ASUHAN

KEPERAWATAN TN.”M”

DENGAN

CA LARING POST LARINGEKTOMI HARI KE 6, DI

RUANG DAHLIA 4

RSUP

DR. SARDJITO YOGYAKARTADISUSUN

OLEH :

Kelompok 17

Ulyas Rahim

Riyanita

Pulung Sari

LARING

a

dalah kotak kaku yang tidak dapat

meregang, laring mengandung ruang sempit

antara pita suara (glottis) dimana udara

harus melewati ruangan ini. Carcinoma

laring adalah keganasan pada laring

ETIOLOGI CA LARING: 

* Tidak diketahui

* Berhubungan dengan karsinogen: tembakau, alcohol, polusi industri

* Laringitis kronis

* Penggunaan suara berlebihan herediter

* Herediter

* Laki-laki lebih banyak dari pada wanita

* 50-70 tahun

* squamous cell carsinoma 

Tanda dan Gejala CA laring 

* Serak yang menetap

* Bengkak/benjolan ditenggorokan

* Disfagia

* Nyeri ketika bicara

* Rasa terbakar di tenggorokan saat menelan cairan panas

* Dyspnea, lemah

* Berat Badan menurun

* Pembesaran kelenjar limfe

* Nafas bau

I

DENTITAS KLIEN

N

ama : Tn.”M”

N

o RM : 01503517

T

empat/tanggal lahir : Magelang, 31desember 1945

J

enis Kelamin : Laki-laki

S

uku Bangsa : Jawa/Indonesia

B

ahasa yang dimengerti : Bahasa Jawa

A

gama : Islam

K

ELUHAN SAAT INI

P

asien mengatakan merasa sesak.

R

IWAYAT PENYAKIT SEKARANG

P

asien mengatakan suara serak sejak satu bulan yang lalu, kadang-

kadang sesak, pasien pernah dirawat di rumah sakit bethesda sejak satu

bulan yang lalu, dan sudah terpasang trakheostomi, kemudian pasien

dirujuk ke UGD RSUP Dr Sardjito dan di rawat dibangsal THT dahlia 4.

R

IWAYAT PENYAKIT DAHULU

K

lien belum pernah menderita penyakit seperti ini, biasanya hanya flu.

K

ebutuhan nutrisi : pasien makan hanya melalui selang NGT

- Eliminasi:

Tidak ada masalah

K

ebutuhan tidur dan istirahat : tidak ada masalah• Personal hygine: dibantu olehm keluarganya

Sebelum Sakit• Mandi

Pasien mandi

2-3 kali perhari dengan mengunakan sabun mandi (Fress).mandi di

kamar mandi• Gosok Gigi

Pasien biasa

mengosok gigi bersamaan pada saat mandi dan 1 kali sebelum

mandi.

S

elama Sakit

• Kebersihan diri

P

asien mandi 2 kali sehari pada pagi hari dan sore hari dengan

dibantu oleh keluarganya

• Kebersihan Mulut Gigi dan Rambut

P

asien menggosok gigi pada pagi hari dan sore hari bersamaan

dengan waktu mandi, rambut dibersihkan, begitu juga dengan,

mulutnya, mukosa lembab, dibantu oleh keluarganya

P

emeriksaan fisik

K

esadaran : cosposmetis, KU sedang,

Status Gizi :

TB = 150 BB = 45 kg

Antropometri = 45/(1.50)2=15

Tanda-tanda Vital

TD : 120/80

N : 86x/mnt

R : 22x/mnt

S : 37 C

K

epala

B

entuk kepala mesocephal, tidak ada ketombe, warna rambut hitam,

rambut bersih, sklera tidak ikterik, konjungtiva tak anemis, membran

mukosa lembab, tidak ada sinusitis, bentuk simetris, fungsi pembauan

baik, telinga simetris tidak ada luka, tidak ada cairan yang keluar

Leher

Terdapat luka operasi laringektomi, terdapat secret, nampak perban

pada luka

D

ada

J

antung

I

nspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada luka Palpasi , tidak ada masa

P

erkusi : batas-batas organ terdengar jelas saat di perkusi

A

uskultasi: suara redup S1-S2 normal

P

aru

I

nspeksi : tidak ada luka, bentuk simetris

P

alpasi : bentuk simetris tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa

P

erkusi : batas-batas organ terdengar jelas sonor

A

uskultasi: suara sonor, respirasi normal, inspirasi dan ekspirasi sama, normal

A

bdomen

I

nspeksi : bentuk simetris, tidak ada

benjolan

A

uskultasi : bising usus 14x/menit normal

P

erkusi : terdengar suara timpani

P

alpasi ‘ : tidak ada nyeri tekan

.

Ekstremitas

1. Atas

A

nggota gerak lengkap,gerakan simetris, tidak ada edema,pada tangan

kanan klien terpasang infuse cairan NaCL 20 ttp. Dan infus glukose 16

tpm

2. Bawah

A

nggota gerak lengkap simetris dan tidak ada oedem, bentuk dan kaki

normal dan tidak ada varices.

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1.

2.

Ds: -Do: - KU sedang Terdapat secret di jalan napasPasien nampak sesak

Ds: -DO: - KU sedangTerpasang NGT pada hidung sebelah kananAntropometri = 45/(1.50)2=15Terjadi penurunan bb : 15 kgPasien mngisyaratkan bahwa ia laparTerpasang infus glukosa 16 tpm 

Obstruksi jalan napas

Ketidakmampuan untuk memasukan atau mencerna nutrisi 

Bersihan jalan napas

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.

4.

5.

Ds : -DO:- Adl , mandi, toileting, makan, minum, berpakaian, berpindah semua dibantu oleh keluarganya   Ds :Do: - pasien hanya menggunakan bahasa isyaratKU lemah  Ds : -Do:- terdapat luka operasi pada leher(laring)Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpmTerpasang DCTerpasang NGTWBC: 7.8  

kelemahan    

Hambatan fisik (diangkatnya laring)

Prosedur infasif

Defisit selfcare  

Kerusakan komunikasi verbal

Resiko infeksi

Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas

Bersihan jalan napas b/d obtruksi jalan napas

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Defisit selfcare bd kelemahan

Kerusakan komunikasi verbal b/d hambatan

fisik ( diangkatnya laring)

Resiko infeksi b/d prosedur infasif

R

ENCANA KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA

TUJUAN RENCANA RASIONAL

1 Bersihan jalan napas b/d obstruksi jalan napas

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam, pola pernapasan klien

efektif dengan kriteria hasil:

a.Respirasi 16-24x/mnt

b.Pasien

mendemonstrasikan batuk

yang efektif dan suara

napas yang bersih.

1. Berikan

Oksigen Sesuai

Program

2. Monitor jumlah

pernapasan,

penggunaan

alat bantu

pernapasan,

bentuk, bunyi

paru,

TTV, Dan

Warna Kulit.

3. Lakukan

suction pada

jalan napas

4. Anjurkan posisi

fowler

1.

Mepertahankan

oksigen

arteri

2. Mengetahui

status

pernapasan

3.

Mengeluarkan

secret

4.

Meningkatkan

pernapasan

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketidakmampuan untuk memasukan Mencerna nutrisi

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, status nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil:- status nutrisi meningkat dari sebelumnya- hb dbn : 14.0-18.0

Kaji jumlah makanan dan cairan yang ditoleransi pasien- Memasang NGT- beri cairan glukosa- Berikan makanan dalam suhu hangat (cair) 

1.

Mengetahui

jumlah

intake cairan

2.

memudahkan

dalam

memasukan

makanan

3. makanan

hangat baik

untuk

hidangan

makan

3 Kurangnya perawatan diri b/d kelemahan fisik

Setelah

diberikan

tindakan

keperawatan

selama 3x24

jam, fisik klien

meningkat

dengan

kriteria hasil:

- Pasien bebas

dari bau

badan

- Merasakan

kenyamanan

terhadap

kemampuan

untuk

melakukan

ADL

-dapat

melakukan

ADL dengan

bantuan

1. Kaji kembali

riwayat

kebersihan

klien

2. Pantau adanya

perubahan

kemampuan

fungsi

3. Ajarkan

klien/keluarga

penggunaan

metode

alternatif

untuk mandi

dan higiene

mulut

4. Dukung

kemandirian

dalam

melakukan

mandi dan bantu

klien saat

diperlukan

5. Berikan HE

tentang

tentang

pentingnnya

1. Identifikasi

penyebab

klien tidak

melakukann

perawatan diri

2. Untuk

mengetahui

sejauh mana

pengalaman

kebersihan

3. Mendukung

perawatan

diri

4. Termotivasi

dalam

melakukan

perawatan

diri

5. Perlu adaptasi

baru

dengan kondisi

sekarang

4 Kerusakan komunikasi verbal b/d hambatan fisik (diangkatnya laring )  

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, menunjukkan kemampuan komunikasi nonverbal dengan orang lain dengan cara yang dapat di terima.Kriteria Hasil :a. Pasien dapat mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi.b. Pasien dapat membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikanc. Pasien dapat menggunakan sumber-sumber dengan tepat

1. Perhatikan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.2. Minta pasien untuk menulis nama atau kalimat yang pendek. 3. Berika metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi).4. mengajarkan bahasa isyarata

- Mengetahui

respon pasien

- Mengetahui apa

yang

dikomunikasikan

- Memudahkan

untuk kmunikasi

- Melihat

kemampuan

menulis

5 Resiko infeksi b/d prosedur invasif, proses penyakit 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pasien tidak mengalami infeksi yang ditandai dengan kriteria hasil :Klien bebas dari tanda dann gejala infeksi ( tumor, dolor, kalor,fungsiolesa)Jumlah leukosit dbn(4.5-10.8)

- Pertahankan teknik aseptif-Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan -berikan terapi antibiotik- Batasi pengunjung- Menjaga kebersihan lingkungan - Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat antibiotik

Meminimalisir infeksiMenjaga kebersihan  Menjaga kenyamanan Menjaga kontaminasi bakteri Antibiotic Mempercepat kesembuhan luka

“T

ERIMA KASIH”

wa

ssalam