PRESENTASI KASUS epilepsi
-
Upload
hafida-auliarista -
Category
Documents
-
view
381 -
download
26
Transcript of PRESENTASI KASUS epilepsi
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Sdr. YR• Usia : 19 tahun• Alamat : Geblok Kaloran Temanggung• Jenis kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : -• No RM : 084150• Tanggal Masuk: 23-04-2014
ANAMNESA
• Keluhan utama : Kejang
• Riw. Penyakit sekarang : Pasien datang pada hari MInggu, 23 Maret 2014 dengan keluhan kejang sejak 30 menit SMRS sampai di IGD. Kejang 2x hari ini, pertama 6 jam SMRS selama 2 jam, kemudian sadar. Sebelum kejang pasien mengeluh terasa pusing. Selama kejang pasien tidak sadar. Kaki dan tangan kaku. Setelah kejang pasien sadar. Kejang kambuh jika pasien lelah dan kedinginan.
• Riw. Penyakit keluarga :Riwayat penyakit serupa disangkal
• Riw. Sosial ekonomi :Pasien lulusan SMA dan tidak
melanjutkan kuliah maupun bekerja
PEMERIKSAAN FISIK
• Kesan umum/kesadaran : kaku, tidak sadar, sopor• Tanda vital :
tekanan darah 130/80 mmHgnadi 84 x/menitsuhu 36,1ᵒCrespirasi rate 28 x/menit
• Kepala CA -/-, SI -/-, Reflek cahaya ↓/↓, isokor 2mm/2mm• Leher pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)• Thorax cor S1-S2, regular
pulmo SDV (+/+), ST (-/-)• Abdomen datar, BU (+) normal, supel, tympani
• Ekstremitasakral hangat
kekuatan
tonus
clonus
trofi
RF
RP
+ +
+ +
555 555
555 555
N N
N N
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
+ +
+ +
- -
- -
- -
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• N. I : normal• N. II : melihat (+), visus sulit
dinilai• N. III : gerakan bola mata sulit
normal, reflerk pupil +/+• N. IV: gerakan bola mata arah
obliq normal• N. V : sensorik dan motorik
wajah normal• N. VI: gerakan bola mata ke
arah lateral normal
• N. VII: motorik wajah normal
• N. VIII: terdapat respon terhadap suara
• N. IX: uvula tidak terdeviasi• N. X : normal• N. XI: kekuatan otot normal• N. XII: lidah letak tengah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah lengkap : dbn• Kimia Klinik :
Kolesterol total 226 mg/ dLTrigliserid 212 mg/dL
TERAPI DAN EDUKASI
FARMAKOLOGI
• Inf. Rl 20 tpm• Inj. Sibital extra 1 A• Inj. Ceftriaxone 2x1 g• Luminal 2x1• Phenitoin 3x100• Simvastatin 0-0-1
NON FARMAKOLOGI
• Edukasi kepada pasien dan keluarga untuk tidak melakukan kegiatan yang memicu kejang
pengertian• epilepsi : - gangguan SSP yang ditandai dg
terjadinya bangkitan (seizure, fit, attack, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) dan berkala
- kejadian kejang yang terjadi berulang (kambuhan)
• Kejang : manifestasi klinik dari aktivitas neuron yang berlebihan di dalam korteks serebral
• Manifestasi klinik kejang sangat bervariasi tergantung dari daerah otak fungsional yang terlibat
Epidemiologi
• Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy• Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun
pertama, menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit cerebrovaskular
• Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th
Etiologi
• Epilepsi mungkin disebabkan oleh:– aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang
mempengaruhi otak– gangguan biokimia atau metabolik dan lesi
mikroskopik di otak akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain
– pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir, gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak, atau infeksi
– pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril
– pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor otak (usia 30-50 th), penyakit serebro vaskuler (> 50 th)
PatogenesisKejang disebabkan karena ada
ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :• Kurangnya transmisi inhibitori
– Contoh: setelah pemberian antagonis GABA, atau selama penghentian pemberian agonis GABA (alkohol, benzodiazepin)
• Meningkatnya aksi eksitatori meningkatnya aksi glutamat atau aspartat
Diagnosis
• Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami serangan kejang secara berulang
• Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari gejala, diperlukan berbagai alat diagnostik :– EEG– CT-scan– MRI
Klasifikasi epilepsi
• Berdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang dibagi menjadi :– kejang umum (generalized
seizure) jika aktivasi terjadi pd kedua hemisfere otak secara bersama-sama
– kejang parsial/focal jika dimulai dari daerah tertentu dari otak
Kejang umum terbagi atas:• Tonic-clonic convulsion = grand mal
– merupakan bentuk paling banyak terjadi– pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah,
keluar air liur– bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah– terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,
kebingungan, sakit kepala atau tidur
• Abscense attacks = petit mal– jenis yang jarang– umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal
remaja– penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip,
dengan kepala terkulai– kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak
disadari• Myoclonic seizure
– biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur– pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba– jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada
pasien normal• Atonic seizure
– jarang terjadi– pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot jatuh, tapi bisa segera recovered
Petit mal
Kejang parsial terbagi menjadi :• Simple partial seizures
– pasien tidak kehilangan kesadaran– terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari
tubuh• Complex partial seizures
– pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali: gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran
Kejang parsial
Sasaran TerapiMengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi adverse effect of drug
mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan melalui perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter
Strategi Terapi
Prinsip umum terapi epilepsi:
– monoterapi lebih baik mengurangi potensi adverse effect, meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti bahwa politerapi lebih baik dari monoterapi dan biasanya kurang efektif karena interaksi antar obat justru akan mengganggu efektivitasnya dan akumulasi efek samping dg politerapi
– hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif toleransi, efek pada intelegensia, memori, kemampuan motorik bisa menetap selama pengobatan
– jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif, jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi
– berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya– Memperhatikan risk-benefit ratio terapi– Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan sedapat
mungkin dalam jangka waktu pendek
– mulai dengan dosis terkecil dan dapat ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien penting : kepatuhan pasien
– ada variasi individual terhadap respon obat antiepilepsi perlu pemantauan ketat dan penyesuaian dosis
– jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan pelan-pelan dihentikan dan diganti dengan obat lain (jgn politerapi)
– lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn melihat juga kondisi klinis pasien
Tatalaksana terapi
• Non farmakologi:– Amati faktor pemicu– Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya
: stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.
• Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi
Obat-obat anti epilepsiObat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:
• Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik
• Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat
Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:• agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg
mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat
• menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrin
• menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh: Tiagabin
• meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Gabapentin
Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya
Kejang parsial
Kejang Umum (generalized seizures)
Tonic-clonic
Abscense Myoclonic, atonic
Drug of choice
Karbamazepin
FenitoinValproat
ValproatKarbamaz
epinFenitoin
Etosuksimid
Valproat
Valproat
Alternatives
LamotriginGabapentinTopiramatTiagabinPrimidon
Fenobarbital
LamotriginTopiramatPrimidon
Fenobarbital
Clonazepam
Lamotrigin
Klonazepam
Lamotrigin
TopiramatFelbamat
Diagnosa positif
Mulai pengobatan dg satu AEDPilih berdasar klasifikasi kejang
dan efek samping
Sembuh ?Ya
Efek samping dapat ditoleransi ?
TidakYa
Turunkan dosisKualitas hidupoptimal ?
Ya Tidak
Lanjutkan
terapi
Tidak
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tingkatkan dosis
Turunkan dosisTambah AED 2
TidakYa
Sembuh? Hentikan
AED1Tetap gunakan
AED2
Pertimbangkan,Atasi dg tepat
Ya Tidak
lanjutlanjut
ALGORITMA TATALAKSANA
EPILEPSI
lanjutan
Lanjutkan
terapi
Tidak sembuh
Tidak kambuhSelama > 2 th ?
ya tidak
Hentikan pengobatan
Kembali keAssesment
awal
Efek samping dapat ditoleransi ?
YaTidak
Hentikan AED yang tdk efektif,
Tambahkan AED2 yang lain
Tingkatkan dosisAED2, cek interaksi,
Cek kepatuhan
Sembuh ?
TidakYa
Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,Pertimbangkan pembedahan
Atau AED lain
Status epileptikus
• = kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut
• Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen maupun kematian
EtiologiTipe 1
(tidak ada lesi struktural)
• Infeksi • Infeksi CNS• Gangguan metabolik• Turunnya level AED• Alkohol• Idiopatik
Tipe 2 ( Ada lesi struktural)
• Anoksia/hipoksia• Tumor CNS• Overdose obat• Hemoragi• Trauma
Terapi ?
• Non-farmakologi:– Tanda-tanda vital dipantau– Pelihara ventilasi– Berikan oksigen– Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory
atau metabolik– Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa
• Farmakologi : dengan obat-obatan
Penghentian pengobatan epilepsi
• Tergantung jenis bangkitan / kejang dan prognosis epilepsi• Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat
kekambuhan, misalnya : • Epilepsi absence atau petit mal →tingkat kekambuhan
rendah• Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan : klonik
atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri dari lebih dari satu jenis
Jika terapi farmakologi gagal, bagaimana ?
• Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan)
• Yang paling aman & efektif : reseksi lobus temporal bagian anterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak, hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksi multilobar pada bayi
• Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami operasi terbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranya harus tetap minum obat
Prognosis
• Prognosis umumnya baik, 70 – 80% pasien yang mengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebih separo pasien akan bisa lepas obat
• 20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi kronis pengobatan semakin sulit 5 % di antaranya akan tergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-hari
• Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami retardasi mental, dan gangguan psikiatri dan neurologik prognosis jelek
• Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebih tinggi daripada populasi umum
Lanjutan prognosis…
Penyebab kematian pada epilepsi :• Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya
berupa epilepsi misal : tumor otak, stroke• Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg
ada misal : pneumonia• Akibat langsung dari epilepsi : status
epileptikus, kecelakaan sebagai akibat bangkitan epilepsi dan sudden un-expected death