PRESENTASI KASUS
description
Transcript of PRESENTASI KASUS
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. A Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 38 tahun Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Cibitung
Tanggal masuk RS : 4 Februari 2014
Tanggal Pemeriksaan : 4 Februari 2014
I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 4 Februari 2014
Keluhan Utama : Penglihatan mata kanan kabur sejak 2 minggu sebelum masuk RS.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke poliklinik mata RSUD.Kabupaten Bekasi dengan keluhan
penglihatan pada mata kanan semakin kabur tanpa disertai mata merah sejak 2 minggu
sebelum masuk RS. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kanannya yang suka
berair. Keluhan adanya nyeri kepala, mual, muntah, pandangan melihat kabut, dan nyeri
disangkal pasien. Pasien mengaku bahwa dirinya selama setahun yang lalu hingga saat
ini selalu menggunakan tetes mata CENDO 2% karena pernah didiagnosis menderita
glaukoma di RS. Hasan Sadikin – Bandung. Saat itu pasien mengeluhkan dirinya sering
tersandung terutama bila menaiki tangga. Selama setahun ini pasien merasa
penglihatannya pada mata kanannya kabur secara perlahan tanpa disertai nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Hipertensi : Disangkal
- DM : Disangkal
- Trauma mata : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat DM, Hipertensi dan keluhan yang sama pada
pasien tidak ada pada keluarga.
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 130/ 90 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36.7 0C
- Pernafasan : 20 x/menit
Kepala : normocephal
THT : tidak diperiksa
Leher : tidak diperiksa
Jantung / Paru-paru : tidak diperiksa
Abdomen : tidak diperiksa
B. Status Oftamologi
1. Visus
KETERANGAN OD OS
Tajam penglihatan 3/60 PH tidak maju 20/20
Koreksi Tidak dapat dikoreksi -
Addisi + 3.00 + 3.00
Distansia Pupil 62/60 mm 62/60 mm
Kacamata lama - -
2. Kedudukan Bola Mata
KETERANGAN OD OS
Eksoftamus Tidak ada Tidak ada
Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata Baik ke semua arah Baik ke semua arah
3. Supra silia
KETERANGAN OD OS
Warna Hitam Hitam
Letak Simetris Simetris
4. Palpebra Superior dan Inferior
KETERANGAN OD OS
Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fissura palpebra 12 mm 12 mm
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada
Pseudoptosis Tidak ada Tidak ada
5. Konjungtiva Tarsalis Superior dan Inferior
KETERANGAN OD OS
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Anemia Tidak ada Tidak ada
Kemosis Tidak ada Tidak ada
6. Konjungtiva Bulbi
KETERANGAN OD OS
Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
Perdarahan subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada ada
Pinguekula Ada Tidak ada
Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada
Kista dermoid Tidak ada Tidak ada
7. Sistem Lakrimalis
KETERANGAN OD OS
Punctum Lacrimal Terbuka Terbuka
Tes anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
8. Sklera
KETERANGAN OD OS
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak ada Tidak ada
9. Kornea
KETERANGAN OD OS
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Ukuran 12 mm 12 mm
Sensibilitas Baik Baik
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus senilis
Edema Tidak ada Tidak ada
10. Bilik Mata Depan
KETERANGAN OD OS
Kedalaman Dalam Sedang
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Efek Tyndall Negatif Negatif
11. Iris
KETERANGAN OD OS
Warna Coklat Coklat
Kriptae Jelas Jelas
Bentuk Bulat Bulat
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada
12. Pupil
KETERANGAN OD OS
Letak Di tengah Di tengah
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung Positif Positif
Refleks cahaya tidak langsung Positif Positif
13. Lensa
KETERANGAN OD OS
Kejernihan Jernih Jernih
Letak Di tengah Di tengah
Shadow Test Negatif Negatif
14. Badan Kaca
KETERANGAN OD OS
Kejernihan Jernih Tidak dapat dinilai
15. Fundus Okuli
KETERANGAN OD OS
a. Papil
Bentuk Bulat Bulat
Batas Tidak jelas Tegas
Warna Kuning pucat Kuning kemerahan
b. Makula Lutea
Refleks Positif Positif
Edema Tidak ada Tidak ada
c. Retina
Perdarahan Tidak ada Tidak ada
CD ratio 0,7 0,3
Ratio A/V 2 : 3 2 : 3
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
16. Palpasi
KETERANGAN OD OS
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Massa Tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi Okuli (Schiotz) 18.5 mmHg 18.5 mmHg
17. Kampus Visi
KETERANGAN OD OS
Tes Konfrontasi Lebih sempit dari
pemeriksa
Sama dengan pemeriksa
IV. RESUME
Pasien laki - laki, 38 tahun datang dengan keluhan penglihatan pada mata
kanan semakin kabur secara perlahan tanpa disertai mata merah sejak 2 minggu yang
lalu. Selain itu pasien juga megeluhkan adanya mata berair. Setahun yang lalu pasien
didiagnosis menderita glaukoma sehingga diberi tetes mata CENDO 2% yang selalu
pasien gunakan hingga hari ini.selain itu pasien mengeluhkan sering tersandung
terutama ketika menaiki tangga.
Pada pemeriksaan fisik didapat status generalis dalam batas normal.
Sedangkan dari pemerikaan oftamologi didapat :
o Tajam penglihatan OD: 3/60 PH tidak maju
o Tajam penglihatan OS: 20/20
o Kedalaman bilik mata depan OD : Dalam
o Funduskopi OD : batas papil tidak jelas, warna papil kuning pucat, CD ratio 0.7.
o TIO : OD : 18.5 mmHg
o Konfrontasi :OD :Lebih sempit dari pemeriksa
V. DIAGNOSIS KERJA
OD: Glaukoma sudut terbuka / glaukoma kronik dan presbiop
OS: Glaukoma sudut terbuka / glaukoma kronik dan presbiop
VI. DIAGNOSIS BANDING
Glaukoma sudut tertutup / Glaukoma akut
VII. ANJURAN PEMERIKSAAN
Perimetri
Gonioskopi
VIII.PENATALAKSANAAN
- Timolol maleat 0.50 % 2 kali tetes sehari
- Pilokarpin 2 % 3 kali tetes sehari.
- Asetazolamide 4 kali 250 mg perhari
- Kontrol TIO setiap bulan
IX. PROGNOSIS
OD OS
Quo ad vitam : dubia ad bonam dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam dubia ad bonam
