Presentasi Kasus

PARTUS PREMATURUS IMINENS

Disusun Oleh :Maya DiyaswariG9911112094Endika RachmawatiG9911112063Cholifatur Ravita FauziG9911112037Dea Alberta SetiawatiG9911112041

Pembimbing :dr. Glondong Suprapto, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETRSUD DR MOEWARDISURAKARTA2013ABSTRAK

Seorang pasien dikatakan mengalami partus prematurus iminens (PPI) apabila usia kehamilannya kurang dari 37 minggu serta mengalami kontraksi yang teratur, setidaknya sekali setiap 10 menit, yang dapat berhubungan dengan dilatasi dan atau penipisan dari serviks. Pendapat lain mengatakan PPI adalah persalinan yang berlangsung pada usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Namun, batas bawah usia kehamilan yang digunakan untuk membedakan PPI dengan abortus spontan bervariasi menurut lokasi. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI di Semarang tahun 2005 menetapkan bahwa PPI adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu.Sebuah kasus partus prematurus iminens, Seorang G1P0A0, 21 tahun, usia kehamilan 28 minggu, datang kiriman Puskesmas Masaran Sragen dengan keterangan hamil 28 minggu dengan perdarahan. Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 10 jam yang lalu, pasien merasa hamil 7 bulan, dan merasakan kenceng-kenceng teratur, gerakan janin masih dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar, dan tidak dirasakan keluar lendir dari jalan lahir. Riwayat trauma, minum jamu, minum obat-abatan, hubungan suami istri disangkal.

Kata kunci : Partus Prematurus Iminens

BAB IPENDAHULUAN

Seorang pasien dikatakan mengalami partus prematurus iminens (PPI) apabila usia kehamilannya kurang dari 37 minggu serta mengalami kontraksi yang teratur, setidaknya sekali setiap 10 menit, yang dapat berhubungan dengan dilatasi dan atau penipisan dari serviks. Pendapat lain mengatakan PPI adalah persalinan yang berlangsung pada usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Namun, batas bawah usia kehamilan yang digunakan untuk membedakan PPI dengan abortus spontan bervariasi menurut lokasi. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI di Semarang tahun 2005 menetapkan bahwa PPI adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu.Saat ini, telah diketahui bahwa penyebab PPI multifaktorial dan sesuai dengan usia kehamilan. Diantaranya ialah: perdarahan desidua (misalnya abrupsi), distensi berlebih uterus (misalnya, pada kehamilan multipel atau polihidramnion), inkompetensi serviks (misalnya, trauma dan cone biopsy), distorsi uterus (misalnya, kelainan duktus Mullerian atau fibroid uterus), radang leher rahim (misalnya, akibat vaginosis bakterialis atau trikomonas), demam/inflamasi maternal (misalnya akibat infeksi asenden dari traktus genitourinaria atau infeksi sistemik), perubahan hormonal, yaitu aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal, baik pada ibu maupun janin (misalnya, karena stres pada ibu atau janin), dan insufisiensi uteroplasenta (misalnya, hipertensi, diabetes tipe I, penyalahgunaan obat, merokok, atau konsumsi alkohol).Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada PPI, terutama untuk mencegah morbiditas dan mortalitas neonatus preterm ialah:1. Menghambat proses persalian preterm dengan pemberian tokolisis,2. Akselerasi pematangan fungsi paru janin dengan kortikosteroid,3. Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi dengan menggunakan antibiotik.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiDiagnosis PPI dibuat jika pasien dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu mengalami kontraksi yang teratur, setidaknya sekali setiap 10 menit, yang dapat berhubungan dengan dilatasi dan atau penipisan dari serviks. Pendapat lain mengatakan PPI adalah persalinan yang berlangsung pada usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (AJOG 1995). Namun, batas bawah usia kehamilan yang digunakan untuk membedakan PPI dengan abortus spontan bervariasi menurut lokasi. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI di Semarang tahun 2005 menetapkan bahwa PPI adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu.

B. EpidemiologiPemicu obstetri yang mengarah pada PPI antara lain: (1) persalinan atas indikasi ibu ataupun janin, baik dengan pemberian induksi ataupun seksio sesarea; (2) PPI spontan dengan selaput amnion utuh; dan (3) PPI dengan ketuban pecah dini, terlepas apakah akhirnya dilahirkan pervaginam atau melalui seksio sesarea. Sekitar 30-35% dari PPI berdasarkan indikasi, 40-45% PPI terjadi secara spontan dengan selaput amnion utuh, dan 25-30% PPI yang didahului ketuban pecah dini.Konstribusi penyebab PPI berbeda berdasarkan kelompok etnis. PPI pada wanita kulit putih lebih umum merupakan PPI spontan dengan selaput amnion utuh, sedangkan pada wanita kulit hitam lebih umum didahului ketuban pecah dini sebelumnya. PPI juga bisa dibagi menurut usia kehamilan: sekitar 5% PPI terjadi pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu (extreme prematurity), sekitar 15% terjadi pada usia kehamilan 28-31 minggu (severe prematurity), sekitar 20% pada usia kehamilan 32-33 minggu (moderate prematurity), dan 60-70% pada usia kehamilan 34-36 minggu (near term). Dari tahun ke tahun, terjadi peningkatan angka kejadian PPI, yang sebagian besar disebabkan oleh meningkatnya jumlah kelahiran preterm atas indikasi.

C. EtiologiSaat ini, telah diketahui bahwa penyebab PPI multifaktorial dan sesuai dengan usia kehamilan. Diantaranya ialah:1. Perdarahan desidua (misalnya abrupsi),2. Distensi berlebih uterus (misalnya, pada kehamilan multipel atau polihidramnion),3. Inkompetensi serviks (misalnya, trauma dan cone biopsy), 4. Distorsi uterus (misalnya, kelainan duktus Mullerian atau fibroid uterus), 5. Radang leher rahim (misalnya, akibat vaginosis bakterialis atau trikomonas),6. Demam/inflamasi maternal (misalnya akibat infeksi asenden dari traktus genitourinaria atau infeksi sistemik), 7. Perubahan hormonal, yaitu aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal, baik pada ibu maupun janin (misalnya, karena stres pada ibu atau janin), dan8. Insufisiensi uteroplasenta (misalnya, hipertensi, diabetes tipe I, penyalahgunaan obat, merokok, atau konsumsi alkohol).D. Faktor RisikoFaktor risiko mayor 1. Kehamilan multipel 2. Polihidramnion 3. Anomali uterus 4. Dilatasi serviks > 2 cm pada kehamilan 32 minggu 5. Riwayat abortus 2 kali atau lebih pada trimester kedua 6. Riwayat PPI sebelumnya 7. Riwayat menjalani prosedur operasi pada serviks (cone biopsy, loop electrosurgical excision procedure)8. Penggunaan cocaine atau amphetamine 9. Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu 10. Operasi besar pada abdomen setelah trimester pertama.

Faktor risiko minor 1. Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu 2. Riwayat pielonefritis 3. Merokok lebih dari 10 batang perhari 4. Riwayat abortus satu kali pada trimester kedua5. Riwayat abortus > 2 kali pada trimester pertama.Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor; atau dua atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya. Disamping faktor risiko di atas, faktor risiko lain yang perlu diperhatikan adalah tingkat sosio-biologi (seperti usia ibu, jumlah anak, obesitas, status sosioekonomi yang rendah, ras, stres lingkungan) dan komplikasi kehamilan lainnya (seperti infeksi maternal, preeklamsia-eklamsia, plasenta previa, kehamilan yang diperoleh melalui bantuan medikasi, terlambat atau tidak melakukan asuhan antenatal).

E. PatogenesisPenyebab PPI multifaktorial dan dapat saling berinteraksi satu sama lain. Berikut beberapa alur yang umum terjadi pada PPI: 1. Aktivasi aksis hypothalamicpituitaryadrenal (HPA) janin atau ibu: stresStres akan mengakibatkan akitivasi prematur hypothalamicpituitaryadrenal (HPA) janin atau ibu. Proses yang paling penting, yang menghubungkan stres dan kelahiran preterm ialah neuroendokrin, yang menyebabkan aktivasi prematur aksis HPA. Proses ini dimediasi oleh corticotrophin-releasing hormone (CRH) plasenta. Penelitian in vitro pada sel plasenta manusia menunjukan CRH dilepaskan dari kultur sel plasenta manusia dalam dosis yang sesuai responnya terhadap semua efektor biologi utama stres, termasuk kortisol, katekolamin, oksitosin, angiotensin II, dan interleukin-1 (IL-1). Dalam penelitian in vivo juga ditemukan hubungan yang signifikan antara stres psikososial ibu dan kadar CRH, ACTH, dan kortisol plasma ibu

Gambar 1. Alur yang umum terjadi pada PPI

Pada persalinan term, aktivasi CRH plasenta sebagian besar didorong oleh aksis HPA janin dalam suatu feedback positif pada pematangan janin. Pada PPI, aksis HPA ibu dapat mendorong ekspresi CRH plasenta. Stres pada ibu, tanpa adanya penyebab PPI lainnya, seperti infeksi akan menyebabkan peningkatan efektor biologi dari stres termasuk kortisol dan epinefrin, yang mengaktifkan ekspresi CRH plasenta. CRH plasenta, pada gilirannya, dapat menstimulasi janin untuk mensekresi kortisol dan dehydroepiandrosterone synthase (DHEA-S) (melalui aktivasi aksis HPA janin) dan menstimulasi plasenta untuk mensintesis estriol dan prostaglandin, sehingga mempercepat PPI.Asfiksia memainkan peranan penting dalam PPI, bayi lahir mati, dan perkembangan neonatal yang merugikan. Asfiksia kronik yang berhubungan dengan insufisiensi sirkulasi uteroplasenta dapat terjadi pada infeksi plasenta seperti malaria, atau penyakit ibu (seperti diabetes, preeklamsia, hipertensi kronik), dan ditandai oleh aktivasi aksis HPA janin dan berikutnya kelahiran preterm.

2. Infeksi dan inflamasiInfeksi tampaknya menjadi penyebab tersering dan paling penting dalam PPI. Meskipun demikian, patogenesis infeksi hingga menyebabkan PPI pun hingga kini belum jelas benar, diduga berkaitan dengan sistem kekebalan tubuh, dan diawali oleh aktivasi fosfolipase A2 yang dihasilkan oleh banyak mikroorganisme. Fosfolipase A2 akan memecah asam arakidonat dari selaput amnion janin, sehingga asam arakidonat bebas meningkat untuk sintesis prostaglandin. Selain itu, endotoksin (lipopolisakarida) bakteri dalam cairan amnion akan merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan prostaglandin yang dapat menginisiasi proses persalinan. Berbagai sitokin, termasuk interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), dan tumour necrosis factor (TNF) adalah produk sekretorik yang dikaitkan dengan PPI. Sementara itu, platelet activating factor (PAF) yang ditemukan dalam cairan amnion terlibat secara sinergik pada aktivasi jalinan sitokin tadi. PAF diduga dihasilkan oleh paru dan ginjal janin. Oleh karenanya, janin tampaknya memainkan suatu peran yang sinergik untuk inisiasi kelahiran preterm yang disebabkan oleh infeksi bakterial. Secara teleologis, hal ini kemungkinan menguntungkan bagi janin yang ingin melepaskan dirinya dari lingkungan yang terinfeksi.Endotoksin mikroba dan proinflammantori sitokin akan merangsang produksi prostaglandin, mediator inflammatory lainnya, serta matrix-degrading enzymes. Prostaglandin akan merangsang kontraksi uterus, dan berperan dalam mengatur metabolisme matriks ekstraselular yang terkait dengan pematangan serviks saat dimulainya persalinan, sedangkan degradasi dari matriks ekstraselular pada membran amnion akan menyebabkan ketuban pecah dini yang kemudian menyebabkan PPI.Endotoksin mikroba akan merangsang produksi progesteron melalui pemecahan asam arakidonat, dan bersama sitokin akan meningkatkan ekspresi PGHS-2 (prostaglandin H synthase), dan menghambat aktivasi PGDH (15-OH prostaglandin dehydrogenase). Meningkatnya PGHS-2 akan menstimulasi sintesis prostaglandin. Sedangkan downregulation PGDH akan meningkatkan ratio prostaglandin (PG) terhadap prostaglandin metabolite (PGM), yang akan meningkatkan aktivitas uterus, pematangan serviks, dan rupturnya membran amnion.Sumber infeksi yang telah dikaitkan dengan kelahiran prematur meliputi infeksi intrauterin, infeksi saluran kelamin, infeksi sistemik ibu, bakteriuria asimptomatik, dan periodontitis ibu. Mikroorganisme yang umum dilaporkan pada rongga amnion adalah genital Mycoplasma spp, dan Ureaplasma urealyticum. Beberapa mikroorganisme yang umum pada saluran genitalia bawah, seperti Streptococcus agalactiae, jarang tampak pada rongga amnion sebelum selaput amnion pecah. Rongga amnion biasanya steril dari bakteri, dan adanya bakteri yang jumlahnya cukup signifikan pada membran amnion diduga melalui mekanisme sebagai berikut:1. Secara ascending dari vagina dan serviks2. Penyebaran secara hematogen melalui plasenta3. Penggunaan alat saat melakukan prosedur invasif4. Penyebaran secara retrograde melalui tuba fallopi.Dari beberapa cara yang telah disebutkan di atas, cara yang paling umum ialah penyebaran secara ascending dari vagina dan serviks. Hal ini dapat ditunjukkan oleh suatu kondisi yang disebut vaginosis bakterialis, yang merupakan sebuah kondisi ketika flora normal vagina predominan-laktobasilus yang menghasilkan hidrogen peroksida digantikan oleh bakteri anaerob, Gardnerella vaginalis, spesies Mobilunkus, atau Mycoplasma hominis. Keadaan ini telah lama dikaitkan dengan ketuban pecah dini, PPI, dan infeksi amnion, terutama bila pada pemeriksaan pH vagina lebih dari 5,0.

Gambar 2. Jalur masuknya kuman penyebab infeksi

3. Perdarahan desidua (Decidual hemorrhage/thrombosis)Perdarahan desidua dapat menyebabkan PPI. Lesi vaskular dari plasenta biasanya dihubungkan dengan PPI dan ketuban pecah dini. Lesi plasenta dilaporkan 34% dari wanita dengan PPI, 35% dari wanita dengan ketuban pecah dini, dan 12% kelahiran term tanpa komplikasi. Lesi ini dapat dikarakteristikan sebagai kegagalan dari transformasi fisiologi dari arteri spiralis, atherosis, dan trombosis arteri ibu atau janin. Diperkirakan mekanisme yang menghubungkan lesi vaskular dengan PPI ialah iskemi uteroplasenta. Meskipun patofisiologinya belum jelas, namum trombin diperkirakan memainkan peran utama.Terlepas dari peran penting dalam koagulasi, trombin merupakan protease multifungsi yang memunculkan aktivitas kontraksi dari vaskular, intestinal, dan otot halus miometrium. Trombin menstimulasi peningkatan kontraksi otot polos longitudinal miometrium, secara in vitro. Baru-baru ini, observasi in vitro mengenai trombin dan kontraksi miometrium yang diperkuat oleh penelitian in vivo menunjukan bahwa kontraksi miometrium secara signifikan menurun dengan pemberian heparin yang diketahui merupakan inhibitor trombin. Penelitian in vitro dan in vivo memberikan penjelasan kemungkinan mekanik mengenai peningkatan aktivitas uterus secara klinis yang diamati pada abrupsi plasenta serta PPI yang mengikuti perdarahan pada trimester pertama dan kedua. Mungkin juga terdapat hubungan antara trombin dan ketuban pecah dini. Matrix metaloproteinase (MMPs) memecah matriks ekstraseluler dari membran janin dan choriodesidua, serta terlibat terhadap KPD, seperti dibahas di bawah ini. Secara in vitro, trombin meningkatkan ekspresi protein MMP-1, MMP-3, dan MMP-9 pada sel-sel desidua dan membran janin yang dikumpulkan dari kehamilan term tanpa komplikasi. Trombin juga menimbulkan peningkatan IL-8 desidua, sebuah sitokin yang bertanggung jawab terhadap recruitment neutrofil. Abrupsi plasenta terbuka, sebuah contoh ekstrim dari perdarahan desidua, ditandai infiltrasi neutrofil pada desidua, sumber yang kaya protease dan MMPs. Ini mungkin melengkapi mekanisme ketuban pecah dini (KPD) pada perdarahan desidua.

4. Distensi uterus yang berlebihan (uterine overdistension) Distensi uterus yang berlebihan memainkan peranan kunci dalam memulai PPI yang berhubungan dengan kehamilan multipel, polihidramnion, dan makrosomia. Kehamilan multipel, sering disebabkan oleh reproduksi yang dibantu oleh tekhnologi (assisted reproduction technologies (ART)), termasuk induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro, dan merupakan satu dari penyebab yang paling penting dari PPI di negara-negara maju. Di Amerika Serikat misalnya, ART merupakan 1% dari semua kelahiran hidup, tetapi 17% dari semua kehamilan multipel; 53% neonatus hasil dari ART pada tahun 2003 merupakan anak kembar. Mekanisme dari distensi uterus yang berlebihan hingga menyebabkan PPI masih belum jelas. Namun diketahui, peregangan rahim akan menginduksi ekspresi protein gap junction, seperti connexin-43 (CX-43) dan CX-26, serta menginduksi protein lainnya yang berhubungan dengan kontraksi, seperti reseptor oksitosin. Pada penelitian in vitro, regangan miometrium juga meningkatkan prostaglandin H synthase 2 (PGHS-2) dan prostaglandin E (PGE). Regangan otot pada segmen menunjukan peningkatan produksi IL-8 dan kolagen, yang pada gilirannya akan memfasilitasi pematangan serviks. Namun, penelitian eksperimental pada hewan mengenai uterine overdistension hingga saat ini belum ada, dan penelitian pada manusia sepenuhnya hanya berdasarkan observasi.

5. Insufisiensi serviksInsufisiensi serviks secara tradisi dihubungkan dengan pregnancy losses pada trimester kedua, tetapi baru-baru ini bukti menunjukan bahwa gangguan pada serviks berhubungan dengan outcomes kehamilan yang merugikan dengan variasi yang cukup luas, termasuk PPI. Insufisiensi serviks secara tradisi telah diidentifikasi di antara wanita dengan riwayat pregnancy losses berulang pada trimester kedua, tanpa adanya kontraksi uterus. Terdapat lima penyebab yang diakui atau dapat diterima, yaitu: (1) kelainan bawaan; (2) in-utero diethylstilbestrol exposure; (3) hilangnya jaringan dari serviks akibat prosedur operasi seperti Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP) atau conization; (4) kerusakan yang bersifat traumatis; dan (5) infeksi.Secara tradisi, wanita dengan riwayat insufisiensi serviks akan disarankan cervical cerclage pada awal kehamilan. Namun, kemungkinan besar, kebanyakan kasus insufisiensi serviks merupakan rangkaian remodeling jaringan dan pemendekan serviks prematur dari proses patofisiologi lainnya yang mana cerclage mungkin tidak selalu tepat dan lebih baik diprediksi oleh panjang serviks yang ditentukan menggunakan ultrasonografi transvaginal. Panjang serviks yang diukur dengan menggunakan ultrasonografi transvaginal berbanding terbalik dengan risiko PPI. Selanjutnya, terdapat hubungan antara panjang serviks dari kehamilan sebelumnya yang mengakibatkan PPI dengan panjang serviks pada kehamilan berikutnya, tetapi tidak ada hubungannya antara riwayat obstetri dari insufisiens serviks dan panjang serviks pada kehamilan berikutnya. Data ini menunjukan bahwa insufisiensi serviks jarang terjadi, dan pemendekan serviks lebih sering terjadi sebagai konsekuensi dari remodeling serviks prematur, hasil dari proses patologis. Infeksi dan inflamasi mungkin memainkan peranan penting dalam pemendekan dan dilatasi serviks prematur. Lima puluh persen dari pasien dievaluasi dengan amniosintesis sehubungan dengan dilatasi serviks asimptomatik pada trimester kedua, dan 9% dari pasien memiliki panjang serviks < 25 mm tetapi tanpa dilatasi serviks terbukti mengalami infeksi intraamnion. Data ini menunjukan suatu peranan penting infeksi intraamnion yang menyebar secara ascending.Selain berhubungan dengan beberapa hal di atas, risiko PPI juga meningkat pada perokok. Mekanisme meningkatnya risiko PPI pada wanita yang merokok sampai saat ini belum jelas. Terdapat lebih dari 3000 bahan kimia dalam batang rokok, yang masing-masing efek biologisnya sebagian besar tidak diketahui. Namun, baik nikotin dan karbon monoksida merupakan vasokonstriktor yang kuat dan dihubungkan dengan kerusakan plasenta serta menurunnya aliran darah uteroplasenta. Kedua jalur tersebut mengarah pada terhambatnya pertumbuhan janin dan PPI. Lingkungan intrauterine yang buruk, seperti saat terganggunya aliran darah uteroplasenta atau kondisi hipoksemia janin akan mengaktivasi aksis hypothalamicpituitaryadrenal (HPA) janin, yang ditunjukkan dengan peningkatan corticotrophin-releasing hormone (CRH) oleh hipotalamus, yang kemudian memacu sekresi adrenocorticotrophic hormone (ACTH) oleh hipofisis anterior. ACTH pada gilirannya akan menyebabkan peningkatan sekresi kortisol dari korteks adrenal. Kortisol kemudian meningkatkan ekspresi PGHS-2 (prostaglandin H synthase), dan menghambat aktivasi PGDH (15-OH prostaglandin dehydrogenase). Selain itu, merokok juga dihubungkan dengan respon inflammasi sistemik yang juga dianggap dapat meningkatkan risiko PPI, melalui peningkatan produksi sitokin.

F. Identifikasi Wanita yang Berisiko Mengalami PPICara utama untuk mengurangi risiko PPI dapat dilakukan sejak awal, sebelum tanda-tanda persalinan muncul. Dimulai dengan pengenalan pasien yang berisiko, untuk diberi penjelasan dan dilakukan penilaian klinik terhadap PPI serta pengenalan kontraksi sedini mungkin, sehingga tindakan pencegahan dapat segera dilakukan. Pemeriksaan serviks tidak lazim dilakukan pada kunjungan antenatal, padahal sebenarnya pemeriksaan tersebut mempunyai manfaat yang cukup besar dalam meramalkan terjadinya PPI. Bila dijumpai seviks pendek (< 1 cm) disertai dengan pembukaan yang merupakan tanda serviks matang/inkompetensi serviks, maka pasien tersebut mempunyai risiko terjadinya PPI 3-4 kali.Berikut beberapa metode yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi wanita yang berisiko mengalami PPI:1) Skoring risiko Metode skoring risiko ini dirancang oleh Papiernik dan dimodifikasi oleh Creasly dkk. Pada metode ini, diberikan skor 1 sampai 10 untuk berbagai macam faktor risiko, antara lain sosioekonomi, riwayat obstetri, kebiasaan hidup, serta penyulit kehamilan yang dihadapi saat ini. Wanita dengan skor 10 atau lebih dianggap berisiko tinggi mengalami PPI. Meskipun Creasy dkk. serta Covington dkk. melaporkan bahwa dengan metode skoring yang disertai program pencegahan dengan penyuluhan, akan memberikan hasil yang baik. Pada prakteknya, penerapan metode ini belum terbukti berguna. Dan karena metode ini sangat bergantung dengan riwayat obstetri sebelumnya, maka metode ini tidak sesuai untuk nulipara. Oleh karena itu, metode ini tidak menawarkan keuntungan lebih dari penilaian klinis lainnya, dan tidak dapat direkomendasikan.2) Uji kontraksi uterus ambulatorik atau Home uterine activity monitoring Metode ini didasarkan pada prinsip tokodinamometer, yang dicobakan pada wanita yang berisiko mengalami PPI. Metode ini melibatkan pencatatan telematika dari kontraksi rahim, dengan menggunakan alat sensor kontraksi yang diikatkan disekitar abdomen, dan dihubungkan dengan sebuah perekam elektronik kecil yang dipasang dipinggang, kemudian hasil aktivitas uterus akan dihantarkan ke beberapa monitor senter. Dari hasil pemantauan tersebut, para praktisi kesehatan akan memberikan saran serta dukungan setiap harinya terhadap pasien tersebut melalui telepon.Penelitian-penelitian terkini terus memperlihatkan bahwa pemantauan aktivitas uterus di rumah tersebut tidak efektif dalam mencegah PPI, baik pada wanita yang berisiko rendah atau wanita yang berisiko tinggi. Bahkan penggunaan metode ini akan meningkatkan kunjungan diluar jadwal asuhan prenatal yang dianjurkan serta menyebabkan peningkatan yang signifikan terhadap terapi obat tokolisis profilaktik pada wanita hamil. Selain itu metode ini membutuhkan biaya yang cukup besar dalam pelaksanaannya. Oleh karena itu, metode ini tidak direkomendasikan pada praktek klinis rutin.3) Estriol salivaBeberapa peneliti telah melaporkan adanya kaitan antara peningkatan konsentrasi estriol saliva ibu dengan kelahiran preterm. Hal ini dapat dijelaskan melalui penelitian mengenai fisiologi proses persalinan, yang menunjukan peranan aksis hipotalamo-pitutari-adrenal (HPA) janin sehingga menyebabkan peningkatan produksi estriol dari plasenta pada saat dimulainya persalinan. Diperkirakan pada kehamilan manusia, aktivasi prematur dari aksis HPA pada PPI akan meningkatkan kadar estriol pada serum dan saliva ibu, dan ini dapat menjadi perediktor dimulainya PPI. Telah dilaporkan bahwa peningkatan estriol akan dimulai sejak 3 minggu sebelum dimulainya persalinan pada wanita yang mengalami PPI atau aterm. Tingkat estriol saliva ibu menggambarkan tingkat estriol dalam serum ibu, dan estriol saliva digunakan untuk menilai risiko PPI dengan atau tanpa gejala. Dua penelitian prospektif menunjukan bahwa estriol saliva lebih efektif dalam memprediksi PPI dibandingkan metode skoring risiko. Namun, tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang sangat buruk, dan memiliki tingkat positif palsu yang sangat tinggi, yang dapat meningkatkan biaya perawatan kehamilan karena intervensi yang tidak perlu. Tingkat estriol saliva dapat diukur secara akurat dengan menggunakan radioimmunoassay. Heine dkk. menunjukan bahwa tingkat estriol saliva positif satu ( 2,1 ng/ml) dapat memprediksikan suatu peningkatan risiko PPI 3-4 kali lipat pada wanita dengan resiko rendah maupun tinggi. Jika dua kali secara berturut-turut hasil tes positif, ini menunjukan peningkatan akurasi prediksi yang signifikan, tetapi masih memiliki sedikit penurunan sensitivitas. Tes estriol saliva menunjukan beberapa keunggulan yaitu merupakan tindakan yang tidak invasif, sampel saliva yang mudah didapatkan, dan dapat memberikan hasil positif beberapa minggu sebelum dimulainya persalinan.1 Namun, adanya variasi diurnal dari tingkat estriol saliva ibu, serta pemberian betametason untuk produksi surfaktan yang dapat menekan tingkat estriol saliva ibu, dapat mempersulit interpretasi hasil. Masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai intervensi dan pengobatan yang potensial pada wanita dengan peningkatan kadar estriol saliva yang tinggi, sebelum penggunaannya direkomendasikan secara luas pada populasi obtetrik.4) Skrining bacterial vaginosis (BV)Vaginosis bakterialis telah lama dikaitkan dengan PPI spontan, ketuban pecah dini, infeksi korion dan amnion, serta infeksi cairan amnion. Platz-Christense dkk. (1993) telah memberikan beberapa bukti bahwa vaginosis bakterialis dapat mencetuskan PPI dengan suatu mekanisme yang serupa dengan jalur jaringan sitokin yang diusulkan untuk bakteri cairan amnion. Banyak penelitian klinis secara konsisten menemukan bahwa wanita dengan vaginosis bakterialis pada kehamilannya, memiliki risiko mengalami PPI yang meningkat 2 kali lipat.1 Diagnosis vaginosis bakterialis ditegakan jika memenuhi 3 dari 4 kriteria berikut ini:1. pH vagina > 4,52. adanya clue cells (sel epitel vagina yang terlapis tebal oleh basil) pada pewarnaan gram 3. adanya duh vagina homogen4. bau amin bila sekresi vagina dicampur dengan kalium hidroksida.Bukti terkini tidak mendukung skrining dan terapi pada semua wanita hamil yang ditujukan untuk vaginosis bakterialis. Untuk wanita risiko tinggi dengan riwayat PPI sebelumnya, skrining dan terapi vaginosis bakterialis dapat mencegah PPI pada sebagian dari wanita. Namun, meta-analisis terbaru menunjukan banyak perbedaan diantara 6 penelitian mengenai hal ini, sehingga membatasi penarikan kesimpulan yang pasti. Telah banyak hasil yang tidak meyakinkan dan tidak memberikan manfaat dari skrining vaginosis bakterialis yang bertujuan untuk memprediksi PPI, terutama pada kelompok risiko rendah.5) Skrining fibronektin janin atau fetal fibronectin (fFN)Fibronektin adalah suatu glikoprotein yang diproduksi dalam 20 bentuk molekul yang berbeda oleh berbagai jenis sel, termasuk hepatosit, sel ganas, fibroblast, sel endotel, dan amnion janin. Glikoprotein ini terdapat dalam konsentrasi tinggi di darah ibu dan di cairan amnion, serta dianggap memainkan peranan pada adhesi antarsel dalam kaitannya terhadap implantasi serta dalam mempertahankan adhesi plasenta ke desidua. Fibronektin janin diukur dengan menggunakan enzyme linked immunosorbent assay. Normalnya, fibronektin janin terdeteksi pada sekret serviks sampai usia kehamilan 16-20 minggu. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar fibronektin janin 50 ng/ml atau lebih dianggap sebagai hasil positif dan mengindikasikan risiko PPI.Lockwood dkk. (1991) yang melaporkan bahwa penemuan fibronektin janin pada sekret servikovagina sebelum selaput amnion pecah dapat menjadi suatu pertanda adanya ancaman PPI. Berdasarkan teori, peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina, serviks dan cairan amnion memberikan indikasi adanya gangguan pada hubungan antara korion dan desidua. Fibronektin janin dapat dideteksi di dalam sekret servikovagina pada kehamilan normal aterm dengan selaput amnion utuh, dan tampaknya memperlihatkan remodeling stroma serviks sebelum persalinan. Cox dkk. (1996) menemukan bahwa dilatasi serviks lebih bermakna untuk mendeteksi fibronektin daripada untuk meramalkan kelahiran preterm. Namun demikan, banyak penelitian telah menunjukan adanya peningkatan risiko PPI, jika fFN positif pada sekret serviks setelah usia kehamilan 24 minggu, dan sebaliknya terdapat penurunan risiko jika didapatkan fFN negatif.Spesifisitas dari tes fibronektin janin untuk memprediksi PPI dalam 1 dan 2 minggu kemudian ialah 89%, sedangkan untuk memprediksi PPI dalam 3 minggu kemudian ialah 92%. Sensitivitas dari tes ini, dalam memprediksi dimulainya PPI dalam 1 minggu dan 3 minggu kemudian, masing-masing ialah 71% dan 59%.Perlu diketahui, faktor-faktor lain seperti manipulasi serviks dan infeksi peripartum dapat merangsang pelepasan fibronektin janin. Serupa dengan hal tersebut, Jackson dkk. (1996) memperlihatkan bahwa sel amnion manusia in vitro menghasilkan fibronektin janin bila dirangsang oleh produk-produk radang yang dicurigai mengawali PPI akibat infeksi. 6) Pengukuran panjang serviksServiks memerankan peranan ganda pada kehamilan. Serviks mempertahankan isi uterus terhadap pengaruh gravitasi dan tekanan intrauterine sampai persalinan, dan serviks akan berdilatasi untuk memungkinkan bagian dari isi uterus untuk melintasinya selama proses persalinan. Kompetensi serviks tergantung pada kesatuan antara anatomi dan komposisi biokimia dari serviks. Salah satu indikator dini dari inkompetensi serviks atau dimulainya persalinan ialah terjadinya pemendekan dari serviks. Perhatian terhadap penilaian panjang serviks menggunakan ultrasonografi sebagai prediktor PPI muncul setelah Iams dkk. (1996) menentukan distribusi normal dari panjang serviks setelah umur kehamilan 22 minggu. Hal ini kemudian diterima secara luas, bahwa panjang serviks kurang dari 25 mm pada usia kehamilan 24-28 minggu dapat meningkatkan risiko PPI. Suatu penelitian prospektif yang melibatkan 2.915 wanita yang dievaluasi menggunakan ultrasonografi pada serviks secara serial menunjukan suatu risiko relatif terhadap PPI ialah 9.57, 13.88, dan 24,94 untuk panjang seviks masing-masing < 26 mm, < 22 mm, < 13 mm, pada usia kehamilan 28 minggu. Hasil dari beberapa penelitian yang menggunakan penilaian panjang serviks sebagai prediktor PPI tidak selalu dapat dipercaya.terdapat variasi yang luas pada nilai prediksinya. Sebuah tinjauan terhadap 35 penelitian yang melibatkan penilaian panjang serviks menunjukan variasi yang sangat luas dalam sensitivitas (68-100%) dan spesifisitas (44-79%). Oleh karena itu hingga saat ini tidak ada bukti kuat yang mendukung penggunaan penilaian panjang serviks dengan menggunakan USG pada usia kehamilan 24-28 minggu dalam memprediksi PPI sebagai pemeriksaan rutin. Namun, dapat dilakukan pada kehamilan dengan risiko tinggi atau dalam kombinasi dengan test fFN.7) Kombinasi penilaian fFN dengan ultrasonografi serviksPenilaian panjang serviks yang disertai dengan estimasi fFN sekret vaginoserviks pada wanita yang berisiko tinggi mengalami PPI mungkin bermanfaat. Suatu penelitian yang menilai risiko terulangnya PPI spontan pada wanita yang memiliki riwayat PPI sebelumnya melaporkan, risiko sebesar 65% jika panjang serviks kurang dari 25 mm dan fFN positif. Namun, jika fFN negatif, risiko PPI hanya sebesar 25%. Seperti yang ditunjukkan pada tabel di bawah, risiko terulangnya PPI pada wanita dengan panjang serviks > 35 mm dan fFN negatif, hanya sebesar 7%. Oleh karena itu, kombinasi penilaian panjang serviks dengan menggunakan USG, dan estimasi fFN dapat membantu memprediksi terulangnya PPI pada wanita risiko tinggi.

Tabel 1. Kombinasi penilaian panjang serviks dan fibronektin janin dalam memprediksi risiko terulangnya PPIPanjang serviksRisiko terulangnya PPI

fFN positiffFN negatif

< 25 mm65%25%

25-35 mm45%14%

> 35 mm25%7%

G. DiagnosisSering terjadi kesulitan dalam menentukan diagnosis ancaman PPI. Diferensiasi dini antara persalinan sebenarnya dan persalinan palsu sulit dilakukan sebelum adanya pendataran dan dilatasi serviks. Kontraksi uterus sendiri dapat menyesatkan karena ada kontraksi Braxtons Hicks. Kontraksi ini digambarkan sebagai kontraksi yang tidak teratur, tidak ritmik, dan tidak begitu sakit atau tidak sakit sama sekali, namun dapat menimbulkan keraguan yang amat besar dalam penegakan diagnosis PPI. Tidak jarang, wanita yang melahirkan sebelum aterm mempunyai aktivitas uterus yang mirip dengan kontraksi Braxtons Hicks, yang mengarahkan ke diagnosis yang salah, yaitu persalinan palsu. Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman PPI, yaitu:1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu atau antara 140 dan 259 hari, 2. Kontraksi uterus (his) teratur, yaitu kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam waktu 10 menit,3. Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi, rasa tekanan intrapelvik dan nyeri pada punggung bawah (low back pain),4. Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah,5. Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80%, atau telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm, 6. Selaput amnion seringkali telah pecah, 7. Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika.Kriteria lain yang diusulkan oleh American Academy of Pediatrics dan The American Collage of Obstetricians and Gynecologists (1997) untuk mendiagnosis PPI ialah sebagai berikut:1. Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi empat kali dalam 20 menit atau delapan kali dalam 60 menit plus perubahan progresif pada serviks,2. Dilatasi serviks lebih dari 1 cm,3. Pendataran serviks sebesar 80% atau lebih.H. PenatalaksanaanHal pertama yang dipikirkan pada penatalaksanaan PPI ialah, apakah ini memang PPI. Selanjutnya mencari penyebabnya dan menilai kesejahteraan janin yang dapat dilakukan secara klinis, laboratoris, ataupun ultrasonografi, meliputi pertumbuhan/berat janin, jumlah dan keadaan cairan amnion, persentasi dan keadaan janin/kelainan kongenital.

Bila proses PPI masih tetap berlangsung atau mengancam, meski telah dilakukan segala upaya pencegahan, maka perlu dipertimbangkan:1. Seberapa besar kemampuan klinik (dokter spesialis kebidanan, dokter spesialis kesehatan anak, peralatan) untuk menjaga kehidupan bayi preterm, atau berapa persen yang akan hidup menurut berat dan usia gestasi tertentu. 2. Bagaimana persalinan sebaiknya berakhir, pervaginam atau bedah sesaria.3. Komplikasi apa yang akan timbul, misalnya perdarahan otak atau sindroma gawat nafas.4. Bagaimana pendapat pasien dan keluarga mengenai konsekuensi perawatan bayi preterm dan kemungkinan hidup atau cacat.5. Seberapa besar dana yang diperlukan untuk merawat bayi preterm, dengan rencana perawatan intensif neonatus.Ibu hamil yang mempunyai risiko mengalami PPI dan/atau menunjukan tanda-tanda PPI perlu dilakukan intervensi untuk meningkatkan neonatal outcomes.Manajemen PPI tergantung pada beberapa faktor, diantaranya:1. Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya persalinan tidak akan dihambat bilamana selaput ketuban sudah pecah.2. Pembukaan serviks. Persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan mencapai 4 cm.3. Umur kehamilan. Makin muda umur kehamilan, upaya mencegah persalinan makin perlu dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan berlangsung bila TBJ > 2000 gram, atau kehamilan > 34 minggu.a. Usia kehamilan 34 minggu; dapat melahirkan di tingkat dasar/primer, mengingat prognosis relative baik.b. Usia kehamilan < 34 minggu; harus dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas perawatan neonatus yang memadai. 4. Penyebab/komplikasi PPI.5. Kemampuan neonatal intensive care facilities.Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada PPI, terutama untuk mencegah morbiditas dan mortalitas neonatus preterm ialah:1. Menghambat proses persalian preterm dengan pemberian tokolisis,2. Akselerasi pematangan fungsi paru janin dengan kortikosteroid,3. Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi dengan menggunakan antibiotik.1) TokolisisMeski beberapa macam obat telah dipakai untuk menghambat persalinan, tidak ada yang benar-benar efektif. Namun, pemberian tokolisis masih perlu dipertimbangkan bila dijumpai kontraksi uterus yang regular disertai perubahan serviks pada kehamilan preterm. Alasan pemberian tokolisis pada persalianan preterm ialah:1. Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi prematur2. Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan paru janin3. Memberi kesempatan transfer intrauterine pada fasilitas yang lebih lengkap4. Optimalisasi personil.Beberapa macam obat yang digunakan sebagai tokolisis, antara lain:1. Kalsium antagonis: nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontaksi berulang.Dan dosis perawatan 3x10 mg.2. Obat -mimetik: seperti terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol dapat digunakan, tetapi nifedipin mempunyai efek samping yang lebih kecil.Salbutamol, dengan dosis per infus: 20-50 g/menit, sedangkan per oral: 4 mg, 2-4 kali/hari (maintenance) atau terbutalin, dengan dosis per infus: 10-15 g/menit, subkutan: 250 g setiap 6 jam sedangkan dosis per oral: 5-7.5 mg setiap 8 jam (maintenance). Efek samping dari golongan obat ini ialah: hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi miokardial, edema paru.3. Sulfas magnesikus: dosis perinteral sulfas magnesikus ialah 4-6 gr/iv, secara bolus selama 20-30 menit, dan infus 2-4gr/jam (maintenance). Namun obat ini jarang digunakan karena efek samping yang dapat ditimbulkannya pada ibu ataupun janin.7 Beberapa efek sampingnya ialah edema paru, letargi, nyeri dada, dan depresi pernafasan (pada ibu dan bayi). 4. Penghambat produksi prostaglandin: indometasin, sulindac, nimesulide dapat menghambat produksi prostaglandin dengan menghambat cyclooxygenases (COXs) yang dibutuhkan untuk produksi prostaglandin. Indometasin merupakan penghambat COX yang cukup kuat, namun menimbulkan risiko kardiovaskular pada janin. Sulindac memiliki efek samping yang lebih kecil daripada indometasin. Sedangkan nimesulide saat ini hanya tersedia dalam konteks percobaan klinis.Untuk menghambat proses PPI, selain tokolisis, pasien juga perlu membatasi aktivitas atau tirah baring serta menghindari aktivitas seksual.Kontraindikasi relatif penggunaan tokolisis ialah ketika lingkungan intrauterine terbukti tidak baik, seperti:a. Oligohidramnionb. Korioamnionitis berat pada ketuban pecah dinic. Preeklamsia beratd. Hasil nonstrees test tidak reaktife. Hasil contraction stress test positiff. Perdarahan pervaginam dengan abrupsi plasenta, kecuali keadaan pasien stabil dan kesejahteraan janin baikg. Kematian janin atau anomali janin yang mematikanh. Terjadinya efek samping yang serius selama penggunaan beta-mimetik.

2) Akselerasi pematangan fungsi paruPemberian terapi kortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin, menurunkan risiko respiratory distress syndrome (RDS), mencegah perdarahan intraventrikular, necrotising enterocolitis, dan duktus arteriosus, yang akhirnya menurunkan kematian neonatus. Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia kehamilan kurang dari 35 minggu.Obat yang diberikan ialah deksametason atau betametason. Pemberian steroid ini tidak diulang karena risiko pertumbuhan janin terhambat. Pemberian siklus tunggal kortikosteroid ialah:1. Betametason 2 x 12 mg i.m. dengan jarak pemberian 24 jam.2. Deksametason 4 x 6 mg i.m. dengan jarak pemberian 12 jam.Selain yang disebutkan di atas, juga dapat diberikan Thyrotropin releasing hormone 400 ug iv, yang akan meningkatkan kadar tri-iodothyronine yang kemudian dapat meningkatkan produksi surfaktan. Ataupun pemberian suplemen inositol, karena inositol merupakan komponen membran fosfolipid yang berperan dalam pembentukan surfaktan.

3) AntibiotikaMercer dan Arheart (1995) menunjukkan, bahwa pemberian antibiotika yang tepat dapat menurunkan angka kejadian korioamnionitis dan sepsis neonatorum.9 Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung risiko terjadinya infeksi, seperti pada kasus KPD. Obat diberikan per oral, yang dianjurkan ialah eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari. Obat pilihan lainnya ialah ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari, atau dapat menggunakan antibiotika lain seperti klindamisin. Tidak dianjurkan pemberian ko-amoksiklaf karena risiko necrotising enterocolitis.7Peneliti lain memberikan antibiotika kombinasi untuk kuman aerob maupun anaerob. Yang terbaik bila sesuai dengan kultur dan tes sensitivitas kuman. Setelah itu dilakukan deteksi dan penanganan terhadap faktor risiko PPI, bila tidak ada kontra indikasi, diberi tokolisis.4) Cara PersalinanMasih sering muncul kontroversi dalam cara persalinan kurang bulan seperti: apakah sebaiknya persalinan berlangsung pervaginam atau seksio sesarea terutama pada berat janin yang sangat rendah dan preterm sungsang, pemakaian forseps untuk melindungi kepala janin, dan apakah ada manfaatnya dilakukan episiotomi profilaksis yang luas untuk mengurangi trauma kepala. Bila janin presentasi kepala maka diperbolehkan partus pervaginam dengan episiotomi lebar dan perlindungan forseps terutama pada bayi < 35 minggu.Seksio sesarea tidak memberikan prognosis yang lebih baik bagi bayi, bahkan merugikan ibu. Oleh karena itu prematuritas janganlah dipakai sebagai indikasi untuk melakukan seksio sesarea. Seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik.Indikasi seksio sesarea: a. Janin sungsang b. Taksiran berat badan janin kurang dari 1500 gram (masih kontroversial) c. Gawat janin d. Infeksi intrapartum dengan takikardi janin, gerakan janin melemah, oligohidramnion, dan cairan amnion berbau. e. Bila syarat pervaginam tidak terpenuhi f. Kontraindikasi partus pervaginam lain (letak lintang, plasenta previa, dan sebagainya).I. KomplikasiPada ibu, setelah PPI, infeksi endometrium lebih sering terjadi sehingga mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi. Sedangkan bagi bayi, PPI menyebabkan 70% kematian prenatal atau neonatal, serta menyebabkan morbiditas jangka pendek maupun jangka panjang. Morbiditas jangka pendek diantaranya ialah respiratory distress syndrome (RDS), perdarahan intra/periventrikular, necrotising enterocolitis (NEC), displasia bronko-pulmoner, sepsis, dan paten duktus arteriosus. Adapun morbiditas jangka panjang yang meliputi retardasi mental, gangguan perkembangan, serebral palsi, seizure disorder, kebutaan, hilangnya pendengaran, juga dapat terjadi disfungsi neurobehavioral dan prestasi sekolah yang kurang baik.

J. Pencegahan Intervensi yang dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan PPI dapat diklasifikasikan sebagai berikut:Pencegahan primer Ditujukan untuk semua wanita, sebelum atau selama kehamilan untuk mencegah dan mengurangi risiko. Berikut beberapa intervensi yang dapat dilakukan sebagai pencegahan primer:Pencegahan primer sebelum pembuahan dan selama kehamilan1. Memberikan pendidikan: kepada semua wanita usia reproduksi diberikan pendidikan mengenai faktor-faktor risiko dari PPI. Sehingga faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti pengambilan keputusan mengenai prosedur invasif (kuretase uterus dan biopsi endometrium), kehamilan yang dibantu oleh teknologi, dan merokok dapat dihindari.2. Kebijakan publik: terdapat kebijakan yang diterapkan oleh suatu pemerintahan dalam melindungi wanita yang sedang hamil, seperti menerapkan waktu cuti minimal 14 minggu pada wanita hamil yang bekerja, memberikan izin bagi wanita yang berkerja untuk menghadiri asuhan prenatal, menghindarkan wanita hamil dari jam kerja malam, serta perlindungan wanita hamil terhadap bahaya lingkungan kerja.3. Mengkonsumsi suplemen nutrisi: wanita yang sedang merencanakan kehamilan disarankan untuk mulai mengkonsumsi berbagai suplemen nutrisi, hingga selama kehamilan untuk mengurangi risiko masalah kehamilan. Berdasarkan penelitian, morbiditas respiratori menurun pada bayi yang dilahirkan oleh wanita yang mengkonsumsi tambahan vitamin. 4. Menghentikan konsumsi rokok sejak direncanakannya kehamilan, mengingat adanya hubungan antara merokok dengan PPI.5. Melakukan asuhan prenatal. Berdasarkan hasil penelitian, wanita yang melakukan asuhan prenatal yang adekuat memiliki angka kejadian PPI yang lebih rendah dibanding mereka yang melakukan asuhan prenatal tidak memadai, atau yang tidak melakukan asuhan prenatal.6. Melakukan perawatan periodontal. Risiko kelahiran preterm berhubungan dengan keparahan penyakit periodontal, dan risiko meningkat ketika penyakit periodontal berkembang selama kehamilan, tetapi dasar mengenai hubungan ini masih belum jelas. Peningkatan risiko PPI ini dapat disebabkan oleh penyebaran secara hematogen dari mikroba pathogen rongga mulut ke organ genital, atau lebih mungkin karena respon inflamasi terhadap mikroba pada rongga mulut dan traktus genitalis. 7. Melakukan skrining wanita risiko rendah. Skrining dan terapi bakteriuria asimptomatik telah dilaporkan menurunkan tingkat PPI. Namun, skrining dan protokol terapi yang optimum dalam mencegah PPI masih belum jelas benar. Pencegahan PPI sebagian besar didasarkan pada riwayat PPI sebelumnya dan adanya faktor risiko kehamilan seperti kehamilan multipel dan perdarahan, tetapi lebih dari 50% PPI terjadi pada kehamilan tanpa faktor risiko yang jelas. Sebagian besar faktor risiko yang didasarkan pada riwayat persalinan sebelumnya ini, memiliki sensitivitas yang rendah dalam memprediksi PPI. Namun, Goldenberg dkk melaporkan bahwa jumlah dan usia PPI sebelumnya, merupakan faktor risiko PPI yang kuat, begitu juga dengan adanya fibronektin janin pada cairan servikovaginal, panjang serviks, dan vaginosis bacterial, juga merupakan faktor risiko PPI spontan yang kuat. Pencegahan sekunder Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi risiko pada wanita yang diketahui memiliki faktor risiko PPI. Sehingga dilakukan pada wanita yang terbukti memiliki risiko PPI berdasarkan riwayat persalinan (misalnya, PPI sebelumnya atau adanya anomali uterus) atau adanya risiko kehamilan saat ini (misalnya kehamilan multipel atau perdarahan). Pencegahan ini memerlukan identifikasi dan penurunan faktor risiko, yang keduanya terbukti sulit dilakukan.

Beberapa intervensi yang dapat dilakukan sebagai pencegahan sekunder diantaranya ialah:1. Pencegahan sekunder sebelum konsepsi: koreksi anomali duktus Mullerian, pemberian progesteron profilaksis, mengontrol penyakit-penyakit seperti diabetes, seizures, asma atau hipertensi.2. Pencegahan sekunder setelah konsepsi: a. Modifikasi aktivitas ibu (tirah baring, pembatasan kerja, dan menurunkan aktivitas seksual, sering disarankan untuk menurunkan kemungkinan PPI) b. Pemberian suplemen nutrisi (omega-3 polyunsaturated fatty acids dianggap dapat menurunkan konsentrasi proinflammasi sitokin) c. Peningkatan perawatan bagi wanita yang berisiko (asuhan prenatal yang intensif, meliputi dukungan sosial, kunjungan ke rumah, serta pendidikan pada wanita hamil) d. Terapi antibiotik (masih kontroversial, memberikan antibiotik pada wanita yang mengalami PPI sebelumnya dengan dugaan dikarenakan bakterial vaginosis) e. Pemberian progesteron (progesteron dianggap sebagai antagonis oksitosin, sehingga menyebabkan relaksasi otot, selain itu progesteron memelihara integritas serviks, dan memiliki efek antiinflamasi). Pencegahan tersierPencegahan tersier merupakan pencegahan yang umum dilakukan. Dimulai setelah proses persalinan terjadi, dengan tujuan untuk mencegah kelahiran preterm atau meningkatkan outcome dari bayi preterm. Beberapa intervensi yang dapat dilakukan sebagai pencegahan tersier diantaranya ialah pengiriman ibu dengan PPI ke rumah sakit yang dilengkapi perawatan bayi preterm dalam sistem regionalisasi, yang memberikan pelatihan dan pengembangan keterampilan dan perawatan fasilitas, pemberian terapi tokolisis, kortikosteroid antenatal, antibiotik dan PPI atas indikasi pada waktu yang tepat.

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESISTanggal 18 Februari 20131. Identitas PenderitaNama :Ny. IBUmur: 21 tahunJenis Kelamin:PerempuanPekerjaan :Ibu rumah tanggaAlamat :Rejosari, SragenStatus Perkawinan :MenikahHPMT:3 Agustus 2012HPL:10 Mei 2013Tanggal Masuk:18 Februari 2013No.RM :01179199Berat badan : 59 kgTinggi Badan : 151 cm

2. Keluhan UtamaPerdarahan keluar dari jalan lahir.

3. Riwayat Penyakit SekarangSeorang G1P0A0, 21 tahun, usia kehamilan 28 minggu, datang kiriman Puskesmas Masaran Sragen dengan keterangan hamil 28 minggu dengan perdarahan. Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 10 jam yang lalu, pasien merasa hamil 7 bulan, dan merasakan kenceng-kenceng teratur, gerakan janin masih dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar, dan tidak dirasakan keluar lendir dari jalan lahir. Riwayat trauma, minum jamu, minum obat-abatan, hubungan suami istri disangkal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak nafas : Disangkal Riwayat hipertensi : Disangkal Riwayat penyakit Jantung: Disangkal Riwayat DM : Disangkal Riwayat asma: Disangkal Riwayat alergi Obat/makanan: Disangkal Riwayat minum Obat Selama Hamil: Disangkal Riwayat operasi : Disangkal Riwayat mondok : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi: Disangkal Riwayat penyakit Jantung: Disangkal Riwayat DM: Disangkal Riwayat asma: Disangkal Riwayat alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas Menikah : 1xLama : 1 tahunKesan: Baik

7. Riwayat Obstetri Riwayat abortus: disangkalRiwayat hiperemesis gravidarum: disangkal

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan. Pasien kembali ke puskesmas setiap 1 bulan sekali. Pasien kemudian dirujuk saat kontrol kehamilan usia 7 bulan karena terdapat perdarahan.

9. Riwayat Haid Menarche : 13 tahun Lama menstruasi: 5 hari Siklus menstruasi: 28 hari10. Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali, telah menikah selama 1 tahun.

11. Riwayat Keluarga Berencana Disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK1. Status InternaKeadaan Umum : Baik, CM, Gizi cukupTanda Vital :Tensi : 110/70 mmHgNadi : 82 x / menitRespiratory Rate : 20 x/menitSuhu :36,50CKepala : MesocephalMata : Conjuctiva pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-)THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)Leher: Pembesaran kelenjar tiroid (-)Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+)Cor : Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo : Inspeksi : Simetris statis dinamisPalpasi : Fremitus ka = kiPerkusi : Sonor seluruh lapangan paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)Abdomen: Inspeksi : Dinding perut > dinding dadaStria gravidarum (+)Auskultasi: Peristaltik (+) normalPerkusi :Tympani pada bawah processus xipoideus,redup pada daerah uterusPalpasi : Supel, NT (-), hepar lien tak teraba

Genital: Lendir darah (-) ,air ketuban (+) Ekstremitas: Oedem Akral dingin - - - -

- - - -

2. Status ObstetriInspeksiKepala : MesocephalMata : Conjungtiva Pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)Wajah : Kloasma gravidarum (+)Thorax :Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+)Abdomen : Inspeksi: Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, IU, memanjang, punggung di kanan, preskep, kepala belum masuk panggul, TFU 20 cm, HIS (+) 2x/10/10-20/sedang. Pemeriksaan LeopoldI: Teraba bagian besar dan lunak di fundus, kesan bokongII: Teraba 1 bagian besar memanjang di sebelah kanan, rata, keras kesan punggung. Bagian kecil di sebelah kiriIII: Teraba bagian bulat dan keras, kesan kepalaIV: Teraba bagian terbawah janin belum masuk panggulKesimpulan : teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, punggung di kanan, presentasi kepala, kepala belum masuk panggul.Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus,redup padadaerah uterusAuskultasi : DJJ (+) 13-12-12/131312/12-13-13/regulerGenital eksterna :Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-), peradangan (-), tumor (-)Ekstremitas: Oedem Akral dingin - - - - + + - -Pemeriksaan Dalam :Inspekulo :Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio livide, OUE tertutup, darah (+), air ketuban (-).

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. USG tanggal 18 Februari 2013Tampak janin tunggal intra uterin, memanjang, puka, presentasi kepala, DJJ (+), BPD 75 mm, AC 282 mm, FL 52 mm, EFBW 1260 gram. Air ketuban kesan cukup, Plasenta insersi di corpus uteri. Tak tampak jelas kelainan kongenital mayor. Kesan saat ini janin dalam keadaan baik.

2. Laboratorium Darah tanggal 18 Februari 2013Hemoglobin : 10,0 gr/dlHematokrit: 31 %Angka Eritrosit: 3,20 x 103/uLAngka Leukosit : 9,5 x 103/uLAngka Trombosit : 183 x 103/uLGolongan Darah : BGDS : 77 mg/dLAlbumin: 3,7 g/dLUreum : 12 mg/dLKreatinin : 0,5 mg/dLNa / K / Cl: 138/ 3,8/ 108 mmol/LHBsAg: non reaktifPT: 12,4APTT: 23,0

D. KESIMPULAN Seorang G1P0A0, 21 tahun, usia kehamilan 28 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri baik, teraba janin tunggal, intra uterin memanjang, puka, preskep. DJJ (+) 13-12-12/131312/12-13-13/reguler. HIS (+) 2x/10/10-20/sedang, TBJ 1260 gram. Inspekulo Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio livide, OUE tertutup, darah (+), air ketuban (-).

E. DIAGNOSIS AWALPartus prematurus iminens

F. PROGNOSIS Dubia

G. TERAPI Mondok konservatif Pertahankan dengan tokolitik (Terbutalin sulfat 2 ampul dalam 500 cc NaCl 0,9%) Injeksi Dexamethasone 1 ampul/12 jam selama 2 hari Asam folat 1x1 tablet Sulfas Ferrosus 1x1 tablet

18 Februari 2011 jam 16.30His (+), DJJ (+) 13-12-12/reguler, VT tidak dilakukan

EVALUASI 18 Februari 2011 jam 17.30His (-), DJJ (+) 13-13-12/reguler, VT tidak dilakukan

EVALUASI 19 Februari 2011 jam 01.30His (-), DJJ (+) 12-13-13/reguler, VT tidak dilakukan

BAB IVANALISA KASUS

Dalam kasus ini, pasien datang dengan keluhan utama keluhan keluar perdarahan dari jalan lahir sejak 10 jam yang lalu dan disertai dengan kenceng kenceng teratur. Perdarahan dari jalan lahir pada seorang wanita hamil dan disertai dengan kenceng kenceng teratur adalah beberapa tanda yang menunjukkan bahwa pasien sedang mengalami inisiasi persalinan. Tetapi, dari perhitungan rumus naegele, usia kehamilan saat pemeriksaan pasien adalah 28 minggu, sehingga inisiasi persalinan yang terjadi pada pasien adalah hal yang tidak wajar. Inisiasi persalinan pada usia kehamilan prematur disebut partus prematurus iminens.Penyebab pasti dari PPI yang dialami pasien masih belum jelas, tetapi terdapat beberapa kemungkinan penyebab yang paling sering menyebabkan terjadinya PPI pada seorang wanita hamil, yaitu perdarahan desidua (misalnya abrupsi), distensi berlebih uterus (misalnya, pada kehamilan multipel atau polihidramnion), inkompetensi serviks (misalnya, trauma dan cone biopsy), distorsi uterus (misalnya, kelainan duktus Mullerian atau fibroid uterus), radang leher rahim (misalnya, akibat vaginosis bakterialis atau trikomonas), demam/inflamasi maternal (misalnya akibat infeksi asenden dari traktus genitourinaria atau infeksi sistemik), dan perubahan hormonal, yaitu aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal, baik pada ibu maupun janin (misalnya, karena stres pada ibu atau janin).Pada pemeriksaan fisik terhadap pasien, tidak didapatkan kelainan yang berarti pada kehamilan ini, tetapi dari hasil pemeriksaan darah, kadar hemoglobin pasien menurun (10 g/dL). Kadar hemoglobin yang rendah dapat terjadi karena hemodilusi yang wajar terjadi pada setiap kehamilan atau karena perdarahan yang dialami oleh pasien. Dari pemeriksaan USG, perkiraan berat janin baru mencapai 1260 gram dengan kondisi baik. Sedangkan hasil pemeriksaan obstetri, didapatkan gambaran bahwa janin dalam kondisi baik dan belum terdapat pembukaan pada cervix serta tidak disertai dengan keluarnya air ketuban atau ketuban pecah dini. Dari beberapa hasil pemeriksaan tersebut, kecenderungan tatalaksana yang dipilih pada pasien ini adalah konservatif (mempertahankan kehamilan hingga viabel).Pada kehamilan prematur, penanganan apabila terjadi tanda tanda persalinan adalah dengan menghambat proses persalian preterm (pemberian tokolisis), akselerasi pematangan fungsi paru janin dengan kortikosteroid, dan dapat dilakukan pencegahan terhadap infeksi dengan menggunakan antibiotik. Pasien harus mondok dan bed rest total hingga kenceng kenceng benar benar menghilang. Setelah itu, pasien dapat dipulangkan dan harus kontrol rutin hingga saat persalinan.DAFTAR PUSTAKA

Hariadi, R. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.Joseph HK, dkk. 2010. Catatan Kuliah Ginekologi dan Obstetri (obsgyn). Yogyakarta : Nuha Medika.Manuaba, IBG. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC.Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.Oxorn Harry, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan (Human Labor and Birth). Yogyakarta : YEM.Varney, H. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2. Jakarta : EGC.Wiknjosastro, H. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, Sarwono Prawirohardjo.Wiknjosastro, H. 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.