PRESENTASI KASUS

NEURALGIA POST HERPETIKA

Lita Yanuarti 20050310043

IDENTITAS

Nama : Ny. R.A Umur : 72 tahun No.RM : 08-09043751 Tgl Periksa : 08 April 2010

ANAMNESIS

KU : Nyeri yang berat seperti ditusuk-tusuk

RPS : Sebelumnya pasien pernah datang ke poli seminggu yang lalu dan didiagnosis Herpes. Bintik2 di bahu dan punggungnya sudah mengering, tetapi sakitnya tidak hilang malah bertambah berat. Pasien mengaku sudah meminum obatnya secara teratur, tetapi nyerinya tidak membaik

RPD : - Riwayat penyakit cacar air sebelumnya

(+)- Riwayat penyakit yang sama

sebelumnya disangkal.

RPK :• Tak ada keluarga dengan riwayat

penyakit yang sama

PEMERIKSAAN01 April 2010Predileksi : Bahu dextra anterior dan posterior dermatom C4UKK : Vesikel miliar bergerombol unilateral dengan dasareritem sesuai dermatom

08 April 2010UKK :Vesikel telah pecah dan mengering membentuk krustadengan dasar eritem

Differential Diagnosis Herpes Zoster dengan NPH

vesikel bergerombol unilateral sesuai dermatom dengan nyeri yang hebat seperti terbakar, ditusuk-tusuk.

Herpes simpleks, predileksi terutama di daerah labialis dan genitalis. Penyebaran tidak sesuai dermatom.

Varicela, lesi polimorfik menyebar sentrifugal disertai demam

Dermatitis herpetiformis, lesi bilateral dengan rasa gatal.

DiagnosisDiagnosis didasarkan gejala dan

pemeriksaan :Nyeri hebat (+)Vesikel berkelompok sesuai dermatom

unilateral(+)Maka diagnosisnya adalah :

Herpes Zoster dengan komplikasi Neuralgia Post Herpetika

Terapi :Asam mefenamat sebagai analgetikClobazam sebagai anti anxietasNeurodex (berisi vitamin B1, B6 dan

B12 sebagai roboransia dan untuk gangguan neurologik)

Asthin Force sebagai antioksidan

TINJAUAN PUSTAKA Definisi : Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri

seperti terbakar, teriris atau nyeri disetetik yang bertahan selama berbulan-bulan bahkan dapat sampai tahunan.

Burgoon, 1957, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri yang menetap setelah fase akut infeksi.

Rogers, 1981, mendefinisikan sebagai nyeri yang menetap satu bulan setelah onset ruam herpes zoster.

Tahun 1989, Rowbotham mendefinisikan sebagai nyeri yang menetap atau berulang setidaknya selama tiga bulan setelah penyembuhan ruam herpes zoster.

Dworkin, 1994, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri neuropatik yang menetap setelah onset ruam (atau 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster).

Tahun 1999, Browsher mendefinisikan sebagai nyeri neuropatik yang menetap atau timbul pada daerah herpes zoster lebih atau sama dengan tiga bulan setelah onset ruam kulit.

Dari berbagai definisi yang paling tersering digunakan adalah definisi menurut Dworkin

Etiologi Virus varisella zoster merupakan salah satu

dari delapan virus herpes yang menginfeksi manusia.

Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae.

Struktur virus terdiri dari sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh selubung lipid. Di tengahnya terdapat DNA untai ganda.

Virus varisella zoster memiliki diameter sekitar 180-200 nm.

Patologi dan patogenesis Infeksi primer virus varisella zoster dikenal

sebagai varisella atau cacar air. Pajanan pertama biasanya terjadi pada usia

kanak-kanak. Virus ini masuk ke tubuh melalui sistem

respiratorik. Pada nasofaring, virus varisella zoster bereplikasi dan menyebar melalui aliran darah sehingga terjadi viremia dengan manifestasi lesi kulit yang tersebar di seluruh tubuh.

Periode inkubasi sekitar 14-16 hari setelah paparan awal. Setelah infeksi primer dilalui, virus ini bersarang di ganglia akar dorsal, hidup secara dorman selama bertahun-tahun.

Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion.

Imunitas seluler berperan dalam pencegahan pemunculan klinis berulang virus varicella zoster dengan mekanisme tidak diketahui.

Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan bertambahnya usia atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi klinis.

Saat terjadi reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit.

Pada kulit terjadi proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara parsial.

Di sel-sel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan, vakuolisasi dan lisis sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang dikenal dengan nama ‘Lipschutz inclusion body’.

Pada ganglion kornu dorsalis terjadi proses peradangan, nekrosis hemoragik, dan hilangnya sel-sel saraf.

Inflamasi pada saraf perifer dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan dapat menimbulkan demielinisasi, degenerasi  wallerian dan proses sklerosis.

Proses perjalanan virus ini menyebabkan kerusakan pada saraf.

Beberapa perubahan patologi yang dapat ditemukan pada infeksi virus varisella zoster:

1. Reaksi inflamatorik pada beberapa unilateral ganglion sensorik di saraf spinal atau saraf kranial sehingga terjadi nekrosis dengan atau tanpa tanda perdarahan.

2. Reaksi inflamatorik pada akar spinal dan saraf perifer beserta ganglionnya.

3. Gambaran poliomielitis yang mirip dengan akut anterior poliomielitis, yang dapat dibedakan dengan lokalisasi segmental, unilateral dan keterlibatan ‘dorsal horn’, akar dan ganglion.

4. Gambaran leptomeningitis ringan yang terbatas pada segmen spinal, kranial dan akar saraf yang terlibat.

Pada otopsi pasien yang pernah mengalami herpes zoster dan neuralgia paska herpetika ditemukan atrofi kornu dorsalis, sedangkan pada pasien yang mengalami herpes zoster tetapi tidak mengalami neuralgia paska herpetika tidak ditemukan atrofi kornu dorsalis.

EPIDEMIOLOGI Penelitian Choo 1997 melaporkan prevalensi

terjadinya neuralgia paska herpetika setelah onset ruam herpes zoster sejumlah 8 kasus/100 pasien dan 60 hari setelah onset sekitar 4.5 kasus/100 pasien.

Pada herpes zoster akut hampir 100% pasien mengalami nyeri, dan pada 10-70%nya mengalami neuralgia paska herpetika.

Nyeri lebih dari 1 tahun pada penderita berusia lebih dari 70 tahun dilaporkan mencapai 48%.

Faktor Resiko Beberapa faktor resiko terjadinya neuralgia

paska herpetika adalah :- Meningkatnya usia, - Nyeri yang hebat pada fase akut herpes zoster

dan beratnya ruam HZ. Dikatakan bahwa ruam berat yang terjadi dalam 3 hari setelah onset herpes zoster, 72% penderitanya mengalami neuralgia paska herpetika.

Gangguan sistem kekebalan tubuh, c:/ pasien dengan penyakit keganasan (leukimia, limfoma)

Lama terjadinya ruam.

Manifestasi Klinis neuralgia paska herpetika Gangguan sensorik yang ditimbulkan diperberat

oleh rangsangan pada kulit dengan hasil hiperestesia, allodinia dan hiperalgesia.

Nyeri dapat dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit.

Nyeri dirasakan seperti terbakar, Parestesi yang dapat disertai dengan rasa sakit

(disestesi), Hiperestesia yang merupakan respon nyeri

berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik.

Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia)

Rasa gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi rangsang yang berulang.

Tatalaksana terapi neuralgia paska herpetika

Terapi farmakologis Terapi non farmakologis.

1. Terapi Farmakologia. Anti depresan

Antidepresan trisiklik (amitriptilin, nortriptiline, imipramin, desipramine dan doksepin) efektif pada beberapa pasien melalui mekanisme inhibisi reuptake norepinefrin dan serotonin dibanding SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor)

b. AnalgesikAnalgesik opioid (narkotik) dosis kecil dan menengah nampak efektif pada beberapa pasien, sementara analgesik non-narkotik menunjukkan efektifitas rendah.

c. KortikosteroidEfek yang diharapkan pada terapi PHN dengan kortikosteroid adalah efek anti inflamasi dengan menekan migrasi dari lekosit PMN dan sebaliknya akan meningkatkan permeabilitas kapiler.

d.AntivirusTujuan diberikan antivirus adalah untuk memperpendek gejala klinik, mencegah komplikasi, mencegah perkembangan ke arah infeksi laten atau rekuren, menurunkan transmisi dan mengeliminasi infeksi laten yang menetap.

e. Obat anestesiAnestesi lokal memodifikasi konduksi aksonal dengan menghambat voltage-gated sodium channels. Inaktivasi menyebabkan hambatan terhadap terjadinya impuls ektopik spontan.

Lidokain patch 5% topikal menunjukkan efek yang baik dengan ditempatkan pada daerah simtomatik selama 12 jam dan dilepas untuk 12 jam kemudian.

f. Anti konvulsan Obat ini digunakan untuk mengatasi spasme

otot yang berat dan efek sedasi pada neuralgia. Selain itu, obat ini juga mempunyai efek pada

modulasi nyeri. Gabapentin nampak lebih efektif mengontrol

nyeri neuropatik utamanya nyeri seperti tertusuk-tusuk (shooting pain).

2. Terapi Non Farmakologi TENS (Stimulasi Saraf Elektris Transkutan)

Penggunaan TENS dilaporkan dapat mengurangi nyeri secara parsial hingga komplit pada beberapa pasien neuralgia paska herpetik. Tetapi penggunaan TENS-pun dianjurkan hanya sebagai terapi adjuvan/tambahan disamping terapi farmakologis.

VaksinPenggunaan vaksin digunakan saat terjadi wabah HZ sehingga dapat mencegah timbulnya PHN pada orang lanjut usia yaitu umur 60 tahun keatas dengan dosis 1 ml diberikan secara sub kutan.

AkupunkturAkupunktur banyak digunakan sebagai terapi untuk menghilangkan nyeri. Terdapat beberapa penelitian mengenai terapi akupunktur untuk kasus neuralgia paska herpetika. Namun penelitian-penelitian tersebut masih menggunakan jumlah kasus tidak terlalu banyak dan terapi tersebut dikombinasi pula dengan terapi farmakologis.

 

Pencegahan neuralgia paska herpetika Dari beberapa laporan penelitian didapatkan

efektifitas yang cukup baik pada penggunaan kortikosteroid dan antiviral dalam pencegahan timbulnya neuralgia paska herpetika.

Kortikosteroid berperanan dalam mengurangi inflamasi zoster dan mencegah kerusakan saraf, sedangkan antiviral (asiklovir) mempunyai manfaat dalam mengurangi nyeri dan eritema, mencegah timbulnya lesi baru dan menyembuhkan kulit lebih cepat.

PEMBAHASAN Diagnosis pada pasien ditegakkan

berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Diagnosis tersebut adalah :

Klinis: hiperalgesia dermatom C3-4 dextra-sinistra sesuai dermatom post herpes sebelumnya (7 hari yang lalu), terdapat faktor resiko berupa usia yang telah lanjut (72thn).

Etiologi: varicella herpes zoster

Pada pasien ini diberi terapi obat berupa1. Asam mefenamat sebagai analgetik. Termasuk obat

golongan AINS (Antiinflamasi Non Steroid), Dosis yang diberikan untuk dewasa untuk mengurangi nyeri adalah: Dosis awal yang dianjurkan 500 mg kemudian dilanjutkan 250 mg tiap 6 jam. 

2. Clobazam merupakan turunan dari Benzodiazepine dengan sifat ansiolitik dan anti konvulsi. Clobazam meningkatkan potensi inhibisi transmisi syaraf yang diperantarai oleh GABA. , untuk mengurangi rasa cemas /sebagai penenang untuk rasa nyerinya yang hebat. Dengan dosis yang dapat diberikan :

Dewasa : 20 - 30 mg / hari, dalam dosis terbagiPenderita dengan usia lanjut : 10 - 15 mg / hariAnak- anak usia 3 - 15 tahun : 5 - 10 mg / hari

3. Neurodex (berisi vitamin B1, B6 dan B12 sebagai roboransia dan untuk gangguan neurologik), diberikan karena pada pasien ini terjadi PNH yang menyerang syaraf, sehingga diberikan obat-obatan yang mengandung vitamin untuk syaraf. Dosis dewasa : 2-3 kali sehari 1 tablet.

 4. Asthin Force berisi Natural astaxanthin

digunakan sebagai antioksidan untuk mencegah radikal bebas yang menyebabkan kerusakan sel .Dengan dosis yang diberikan 1 kali per hari dengan kandungan 4 mg.

 

Daftar Pustaka

Gnann JW Jr, Whitley RJ. Clinical practice. Herpes Zoster. N Engl J Med 2002;347:340-6.

Lara QA, Claudia V, et al. Epidemiology and burden of Herpes Zoster and Post-herpetic Neuralgia in Australia, Asia and South America. Herpes 14 Supplement  2007;2:40A-44A.

Meliala A. Nyeri pasca herpes. Nyeri Neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Kelompok studi nyeri PERDOSSI 2001;57-66.