Presentasi Kasus

ANAMNESIS

IDENTITASNama: An. FUsia: 10 thnJenis kelamin: PerempuanSuku/bangsa: Jawa/IndonesiaAgama: IslamAlamat: MargorejoTgl MRS: 9 September 2011Tgl Pmx: 14 September 2011

Keluhan UtamaNyeri kepala hebat

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh nyeri kepala sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri kepala muncul tiba-tiba, hilang timbul setiap hari, kepala terasa pusing. Memberat sejak 2 minggu terakhir.Demam sejak 2 hari kemarin, batuk dan pilek disangkal, pasien muntah 2x sejak kemarin. Pasien menyangkal kepalanya terasa berputar-putar, kaku di leher saat nyeri kepala, maupun kejang. Nyeri kepala bertambah jika pasien menengok ke kanan dan kiri.

Seminggu sebelum timbul nyeri kepala, pasien rawat inap di puskesmas selama 2 hari dengan diagnosis tipes, radang tenggorokan, dan lambung perih. Kemudian pasien dirujuk ke RS Soewandi dan rawat jalan kemudian sembuh. Sudah 8-9x periksa di RS Soewandi selama 1 bulan ini tapi tidak ada perbaikan, akhirnya dirujuk ke RSDS

Ada riwayat keluar cairan dari telinga sejak usia 4 tahun. Menurut ayah paisen, awalnya pasien sering mengorek ngorek telinganya, kemudian sering keluar cairan ini. Keluar cairan hilang timbul pada telinga kiri hingga sekarang. Cairan berwarna biru tua kehitaman. Dibawa ke dokter, diobati dengan tetes telinga. Agak membaik tetapi berulang lagi. Pasien maupun keluarga pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri telinga maupun penurunan pendengaran.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Alergi: tidak didapatkan Asma: tidak didapatkan Pasien tidak pernah MRS sebelumnya.Usia 4th pernah terjatuh dari tangga dan kepala membentur tangga, tetapi tidak sampai sakit kepala yang berat

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISKeadaan umum: Compos mentis, Iritable, kurusVital SignHR: 124 x/mRR: 28 x/mTemp.: 39,5

Berat Badan: 14 kg

Kepala Leher: a i c d -/-/-/-Tampak di kepala perban bekas operasi.

Thorax : sim, ret (-)Cor : S1 S2 tunggal, m(-), g (-)Pulmo : ves +/+. Rh -/-, Wh -/-

Abdomenflat, supel, BU + normal, tampak perban bekas operasi

ExtrimitasAkral HKM, CRT

STATUS LOKALISTELINGA:

KananKiriTidak ditemukan kelainanAURIKULUMTidak ditemukan kelainanTidak ditemukan kelainanSekret: tidak ditemukanMAEminimal secret, mukopurulen, feotoerSikatrik, intakMEMBRANA TIMPANIPerforasi subtotalGranulasi, kolesteatoma: tidak ditemukanKAVUM TIMPANIGranulasi, kolesteatoma: tidak ditemukan

HIDUNG:KananNasus eksternus: tidak tampak kelainanRhinoskopi ant.: tidak tampak kelainan

KiriNasus eksternus: tidak tampak kelainanRhinoskopi ant.: tidak tampak kelainanTransiluminasi: tidak dilakukan

TENGGOROK:Tidak tampak kelainan

TES PENDENGARAN (tdk dilakukan)

KananTES PENDENGARANKiriRINNEWEBERSCHWABACHBING

Pmx PenunjangDilakukan CT scan tgl 9 september.Hasil :Lesi isodens dengan area hypodens multiple di sebelum hemisfer kiri mengesankan suatu abses serebri.Aktif non communicating hydrocephalus

Dilakukan Operasi VP shunt tgl 9 Sept. 2011

Daftar Masalah Sementara

Nyeri kepala hebat,Pasien demamAbses SerebriAktif non communicating hydrocephalusKeluar cairan dari telinga sejak 6 tahun yang lalu.Membran timpani kiri perforasi subtotal

Analisis

ASESSMENTHydrocephalus non communican aktif + multiple abses cerebri + OMSK (S) + Gizi Kurang

Daftar Masalah Permanen

TGL.MASALAHMSLH SELESAITGL SELESAI9 sept. 2011Abses serebri--9 sept. 2011Aktif non communicating hydrocephalus--9 sept. 2011OMSK--

Planning

PLANNING DIAGNOSTICFoto Schuller D/SKultur dan sensitivitas AB sekret telinga Pre-op: DL, SE, GDA, RFT, LFT, Alb, X foto thoraks

PLANNING THERAPYMedikamentosa: Inj. Ceftriaxone 2 x 950 mg i.vInj. Metronidazole 3 x 145 mg i.vInj. Dexamethasone 3x3 mg i.vInj. Diazepam 6 mg i.v bila kejangEar toilet H2O2 3% 2x / hariThermoregulasiPembedahan:Operasi Canal Wall Down Mastoidectomi (S) + evakuasi abses

PLANNING MONITORINGKeluhan, vital sign.

PLANNING EDUCATION Menjelaskan tentang penyakit, prognosisnya serta terapi yang akan diberikan Menjaga higienitas telinga, jangan sering mengorek ngorek telinga Jaga kondisi dan imunitas

Terima Kasih