Prescil Dr. Indah - Novita

PRESENTASI KASUS KECIL

TB PARU BTA + LESI LUAS KASUS KAMBUH, ANEMIA RINGAN

MIKROSITIK HIPOKROMIK, CAP, DAN SNHL KIRI

Pembimbing :

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh :

Danny Amanati A. G4A014037Novita Lusiana G4A014079Sendyka Rinduwastuty G4A014128

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO

JURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO

2015

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS KECIL

“TB PARU BTA + LESI LUAS KASUS KAMBUH, ANEMIA RINGAN

MIKROSITIK HIPOKROMIK, CAP, DAN SNHL KIRI”

Disusun oleh :Danny Amanati A. G4A014037Novita Lusiana G4A014079Sendyka Rinduwastuty G4A014128

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti kepaniteraan klinik

di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo

Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal November 2015

Mengetahui, Pembimbing

dr. Indah Rahmawati, Sp.PNIP. 19670316.200604.2.001

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. A

Usia : 35 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Sudah menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Purwokerto Kidul 3/4 Purwokerto

Tanggal masuk : 7 November 2015

Tanggal periksa : 9 November 2015

No. CM : 973001

II. SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama

Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan sesak napas

dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien

tidak pernah mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan pasien

hilang timbul tidak terus menerus. Pasien menceritakan pasien sesak nafas

apabila pasien kelelahan setelah beraktivitas dan hilang apabila pasien

istirahat. Pasien mudah merasa lelah dan lesu, sehingga pasien kurang

bersemangat dalam beraktivitas. Selain sesak nafas, pasien mengeluhkan

batuk yang disertai darah dan dahak kurang lebih 1 bulan sebelum masuk

rumah sakit. Sebelumnya dahak pasien berwarna bening lama kelamaan

berubah warna menjadi warna putih. Satu bulan terakhir pasien

menceritakan nafsu makan pasien menurun dan juga berat badan pasien

mengalami penurunan yang drastis, selama satu bulan berat badan pasien

turun 6 kg. Saat malam hari, pasien menceritakan sering berkeringat

dengan jumlah yang cukup banyak, walaupun udara pada saat itu dingin.

Saat masuk ke IGD pasien mengeluhkan demam yang sudah dirasakan 2

hari sebelum masuk rumah sakit. Tetapi saat dilakukan pemeriksaan,

pasien sudah tidak demam. Telinga kiri pasien mengalami penurunan

pendengaran semenjak satu bulan terakhir, pasien tidak mengeluhkan

telinga yang berdenging, atau pusing yang berputar.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah menjalani pengobatan TB di BP4 selama 6 bulan pada

tahun 2006 dan dinyatakan sembuh.

a. Riwayat keluhan serupa : diakui

b. Riwayat mondok : diakui

c. Riwayat hipertensi : disangkal

d. Riwayat kencing manis : disangkal

e. Riwayat asma : disangkal

f. Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat mondok : disangkal

c. Riwayat hipertensi : disangkal

d. Riwayat kencing manis : disangkal

e. Riwayat asma : disangkal

f. Riwayat alergi : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Community

Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah pasien

dengan tetangga yang lainnya berdekatan. Sebelum sakit, pasien aktif

pada kegiatan di lingkungan rumah pasien. Hubungan pasien dengan

keluarga dan tetangga baik. Di sekitar rumah pasien tidak ada

tetangga yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien.

b. Home

Pasien tinggal bersama 3 orang di rumah. Pasien tinggal bersama

suami dan 1 anak. Rumah pasien berukuran cukup luas sekitar 6x6

meter, lantai keramik, berdinding dan memiliki 4 kamar. Rumah

memiliki jendela dan ventilasi yang memadai setiap pagi pasien selalu

membuka jendela rumah, pencahayaan di rumah pasien cukup. Untuk

memasak pasien menggunakan kompor gas.

c. Occupational

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien lulusan Sekolah

Menengah Pertama. Pembiayaan kebutuhan sehari-hari pasien

dibiayai oleh suami yang bekerja sebagai pedagang.

d. Personal habit

Pasien mempunyai pola makan yang teratur. Pasien tidak mempunyai

kebiasaan merokok dan minum alkohol.

III. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Lemah, cachexia

b. Kesadaran : Compos mentis, GCS = E4M6V5

c. BB : 38 Kg

kg

d. TB : 154 cm

e. Vital sign

- Tekanan darah : 100/70

- Nadi : 82 x/menit

- RR : 18 x/menit

- Suhu : 36,2 0C

Status generalis:

1) Kepala

a) Bentuk : mesochepal, simetris

b) Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata,

tidak rontok

c) Nyeri tekan : (-)

2) Mata

a) Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-)

b) Konjungtiva : anemis (+/+)

c) Sklera : ikterik (-/-)

d) Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor

e) Exophtalmus : (-/-)

f) Lapang pandang : dbn

g) Gerak bola mata : dbn

h) Nistagmus (-/-)

3) Telinga

a) Otore : (-/-)

b) Deformitas : (-/-)

c) Nyeri tekan : (-/-)

d) Pemeriksaan garpu tala

AD AS

Test Rinne + +

Test Weber Lateralisasi ke kanan

Test Scwabach Sama

dengan

pemeriksa

Memendek

4) Hidung

a) Nafas cuping hidung : (-/-)

b) Deformitas : (-/-)

c) Discharge : (-/-)

5) Mulut

a) Bibir sianosis : (-)

b) Bibir kering : (-)

c) Lidah kotor : (-)

6) Leher

a) Deviasi trachea : (-)

b) Pembesaran kelenjar lymphoid : (-)

c) Pembesaran kelenjar thyroid : (-)

7) Dada

a) Paru

- Inspeksi : Bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi

(-), jejas (-).

- Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-).

- Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri.

- Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan (+) kiri (+), RBH +/+

di basal

b) Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC V LMCS

- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS

- Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD, batas jantung

kiri atas SIC II LPSS, batas jantung kiri atas SIC IV LPSD,

batas jantung kiri bawah SIC V LMCS.

- Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallops (-).

8) Abdomen

- Inspeksi : Datar

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Perkusi : Timpani

- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba.

9) Ekstremitas

- Superior : Deformitas (-/-), edema (-/-), akral hangat (-/-)

- Inferior : Deformitas (-/-), edema (-/-),akral hangat (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan sputum dengan pewarnaan Zn 2x (10 November 2015)

BTA I : - (negatif)

Epithel : positif

Lekosit : positif

BTA II : +1 (positif 1)

Epithel : positif

Lekosit : positif

b. Pemeriksaan darah lengkap (7 November 2015)

Darah lengkap

Hemoglobin : 9,1 g/Dl (↓)

Leukosit : 6620/uL

Hematokrit : 33 % (↓)

Eritrosit : 4,3 juta/µL

Trombosit : 481.000 /uL (↑)

MCV : 78 fL (↓)

MCH : 21 pg (↓)

MCHC : 28 % (↓)

RDW :19,5 % (↑)

MPV : 9,4 fL (↓)

Hitung jenis

Basofil : 0 %

Eosinofil : 0 % (↓)

Batang : 1 % (↓)

Segmen : 69 % (↑)

Limfosit : 9 % (↓)

Monosit : 1 % (↓)

Kimia klinik :

SGOT : 24 U/L

SGPT : 22 U/L (↓)

Ureum darah : 12.3 mg/dL (↓)

Kreatinin darah : 0,78 mg/dL

Glukosa sewaktu : 104 mg/Dl

c. Pemeriksaan foto thoraks PA (7 November 2015)

Kesan: TB Paru milliary type disertai dengan bronkopneumonia, besar

cor dalam batas normal, sistema tulang yang tervisualisasi baik.

IV. ASSESSMENT

1. Diagnosis Klinis:

TB paru BTA + Lesi Luas Kasus Kambuh

Anemia Ringan Mikrositik Hipokromik

CAP

SNHL kiri

2. Diagnosis Banding:

-

V. PLANNING

1. Diagnosis Kerja:



CAP

SNHL kiri

2. Terapi

a. Farmakologi

- O2 5 lpm NK

- Asering/8 jam

- Ceftriaxon 1x2 gr

- Methylprednisolon 2x62,5 mg

- Sulfas Ferous 2x1

- Curcuma 2x1

- 4 FDC 1XII

- Ofloxacin 1x200 mg

b. Non farmakologi

- Rawat inap

- Cek sputum di RSUD Cilacap

- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, cara penularan,

pengobatan serta efek samping obat.

- Konsumsi makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh.

- Lakukan screening pada anggota keluarga untuk tindakan

pencegahan dan pengobatan dini jika keluarga tertular.

- Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti membuka

jendela setiap hari agar sinar matahari dan sirkulasi udara bagus.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Uji kultur bakteri

b. Uji resistensi OAT

4. Monitoring

a. Keadaan umum dan kesadaran

b. Tanda vital

c. Evaluasi klinis

- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama

pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan.

- Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat

serta ada tidaknya komplikasi penyakit.

- Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik.

d. Evaluasi bakteriologis (0-2-6/9 bulan pengobatan)

- Sebelum pengobatan dimulai

- Setelah 2 bulan pengobatan (Setelah fase intensif)

- Pada akhir pengobatan.

e. Evaluasi radiologi (0-2-6/9 bulan pengobatan)

- Sebelum pengobatan

- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)

- Pada akhir pengobatan

f. Evaluasi efek samping

- Periksa fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin)

- Periksa fungsi ginjal (ureum, kreatinin)

- Periksa gula darah

- Periksa asam urat

- Periksa visus dan uji buta warna

- Evaluasi keteraturan obat

5. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam.

BAB II

PEMBAHASAN

1. Penegakkan diagnosis

CAP

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit) tidak

termasuk Mikobakterium tuberkulosis. Gejala klinis pasien dengan CAP

meliputi demam, menggigil, berkeringat, batuk (produktif maupun tidak,

mukopurulen atau berdarah), nyeri dada pleuritis dan sesak napas. Gejala lain

meliputi mual, muntah, diare, lelah, nyeri kepala, myalgia dan arthralgia.

Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan: takipnea, ronki dan fremitus yang

menurun ataupun meningkat. Pemeriksaan penunjang pada pemeriksaan

darah menunjukkan peningkatan leukosit (Djojodibroto, 2009).


Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru,

tidak termasuk pleura. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)

didapatkan hasil BTA (+). Tuberkulosis paru BTA (+) adalah sekurang-

kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif, hasil

pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan

radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif, hasil pemeriksaan satu

spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif (PDPI, 2006).

Lesi luas apabila proses lebih luas dari lesi minimal yang diketahui dari hasil

foto rontgen thoraks pasien (Alsagaff, 2010). Kasus kambuh (relaps) adalah

pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,

kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

atau biakan positif. (PDPI, 2006).


Pemeriksaan darah lengkap (7 November 2015)

Hemoglobin : 9,1 g/dL (↓) → anemia ringan (Hb < 14g/Dl)

MCV : 78 fL (↓)

MCH : 26 pg (↓)

Dari hasil pemeriksaan laboratorium dapat disimpulkan jenis anemia

mikrositik (karena nilai MCV kurang dari normal) hipokromik (karena nilai

MCH kurang dari normal). Anemia mikrositik hipokromik biasanya

didapatkan pada kondisi kekurangan zat besi, keracunan timbal atau talasemia

(Djojodibroto, 2009).

a. Anamnesis

1) Keluhan utama : sesak nafas

2) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik paru RSMS hari Sabtu, 7 November 2015.

Keluhan utama pasien adalah sesak nafas yang sudah dirasakan beberapa

hari yang lalu. Sesak dirasakan sepanjang hari, semakin hari semakin

memberat walaupun dengan aktivitas minimal sehingga mengganggu

aktivitas pasien. Sesak semakin memberat ketika pasien makan, jalan

dengan jarak jauh, dan kelelahan. Keluhan tersebut berkurang jika pasien

istirahat.

Selain itu, pasien juga mengeluhkan sering batuk berdahak, badan dan

kaki lemas, berkeringat pada malam hari, dan nafsu makan berkurang

hingga berat badan menurun. Pasien sempat demam saat masuk IGD

namun sekarang sudah tidak lagi.

b. Pemeriksaan Fisik Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-),

jejas (-).

Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-).

Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan (+) kiri (+),RBH +/+ di basal

Hasil pemeriksaan fisik pulmo pada inspeksi, palpasi, maupun perkusi

didapatkan hasil dalam batas normal. Namun, saat dilakukan auskultasi,

ditemukan suara tambahan seperti ronkhi basah halus di basal pulmo

karena terdapat sekret pada saluran pernapasan bagian bawah.

Mikrositik ( MCV < 80 fL)

Hipokromik ( MCH < 31 fL)

c. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan sputum dengan pewarnaan Zn 2x (10 November 2015)

BTA I : - (negatif)

Epithel : positif

Lekosit : positif

BTA II : +1 (positif 1)

Epithel : positif

Lekosit : positif

2) Pemeriksaan darah lengkap (7 November 2015)

Hemoglobin : 9,1 g/dL (↓) → anemia ringan

MCV : 78 fL (↓)

MCH : 26 pg (↓)

3) Rontgen thoraks

2. Tindak Lanjut Penanganan Pasien

Pasien dengan CAP mendapatkan terapi antibiotik dengan total pemberian

antibiotic selama 14 hari, meliputi pemberian awal secara injeksi intravena

dan antibiotic oral.

Prinsip pengobatan TB adalah menggunakan multidrugs regimen, hal

tersebut bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi basil TB terhadap

Mikrositik ( MCV < 80 fL)

Hipokromik ( MCH < 31 fL)

obat. Berdasarkan diagnosis tersebut, pasien termasuk kategori II: 2

HRZES/HRZE/5H3R3E3, yaitu bagi penderita BTA (+) yang sudah pernah

minum OAT > 1 bulan, kemudian kambuh (relaps), gagal (failure), defaulter

dengan BTA (+).

Pada TB paru kasus kambuh, sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan

2 RHZES/1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak

terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan (PDPI,

2006). Namun, pasien tidak mendapatkan streptomisin. Sebagai gantinya

pasien diberikan ofloksasin 1x200 mg. Hal ini dikarenakan pasien menderita

SNHL kiri. Salah satu efek samping streptomisin yakni bersifat ototoksik

(PDPI, 2006).

Beberapa gambaran demografik dan riwayat penyakit dahulu dapat

memberikan kecurigaan TB paru resiten obat, yaitu (Djojodibroto, 2009):

a. TB aktif yang sebelumnya mendapat terapi, terutama jika terapi yang

diberikan tidak sesuai standar terapi

b. Kontak dengan kasus TB resistensi ganda

c. Gagal terapi atau kambuh

d. Infeksi human HIV

e. Riwayat rawat inap dengan wabah MDR TB.

Guna menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang Pengawas

Minum Obat (PMO). Syarat-syarat PMO antara lain (PDPI, 2006):

a. Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas

kesehatan atau pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien

b. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan

pasien. Sedaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya bidan di

desa, perawat, pekarya, sanitarian, juru imunisasi, dan lain-lain. Bila tidak

ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari

kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat

lainnya.

PMO merupakan kunci dari keberhasilan DOTS tersebut. Dimana tugas dari

PMO adalah sebagai berikut (PDPI, 2006):

a. Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai

pengobatan (6 bulan)

b. Memberikan dorongan dan semangat kepada pasien berupa nasehat-

nasehat.

c. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah

ditentukan ataupun bila terdapat indikasi lainnya

d. Memberika penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai

penyakit TB dan mengawasi keluarga pasien yang mempunyai gejala-

gejala mencurigakan TB agar melakukan pemeriksaan.

Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada

pasien dan keluarganya (PDPI, 2006):

a. TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur

b. TB bukan penyakit keturunan atau kutukan

c. Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara

pencegahannya

d. Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan)

e. Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur

f. Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta

pertolongan ke pelayanan kesehatan.

Prevalensi dan insidensi TB paru masih sangat tinggi dan sulit diturunkan.

Hal ini disebabkan karena adanya masalah medik dan non medik.

(Djojodibroto, 2009):

Yang termasuk dalam masalah medik:

a. Sifat penyakit TB merupakan penyakit kronik, dan perjalanan penyakitnya

lambat: terdapat masa tenang dan masa eksaserbasi

b. Penggunaan OAT harus adekuat. Jika pemberiannya tidak adekuat, akan

timbul mutan yang resisten terhadap OAT yang diberikan.

c. Pasien sering berada di dalam keadaan imunodepresi sehingga sistem

pertahanan tubuh tidak berhasil mengeradikasi kuman TB walaupun

kuman masih sensitif terhadap OAT

d. Pasien juga menderita DM sehingga OAT tidak bekerja dengan efektif

e. Penggunaan obat yang menuntut jangka waktu panjang sering

menimbulkan efek samping.

Yang termasuk dalam masalah non medik:

a. Kemiskinan masyarakat menyebabkan keadaan gizi yang rendah, higiene

yang rendah, dan kesulitan membeli obat

b. Pendidikan yang rendah tidak menimbulkan kesadaran tentang perlunya

berobat

c. Keterlambatan dalam mendapat diagnosis.

Diagnosis TB Resistant Obat

a. Kroteria terduga TB Resistant obat

a) Pasien TB gagal pengobatan kategori 2

b) Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bualn

pengobatan

c) Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar

serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal 1 bulan

d) Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal

e) Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan

pengobatan

f) Pasien TB kasus kambuh kategori 1 dan kategori 2

g) Asien TB kembali setelah loss to follow up

h) Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien MDR

TB

i) Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT

b. Alur diagnosis TB resistan obat

Gambar 1. Alur diagnosis TB Resistan Obat

Prescil Dr. Indah - Novita

Documents

Transcript of Prescil Dr. Indah - Novita