Presentasi Kasus

ANAMNESIS

IDENTITASNama: Ny. MUsia: 68 thnJenis kelamin: PerempuanSuku/bangsa: Jawa/IndonesiaAgama: IslamAlamat: DjojoranTgl Pmx: 13 Oktober 2011

Keluhan UtamaHidung berbau busuk sebelah kanan sejak 2 minggu

Riwayat Penyakit SekarangHidung berbau busuk sebelah kanan sudah 2 minggu yang lalu didahului pilek dan telinga grebek-grebek, pilek awalnya mengeluarkan cairan encer bening kemudian lama-lama berubah menjadi kental kuning kehijauan,pasien juga sering bersin-bersin,px juga mengeluh ada lendir di tenggorok yg juga bau.

Sebelum berobat ke RSDS px sudah berobat ke dokter umum 2x dan px merasa tidak ada perubahan. Pasien sudah 6 bulan menderita sakit gigi dan tidak pernah periksa ke dokter gigi. Riwayat demam disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Alergi: px alergi thd ikan laut. Asma: tidak didapatkan Pasien pernah operasi kandungan dan Lipoma sebanyak 2x.Riwayat Hipertensi dan diabetes disangkal.Riwayat merokok dan memasak dengan kayu bakar disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISKeadaan umum: Compos mentis, gizi cukup.Vital SignHR: 88 x/mRR: 16 x/mTemp.: afebrisTensi : 140/90 mmHg

Kepala Leher: a i c d -/-/-/-Thorax : sim, ret (-)Cor : S1 S2 tunggal, m(-), g (-)Pulmo : ves +/+. Rh -/-, Wh -/-

Abdomenflat, supel, BU + normal.

ExtrimitasAkral HKM, CRT

STATUS LOKALISTELINGA:

KananKiriTidak ditemukan kelainanAURIKULUMTidak ditemukan kelainanTidak ditemukan kelainanSekret: tidak ditemukanMAETidak ditemukan kelainanSekret: tidak ditemukan intakMEMBRANA TIMPANIintakGranulasi, kolesteatoma: tidak ditemukanKAVUM TIMPANIGranulasi, kolesteatoma: tidak ditemukan

HIDUNG:KananNasus eksternus: tidak tampak kelainanRhinoskopi ant.: tampak sekret purulendi meatus mediusTransiluminasi: Sinus Maxilaris GELAP

KiriNasus eksternus: tidak tampak kelainanRhinoskopi ant.: tidak tampak kelainanTransiluminasi: Sinus Maxilaris TERANG

TENGGOROK:tampak kelainan Tampak post nasal drip.Tampak Caries gigi Premolar 1,2 dan Molar 1,2

TES PENDENGARAN (tdk dilakukan)

KananTES PENDENGARANKiriRINNEWEBERSCHWABACHBING

Pmx PenunjangTidak ditemukan data

Daftar Masalah Sementara

Hidung kanan berbau busukPilek kental kehijauanTelinga grebeg-grebegSekret di meatus mediusPost nasal drip di tenggorokCaries gigi Premolar 1,2 dan Molar 1,2Transiluminasi sinus maksila kanan gelap

Analisis

ASESSMENTSinusitis Maxila Dentogenik Dekstra

Daftar Masalah Permanen

TGL.MASALAHMSLH SELESAITGL SELESAI13 Okt 2011Hidung kanan berbau--13 Okt 2011Pilek kental kehijauan--13 Okt 2011Telinga grebeg2--13 Okt 2011Caries gigi PM 1,2 dan M 1,2--13 Okt 2011Hipertensi--

Planning

PLANNING DIAGNOSTICFoto thorax dan WatersCek Lab DL

PLANNING THERAPY IrigasiPerawatan GigiKonsul Kardiologi

PLANNING MONITORINGKeluhan, vital sign.

PLANNING EDUCATION Menjelaskan tentang penyakit, prognosisnya serta terapi yang akan diberikan Menjelaskan tentang pentingnya perawatan gigi yang teratur Jaga kondisi dan imunitas

Terima Kasih