prekas aga gunung boyol.docx

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 13 TAHUN DENGAN

DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE II

Oleh :

Gunung Mahameru G99141077

Aga Suganda G99141078

Pembimbing: dr. Noor Alifah, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD PANDAN ARANG

BOYOLALI

2014

0

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An.N

Umur : 13 tahun

Berat badan : 31 kg

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nama Ayah : Bp. S

Pekerjaan Ayah : Swasta

Agama : Islam

Nama Ibu : Ny. B

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kaliwungu, Kaligede, Boyolali

Tanggal masuk : 9 Agustus 2014

Tanggal pemeriksaan : 13 Agustus 2014

No. CM : 01014619

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Demam

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien datang dengan keluhan

demam. Demam dirasakan tinggi, mendadak dan terus-menerus, kemudian

dibawa ke bidan oleh orang tua pasien, oleh bidan diberi obat penurun

Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin

7 Agustus 2014

Selasa Rabu

01.00 WIB 23.00 WIB

I II III IV V VI

9 Agustus 2014 13 Agustus 2014

1

panas. Pasien tidak mengeluhkan nyeri sendi. Saat itu tidak didapatkan

sesak napas, gusi berdarah, mimisan, muntah darah dan buang air besar

berwarna hitam. Pasien masih bisa makan dan minum. Buang air kecil

berwarna kuning jernih.

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih merasakan

demam, demam mereda setiap kali diberi obat penurun panas setelah itu

kembali panas. Pasien mengeluh gusi berdarah. Saat itu tidak didapatkan

sesak napas, nyeri sendi, mimisan, muntah darah dan buang air besar

berwarna hitam. Pasien masih bisa makan dan minum. Buang air kecil

berwarna kuning jernih.

Sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masih merasakan

demam semakin tinggi. Muntah ± ½ gelas. Muntah tiap kali makan dan

minum berisi makanan. Pasien dibawa ke rumah sakit Pandan Arang

Boyolali, saat di IGD pasien masih demam, didapatkan nyeri kepala, nyeri

otot atau sendi dan gusi berdarah, namun tidak didapatkan sesak napas,

mimisan, muntah darah dan buang air besar berwarna hitam. Pasien mulai

nafsu makan berkurang dan malas minum. Buang air kecil berwarna kuning

jernih dan terakhir 2 jam sebelum masuk rumah sakit.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Demam Berdarah sebelumnya : (-)

- Riwayat alergi obat dan makanan : (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

- Riwayat anggota keluarga Demam Berdarah : (-)

- Riwayat lingkungan Demam Berdarah : (+) teman sekelas

- Riwayat alergi obat dan makanan : (-)

E. Riwayat Kebiasaan & Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu dan adiknya. Orang tua

pasien bekerja sebagai petani.

2

F. Riwayat Kehamilan

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien

merupakan anak yang diinginkan. Selama kehamilan ibu pasien teratur

periksa kehamilan di bidan, pertama kali periksa ke bidan pada umur

kehamilan 1 bulan. Pada trimester pertama dan kedua 1 kali sebulan.

Pada trimester ketiga, periksa ke bidan setiap 2 minggu sekali. Tidak

pernah mengeluh sakit selama kehamilan. Ibu pasien tidak

mengkonsumsi obat-obatan dan hanya mengkonsumsi vitamin dari

bidan.pada usia kehamilan 9 bulan dan usia ibu saat hamil 27 tahun.

G. Riwayat Kelahiran

Pasien lahir secara spontan di bidan, lahir langsung menangis kuat,

dan tidak biru. Berat badan saat lahir 3000 gram, panjang badan saat lahir

48 cm. Usia ibu saat melahirkan 28 tahun.

H. Riwayat Post Natal

Setelah lahir pasien oleh ibunya rutin dibawa ke posyandu setiap

bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi lengkap di

puskesmas.

I. Riwayat Imunisasi

Pasien sudah mendapat imunisasi :

BCG : 1 bulan

Polio : 0, 2, 3, 4 bulan

DPT : 2, 3, 4 bulan

Hep-B : 0, 2, 3, 4 bulan

Campak : 9 bulan

Kesan : Imunisasi lengkap menurut Kemenkes, tidak sesuai jadwal

IDAI tahun 2014.

3

J. Riwayat Tumbuh Kembang

Berat Badan saat lahir 3000 gram, Panjang Badan saat lahir 48 cm. Saat

ini umur pasien 13 tahun, dengan Berat Badan 31 kg dan Tinggi Badan

150 cm.

senyum : (+) mulai umur 2 bulan

miring : (+) mulai umur 2 bulan

tengkurap : (+) mulai umur 3 bulan

duduk : (+) mulai umur 7 bulan

berjalan : (+) mulai umur 12 bulan

Kesan : Tumbuh kembang sesuai usia

K. Riwayat Nutrisi

Usia 0-6 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi

menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan

lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.

Usia 6-8 bulan : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil,

dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya

sekali sehari satu potong 2 x 2 cm2 siang hari.

Usia 8-12 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan

sayur hijau/wortel, lauk ikan asin/tempe, dengan diselingi dengan ASI

jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2 potong.

Usia 1-2 tahun : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur

bervariasi dan lauk ikan asin/tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari.

ASI masih tapi hanya kadang-kadang. Buah pepaya/pisang/jeruk

jumlah menyesuaikan.

2 tahun lebih : ASI disapih, makan makanan orang dewasa tapi porsi

menyesuaikan, lauk pauk ikan asin/tahu tempe kadang telur. Buah

sudah bervariasi jumlah menyesuaikan.

Kesan: kualitas dan kuantitas asupan nutrisi cukup.

4

L. Keluarga Berencana

Ibu mengikuti program keluarga berencana suntik.

M. Pohon Keluarga

I

II

Tn. S/37 tahun Ny. B/34 tahun

III

An. N/13 tahun/31 kg

N. PEMERIKSAAN FISIK

a) Keadaan Umum

- Keadaan umum : tampak sakit sedang

- Derajat kesadaran : compos mentis

- Derajat gizi :

Secara Klinis : Gizi kesan cukup

Secara Antropometri :

BB = 31 kg, TB = 150 cm, Usia= 13 tahun

BB/U =31/45 x 100% = 68,89% (BB/U < p3)

TB/U = 150/156 x 100% = 96,15% (p10< TB/U < p25)

BB/TB = 31/41 x 100% = 75,60% (p3< BB/TB < p10)

Kesan : Status Gizi kurang secara antropometris.

5

b) Tanda vital

- Laju Jantung : 108x/menit

- Laju Nadi : 108x/menit, regular, isi tegangan cukup

- Laju Pernafasan : 24x/ menit, kedalaman cukup, reguler,

tipe torakoabdominal.

- Tekanan darah : 100/70 mmHg

- Suhu : 360C peraksila

c) Kulit

Kulit sawo matang, kelembaban baik, turgor kembali cepat, ujud

kelainan kulit (-)

d) Kepala

Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut, moon face (-),

oedem palpebra (-)

e) Mata

Odema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

mata cekung (-/-), air mata (+/+ ) (-/-), pupil isokor (3mm/3mm),

reflek cahaya (+/+).

f) Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

g) Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-) , mastoid pain (-/-),

tragus pain(-/-).

i) Mulut

Mukosa basah (+) , sianosis (-), gusi berdarah (+)

j) Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1 - T1,

pseudomembran (-).

k) Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-).

6

l) Lymphonodi

Retroaurikuler : tidak membesar

Submandibuler : tidak membesar

m) Toraks

Bentuk : normochest, retraksi (-)

Cor :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

batas kiri atas : SIC II LPSS

batas kiri bawah : SIC IV LMCS

batas kanan atas : SIC II LPSD

batas kanan bawah : SIC IV LPSD

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : sonor /sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan (-/-)

n) Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, undulasi (-), pekak beralih (-),

Palpasi : supel, hepar tidak teraba dan lien tidak teraba

membesar, nyeri tekan (+) di seluruh lapang

abdomen terutama regio epigastrium

7

o) Ekstremitas

Akral dingin Oedem Sianosis

Capillary refill time <2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba cukup

Rumple leed tes : (+)

- -

- -

- -

- -

- -

- -

8

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 10 Agustus 2014 jam 06.00

- Hematokrit : 44,5 %

- PP : 6,8

9

- Trombosit : 53.000 µL


- Hematokrit : 44 %

- PP : 5,4


- Hematokrit : 46 %

- PP : 5,2



- Hematokrit : 45 %

- PP : 5,2


- Hematokrit : 45 %

- PP : 6,8



- Hematokrit : 45 %

- PP : 6


- Hematokrit : 45 %

- PP : 6,2



- Hematokrit : 46 %

- PP : 6,7


- Hematokrit : 44,3 %

- PP : 6,8


10

P. RESUME

Sejak 3 hari SMRS pasien demam tinggi, timbul mendadak, dan terus

menerus. Panas menurun setelah minum paracetamol, nyeri kepala (+),

mual (+), muntah (+) dan nyeri perut di bagian ulu hati (+).

Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum baik, compos mentis,

gizi kesan baik. Tanda vital: S = 39,1 oC saat datang, uji rumple leed (+).

DAFTAR MASALAH

1. Demam mendadak tinggi kurang dari 7 hari

2. Mual Muntah

3. Nyeri di seluruh lapang perut terutama regio epigastrica

4. Rumple leed (+)

5. Trombositopeni

6. Nyeri Sendi

Q. DIAGNOSIS BANDING

1. DF

2. ISK

3. TFA

R. DIAGNOSIS KERJA

DHF grade II

Gizi Kurang

S. PENATALAKSANAAN

Diet nasi lauk 3000 kkal/hari

Infus Asering 166 cc/jam

Paracetamol 1 tab

Inj Antrain 300 mg jika demam > 38,5

11

Monitoring

KUVS dan TD per 8 jam

Awasi tanda-tanda syok dan perdarahan GIT, dan saluran nafas

Balance cairan per 8 jam

Diuresis per 8 jam

Planning

Cek AT / 24 jam

Cek Hct/pp/ 12 jam

Edukasi

Motivasi keluarga tentang penatalaksanaan penyakitnya

Kompres hangat bila panas

Istirahat

Banyak minum

T. PROGNOSIS

Ad vitam : baik

Ad sanam : baik

Ad fungsionam : baik

U. PROGRESS REPORT

DPH Tanggal Keluhan/KU/VS Pemeriksaan / Diagnosis Terapi

0 09/8/14 Panas (+),pusing (-), mimisan(-),

Mata : oedem palpebra (-/-) Infus Asering 20 tpm

12

I

II

10/7/14

11/8/14

mual muntah (+), makan (+), minum (+), batuk(-),pilek(-),BAB(-),BAK (+)

KU : sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.VS :T: 100/60 mmHgHR=120x/1’ RR=28x/1’S=39,10C

Panas (+),pusing (-),mimisan (-),mual muntah (-),makan(+),minum (+),BAB (+),BAK (+)

KU : sakit sedang, CM, gizi kesan cukup.VS :T: 90/60mmHgHR=118x/1’RR=24x/1’ S=37,40C



Mulut: MB (+), faring hiperemi (-)

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen: NT (+)

Ext : akral dingin (-), CRT < 2”

A. dorsalis pedis teraba kuat

Diuresis cukup >1 ml/kg BB/jam

Mata : oedem palpebra (-/-)


Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen: NT (-)






Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen: NT (-)




Urinalisa

O2 , DL3

Cek Hct, PP/ 12 jam

AT/ 24 jam



Paracetamol 1 tab

Inj Antrain 300 mg jika

demam > 38,5

Cek AT / 24 jam

Cek Hct/pp/ 12 jam



Paracetamol 1 tab


demam > 38,5

Cek AT / 24 jam

Cek Hct/pp/ 12 jam

13

III

IV

12/8/14

13/8/14







Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen: NT (-)






Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen: NT (-)






Paracetamol 1 tab


demam > 38,5

Cek AT / 24 jam

Cek Hct/pp/ 12 jam



Paracetamol 1 tab


demam > 38,5

Cek AT / 24 jam

Cek Hct/pp/ 12 jam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

14

A. Definisi

Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi

yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri

otot, dan atau nyeri sendi disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,

trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan

plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi atau penumpukan cairan di

rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue adalah DBD yang ditandai oleh

renjatan/syok.3

B. Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik

Barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di

seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per

100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat

kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998,

sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada

tahun 1999.

Gambar 1. Epidemiologi infeksi dengue di kawasan Asia Tenggara

Dikutip dari : WHO-SEAR. Dengue In South-East Asia: An Appraisal Of Chase

Management And Vector Control. Dengue Buletin Volume 36. Desember 2012: 6-7

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus

Aedes (terutama A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap

15

tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dan tersedianya tempat

perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak

mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi

virus dengue yaitu 1) Vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit,

kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor di lingkungan, transportasi

vektor dari satu tempat ke tempat lain; 2) Pejamu: terdapatnya penderita di

lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis

kelamin; 3) Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.

C. Etiologi

Etiologi penyakit demam berdarah dangue adalah virus dangue

termasuk family flaviviridae genus Flavivirus yang terdiri dari 4 serotipe,

yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Ke empat serotip ini ada di

Indonesia. Virus DEN termasuk dalam kelompok virus yang relative labil

terhadap suhu dan faktor kimiawai lain serta masa viremia yang pendek. Virus

DEN virionnya tersusun oleh genom RNA dikelilingi oleh nukleokapsid,

ditutupi oleh suatu selubung dari lipid yang mengandung 2 protein yaitu

selubung protein E dan protein membrane M.

Jika seseorang ternfeksi dengan satu serotipe akan mendapatkan

kekebalan seumur hidup terhadap serotipe tersebut, tetapi hanya 2-3 bulan

kekebalan untuk serotipe lain. Apabila terinfeksi dengan serotipe lain atau

beberapa serotipe akan mengakibatkan DHF / DSS.3

D. Patofisiologi / patogenesis3

Hipotesis infeksi heterolog sekunder ( the secondary heterologous

Infection hyphotesis atau the sequential infection hypothesis) sampai saat ini

masih dianut sebagai konsep patogenesis terjadinya DHF. Berdasarkan

hipotesis ini seseorang akan menderita DHF apabila mendapatkan infeksi

berulang oleh serotipe virus dengue yang berbeda dalam jangka waktu

tertentu, yang berkisar antara 6 bulan sampai 5 tahun. Hipotesis lain yang

16

menentangnya adalah hipotesis virulensi virus, menurut hipotesis ini

perbedaan virulensi serotipe virus dengue adalah penyebab terjadinya DHF.

Kelemahan hipotesis pertama adalah ketika dilaporkan adanya kasus

DSS pada seorang anak wanita berusia 3 tahun di jakarta yang mengalami

infeksi primer. Kelemahan hipotesis kedua adalah tidak adanya bukti

eksperimental, baik percobaan binatang maupun kultur jaringan yang dapat

membuktikan perbedaan virulensi keempat serotiope virus dengue tersebut.

Hipotesis teori infeksi sekunder menyatakan secara tidak langsung bahwa

penderita yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus

dengue yang heterolog mempunyai resiko yang lebih besar untuk menderita

DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai

virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen

antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel

leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak

dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam

sel makrofag.

Dihipotesiskan juga mengenai antibodi dependent enhancement

(ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus

dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi

tersebut, terjadi sekresi mediator inflamasi seperti TNF α, IL-1,PAF, IL-6 dan

histamine menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan

mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma, protein dan elektrolit. Keadaan

ini dapat berkembang menjadi hipovolemia dan syok.

E. Klasifikasi

Dalam kriteria WHO tahun 1997 klasifikasi dengue dibagi menjadi 3

besar yaitu demam yang tidak terklasifikasikan, demam dengue dan demam

berdarah dengue dimana demam berdarah dengue di bagi lagi menjadi 4

derajat menurut keparahan penyakitnya, derajat 3 dan 4 merupakan dengue

shock syndrom.

Tabel 1. Derajat penyakit (WHO,1997)

17

Dikutip

dari : World health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis,

treatment, Prevention and control. 2nd ed. Geneva: WHO, 1997

Adanya kesulitan dalam pengklasifikasian dengue menurut WHO 1997

yang ditandai dengan semakin meningkatnya kasus dengue berat diklinis

yang tidak sesuai dengan kriteria WHO 1997 seperti ensefalopati. Hal ini

disebabkan karena klasifikasi ini terlalu luas sehingga menurut WHO, perlu

diadakannya pembaharuan, agar memudahkan diagnosis dan identifikasi

penggolongan tingkat derajat dengue untuk triase dan penanganan awal di

rumah sakit, sehingga penanganan pasien menjadi lebih cepat dan terarah.

Gambar dibawah ini merupakan kriteria WHO 2009.

Gambar 2. Pembagian klasifikasi kasus infeksi dengue menurut WHO

2009

18

Pada tahun 2011 SEARO menambahkan adanya kriteria expand karena

pada beberapa penyakit tidak dapat diklasifikasikan ke dalam kriteria WHO

2009, SEARO juga memperbaharui dalam mengklasifikasikan infeksi

dengue, klasifikasi tersebut berupa demam yang tidak terklasifikasikan,

demam dengue tanpa manifestasi perdarahan, demam dengue dengan

manifestasi perdarahan, demam berdarah dengue dengan kebocoran plasma,

demam berdarah dengue tanpa adanya tanda-tanda syok, demam berdarah

dengue diikuti syok, demam dengue dengan perluasan dari sindroma dengue.

Tabel 2. Pembagian klasifikasi infeksi dengue berdasarkan WHO-SEARO

dibandingkan dengan WHO 2009

19

Dikutip dari : WHO-SEAR. Dengue In South-East Asia: An Appraisal Of

Chase Management And Vector Control. Dengue Buletin Volume 36. Desember

2012: 6-7

21

F. Manifestasi Klinik

Infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatis. Pada umumnya pasien

mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti fase kritis selama 2-3

hari. pada fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi memiliki risiko

untuk terjadi syok jika tidak mendapatkan terapi yang adekuat.3

Secara garis besar infeksi dengue dibagi menjadi 3 fase

1. Fase febris

Pasien tiba-tiba mengalami demam tinggi, dalam fase demam akut biasanya

sekitar 2-7 hari dengan diikuti wajah kemerahan, eritema pada kulit, pegal

pada seluruh tubuh, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri retro orbital, fotofobia, ruam

makulopapular yang timbul pada 1-2 hari dan kemudian menghilang tanpa

bekas, serta nyeri kepala. Pada beberapa pasien terdapat nyeri tenggorokan,

faringitis, injeksi konjungtiva. Diikuti dengan anoreksia mual serta muntah

yang umumnya selalu diderita pasien. Pada fase ini bila didapatkan tes

torniquet (+) meningkatkan kemungkinan infeksi dengue.

2. Fase kritis

Terjadi ketika terjadi penurunan suhu badan sampai normal, biasanya hari ke

3-7 penyakit, akan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler bersamaan

dengan peningkaya kadar hematokrit, hal ini merupakan tanda awal dari fase

kritis, periode kebocoran plasma biasanya berlangsung 24-48 jam yang

ditandai dengan peningkatan hematokrit, diikuti dengan leukopenia, dapat

pula terjadi efusi pleura dap asites. Syok terjadi ketika terjadi kehilangan

banyak plasma, nantinya dapat menyebabkan asidosis metabolik, DIC.

3. Fase penyembuhan

Apabila pasien bertahan dalam 24-48 jam di dalam fase kritis, akan terjadi

perbaikan bertahap dari cairan ekstravaskular.

22

Gambar 3. Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Dikutip dari :WHO-TDR. Handbook for clinical management of dengue.

Geneva: WHO, 2012

G. Pendekatan Diagnostik1

Pendekatan diagnosis pada pasien dengan febris kurang dari 6 hari,

dapat mendiagnosis infeksi dengue, berupa :

a. Isolasi virus;

b. Deteksi asam nukleus virus dengan menggunakan RT-PCR ;

c. Deteksi antigen virus.

Sedangkan apabila datang dengan febris > 6hari pilihan metode

diagnosis dengan imunoserologi, yaitu :

a. Hemaglutinasi Inhibisi ( HI);

b. Fiksasi komplemen ( CF);

c. Neutralization Test (NT);

d. MAC-ELISA;

23

e. Indirect IgG ELISA.

Tabel 3. Pemilihan metode diagnostik infeksi dengue

Dikutip dari : WHO-TDR. Handbook for clinical management of dengue.

Geneva: WHO, 2012

Tiga aspek utama yang harus dipertimbangkan untuk diagnosis dengue

secara adekuat :

a) virologi dan serologi yang berhubungan dengan waktu infeksi dengue

masa inkubasi adalah 4-10 hari setelah digit oleh nyamuk, pada infeksi

primer viremia terjadi 1-2 hari sebelum mulainya demam sampai hari ke

4-5. Antibodi spesifik Anti-dengue IgM dapat ditemukan saat hari ke 3-

6, kemudian akan menetap dengan kadar yang rendah sampai 3 bulan

setelah demam. IgG akan meningkat pada hari ke 9-10 yang kemudian

akan bertahan dengan kadar rendah sampai 1 dekade dan hal ini dapat

24

mengetahui kemungkinan seseorang pernah terinfeksi dengue

sebelumnya.

Tabel 4. Pemilihan metode diagnostik infeksi dengue disesuaikan dengan

sarana kesehatan


Geneva: WHO, 2012

b) jenis metode diagnostik dalam kaitannya dengan manifestasi klinis klinis

pada saat fase demam menunjukan sedang terjadinya viremia, beberapa

komponen virus terdapat dalam darah sehingga pilihan yang tepat adalah

RT-PCR, NS-1 Ag. Saat fase kritis dan penyembuhan dapat kita lihat

IgM spesifik bisa dengan menggunakan rapid Test, ELISA maupun

haemagglutination inhibition assay (HIA).

c) karakteristik sampel klinis

Virus dengue yang labil mudah dinonaktifkan pada suhu di atas 30 ° C,

sehingga harus berhati-hati selama transportasi dan penyimpanan

sampel. Sampel serum yang dikumpulkan selama 4 hari pertama demam

berguna untuk virus, genom dan deteksi antigen dengue. Sampel harus

cepat diangkut pada suhu 4 ° C ke laboratorium dan diproses secepat

25

mungkin. Serum steril tanpa antikoagulan berguna. Jika spesimen

pengiriman tidak dapat dilakukan dalam 24-48 jam pertama, pembekuan

pada -70 ° C dianjurkan.

H. Diagnosis Banding1

Beberapa panyakit infeksi maupun non-infeksi memiliki gejala

mirip demam dengue maupun severe dengue.

a. Influenza

b. Cikungunya

c. Infeksi primer HIV

d. SARS

e. Malaria

f. Demam tiroid

g. Hepatitis

h. Leptospirosis

I. Penatalaksanaan1

Diagnosis yang tepat harus dapat ditegakkan oleh tenaga kesehatan

yang bekerja pada fasilitas kesehatan primer. Protokol WHO untuk

manajemen infeksi dengue dapat dilihat dari tabel dibawah ini

Step I − Overall assessmen

1.1 History, including symptoms, past medical and family history

1.2 Physical examination, including full physical and mental assessment

1.3 Investigation, including routine laboratory tests and dengue-specific laboratory

Test

Step II − Diagnosis, assessment of disease phase and severity

Step III – Management

III.

1

Disease notification

26

I

II.2

Management decisions. Depending on the clinical manifestations and other

circumstances, patients

may (1):

- be sent home (Group A)

- be referred for in-hospital management (Group B)

- require emergency treatment and urgent referral (Group C)

Tabel 5. Manajemen infeksi dengue

Dalam menanyakan riwayat penyakit sekarang harus terkandung :

a. Onset dari demam/ penyakit

b. Banyaknya cairan yang diminum

c. Diare

d. Urine output ( frekuensi, volume, BAK terakhir)

e. Gejala-gejala dari warning sign

f. Perubahan status mental/ adanya kejang/

g. Riwayat perjalanan ke daerah endemik dengue, riwayat keluarga/ tetangga

yang menderita dengue, kondisi kesehatan ataupun penyakit yang dimiliki

pasien (ibu menyusui, ibu hamil, obesitas, diabetes melitus, hipertensi,

HIV)

Pemeriksaan fisik yang dilakukan :

a. Status mental

b. Status hidrasi

c. Tanda-tanda vital

d. Pemeriksaan adanya takipneu/ pernapasan kusmaul/ efusi pleura

e. Pemeriksaan abdomen berupa adanya nyeri tekan/ hepatomegali/ asites

27

f. Periksa adakah kemerahan atau manifestasi perdarahan

g. Periksa Rumplee Leed

Pemeriksaan darah lengkap dapat normal pada pemeriksaan pertama kali

datang ke tenaga kesehatan, sehingga harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap

tiap hari sampai melewati fase kritis. Apabila tidak tersedia pemeriksaan darah

lengkap atau dalam keadaan epidemi, pemeriksaan darah lengkap dapat diperiksa

3 hari kemudian. Beberapa tes tambahan perlu diperiksa pada pasien yang memili

faktor risiko, berupa tes fungsi hati, GDS, elektrolit, ureum, kreatinin, AGD,

urinalisis serta EKG. Manajemen dari infeksi dengue dapat dilihat pada gambar

dibawah ini,

Penatalaksanaan Dengue menurut WHO 2012, membagi pasien menjadi 3

kriteria :

1. Kriteria A

Pasien dapat dipulangkan, dengan catatan mendapatkan cairan yang

adekuat dan BAK minimal 1x/6 jam, dan tidak ada tanda-tanda dari

warning sign. Pasien diharuskan bed rest, pasien yang datang pada

demam >3 hari diharuskan setiap hari ke sarana kesehatan untuk

diperiksa darah lengkap dan monitoring adanya gejala-gejala dari

warning sign, hal ini dilakukan sampai fase kritis terlewati. Berikan

pasien paracetamol untuk demamnya, dengan dosis 10 mg/kgbb/x,

kompres air hangat apibila demam tidak turun, dilarang memberikan

aspirin, ibuprufen atau NSAID lainnya maupun injeksi intramuskular, hal

ini dapat menyebabkan gastritis atau perdarahan. Apabila tidak ada

perbaikan maupun timbul gejala tambahan seperti nyeri perut, muntah-

muntah, ekstremitas dingin, sesak napas, tidak BAK dalam 6 jam,

maupun perdarahan segera ke fasilitas kesehatan terdekat. Indikasi rawat

inap pada pasien dengan manifestasi demam bila tidak mendapatkan

28

rehidrasi oral yang Ida adekuat, adanya anak kecil dirumah, serta pasien

dengan co-morbid.

2. Kriteria B

Pasien yang diharuskan untuk rawat inap untuk observasi lebih lanjut.

Dalam kriteria ini pasien dengan warning sign, pasien risiko tinggi,

pasien yang menunjukan gejala komplikasi, pasien yang tinggal sendiri,

serta pasien yang tempat tinggalnya jauh dari fasilitas kesehatan. Terapi

yang diberikan

Cek hematokrit sebelum diberikan cairan infus. Cairan infus yang

digunakan hanya yang bersifat isotonik seperti NaCl 0,9%, Ringer laktat

atau cairan Hartmann’s. Mulai dengan 5-7 ml/kgbb/jam untuk 1-2 jam

pertama, kemudian kurangi menjadi 3-5ml/kgbb/jam untuk 2-4 jam

selanjutnya, kemudian kurangi lagi menjadi 2-3 ml/kgbb/jam atau

maintenan cairan sesuai manifestasi klinis yang didapat. Periksa kembali

hematrokit, jika tidak ada perbaikan atau terjadi peningkatan sedikit,

ulangi pemberian cairan 2-3 ml/kgbb/jam selama 2-4 jam. Jika tanda vital

menurun dan terjadi peningkatan hematrokrit yang cepat, segera naikan

cairan 5-10ml/kgbb/jam selam 1-2 jam. Apabila perfusi jaringan dan

urine output baik ( 0,5ml/kg/jam) berikan cairan maintenance untuk 24-

48 jam. Monitor vital sign, balance cairan, hematrokit sebelum dan

sesudah pemberian cairan infus, atau setiap 6-12 jam sekali. Cek GDS,

profil ginjal, profil liver, profil koagulasi sesuai indikasi.

3. Kriteria C

Pasien dengan dengue berat, pasien dalam kriteria ini harus mendapat

pengobatan segera karena berada dalam fase kritis, berupa

Kebocoran plasma yang berat, mulai masuk ke dalam keadaan syok

dengan adanya ARDS

29

Perdarahan hebat

Multi organ failure

Pasien harus segera dipindahkan ke fasilitas kesehatan yang memiliki

fasilitas transfusi darah. Segera ganti cairan isotonik dengan cairan kristaloid,

pada keadaan hipotensi syok boleh diberikan cairan koloid. Transfusi darah hanya

diberikan apabila adanya perdarahan hebat.

Penatalaksanaan syok

Gambar 6. Algoritma Penatalaksanaan Syok pada infeksi Dengue


Geneva: WHO, 2012

30

Tujuan dari resusitasi cairan meliputi:

Meningkatkan sirkulasi pusat dan perifer - yaitu penurunan takikardia,

meningkatkan TD dan denyut nadi, ekstremitas hangat dan merah muda,

waktu pengisian kapiler <2 detik

Meningkatkan perfusi end-organ yaitu mencapai tingkat kesadaran stabil

dan output urine ≥ 0,5 ml / kg / jam atau penurunan asidosis metabolik.

Kapan harus menghentikan infus

Observasi tanda-tanda berhentinya kebocoran plasma yang dilihat dari :

• TD, nadi dan perfusi perifer stabil

• hematokrit menurun dengan denyut nadi yang baik

• apyrexia (tanpa menggunakan antipiretik) selama lebih dari 24-48 jam;

• gejala usus / gejala yang berhubungan dengan abdomen teratasi

• peningkatan produksi urine.

Melanjutkan terapi cairan intravena melewati 48 jam dari fase kritis akan

menyebabkan pasien berisiko edema paru dan komplikasi lain seperti

tromboflebitis.

J. Penatalaksanaan dengue pada kelompok risiko

a) Dengue pada lansia

Sebuah penelitian surveilans menunjukan bahwa manifestasi klinis dari

dengue pada lansia mirip dengan dewasa muda, namun gejala yang lebih

sering timbul adalah perdarahan saluran cerna dan mikrohematuri. Insiden

demam, atralgia serta ruam lebih rendah pada orang tua. Gagal ginjal akut,

perdarahan gastrointestinal, efusi pleura, serta CHF dan edema pulmonal

31

lebih sering terjadi pada orang tua. kadar hemoglobin juga lebih rendah

dibandingkan dewasa.

b) Dengue dengan co-morbid

Pasien dengan penyakit diabetes melitus, hipertensi dan renal insufisiensi

berhubungan erat dengan angka kejadian severe dengue. Pada pasien

hipertensi terkadang tidak menunjukan adanya hipotensi jika mengalami

syok sehingga yang perlu diperhatikan adalah angka MAP, Jika terjadi

penurunan MAP 40% dari baseline perlu dicurigai adanya tanda-tanda

syok, jika pasien mengalami takikardia dapat diberikan β- bloker,

sedangkan bila pasien mengalami takikardia perlu ditanyakan riwayat

pemberian Ca chanel bloker, karena efek sampingnya bera takitardia,

jangan salah mengangap sebagai satu respons dari keadaan syok

hipovelemik, harus diawasi secara ketat pemberian antihipertensi terutama

bila terdapat kebocoran plasma, juga perlu monitoring urine output. Pasien

dengan DM, infeksi dengue dapat mencetuskan KAD atau hiperglikemik

hiperosmolar, dimana manifestasi KAD mirip dengan warning sign pada

demam dengue yang berat, sehingga dapat terjadi kesalahan diagnostik,

pemberian ADO harus dihentikan terutama obat golongan metformin,

karena dapat memperburuk asidosis laktat dan syok dengue sehingga perlu

dipertimbangkan pemakain Short-acting insulin, monitor gula darah setiap

1-2 jam sampai mencapai target gula darah < 150 mg/dl kemudian

dilanjutkan setiap 4jam. Pasien yang memiliki penyakit CKD tetap

dilakukan terapi cairan yang adekuat sekaligus menstabilkan hemodinamik

setelah itu perlu dilakukan dialisis segera untuk mencegah terjadinya

asidosis metabolik dan elektrolit imbalance. Pada pasien yang memiliki

riwayat anemia hemolitik perlu dilakukan transfusi PRC atau whole blood.

K. Kriteria pemulangan pasien3

Bebas demam dalam 48 jam

32

Peningkatan keadaan umum dan hemodinamik stabil

Peningkatan trombosit

Nilai hematokrit yang stabil tanpa pemberian cairan infus

Tidak ada distres respirasi

L. Komplikasi3

Penyebab komplikasi pada infeksi dengue adalah :

a) Kesalahan diagnosis pada primary Care sebagai pengobatan lini pertama

b) Ketidaktepatan monitoring dan misinterpretasi tanda-tanda vital

c) Kesalahan dalam monitoring terapi carang dan urine yang keluar

d) Keterlambatan dalam pengenalan tanda-tanda syok sehingga jatuh dalam

keadaan syok atau memperpanjang syok yang sudah terjadi

e) Keterlambatan dalam mengenal adanya perdarahan hebat

f) Terlalu sedikit atau terlalu banyak terapi cairan infus

g) Ketidakpedulian dalam tehnik aseptic dalam menangani pasien

Komplikasi dari infeksi dengue berupa :

1) Asidosis metabolik

2) Imbalance elektrolit

3) Efusi pleura dan asites

4) Edema pulmonal

5) ARDS

6) Ko-infeksi dan infeksi nasokomial

33

7) Sindrom hemofagositik

M. Prognosis

Prognosis DBD ditentukan oleh derajat penyakitnya, cepat tidaknya

penanganan diberikan, umur, jenis kelamin, dan keadaan nutrisi penderita.

Prognosis DBD derajat I dan II umumnya baik. DBD derajat III dan IV bila

dapat dideteksi secara cepat maka pasien dapat ditolong. Angka kematian pada

syok yang tidak terkontrol sekitar 40-50%. Tanda- tanda prognosis yang baik

pada DSS adalah pengeluaran urine yang cukup serta kembalinya nafsu

makan.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO-TDR. Handbook for clinical management of dengue. Geneva: WHO, 2012.

2. World health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, Prevention and control. 2nd ed. Geneva: WHO, 1997

3. Suhendro, et al. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed 5, jilid III. Jakarta: Internal Publishing; 2006: 1732-1735

4. World Health Organization, Regional Office for South-East Asia. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. New Delhi: WHO-SEARO, 2011. SEARO Technical Publication Series No. 60

5. Srikiatkhachorn Anon et al. Dengue—How Best do Classify It. Clinical Infectious Disease, 2011, 53(6):563–567

6. Member of The Technical Working Group On The 2012 PPS. Revised Guidelines on Fluid Management of DF/DHF

7. WHO-SEAR. Dengue In South-East Asia: An Appraisal Of Chase Management And Vector Control. Dengue Buletin Volume 36. Desember 2012: 6-7

35

prekas aga gunung boyol.docx

Documents

Transcript of prekas aga gunung boyol.docx