Presentasi Kasus Dr.andy
description
Transcript of Presentasi Kasus Dr.andy
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Baladewa Kiri no 34 Johar Baru Jakarta Pusat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Kawin
Tanggal masuk : 01 Januari 2015
Tanggal keluar : 08 Januari 2015
II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri Perut seperti kram
Keluhan Tambahan : Mual (+), muntah (+), pusing (+), demam (+)
Riwayat Peny. Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS. Moh.Ridwan Meuraksa dengan keluhan nyeri perut seperti kram di sebelah kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul.dan menjalar ke pinggang terus menerus seperti ditusuk – tusuk. Dan sebelum datang ke rumah sakit, pasien sempat muntah – muntah berisi ampas makanan ± 5x. OS juga mengatakan perutnya terasa seperti mual. Mual dan muntah sudah dirasakan sejak ± 2 minggu SMRS. pasien juga mengeluhkan Pusing (+), Demam (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien sudah berobat ke Puskesmas tetapi hanya diberi obat maag, dan tidak ada perubahan.Saat masuk pasien sedang haid hari ke 4.
Riwayat Peny. Dahulu :
- Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
- Riwayat Diabetes : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
1
- Riwayat Alergi : disangkal.
- Riwayat obat-obatan : disangkal
- Riwayat penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat penyakit Maag : disangkal
Riwayat Peny. Keluarga :
Tidak ada dari keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien
Riwayat Kebiasaan :
- Riwayat merokok : (-)
- Riwayat minum alcohol : (-)
- Riwayat Olahraga : jarang
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Gizi : Cukup
Tinggi badan : 168 Cm
Berat badan : 45 Kg
Vital Sign : TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36,8 °C
2
B. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Normocephal, rambut warna hitam
Mata : Normal, Konjungtiva Anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-), Pupil Bulat isokor
Refleks Cahaya (+/+)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Mulut : bibir lembab, coated tongue (-), faring hiperemis
(-), T1-T2 tenang
Leher : Pembesaran KGB (-),
Pembesaran Kel.Thyroid (-)
Thoraks
Paru
Inspeksi : Dinding dada simetris pada keadaan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus taktil/vokal simetris, tidak ada pergerakan
dinding dada yang tertinggal Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat. Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : Jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I – II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan rata, simetris Palpasi : supel, nyeri tekan (+) sebelah kanan bawah, Hepar dan
Lien tidak teraba adanya pembesaran, Psoas sign (-), Obturatur sign (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomnen Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
Ekstremitas : Akral hangat + + , edema - - + + - -
3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium darah
1 januari 2015
Hematologi
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUANHemoglobin 11,1 11,7 - 15,5 g/dlLeukosit 10,8 3,6 - 11 ribu/µlHematokrit 35 35 - 47 %Trombosit 339 150 - 440 ribu/µl
Kimia darah (fungsi hati)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUANSGOT/ASAT 368 < 25 U/LSGPT/ALAT 234 < 31 U/L
Urine
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUANRUTINWarna Coklat Keruh Kuning JernihpH 6 4,8 - 7,4Berat Jenis 1015 1015 - 1025Protein Negatif Negatif E.UGlukosa Negatif Negatif E.UKeton Negatif Negatif E.UUrobilinogen Normal NormalBilirubin Positif Negatif E.UDarah Positif Negatif E.UNitrit Negatif Negatif E.ULeukosit Positif Negatif E.USEDIMENEritrosit 3˗5 < 5 /LPBLeukosit 8˗10 < 10 /LPBSilinder Negatif NegatifEpitel Positif PositifKristal Negatif NegatifBarkteri Negatif Negatif
V. RESUME
4
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut seperti kram di sebelah kanan bawah sejak 3 hari SMRS, Nyeri dirasakan hilang timbul.dan menjalar ke pinggang terus menerus seperti ditusuk – tusuk. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) sejak 2 minggu SMRS, Pusing (+), Demam(+). Dari pemeriksaan fisik pasien didapatkan Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang, Composmentis, Status Gizi Kesan Cukup. Tanda vital T : 130/80 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,8oC,. Status lokalis abdomen nyeri tekan bagian kanan bawah. Dari pemeriksaan penunjang Hematologi didapatkan peningkatan Trombosit, Fungsi hati didapatkan peningkatan SGOT, SGPT, Pemeriksaan urin Bilirubin (+), Darah (+), Leukosit (+).
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Cholelithiasis2. Cholesistitis
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Apendisitis2. Kolitis
VIII. PENATALAKSANAAN
- Non medikamentosa :
promotif yaitu edukasi pada pasien dan keluarga untuk kontrol rutin ke dokter, preventif menjaga pola makan.
- Medikamentosa :
IVFD RL 30 Tpm
IX. RENCANA PEMERIKSAAN
- Laboratorium : gambaran darah tepi dan retikulosit
- Rontgen Thorax
- Konsul dokter Spesialis Mata
X. PROGNOSIS
5
- Quo ad vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad functionam : Dubia
XI. Follow-Up
19-02-201 4
Hari perawatan ke-2
2 0-02-201 4
Hari perawatan ke-3
2 1-02-201 4
Hari perawatan ke-4
S Badan lemas, demam, pusing (+), batuk berdahak (+), dahak kadang keluar darah, sakit tenggorokan, nyeri menelan, pucat (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Demam (-),Pusing (-), mata kabur, batuk berkurang (+), dahak (-), kaki terasa baal.
Pandangan mata kabur, batuk berkurang (+), kaki terasa baal di bagian telapak kaki (+/+)
O KU/Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHgHR: 80 x/menitRR :18 x/menitSuhu :36,2 0C
Kepala : NormocephaliMata : CA +/+, SI -/-Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB(-), Faring Hiperemis(+), sekret puithThorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+), Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen : datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien
KU/Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHgHR: 64 x/menitRR : 17 x/menitSuhu : 36,40C
Kepala : NormocephaliMata : CA +/+, SI -/-, penglihatan kabur (+/+)Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB(-), faring hiperemis (-)Thorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+), Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen : datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien
KU /Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :
TD: 130/80 mmHgN: 74 x/menitRR :18 x/menitSuhu :36,3 0C
Kepala : NormocephaliMata : CA +/+, SI -/-, pandangan kaburTelinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-),Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB (-)Thorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+),Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen : datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien tidak teraba
6
tidak terabaEkstremitas : Akral
hangat, CRT < 2”
tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, kaki baal (+/+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”Telapak kaki baal
(+/+)
A 1. Faringitis Bakterial2. Anemia Defisiensi Besi3. DM tipe 2
1. Faringitis Bakterial2. Anemia Defisiensi Besi3. DM tipe 2
1. Faringitis Bakterial2. Anemia Defisiensi Besi3. DM tipe 2
P -Nacl 20 tetes per menit
-injeksi lantus 12 unit
-injeksi ceftriakson 2x1gr
-metil prednisolon 2 x 4 mg tablet
-Vit.C 2 x 1 tablet
-Parasetamol 3 x 1 tablet
-Ambroxol 3 x 1 tablet
-Diet bubur 1700 kalori
GDS= 364 mg/dl
-Nacl 20 tetes per menit
-injeksi lantus 12 unit
-injeksi ceftriakson 2x1gr
-metil prednisolon 2 x 4 mg tablet
-Vit.C 2 x 1 tablet
-Parasetamol 3 x 1 tablet
-Ambroxol 3 x 1 tablet
-Diet bubur 1700 kalori
- metformin 3 x500mg tablet
GDS = 323 mg/dl
-Nacl 20 tetes per menit
-injeksi lantus 16 unit
-injeksi ceftriakson 2x1gr
-metil prednisolon 2 x 4 mg tablet
-Vit.C 2 x 1 tablet
-Parasetamol 3x 1 tablet
-Ambroxol 3 x 1 tablet
-Diet bubur 1700 kalori
GDS = 132
22-0 1 -201 4
Hari perawatan ke-5
2 3-0 1 -201 4
Hari perawatan ke-6
2 4-0 1 -201 4
Hari perawatan ke-7
S Mata pandangan berkabut, tenggorokan kering
Mata pandangan berkabut, sulit tidur, batuk jarang.
Mata berkabut
O KU/Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmHgHR: 76 x/menitRR :18 x/menitSuhu :36,3 0C
Kepala :
KU/Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :
TD : 150/80 mmHgHR: 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,50C
Kepala :
KU /Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :
TD: 140/90 mmHgN: 70 x/menitRR :18 x/menitSuhu :36,2 0C
Kepala :
7
NormocephaliMata : CA -/-, SI -/-,Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-), NCH (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB (-)Thorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+), Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen: datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral
hangat, CRT < 2”
NormocephaliMata : CA -/-, SI -/-Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-), NCH (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB (-)Thorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+), Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen: datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 2”
NormocephaliMata : CA -/-, SI -/-Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-), NCH (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB (-)Thorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+), Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen: datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 2”
A 1. Faringitis Bakterial2. Anemia Defisiensi Besi3. DM tipe 2
1. Faringitis Bakterial2. Anemia Defisiensi Besi3. DM tipe 2
1. Faringitis Bakterial2. Anemia Defisiensi Besi3. DM tipe 2
P -Nacl 20 tetes per menit
-injeksi lantus 12 unit
-injeksi ceftriakson 2x1gr
-metil prednisolon 2 x 4 mg tablet
-Vit.C 2 x 1 tablet
-Parasetamol 3x 1 tablet
-Ambroxol 3 x 1 tablet
-Diet bubur 1700 kalori
-Nacl 20 tetes per menit
-injeksi lantus 12 unit
-injeksi ceftriakson 2x1gr
-metil prednisolon 2 x 4 mg tablet
-Vit.C 2 x 1 tablet
-Parasetamol 3x 1 tablet
-Ambroxol 3 x 1 tablet
-Diet bubur 1700 kalori
- metformin 3 x500mg
-Nacl 20 tetes per menit
-injeksi lantus 8 unit
-injeksi ceftriakson 2x1gr
-Vit.C 2 x 1 tablet
-Parasetamol 3x 1 tablet
-Ambroxol 3 x 1 tablet
-Diet bubur 1700 kalori
- metformin 3 x500mg
8
tabletGDS= 136
9