Presentasi Kasus Dm Due

7/30/2019 Presentasi Kasus Dm Due

1/12

PRESENTASI KASUS

DIABETES MELLITUS TIPE II

Diajukan kepada Yth :

dr. Bambang Poernomo, Sp.PD

Disusun oleh :

Ratna Juwita

G1A209179

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO


2/12

2010

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

DIABETES MELLITUS TIPE II

Diajukan untuk memenuhi syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto

telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal: Desember 2010

Disusun oleh :

Ratna Juwita G1A209179

Purwokerto, Desember 2010

Pembimbing,

2


3/12

dr. Bambang Poernomo, Sp.PD

NIP. 140159348

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 49 tahun

Agama : Islam

Alamat : Krenceng Rt 09/03, Purbalingga

Pendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 20 Desember 2010

Tanggal Periksa : 21 Desember 2010

Ruang CM : 599237

Ruang Rawat : Dahlia kelas I

II. ANAMNESIS

1. Keluhan utama : lemas

2. Keluhan tambahan : pusing, kaki kaku, banyak makan, berat badan

menurun, banyak minum, sering BAK, kesemutan,

gatal pada kemaluan, pandangan kabur.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Polikinik Penyakit Dalam RSMS dengan keluhan

lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Selama 1 minggu

tersebut pasien merasa lemas sehingga tidak mampu melakukan aktifitassehari-hari dan merasa cepat lelah. Pasien juga mengaku tidak bergairah,

mudah mengantuk dan lebih nyaman berbaring ditempat tidur. Lemas

berkurang setelah istirahat dan kembali merasa lemas saat beraktifitas

seperti biasa. Pasien juga mengeluhkan sering pusing dan leher terasa

3


4/12

kencang sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan pusing dirasakan memberat

sejak satu minggu ini. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya terasa

kaku, terutama pada malam hari.

Sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh banyakmakan. Pasien selalu merasa lapar walaupun sebelumnya sudah

mengkonsumsi makanan. Namun, berat badan pasien menurun sampai 10

kg dalam 6 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh banyak minum dan

sering buang air kecil. Pasien tidak merasa sakit dan panas saat buang air

kecil. Air seni berwarna kuning muda dan tidak bercampur darah. Pasien

juga mengeluh kaki dan tangannya sering kesemutan serta gatal-gatal pada

daerah kemaluan. Pasien juga merasa pandangannya agak sedikit kabur.Pasien tidak mengeluh mempunyai luka yang tidak sembuh-sembuh.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi

b. Pasien menyangkal memiliki riwayat diabetes mellitus

c. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit jantung.

d. Riwayat mondok : Rawat inap di RSMS (operasi caesar)

5. Riwayat Penyakit Keluarga

DM :diakui

Hipertensi :diakui

Penyakit jantung :disangkal

Asma : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita seorang istri, bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Suami bekerja sebagai pegawai swasta, penghasilan cukup. Pasien

mempunyai dua orang anak. Kesan sosial ekonomi baik. Biayapengobatan ditanggung oleh suami.

7. Riwayat Status Gizi

4


5/12

Sebelum sakit ini, penderita makan > 3 kali sehari. Porsi

satu piring, dengan lauk tahu, tempe, telur, daging, ikan, sayur dan buah.

Kadang-kadang makanan selingan atau susu. Kesan asupan gizi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : composmentis

Vital sign : TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/menit

R : 24 x/menit

T : 37,0 0C

Tinggi Badan : 153 cmBerat Badan : 63 kg

Status Gizi : Obesitas ( IMT = 26,9 kg/m2)

Pemeriksaan status generalis :

Kepala : Bentuk mesocephal, venektasi temporal (-/-),

rambut tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),

Pupil isokor 3mm, refleks cahaya (+/+)

Telinga : Discharge (-/-), nyeri tekan mastoideus tidak ada.

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), Dicharge (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), Lidah sianosis (-)

Leher : Deviasi trakea (-), JVP 5 + 2 cm (tidak meningkat)

Kelenjar Thyroid tidak membesar.

Pemeriksaan Thoraks

JantungInspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V 1 jari medial LMCS,

kuat angkat (-)

Perkusi : batas kanan atas jantung SIC II LPSD

5


6/12

batas kiri atas jantung SIC II LPSS

batas kanan bawah jantung SIC IV LPSD

batas kiri bawah jantung SIC V 1 jari medial LMCS

Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)Paru-paru

Inspeksi : dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi : vokal fremitus lobus superior kanan = kiri

vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

batas paru hepar SIC V LMCD

Auskultasi : suara dasar vesikuler menurun ka = kiwheezing (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)

Abdomen

Inspeksi : cembung, pulsasi parasternal (-),

pulsasi epigastrium (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrik, undulasi (-), nyeri

ketok (-).

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba

Perkusi : Tympani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)

Pemeriksaan ekstrimitas

Superior : Tidak ada kelainan, akral hangat, pitting edema (-/-)

Inferior : Tidak ada kelainan, akral hangat, pitting edema (-/-)

6


7/12

IV.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. Pemeriksaan tanggal 20 Desember 2010

1. GDS jam 11.00 WIB = 716 mg/dl

2. Darah lengkap

No JenisPemeriksaan

Hasil Normal Interpretasi

a. Hb 13 gr/dL N: 12-16 g/dl Normalb. Leukosit 7350 /ul N: 4800-10800/uL Normalc. Ht 37 % N: 37-47% Normal

d. Eritrosit 4,7 . 106/ul

N: 4,2-5,4 juta/uL Normal

e. Trombosit 241.000/ul N: 150000-450000/uL Normalf. MCV 79,0 fl N: 79-99 fl Normalg. MCH 27,5 pg N: 27-31 pgr Normalh. MCHC 35,3 % N: 33-37 % Normal

3. Hitung jenis

No Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasia. Basofil 0,5 % N: 0-1% Normalb. Eosinofil 5,3 % N: 2-4 % Meningkatc. Neutrofil batang 0,0 % N: 2-5 % Menurund. Neutrofil Segmen 46,5

%N: 40-70% Normal

e. Limfosit 42,3%

N: 25-40 Meningkat

f. Monosit 5,4 % N: 2-8 % Normal

4. Kimia klinik

No Jenis pemeriksaan Hasil Normal Interpretasia. SGOT 20 N: 14-30 mg/dl Normalb. SGPT 40 N: 9-52mg/dl Normalc. Kolesterol 217 Desirable :


8/12

High : >240 mg/dld. Trigliserid 374


9/12

B. Pemeriksaan tanggal 21 Desember 2010

GDS jam 06.00 = 297 mg/dl


C. Pemeriksaan tanggal 22 Desember 2010


D. Pemeriksaan tanggal 24 Desember 2010

GDP = 354 mg/dlGD2PP = 543 mg/dl

E. Pemeriksaan tanggal 27 Desember 2010

GDP = 243 mg/dl

GD2PP = 330 mg/dl

V. RESUME

1. Anamnesis

a) Lemas

b) Pusing

c) Kaki kaku

d) Banyak makan

e) Berat badan menurun

f) Banyak minum

g) Sering BAKh) Kesemutan

i) Gatal pada kemaluan

j) Pandangan kabur

k) Riwayat keluarga DM diakui

9


10/12

l) Riwayat keuarga hipertensi diakui

2. Pemeriksaan Fisik

a) Obesitas

b) Nyeri tekan epigastrik (+)3. Pemeriksaan Lab

a) Hiperglikemia

b) Hipertrigliseridemia

c) Uremia

d) Eosinofilia

e) Limfositosis

f) Hiponatremig) Glukosuria

h) Proteinuria

i) Leukosituria

j) Bakteriuria

VI.DIAGNOSIS KERJA

1. Diabetes Mellitus tipe II dengan Neuropati diabetes

2. Dislipidemia

3. Infeksi Saluran Kemih

VII. USULAN PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan mata untuk melihat tanda retinopati diabetika dengan

funduskopi.

VIII.PENATALAKSANAAN

1. Farmakologis

a. Infus RL 20 tetes per menit intravena

Diberikan sebagai maintenance cairan.

b. Injeksi Cefotaxime 2 x 1 gram intravena

10


11/12

Diberikan sebagai antibiotik spectrum luas.

c. Injeksi Actrapid 3 x 15 unit subcutan

Diberikan sebagai obat hiperglikemi insulin kerja pendek.

d. Fenofibrate 300 mg 1 x 1 tab per oral

Diberikan untuk menurunkan kadar trigliserid darah.

e. Mecobalamin 500 mcg 3 x 1 tab per oral

Diberikan untuk neuropati perifer.

2. Non-farmakologis

- Bed rest

- Pengendalian diabetesa. Perencanaan makanan

- Untuk menghitung kebutuhan kalori, dapat dipakai rumus Bocca,

yaitu :

Berat Badan Ideal (BMI) : (TB 100) 10% kg

: (153 100) 10% kg

: 46,7 kg

Jumlah kalori yang dibutuhkan == BBI x kebutuhan kalori basal + kebutuhan kalori aktivitas

(10%) berat badan (20%)

= 46,7 x 25 kkal/kgB (10%)

= 1050,8 kkal/kgBB/hari

- Diet kolesterol

b. Latihan jasmani

c. Penyuluhan

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

11


12/12

Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

12

Presentasi Kasus Dm Due

Documents

Transcript of Presentasi Kasus Dm Due