelah tinggal di ruang perawatan oma jarang berbicara dengan oma-oma yang lain. Hubungan oma dengan adik-adiknya baik. Biaya selama di PWK Hana ditanggung sendiri oleh oma.

  • Riwayat Agama

    Oma merupakan seorang Kristiani. Oma setiap hari minggu mengikuti ibadah di Gereja.

  • Riwayat Kehidupan Sekarang

    Oma saat ini tinggal di ruang perawatan PWK Hana. Oma tinggal di panti karena kemauan sendiri karena oma tidak mau merepotkan keluarganya. Oma merasa senang dengan kehidupannya sekarang. Oma merasa apabila Tuhan memberikan oma kesehatan maka oma akan memanfaatkannya dnegan baik. Selama tinggal di panti Oma dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lain.

  • Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

    Oma merasa puas dengan kehidupannya sekarang karena oma merasa bersyukur bisa diberikan kehidupan dan bisa tinggal di panti sehingga tidak merepotkan keluarganya

  • TANDA VITAL

    Kesadaran / keadaan : Compos mentis

    GCS : 15

    Tekanan Darah : 100/60mmHg

    Nadi : 96 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup

    Pernafasan : 22 x / menit, tipe pernapasan thorakoabdominal

    Keadaan Umum : tampak pucat

    Tinggi badan : 159 cm

    Berat badan : 39 kg

    IMT : 15,47kg/m2

    IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik : Underweight 15,47kg/m2

    Status gizi : Kurang

    Usia klinik : Sesuai

  • Status Internis

    Kulit : Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering (+), pigmentasi (-), pucat

    Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam-keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.

  • Mata

  • Telinga

  • Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-

    Mulut : bentuk simetris, perioral sianosis -, lidah kotor -, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tidak hiperemis, detritus -/

    Leher : trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

    Kelenjar Getah Bening : preaurikular, postaurikular, submental, submandibula, servikal, supraklavikula tidak teraba membesar.

  • Thorax Pulmo Inspeksi :

    Simetris saat statis dan dinamis

    Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

    Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

    Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

    Cor Inspeksi : Pulsasi ictus

    cordis tidak tampak Palpasi : Pulsasi ictus

    cordis teraba di ICS VI 1 jari lateral midclavicula line sinistra

    Perkusi : Redup Batas atas : ICS II parasternal line sinistra Batas kanan: ICS V sternal line dextra Batas kiri : ICS VI 1 jari lateral midclavicula line sinistra Auskultasi : BJ I&II normal,

    reguler, murmur (-), gallop (-)

  • Abdomen

    Inspeksi : Datar, sikatriks (-), striae (-), gerakan usus (-).

    Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

    Perkusi : Timpani, nyeri ketok ginjal (-)

    Auskultasi : Bising usus (+) Normal

    Punggung

    Inspeksi : deviasi (-), sikatris (-), benjolan (-)

    Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)

    Perkusi : nyeri ketok (-)

    Postur tubuh : Kifosis (+), skoliosis (-), lordosis (-)

  • Ekstremitas

  • Kesimpulan

    Pada pemeriksaan berat badan dan tinggi badan didapatkan IMT 15,47 dibawah normal (underweight)

    Pada pemeriksaan kulit didapatkan kulit kering dan anemis

    Pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva anemis dan arcus senilis ODS +/+

    Pada pemeriksaan gigi didapatkan edentolous

    Pada pemeriksaan jantung didapatkan kesan pembesaran jantung

    Pada pemeriksaan tulang belakang didapatkan kifosis

    Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral kedua kaki dingin

  • Status Neurologis

    Kesadaran : Compos Mentis

    Rangsang meningeal : ( - )

    kaku kuduk : ( - )

    brudzinsky I : ( - )

    brudzinsky II : ( - )

    Laseque : ( - )

    Kernig : ( - )

    Peningkatan TIK : ( - )

    Pupil : bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+

    Nn. Cranialis : baik

  • Motorik : baik

    trofi (lengan, tungkai) : hipotrofi

    tonus (lengan, tungkai) : normotoni

    kekuatan :

    Sensorik

    ekseroseptif raba halus : baik

    raba tajam : baik

    propioseptif getar : baik

    posisi : baik

  • Sistem otonom : baik

    Fungsi cerebellum & koordinasi : baik

    telunjuk-hidung : baik

    tumit-lutut : baik

    Fungsi luhur : baik

    Reflek fisiologis : ( + )

    biceps : +/+

    triceps : +/+

    patella : +/+

    Achilles : +/+

  • Reflek patologis : ( - ) hoffman tromner : ( - )

    babinski : ( - )

    chaddock : ( - )

    schaefer : ( - )

    Gordon : ( - )

    oppenheim : ( - )

    klonus paha : ( - )

    klonus kaki : ( - )

    Tanda regresi & dementia : ( - )

    Kesimpulan : tidak terdapat gangguan neurologis

  • Kesimpulan : status mental baik.

    Status Mental

    Deskripsi Umum

    Penampilan Pembicaraan Sikap Prilaku dan

    Aktivitas Psikomotor

    Mood, Afek, Keserasian

    Persepsi Kognitif

    Pikiran

    Arus Bentuk Isi

    Pengendalian impuls

    Fungsi Intelektual

    Uji daya nilai

    Tilikan Reabilitas

  • Status Mental

    Deskripsi Umum 1. Penampilan Oma seorang wanita berusia 79 tahun, berperawakan

    kecil, agak bungkuk, cara berpakaian bersih dan rapi. 2. Pembicaraan Oma berbicara dengan suara yang cukup jelas dan

    pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia untuk percakapan sehari-hari. Pembicaraan oma tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan..

  • 3. Sikap terhadap pemeriksa : Oma kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.

    4. Perilaku dan aktifitas psikomotor : Oma saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di panti. Oma masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

  • a. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian

    Mood : eutimik

    Afek : luas

    Keserasian : serasi

    b. Gangguan Persepsi Dan Kognitif

    Halusinasi auditorik : tidak ada

    Halusinasi visual : tidak ada

    Ilusi : tidak ada

    Depersonalisasi : tidak ada

    Apraksia : tidak ada

    Agnosia : tidak ada

  • c. Pikiran

    Arus Pikir:

    Produktivitas : baik

    Kontinuitas Pikiran : baik

    Hendaya Bahasa : tidak ada

    Bentuk Pikir

    Asosiasi Longgar : tidak ada

    Ambivalensi : tidak ada

    Flight of Ideas : tidak ada

    Inkoherensi : tidak ada

    Verbigrasi : tidak ada

    Persevarasi : tidak ada

  • Isi Pikir

    Fobia : tidak ada

    Obsesi : tidak ada

    Kompulsi : tidak ada

    Ideas of Rreference : tidak ada

    Waham : tidak ada

    d. Pengendalian Impuls : Oma duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.

    e. Fungsi Intelektual :

    Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.

  • Orientasi

    Waktu : baik, oma mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.

    Tempat : baik, oma mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.

    Orang :baik, oma mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan nama nama teman oma di PWK Hana.

    Atensi : mengalihkan, memusatkan dan mempertahankan perhatian baik

  • Memori

    Jangka Panjang : baik, oma ingat masa mudanya.

    Jangka Sedang : baik, oma ingat kapan masuk ke PWK Hana.

    Jangka Pendek : baik, oma ingat menu makan siangnya.

    Jangka Segera : baik, oma dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa. (pensil,baju,jam)

    Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, oma dapat menghitung angka 100 11 sebanyak 5 kali.

  • Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, oma dapat menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.

    Kemampuan Visuospasial : baik, oma dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.

    Pikiran Abstrak : baik, oma dapat mengartikan peribahasa ada udang dibalik batu.

    Intelegensi & Kemampuan Informasi : baik, oma dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.

    Bahasa : cukup

    Agnosia : tidak ditemukan

  • f. Uji Daya Nilai:

    Daya Nilai Sosial

    Daya nilai sosial : baik

    Discriminative Insight : baik

    Discriminative Judgement : baik

    Kesadaran : kompos mentis

    5. Tilikan : derajat 6

    6. Realibilitas : secara umum dapat dipercaya

    Kesimpulan : status mental baik.

  • SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPSMQ)

    Kesimpulan : Salah 0

    (Fungsi Intelektual Utuh)

  • PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )

  • GERIATRIC DEPRESSION SCALE

  • Penilaian GDS versi Indonesia

    Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1

    Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat skor 1

    Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan bila TIDAK mendapat skor 0

    Skor 10 : depresi

    Total score : 1 (tidak depresi)

  • Activity Daily Living

  • Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM

    Catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal

    Interpretasi nilai :

    20 : mandiri

    12 - 19 : ketergantungan ringan

    9 11 : ketergantungan sedang

    5 8 : ketergantungan berat

    0 4 : ketergantungan total

    Kesimpulan : 18 (ketergantungan ringan)

  • Pemeriksaan Laboratorium

  • Pemeriksaan Radiologi thorax

  • Cor membesar

    Sinus kostofrenikus dan diafragma normal

    Pulmo : Hili tidak menebal

    Corakan bronkovaskular bertambah

    Kesan : pembesaran jantung dengan awal bendungan paru

    Bronkitis kronis

  • Resume

    Telah diperiksa oma berusia 79 tahun dengan keluhan lemas sejak seminggu yang lalu. Lemas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Lemas tidak bertambah baik walaupun oma sudah tiduran. Lemas bertambah ketika oma duduk di ranjang atau beraktivitas. Keluhan oma disertai telinga berdengung, berdebar-debar serta pusing.

    Oma juga kadang merasakan sakit di dada sebelah kiri yang menghilang apabila oma mengkonsumsi obat ISDN tab 5mg sublingual. Obat ISDN tab 5mg ini dikonsumsi oma rutin sekali sehari siang hari.

    Selain itu, setiap sehabis makan oma merasakan nyeri di ulu hati. Nyeri ini tidak dirasakan apabila oma minum obat omeprazole tab 20mg 1x1 yang diminum pagi hari.

  • Riwayat Penyakit Dahulu :

    Kencing manis tahun 2012

    Darah tinggi

    Lambung tahun 2012

    Riwayat Penyakit Keluarga :

    Darah tinggi pada kedua orang tua

    Ca Mamae pada ibu

    Ca Rahim pada kakak

  • Riwayat Operasi : katarak pada kedua mata

    Tanda Vital

    IMT : 15.47 kg/m2

    Tekanan darah : 100/60 mmHg

    Nadi : 96 x / menit

    RR : 22 x / menit, thorakoabdominal

  • Kesan Status Internis

    pada pemeriksaan berat badan dan tinggi badan didapatkan IMT 15,47 dibawah normal (underweight)

    pada pemeriksaan kulit didapatkan kulit kering dan anemis

    pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva anemis dan arcus senilis ODS +/+

    pada pemeriksaan gigi didapatkan edentolous

    pada pemeriksaan jantung didapatkan kesan pembesaran jantung

    pada pemeriksaan tulang belakang didapatkan kifosis

    pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral kedua kaki dingin

  • Status mentalis : Baik

    Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): 0 (Fungsi intelektual utuh)

    Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): Skor 30 (tidak ada gangguan kognitif)

    Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 1(tidak depresi)

    Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 18 (ketergantungan ringan)

  • PERMASALAHAN

    Biologi

    Lemas, telinga berdengung, dada berdebar-debar, pusing

    Nyeri dada

    Nyeri perut

    Psikososial

    Tidak ada masalah

    Lingkungan

    Tidak ada masalah

  • Diagnosa Kerja

    Diagnosa utama :

    Anemia (DD: gagal ginjal kronik, thalassemia)

    Diagnosa tambahan :

    Nyeri dada (DD: PJK, infark miokard)

    Nyeri ulu hati (DD : dyspepsia, gastritis ulcer, duodenal ulcer, GERD)

    Kifosis (DD: osteoporosis, spondilitis)

    Dry Skin

    Underweight

  • Pemeriksaan Yang Dianjurkan

    Pemeriksaan laboratorium setiap 3 bulan Hematologi rutin :Hemoglobin, Eritrosit, Hematokrit, Trombosit, Leukosit,

    LED, Hitung Jenis Fungsi ginjal : ureum, kreatinin, asam urat, albumin Fungsi hepar : protein, albumin, globulin, SGOT,SGPT, Gamma GT, bilirubin)

    Pemeriksaan jantung : EKG dan Ekokardiografi Pemeriksaan gula darah rutin Esofagogastroduodenoscopy (EGD) Pemeriksaan BMD pada tulang belakang dan X-ray torakal AP/Lat Konsul ke dokter spesialis Mata Konsul ke dokter spesialis Interna Konsul ke dokter spesialis Ortopedi Konsul ke dokter spesialis Gizi Klinik Konsul ke dokter spesialis Kulit dan Kelamin

  • Rencana Pengelolaan

    Anemia Farmakologis : Hufabion (ferrous fumarate 250mg,

    manganese sulfat 0,2mg, cupris sulfate 0,2mg, vit c 50mg, asam folat 1 mg, vit B12 10mcg)

    Non Farmakologis : - Usul : -

    Nyeri dada Farmakologis : ISDN tab 5 mg 1x1 Non Farmakologis : perubahan gaya hidup,

    olahraga 3x seminggu Usul : -

  • Nyeri ulu hati

    Farmakologis : Omeprazole 20mg 1x1

    Non Farmakologis : kurangi makan pedas dan asam

    Usul : -

    Kifosis

    Farmakologis : -

    Non Farmakologis : kurangi angkat berat, konsumsi susu tinggi kalsium

    Usul : -

  • Dry Skin

    Farmakologis : Vaseline petroleum jelly

    Non Farmakologis : mandi air hangat

    Usul : -

  • Gizi kurang (underweight)

    Farmakologis:

    Konsultasi ke dokter spesialis gizi klinik untuk peningkatan status gizi

    Non-Farmakologis : perubahan pola makan

    Usul : -

  • Prognosis

    Anemia Ad vitam : Dubia ad Malam Ad functionam : Dubia ad malam Ad sanationam : Dubia ad malam

    Nyeri dada Ad vitam : Dubia ad Malam Ad functionam : Dubia ad Malam Ad sanationam : Dubia ad Malam

    Nyeri ulu hati Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad Bonam Ad sanationam : Dubia ad Malam

  • Kifosis Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad Malam Ad sanationam : Dubia ad Malam

    Dry Skin Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad Malam Ad sanationam : Dubia ad Malam

    Underweight Ad vitam : Dubia ada bonam Ad functionam : Dubia ad Malam Ad sanationam : Dubia ada Malam