PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn TD

Umur : 74 tahun

Alamat : Purworejo

No film : 8286

Tgl : 19 september 2011

II. ANAMNESIS

Keluhan utama

Nyeri pada punggung belakang

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri dirasa sejak beberapa bulan belakangan ini, nyeri tidak bisa ditunjuk 1jari, nyeri sering

kambuh bila os melakukan kegiatan berat, nyeri kadang bisa sembuh sendiri tanpa diobati,

tapi belakangan ini dirasa semakin sering kambuh dan dirasa mengganggu, nyeri berawal saat

os membawa barang berat, riwayat terjatuh disangkal

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat trauma disangkal

Riwayat DM (-)

Riwayat HT (-)

Riwayat Jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat DM (-)

Riwayat HT (-)

Riwayat Jantung (-)

III. PEMERIKSAAN

Status Generalis

Keadaan umum : Cukup baik

Tanda vital : Tekanan darah = 140/100

Nadi = 72 x/menit

Pernapasan = 22 x/menit

Suhu = 37 C

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher : Limfonodi tidak membesar

Thoraks : Retraksi dinding dada (-)

Pulmo : Ronkhi basah (-/-)

Cor : Dalam batas normal, SI-II reguler, bising (-)

Abdomen : Supel, massa (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Ekstremitas : Oedema (-)

Status Neurologis

Kesadaran : Kompos mentis

Sikap tubuh : Lurus

Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala : Pupil isokor ø 3mm, RC (+/+) RK (+/+)

Leher : KK (-) MS (-)

Badan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak atas : Inspeksi = drop hand (-/-) kontraktur (-/-)

: Warna kulit = sawo matang

Anggota gerak bawah : Inpeksi = drop hand (-/-) kontaktur (-/-)

: Warna kulit = sawo matang

IV. HASIL RADIOLOGI

Kurvatura melurus tampak osteophyt anterior corpus vertebra lumbales

DIV (discus intervertebralis) Lumbal III-IV menyempit

FIV (foramen intervertebralis) tak menyempit

Pedikel intak

Tampak kalsifiaksi aorta abdominalis yang distanesi setinggi L III-IV

V. KESAN RADIOLOGI

Spondyloarthrosis Lumbal III-IV

Spondylosis lumbales

Aortosklerosis dengan susp aneurysma aorta abdominalis

VI. PEMBAHASAN

PENDAHULUAN

Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti tulang belakang. Spondilosis

lumbalis dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas

bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan

jaringan lunak, atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang

terutama terletak di aspek anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan

inferior vertebra centralis (corpus).

Rasio jenis kelamin pada keadaan ini bervariasi, namun hampir sama secara

bermakna. Spondilosis lumbalis ini sendiri muncul sebagai fenomena penuaan yang tidak

spesifik. Kebanyakan penelitian menyatakan bahwa tidak ada hubungan antara spondilosis

dengan gaya hidup, berat badan, tinggi badan, massa tubuh, aktivitas fisik, merokok dan

konsumsi alkohol, atau riwayat reproduksi.

ANATOMI

Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan

untuk bergerak. Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7 columna vertebra cervical, 12

columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra lumbal, 5 columna vertebra sacral dan 4

columna vertebra coccygeal. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx

pada umur 20 sampai 25 tahun. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal

cord. Spinal cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting karena

menghubungkan otak dan sistem saraf perifer.

Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus

vertebra, di lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh

lamina atau ligament kuning. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral

di tiap segmen, yaitu foramina intervertebralis.

Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Dimulai di pinggir

processus articularis superior dari vertebra inferior, yang merupakan bagian dari facet joint.

Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. Setelah melengkung secara

lateral mengelilingi pediculus, lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari

canalis spinalis di lateral, yaitu foramen intervertebralis. Dinding anterior dari recessus

lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior, dan corpus verterbralis di

bagian inferior.

Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal dibatasi oleh

processus articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke bagian kecil dari lamina

dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit recessus lateralis, dinding dorsalnya

hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis, dan perubahan degeneratif di daerah inilah

mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis.

Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura

setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis

satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di tiap-tiap titik ini dapat terjadi

penekanan.

Gambar 1. Columna Vertebralis

Gambar 2. Struktur Columna Vertebralis Lumbal

PATOGENESIS DAN KLASIFIKASI

Spondilosis muncul sebagai akibat pembentukan tulang baru di tempat dimana ligament

anular mengalami ketegangan.

Verbiest pada 1954, menganggap sebagai penyakit yang asalnya tidak diketahui, dengan

kelainan genetik, dimana efek patologis secara keseluruhan hanya muncul saat pertumbuhan sudah

lengkap dan vertebra sudah mencapai ukuran maksimal.

Kebanyakan ahli menerima teori yang menjelaskan stenosis spinalis lumbalis terjadi melalui

perubahan degeneratif yang menjadi instabilitas dan penekanan akar saraf yang menimbulkan masalah

jika anatomi canalis spinalis seseorang tidak baik.

Faktor perkembangan dan kongenital termasuk beberapa variasi anatomis yang memberikan

ruang lebih sempit untuk jalannya saraf, sehingga bahkan hanya dengan perubahan osseus minor

dapat berkembang menjadi penekanan akar saraf: canalis spinalis yang dangkal, canalis dengan

bentuk trefoil, atau anomali dari akar saraf.

Variasi anatomis facet joint dalam hal orientasi, bentuk, atau asimetrisitas membuat

degenerasi lebih mudah terjadi yang berkembang menjadi penekanan akar saraf. Degenerasi lebih

sering menyebabkan gejala penekanan akar saraf pada canalis spinalis yang sempit, dibandingkan

dengan yang lebar bahkan spondilosis atau spondiloartrosis yang berat tidak memberikan tanda-tanda

klinis. Bentuk trefoil dari canalis spinalis adalah variasi anatomis dari canalis spinalis, yang

disebabkan oleh orientasi dari lamina dan facet joint. Paling sering ditemukan setinggi L3 sampai L5.

Kondisi ini dianggap sebagai faktor predisposisi berkembangnya stenosis recessus lateralis melalui

perubahan degeneratif dari facet joint.

Kelainan-kelainan akar saraf (akar yang berhimpit, akar yang ukurannya melebihi normal,

akar yang melintang) juga dapat berperan dalam berkembangnya gejala. Disproporsi antara ukuran

recessus lateralis dan diameter akar yang di luar normal dapat menimbulkan gejala yang sesuai.

Facet joint yang asimetris dapat mempercepat degenerasi discus, facet joint dengan orentasi

ke frontal memungkinkan ruang yang lebih lebar untuk membengkok ke lateral dan oleh karena itu

juga mempunyai akibat negatif terhadap integritas discus. Pada saat yang sama, juga terdapat ruang

yang lebih sempit di recessus lateralis. Orientasi sendi ke sagital memungkinkan mudahnya

pergeseran ke sagital dari vertebra-yaitu berkembangnya spondilolistesis degeneratif. Faktor yang

didapat yaitu termasuk semua perubahan degeneratif yang berkembang menjadi penekanan akar saraf

baik osseus maupun non-osseus.

Secara morfologis, bentuk-bentuk perlekatan struktur saraf berikut ini dapat muncul secara

tunggal atau kombinasi dapat digolongkan sebagai stenosis spinalis lumbalis :

- stenosis spinalis centralis

- stenosis recessus lateralis

- penyempitan foramen intervertebralis

- penekanan akar saraf osseus

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

- X-ray, CT scan, dan MRI digunakan hanya pada keadaan dengan komplikasi.

- Pemeriksaan densitas tulang (misalnya dual-energy absorptiometry scan [DEXA])

memastikan tidak ada osteofit yang terdapat di daerah yang digunakan untuk

pengukuran densitas untuk pemeriksaan tulang belakang. Osteofit menghasilkan

gambaran massa tulang yang bertambah, sehingga membuat hasil uji densitas tulang

tidak valid dan menutupi adanya osteoporosis.

Foto X-ray polos dengan arah anteroposterior, lateral dan oblique berguna untuk

menunjukkan lumbalisasi atau sakralisasi, menentukan bentuk foramina intervertebralis dan

facet joint, menunjukkan spondilosis, spondiloarthrosis, retrolistesis, spondilolisis, dan

spondilolistesis. Stenosis spinalis centralis atau stenosis recessus lateralis tidak dapat

ditentukan dengan metode ini.

Mielografi (tidak dilakukan lagi) bermanfaat dalam menentukan derajat dan kemiringan

besarnya stenosis karena lebih dari sati titik penekanan tidak cukup.

CT adalah metode terbaik untuk mengevaluasi penekanan osseus dan pada saat yang

sama juga nampak struktur yang lainnya. Dengan potongan setebal 3 mm, ukuran dan bentuk

canalis spinalis, recessus lateralis, facet joint, lamina, dan juga morfologi discuss

intervertebralis, lemak epidural dan ligamentum clavum juga terlihat.

MRI dengan jelas lebih canggih daripada CT dalam visualisasi struktur non osseus dan

saat ini merupakan metode terbaik untuk mengevaluasi isi canalis spinalis. Disamping itu, di

luar dari penampakan degradasi diskus pada T2 weighted image, biasanya tidak dilengkapi

informasi penting untuk diagnosis stenosis spinalis lumbalis. Bagaimanapun juga, dengan

adanya perkembangan pemakaian MRI yang cepat yang merupakan metode non invasif,

peranan MRI dalam diagnosis penyakit ini akan bertambah. Khususnya kemungkinan untuk

melakukan rangkaian fungsional spinal lumbalis akan sangat bermanfaat.

Sangat penting bahwa semua gambaran radiologis berhubungan dengan gejala-gejala,

karena penyempitan asimptomatik yang terlihat pada MRI atau CT sering ditemukan baik

stenosis dari segmen yang asimptomatik atau pasien yang sama sekali asimptomatik dan

seharusnya tidak diperhitungkan.

PENGOBATAN

Pengobatan harus disesuaikan dengan pasien, usia dan tujuan. Pada kebanyakan pasien

dapa dicapai perbaikan yang nyata atau berkurangnya gejala-gejala. Gejala-gejala radikuler

dan claudicatio intermitten neurogenik lebih mudah berkurang dengan pengobatan daripada

nyeri punggung, yang menetap sampai pada 1/3 pasien.2

Pengobatan konservatif

Pengobatan ini terdiri dari analgesik dan memakai korset lumbal yang mana dengan

mengurangi lordosis lumbalis dapat memperbaiki gejala dan meningkatkan jarak saat

berjalan. Pada beberapa kelompok pasien, perbaikan yang mereka rasakan cukup memuaskan

dan jarak saat berjalan cukup untuk kegiatan sehari-hari.

Percobaan dalam 3 bulan direkomendasikan sebagai bentuk pengobatan awal kecuali

terdapat defisit motorik atau defisit neurologis yang progresif. Terapi konservatif untuk

stenosis spinalis lumbalis dengan gejala-gejala permanen jarang sekali berhasil untuk waktu

yang lama, berbeda dengan terapi konservatif untuk herniasi diskus.

Terapi medis dipergunakan untuk mencari penyebab sebenarnya dari gejala nyeri

punggung dan nyeri skiatika.

- Jangan menyimpulkan bahwa gejala pada pasien berhubungan dengan osteofitosis.

Carilah penyebab sebenarnya dari gejala pada pasien.

- Jika muncul gejala terkenanya akar saraf, maka diindikasikan untuk bed rest total

selama dua hari. Jika hal tersebut tidak mengatasi keluhan, maka diindikasikan untuk

bedah eksisi.

- Pengobatan tidak diindikasikan pada keadaan tanpa komplikasi.