SEORANG LAKI-LAKI 67 TAHUN DENGAN AKUT MIOKARD INFARK ANTEROSEPTAL, TRICUSPID REGURGITASI,

DECOMPENSATED CORDIS NYHA IV, DAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

SEORANG LAKI-LAKI 67 TAHUN DENGAN AKUT MIOKARD INFARK ANTEROSEPTAL, TRICUSPID REGURGITASI,

DECOMPENSATED CORDIS NYHA IV, DAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

Oleh:Amirah Umar G0007183

 Pembimbing :

dr. Nugroho H.S, Sp.PD, Sp.JPKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Kedokteran Vaskular

Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr.Moewardi Surakarta

Oleh:Amirah Umar G0007183

 Pembimbing :

dr. Nugroho H.S, Sp.PD, Sp.JPKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Kedokteran Vaskular

Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr.Moewardi Surakarta

STATUS PENDERITA

ANAMNESA

IDENTITAS PENDERITA• Nama : Tn. L

• Umur : 67 th

• Jeniskelamin : Laki-laki

• Pekerjaan: Petani

• Alamat : Sambung macan 1/12 Sragen

• No. RM : 01165487

• Agama : Islam

• Masuk RS : 7 Februari 2013

• Pemeriksaan : 9 Februari 2013

DATA DASAR• Keluhan Utama:

Sesak nafas

• Riwayat Penyakit Sekarang:• Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas yang makin hari dirasakan

pasien makin memberat, sesak nafas tidak berkurang walaupun pasien sudah beristirahat. Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi setengah duduk. Pasien merasa kualitas tidur terganggu karena sesak yang dirasakan olehnya.

• Lebih kurang 8 bulan SMRS pasien juga sudah merasakan sesak nafas, merasa lelah apabila beraktivitas fisik, dan beraktivitas harian, pasien juga sudah merasakan sesak bila berjalan kurang dari 10 meter. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada uluh hati yang menjalar ke punggung, nyeri uluhati tersebut hilang timbul dan timbul terutama saat sesak nafas, berdebar-debar (-), mual (+), muntah (-), BAB (-), BAK lebih sedikit dibanding biasanya.

• Pasien sebelumnya sudah memeriksakan diri ke Puskesmas setempat diberi obat diminum selama tiga hari, karena tidak membaik pasien memeriksakan diri ke dokter di Rumah Sakit Daerah setempat, kemudian direkam jantung, dan langsung di rujuk ke RSDM.

DATA DASAR• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi : (+) tidak rutin kontrol dan tidak minum obat rutin

Riwayat sakit kencing manis : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

• Riwayat Penyakit pada Anggota KeluargaRiwayat sakit gula : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

• Riwayat KebiasaanRiwayat Merokok : (+) sejak usia 35 tahun, namun sekarang sudah berhenti merokok sejak 3 tahun terakhir

Riwayat Alkohol : disangkal

Riwayat olahraga teratur : disangkal

 • Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 67 tahun sebagai petani, tinggal di rumah bersama istri dan satu orang anak yang belum menikah. Pasien dirawat di RSDM dengan fasilitas Jamkesmas. Sebelum sakit, pasien makan teratur 3 kali sehari, sebanyak masing-masing 1 piring nasi sayur dengan lauk tempe, tahu, kadang-kadang daging atau ikan. Tetapi sejak pasien sakit nafsu makan berkurang, porsinya menjadi ¼ - ½ dari sebelum sakit.

DATA DASAR

• Anamnesis sistem• Keluhan utama : sesak nafas

• Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-).

• Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-)

• Mata : mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-)

• Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)

• Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi mengiang (-),

• Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-).

• Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-)

DATA DASAR• Sistem respirasi :sesak napas (-), sesak napas saat aktivitas (-), terbangun di malam

hari karena sesak napas (-), sesak napas saat berbaring/tidur dengan 1 bantal(-), batuk (-), berdahak (-),mengi (-).

• Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (+), terasa tertekan (-), rasa berdebar (-), sesak nafas karena aktivitas (+)

• Sistem gastrointestinal : Mual (+),muntah (-),nafsumakanmenurun (-), penurunan BB (-), BAB (+) normal, perutsebah (-), nyeri ulu hati (+), mbeseseg (+), kembung (-), tinja warna kuning.

• Sistem musculoskeletal : lemas (-), cengeng leher (-), kaku sendi(-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-)

• Sistem genitouterina :Sulit buang air kecil (-), nyeri saat buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-), warna seperti teh, darah (-).

• Ekstremitas :bengkak pada kedua kaki (-), terasa dingin (-),gemetar (-), nyeri (-), kaku (-), kemerahan (-)

• Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-),gelisah (-), menggigil (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum

Compos Mentis, gizi kesan cukup

TB : 160cm

BB : 47 kg

BMI : 17.35

• Tanda Vital

Tensi : 130/90 mmHg

Nadi : 108x/ menit

Heart Rate : 108x/menit

Frekuensi Respirasi : 28 x/menit

• Kulit

Warna sawo matang, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-)

• Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam kecoklatan, beruban (+) sedikit, mudah rontok (-), luka (-)

• Mata

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

• Telinga

Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik

• Mulut

sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-)

• Leher

JVP tidak meningkat (r+2), pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)

• Thorax

Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Jantung:

•  Inspeksi

Iktus kordis tidak tampak

• Palpasi

ictus cordis kuat angkat di SIC VIlinea axilaris anterior

• Perkusi

batas jantung kesar melebar ke caudolateral

• Auskultasi 

HR: 108x/menit reguler. BJ I-II intensitas normal, reguler, bising pansistolik di left lateral sternal border menjalar ke apex.

PEMERIKSAAN FISIK• Pulmo Depan 

• Inspeksi

Statis :Normochest, simetris

Dinamis :Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)

• Palpasi

Statis : Simetris

Dinamis : Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kiri dan kiri Sonor

• Auskultasi

Kanan dan kiri Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-/-), Ronkhi Basah Halus (+/+) 

PEMERIKSAAN FISIK

• Pulmo belakang 

• Inspeksi

Statis :Normochest, simetris

Dinamis :Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)

• Palpasi

Statis : Simetris

Dinamis : Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kiri dan kiri Sonor

• Auskultasi

Kanan dan kiri Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-) 

• Punggung

kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

•  Abdomen 

Inspeksi : Dinding perut // dinding thorak

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar lien tidak teraba

• Genitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-).

• Ekstremitas

Oedem : Tidak ditemukan di seluruh ekstremitas

Akral dingin : Ditemukan di seluruh ekstremitas

Pemeriksaan Laboratorium HEMATOLOGIRUTIN 7/2/2013

SATUAN RUJUKAN

Hb 13,9 g/dl 12.3 - 15.3HCT 42 35-47AL 8,7 103/l 4.0 – 11.3AT 276 103/l 150 – 450AE 4,59 106/l 4.1 -5.1

 KIMIA KLINIK  PT 15,0 Detik 10-15APTT 35 Detik 20-40GDP 89 mg/dl 70-110G2PP 121 Mg/dl 80-140Kolest. Total 245 mg/dl 50 – 200HDL-Kolesterol 39 mg/dl 37 – 92LDL-Kolesterol 198 mg/dl 88 – 201

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thorax PA tanggal 7 Februari 2013

• Foto Thorax PA :

• Cor : tampak CTR tak dapat dievaluasi karena tertutup perselubungan.

• Pulmo : tampak infiltrat pada infra hiller dextra, corakan bronkovaskuler meningkat pada paru sebelah kanan.

• Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tumpul

• Kesan : efusi pleura bilateral

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrokardiografi 7 Februari2013• Intepretasi EKG (7 Februari 2013)

• Sinus ritme, heart rate 74 x/menit, normoaxis, infark anteroseptal

RESUME• Laki-laki 67 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang makin

hari dirasakan pasien makin memberat, sesak nafas tidak berkurang walaupun pasien sudah beristirahat. Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi setengah duduk. Pasien merasa kualitas tidur terganggu karena sesak yang dirasakan olehnya.

• Lebih kurang 8 bulan SMRS pasien juga sudah merasakan sesak nafas, merasa lelah apabila beraktivitas fisik, dan beraktivitas harian, pasien juga sudah merasakan sesak bila berjalan kurang dari 10 meter. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada uluh hati yang menjalar ke punggung, nyeri uluhati tersebut hilang timbul dan timbul terutama saat sesak nafas.

• Pada riwayat penyakit dahulu didapatkan pasien menderita hipertensi namun tidak rutin control maupun minum obat. Pada anamnesa kebiasaan pasien merupakan perokok sejak usia 35 tahun dan baru berhenti lebih kurang 3 tahun sebelum masuk RS.

• Pada anamnesa sitemik didaptkan pasien sesak, sesak memberat jika beraktivitas. Pada system gastrointestinal, pasien mengeluh nyeri ulu hati dan mbeseseg.

• Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan ictus cordis tidak tampak, ictus cordis kuat angkat di SIC VI linea axillaris anterior, dengan batas jantung kesan melebar ke caudolateral, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, didapatkan bising pansistolik di left lateral sterna border menjalar ke apex. Pada abdomen didapatkan nyeri abdomen epigastrium.

• Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan peningkatan kolesterol total 245mg/dl. Berdasarkan EKG tanggal 7 Februari 2013 Sinus ritme, heart rate 74 x/menit, normoaxis, infark anteroseptal. Foto rontgen thorax PA, didapatkan kesan efusi pleura bilateral

DIAGNOSIS

• A(x) : akut miokard infark anteroseptal, tricuspid regurgitasi

• F(x) : decompensated NYHA IV

• E(x) : Penyakit Jantung koroner

TERAPI1.Non Medikamentosa

a. Bed resttotal

b. Oksigen 4lt/ menit 2. Medikamentosa

a. Infus RL 30 cc/jam

b. Inj Furosemid 20 mg/8 jam

c. Inj Ranitidine 50 mg/12 jam

d. Inj ketorolac 30 mg/8 jam

e. ISDN 3x80 mg

f. Aspilet 1x80 mg

g. Spironolactone 1x25 mg

h. Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

PLANNING

– Cek lab melengkapi

– Monitoring KU/VS

– Monitoring EKG serial

– Echokardiografi

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia et malam

• Ad sanam : dubia et malam

• Ad fungsionam : dubia et malam

TERIMA KASIH