Preeklampsia CBD

BAB I

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Ny. Rizki Chaeria

Usia : 31 tahun

Pendidikan : D3 Manajemen

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Suku : Betawi

Gol. Darah : O

Alamat : Asrama Densipur 3 Cijantung

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan Utama : Keluar flek-flek sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh keluar flek darah dan lendir 2 jam SMRS, sekarang sudah tidak

keluar yang baru. Pasien memiliki riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya,

pasien mengaku diluar kehamilan dan beberapa minggu sesudah melahirkan tekanan

darah pasien tidak pernah diatas 130/80 mmHg. Pasien mengaku hamil 38 minggu.

Pasien ANC setiap bulan di RSPAD dan sudah USG 4x, terakhir 3 minggu SMRS

(taksiran berat janin: 1828 gram). Mules dan keluar air-air disangkal Nyeri kepala

disangkal, pandangan kabur disangkal, mual dan muntah disangkal. BAK berwarna

kuning dan jumlahnya seperti biasa.

Riwayat Haid:

Menarche : usia 14 tahun

Siklus menstruasi : 28-30 hari, teratur, lama: 6 hari, volume: ± 70 cc/24 jam

Keluhan saat haid : dismenore (-)

Hari pertama haid terakhir pasien (HPHT): 14 Mei 2014

Tafsiran persalinan : 21 Februari 2015

Riwayat penggunaan alat kontrasepsi:

Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

KEPANITERAAN KLINIK | Case-Based Discussion 1

Riwayat Pernikahan:

Status pernikahan: menikah, 1x

Umur waktu, pertama kawin: usia 28 tahun

Riwayat Persalinan:

NoTgl/thn

partusGA

Jenis

persalinanPenolong Penyulit

AnakNif

as

Keadaan

anak

sekarangJK BBP

B

1. 9-11-

2011

8

Bulan

Spontan Dokter KPD,

Preeklampsi

LL 1750

gram

Stillbirth

2. Hamil

ini


Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat KPD dan preeklampsi pada kehamilan pertamanya serta

stillbirth pada partus pertamanya

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, liver, ginjal, asma, alergi, hipertensi,

riwayat keganasan maupun diabetes mellitus pada keluarga pasien.

Riwayat kebiasaan:

Pasien tidak merokok, konsumsi alkohol maupun obat-obatan rutin

Riwayat Alergi:

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan

tertentu

Riwayat Hamil ini:

Hari pertama haid terakhir: 14 Mei 2014, tafsiran partus: 21 Februari 2015

Pasien rutin melakukan kontrol kehamilan di RSPAD GS dengan dokter

spesialis kandungan. Sampai saat ini ANC sudah lebih dari 3x, pasien tidak

mendapatkan vaksinasi TT selama kehamilan. USG trimester pertama pada

Juli 2014, usia kehamilan 12 minggu. USG trimester dua pada 16 Oktober

2014, usia kehamilan 22, didapati janin tunggal hidup intrauterin. USG

trimester tiga pada 14 Januari 2015, dan USG dikamar bersalin pada 7

Februari 2015 kehamilan 38 minggu dengan hasil TBJ 2348 gram, BPD 9.24

cm, HC 32.4 cm, AC 29.1 cm, FL 6.5 cm, ICA 4.72 plasenta di fundus, SDAU

2.98.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada 29 Januari 2015, di ruang tindakan dan persalinan

RSPAD GS, pukul 07.00 WIB

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : Baik

Data antropometrik

BB : 60 kg

TB : 160 cm

IMT : 23.4 kg/m2

Tanda-tanda vital


Tekanan darah : 160/110 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Laju nafas : 19 x/menit

Suhu : 36.7oC

VAS : 0

Status generalis

Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/+)

Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas (-)

Telinga : simetris kanan dan kiri, serumen (-/-)

Mulut dan kerongkongan: faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, caries dentis (-)

Leher : KGB tidak teraba

Thoraks :

Paru-paru : suara nafas vesikuler, Wheezing (-)/(-), rhonki (-)/(-), pergerakan

ekspansi dada simetris kanan dan kiri

Jantung : BJ I/II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Abdomen : turgor baik, bising usus (+) Ekstremitas atas : edema -/-, CRT < 2 detik, akral hangat/hangat

Ekstremitas bawah : edema -/-, CRT < 2 detik, akral hangat/hangat

Status obstetrikus

Pemeriksaan luar

Inspeksi : perut membuncit sesuai usia kehamilan, linea nigra (-),

vulva/uretra tenang, perdarahan aktif (-)

Palpasi :

LI : TFU 28 cm, pada fundus uteri teraba bagian lunak (bokong)

LII : pada perut bagian kanan teraba datar seperti papan (punggung)

pada bagian kiri teraba bagian kecil (ekstremitas)

LIII : bagian terendah janin teraba teraba besar, bulat dan keras

(kepala)

LIV : -

His : (-)

Auskultasi : denyut jantung janin 144 kali per menit

Inspekulo: Portio licin, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (-), Valsava (-)


Pemeriksaan dalam: Porsio kenyal, posterior, tebal 2 cm, pembukaan 2 cm, kepala

di Hodge I-II, ketuban utuh

Pelvimetri klinis: tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (pemeriksaan darah pertama dilakukan atas permintaan dokter jaga

di IGD RSPAD GS, pada 7 Februari 2015)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 12,4 12 – 16 g/dL

Hematokrit 35* 37 – 47 %

Eritrosit 4,2* 4,3 – 6,0 juta/uL

Leukosit 9600 4.800 – 10.800 /uL

Trombosit 222.000 150.000 – 400.000/uL

MCV 83 80 – 96 fl

MCH 30 27 – 32 pg

MCHC 36 32 – 36 g/dL

Gula darah (Sewaktu) 78 < 140 mg/dL

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Urinalisis

Urine lengkap

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih


pH 6,0 4,6 – 8,0

Berat jenis 1,020 1,010 – 1,030

Protein +/ Positif 1* Negatif

Glukosa - / Negatif Negatif

Bilirubin - / Negatif Negatif

Nitrit - / Negatif Negatif

Keton - / Negatif Negatif

Urobilinogen - / Negatif Negatif – Positif 1

Eritrosit 2 – 1 – 2 < 2 /LPB

Leukosit 4 – 3 – 4 < 5 /LPB

Silinder - / Negatif Negatif /LPK

Kristal - / Negatif Negatif

Epitel + / Positif 1 Positif

Lain-lain - / Negatif Negatif

USG dikamar bersalin pada 7 Februari 2015 kehamilan 38 minggu dengan hasil TBJ

2348 gram, BPD 9.24 cm, HC 32.4 cm, AC 29.1 cm, FL 6.5 cm, ICA 4.72 plasenta di

fundus, SDAU 2.98.

CTG: Baseline 140 dpm, variabilitas moderat, akselerasi (+), deselerasi (-), gerakan

janin 4x/10 menit


FDJP : (akselerasi 2 + Reaktif 2 + ICA 0 + SDAU 0 +Gerakan Janin 2) – 2(PJT) = 4

Resume

Dari anamnesis didapati keluhan keluar flek darah dan lendir 2 jam SMRS. Riwayat

preeklampsia Riwayat hipertensi diluar kehamilan tidak ada. Pasien hamil 38

minggu. ANC dan sudah USG 4x

Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan keadaan umum pasien baik dengan

kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal.

Pada pemeriksaan status obstetrikus ditemukan janin presentasi kepala tunggal hidup,

punggung di kanan Pemeriksaan penunjang didapatkan Proteinuria +1. Pemeriksaan

lain yang dilakukan adalah USG, USG dikamar bersalin pada 7 Februari 2015

kehamilan 38 minggu dengan hasil TBJ 2348 gram, BPD 9.24 cm, HC 32.4 cm, AC

29.1 cm, FL 6.5 cm, ICA 4.72 plasenta di fundus, SDAU 2.98.

Diagnosis

Diagnosis ibu : Preklampsi Berat pada G2P1 Hamil 38 minggu,

Diagnosis janin: Janin presentasi kepala tunggal hidup, PJT, oligohidramnion

Prognosis

Ibu


Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

Janin

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Penatalaksanaan

Diagnosis kerja: Preklampsi Berat pada G2P1 Hamil 38 minggu, janin presentasi

kepala tunggal hidup, PJT, oligohidramnion

Rencana terapi : Monitoring hemodinamik

Terminasi: SC a/i PEB dengan FDPJ 4

MgSO4 4 gram 40% bolus dalam 10 menit, maintainance 1

gram/jam

N-acetylcysteine 3 x 600 mg PO

Vitamin C 2 x 400 mg IV


Preeklampsia CBD

Documents

Transcript of Preeklampsia CBD