Terjemahan Jurnal

PREDIKSI REKURENSI GANGGUAN HIPERTENSI

DALAM KEHAMILAN ANTARA 34 DAN 37 MINGGU

USIA KEHAMILAN: STUDI KOHORT RETROSPEKTIF

Presentan :

dr. Widodo Joko

Counterpart :

dr. M. Guntur Adriadi

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RSUP DOKTER KARIADI

SEMARANG

2013

PREDIKSI REKURENSI GANGGUAN HIPERTENSI DALAM

KEHAMILAN ANTARA 34 DAN 37 MINGGU USIA

KEHAMILAN: STUDI KOHORT RETROSPEKTIF

MF van Oostwaard, J Langenveld, R Bijloo, KM Wong, I Scholten, S Loix,

CWPM Hukkelhoven, Y Vergouwe, DNM Papatsonis, BWJ Mol, W Ganzevoor

Tujuan

Untuk menilai risiko rekurensi penyakit hipertensi akhir-prematur dalam

kehamilan, dan untuk menentukan apakah faktor-faktor risiko potensial bersifat

prediktif.

Desain

Studi kohort retrospektif.

Setting

Tiga rumah sakit perawatan sekunder dan tiga rumah sakit perawatan tersier di

Belanda.

Populasi

Kami mengidentifikasi wanita dengan gangguan hipertensi pada kehamilan indeks

dan melahirkan pada 34-37 minggu usia kehamilan, antara Januari 2000 dan

Desember 2002.

Metode

Data diambil dari file medis dan wanita didekati untuk mendapat informasi

tambahan tentang kehamilan berikutnya. Sebuah outcome yang merugikan

didefinisikan sebagai rekurensi gangguan hipertensi pada kehamilan berikutnya.

Pengukuran outcome utama

Risiko absolut rekurensi dan model prediksi yang mengandung faktor-faktor

demografi dan klinis prediktif untuk outcome yang merugikan.

Hasil

Kami mengidentifikasi 425 wanita yang cocok dengan kriteria, 351 diantaranya

bisa dihubungi. Dari antara wanita ini, 189 (54%) telah memiliki kehamilan

berikutnya. Gangguan hipertensi berulang pada 96 (51%, 95% CI 43-58%)

wanita, 17 diantaranya (9%, 95% CI 5-14%) melahirkan lagi sebelum 37 minggu

usia kehamilan. Hipertensi kronis dan usia ibu adalah prediktor terkuat untuk

rekurensi. Wanita yang mengalami rekurensi memiliki kesempatan sembilan kali

lipat terkena hipertensi kronis (37% banding 6%, OR 8,7, 95% CI 3,3-23).

Kesimpulan

Wanita dengan gangguan hipertensi dan persalinan akhir-prematur memiliki

kesempatan 50% rekurensi, tapi hanya 9% kesempatan rekurensi mengakibatkan

persalinan sebelum 37 minggu kehamilan. Wanita dengan hipertensi kronis rentan

untuk terjadi rekurensi, dan wanita dengan rekurensi lebih sering menderita

hipertensi kronis.

Kata kunci : sindrom HELLP, hipertensi, preeklampsia, kehamilan, rekurensi,

kecil untuk masa kehamilan.

PENDAHULUAN

Gangguan hipertensi dalam kehamilan, termasuk pre-eklampsia (PE) dan

sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati dan trombosit rendah)

mempengaruhi 2-7% dari kehamilan. Onset akhir-preterm (misalnya antara 34 dan

37 minggu kehamilan) mewakili 5-17% dari gangguan hipertensi. Gangguan

hipertensi berkontribusi besar untuk outcome ibu dan perinatal di seluruh dunia,

dan merupakan penyebab utama kematian ibu di Belanda.

Karena gangguan hipertensi dalam kehamilan adalah suatu kondisi yang

heterogen, memprediksi rekurensi gangguan dengan menggunakan variabel

tunggal hasilnya cukup mengecewakan. Selain itu, kualitas pelaporan studi dan

kegunaan klinis atau generalisabilitas dinilai tidak optimal, yang membuat model

prediksi kurang memuaskan sampai sekarang. Gangguan hipertensi kehamilan

mungkin memiliki dampak psikologis yang signifikan pada wanita dan

pasangannya, dan banyak orangtua menahan diri dari kehamilan berikutnya

karena pengalaman mereka sebelumnya. Oleh karena itu, konseling informasi

tentang kehamilan berikutnya sangatlah penting.

Selama bertahun-tahun, tingkat sebesar rekurensi 65% telah dicatat,

berdasarkan studi yang paling sering dikutip dari Sibai et al. Saat ini, lebih banyak

studi telah mempublikasikan tingkat rekurensi gangguan hipertensi. Kebanyakan

penelitian berkonsentrasi pada tingkat rekurensi pada wanita yang mengalami

gangguan hipertensi onset-awal yang berat atau tingkat rekurensi pada wanita

yang mengalami pre-eklampsia aterm. Belum ada penelitian yang diterbitkan

mengenai berulangnya gangguan hipertensi onset akhir-prematur. Mungkin

terdapat mekanisme yang berbeda yang mendasari patofisiologi, faktor risiko dan

risiko rekurensi yang berbeda dibandingkan dengan PE aterm atau onset-awal,

sehingga data dari salah satu dari kelompok-kelompok ini tidak boleh

diekstrapolasikan untuk usia kehamilan akhir-prematur. Untuk alasan ini kami

memutuskan untuk mengeksplorasi kelompok ini, karena kelompok ini terdiri dari

populasi yang signifikan dalam setting non-akademis. Tujuan utama kami adalah

untuk menghitung risiko absolut terulangnya gangguan hipertensi pada kehamilan

berikutnya setelah melahirkan antara 34 dan 37 minggu usia kehamilan karena

gangguan hipertensi. Tujuan sekunder kami adalah untuk mengidentifikasi faktor

risiko independen untuk rekurensi menggunakan analisis multivariat, serta

menetapkan model prediksi.

METODE

Studi populasi

Kami mengidentifikasi wanita dari database elektronik di enam rumah

sakit di Belanda secara retrospektif: tiga pusat kesehatan sekunder (Rumah Sakit

Amphia, Breda, Rumah Sakit Deventer, Deventer, dan Kennemer Gasthuis,

Haarlem) dan tiga pusat perawatan tersier (Maastricht University Medical Centre,

Maastricht; Academic Medical Centre, Amsterdam, dan Maxima Medical Centre,

Veldhoven). Kami berturut-turut memasukkan wanita yang melahirkan antara 34

dan 37 minggu kehamilan pada kehamilan indeks mereka antara Januari 2000 dan

Desember 2002, dan yang didiagnosis dengan hipertensi gestasional (GH), pre-

eklampsia (PE), sindrom HELLP dan / atau melahirkan bayi kecil untuk usia

kehamilan (SGA) bayi. Wanita yang memiliki kehamilan dengan kelainan janin

dieksklusikan, tapi hipertensi kronis bukanlah kriteria eksklusi. Praktek standar

untuk menentukan usia kehamilan adalah dengan penanggalan USG, atau bila hal

ini belum dilakukan digunakan penanggalan dengan hari pertama dari siklus

menstruasi terakhir.

Kami mengumpulkan data demografi, meliputi: usia, indeks massa tubuh,

paritas dan faktor risiko kardiovaskular, seperti merokok, hipertensi kronis yang

didiagnosis sebelum kehamilan, trombofilia dan riwayat keluarga dengan penyakit

kardiovaskular. Untuk indeks dan kehamilan selanjutnya kami mengumpulkan

data sebagai berikut: tekanan darah sistolik dan diastolik tertinggi, penggunaan

obat, jumlah hari yang dihabiskan di rumah sakit, dan outcome perinatal, melputi

usia kehamilan saat melahirkan, berat lahir dan kematian perinatal.

Data diambil dari file medis. Informasi tentang kehamilan berikutnya

diperoleh terutama melalui file medis. Sebuah kehamilan berikutnya didefinisikan

sebagai kehamilan yang berlanjut melampaui 16 minggu kehamilan. Jika

informasi tersebut tidak tersedia dalam catatan institusi, masing-masing individu

akan dihubungi. Jika pasien melaporkan bahwa dia telah memiliki kehamilan

berikutnya, dokter kandungan atau dokter keluarganya dihubungi untuk

mendapatkan data setelah informed consent tertulis. Semua sumber daya publik

yang tersedia dikonsultasikan jika wanita lolos dari follow up.

Gangguan hipertensi kehamilan meliputi PE, superimposed PE, GH,

sindrom HELLP dan / atau melahirkan anak SGA. Pre-eklampsia didefinisikan

sebagai hipertensi (tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg atau tekanan darah sistolik

≥ 140 mmHg pada dua kali pengukuran, 4-5 jam terpisah) dalam kombinasi

dengan proteinuria (didefinisikan sebagai 1 + [0,3 g / l] atau lebih pada tes

dipstick proteinuria, rasio protein / kreatinin sebesar 30 mg / mmol atau lebih

dalam sampel acak, atau ekskresi protein urin dari 300 mg atau lebih per 24 jam)

setelah 20 minggu kehamilan. Wanita dengan hipertensi tanpa proteinuria, atau

dengan kenaikan tekanan darah yang signifikan dengan hipertensi kronis yang

dikenal, dianggap memiliki GH. GH yang terkait dengan peningkatan tekanan

darah yang signifikan sebesar 30 mmHg atau lebih digunakan untuk menekankan

perbedaan antara hipertensi kronis dan proses patologis yang berhubungan dengan

kehamilan. Hipertensi kronis didefinisikan sebagai adanya riwayat hipertensi atau

prakonsepsi atau hipertensi yang terdeteksi pada semester pertama kehamilan.

Superimposed pre-eklampsia ditandai dengan proteinuria yang baru terdeteksi,

atau dengan peningkatan proteinuria secara mendadak jika telah ada, pada wanita

dengan hipertensi kronis. Sindrom HELLP didefinisikan oleh hemolisis

(dehidrogenase laktat, LDH ≥ 600 IU/ l), peningkatan enzim hati, ditandai dengan

tingkat aspartat transaminase (SGOT) atau alanin transferase (SGPT) 70 IU / l,

dan jumlah trombosit yang rendah < 100 000/mm. SGA didefinisikan sebagai

berat lahir di bawah persentil kesepuluh, menurut buletin praktek American

College of Obstetricians dan Gynecologists (ACOG) dan disesuaikan dengan usia

kehamilan berdasarkan populasi referensi lokal.

Analisis statistik

Kami menyatakan variabel kontinyu dalam rata-rata dengan standar

deviasi (SD) atau, jika tidak terdistribusi normal, median dengan kisaran

interkuartil (IQR). Perbedaan dalam karakteristik awal atau outcome

antarkelompok diuji dengan uji parametrik (Student t-test tidak berpasangan) atau

non-parametrik (Mann-Whitney U-test) uji, yang sesuai. Variabel kategorikal

dibandingkan dengan uji chi-square. Nilai P <0,05 dianggap menunjukkan

signifikansi statistik.

Setiap kandidat prediktor odds rasio untuk kemungkinan rekurensi

dihitung. Analisis regresi logistik univariat dan multivariat dilakukan, dengan

rekurensi penyakit hipertensi (ya / tidak) sebagai ukuran outcome. Informasi

kriteria Aikaike ini (AIC) digunakan untuk memilih prediktor terkuat untuk

rekurensi dalam prosedur seleksi mundur.

Model ini divalidasi secara internal dengan prosedur bootstrap. Model,

yang dikembangkan pada populasi penelitian ini, mungkin kurang sesuai,

menunjukkan bahwa prediksi tinggi terlalu tinggi dan prediksi rendah terlalu

rendah. Suatu prosedur bootstrap (re-sampling) dilakukan untuk menilai tingkat

optimisme. Seratus sampel bootstrap digambarkan dengan penggantian, dan

model yang dicocokkan di masing-masing sampel. Perbedaan rata-rata kinerja

antara sampel bootstrap dan data asli digunakan untuk menilai optimisme.

Prosedur bootstrap memberikan faktor penyusutan, dimana koefisien regresi dari

prediktor akan dikalikan (menyusut) untuk mencegah model memberikan prediksi

terlalu ekstrim untuk wanita dengan gangguan hipertensi pada kehamilan.

Keseluruhan kinerja dari model prediksi dinilai dengan R2. Ukuran kinerja

menunjukkan persentase variasi total pada wanita dengan dan tanpa rekurensi

yang dapat dijelaskan oleh prediktor dalam model. Kemampuan diskriminatif dari

model, menjadi kemampuan model untuk membedakan wanita dengan rekurensi

dari wanita tanpa rekurensi, yang dinilai dengan statistik c. Sebuah model dengan

statistik c sebesar 0,50 tidak memiliki daya diskriminatif sama sekali (sebanding

dengan flip koin), dan statistik c sebesar 1,0 mencerminkan diskriminasi yang

sempurna.

Hilangnya data seringkali tidak sepenuhnya acak, tapi dihilangkan secara

agak selektif. Penghapusan wanita dengan nilai-nilai yang hilang (disebut analisis

kasus lengkap) akan tampak dalam hasil penelitian yang tidak valid. Imputasi dari

nilai yang dihilangkan selektif dapat mengurangi bias dan memungkinkan semua

wanita masuk dalam analisis. Oleh karena itu, kami memperhitungkan nilai-nilai

yang hilang sepuluh kali setelah selesai seleksi. Model imputasi meliputi semua

prediktor kandidat, dan juga pluralitas, etnis, pendidikan, riwayat keluarga dengan

penyakit jantung, riwayat keluarga dengan hipertensi, riwayat keluarga dengan

diabetes mellitus, riwayat keluarga dengan preeklamsia, merokok, anamnesis

medis, tekanan darah sistolik, interval waktu antara kehamilan indeks dan

kehamilan kedua, dan variabel outcome. Analisis dilakukan di setiap sepuluh set

data multipel. Estimasi dari sepuluh set data kemudian digabung menjadi satu

estimasi keseluruhan dan varians, menurut aturan Rubin.

HASIL

Kami mengidentifikasi 425 wanita yang melahirkan antara 34 dan 37

minggu kehamilan karena gangguan hipertensi. Dari jumlah tersebut 425 wanita,

79 (19%) lolos dari follow up, 157 (37%) tidak hamil lagi dan 189 (44%)

memiliki kehamilan berikutnya setelah median 2,6 tahun (IQR 1,9-3,5 tahun).

Dari antara 157 wanita yang menahan diri dari kehamilan berikutnya, 36 (23%)

berhasil diketahui bahwa hal ini dilakukan karena risiko yang dirasakan. Median

follow up sejak melahirkan kehamilan indeks adalah 8,5 tahun (IQR 7,8-9,3

tahun). Profil penelitian diuraikan pada Gambar 1.

Untuk menguji bias seleksi, kami membandingkan karakteristik dasar

antara wanita dengan kehamilan dan wanita yang tidak hamil atau lolos dari

follow up. Karakteristik ini ditunjukkan pada Tabel 1. Wanita yang hamil lagi

berusia 3 tahun lebih muda (29 versus 32 tahun) dan lebih jarang merokok (11%

versus 20%). Mereka juga lebih cenderung berkulit putih (92% vs 82%), nulipara

pada indeks (89% vs 49%) dan lebih mungkin memiliki sindrom HELLP dalam

kehamilan indeks (31% versus 20%), dan jarang memiliki memiliki kehamilan

ganda (6% versus 28%).

Bagi wanita yang memutuskan untuk menahan diri dari kehamilan

berikutnya karena risiko yang dirasakan, kami mengevaluasi karakteristik

kehamilan untuk melihat apakah mereka lebih berisiko dibandingkan seluruh

kelompok. Wanita yang menahan diri dari kehamilan telah memiliki tekanan

darah diastolik yang lebih tinggi (108 [SD 11] vs 102 [SD 14] mmHg),

menggunakan obat antihipertensi lebih sering (58% vs 42%), berada di rumah

sakit lebih lama (12 [IQR 9 -15] vs 9 [IQR 5-14] hari) tetapi memiliki tingkat

proteinuria yang lebih rendah (1303 vs 2653 mg/24 jam) pada kehamilan indeks

(Tabel 2).

Usia rata-rata kehamilan pada persalinan pada kehamilan indeks adalah 36

minggu (SD 6 hari), dan berat lahir rata-rata adalah 2.256 g (SD 525 g). Pada

kehamilan berikutnya, usia kehamilan rata-rata saat melahirkan adalah 39 minggu

(SD 18 hari) dan berat lahir rata-rata adalah 3171 g (SD 728 g). Dalam kehamilan

indeks, 76 wanita memiliki kehamilan ganda (18%), dibandingkan 11 wanita (6%)

pada kehamilan berikutnya. Kematian perinatal dengan berbagai etiologi terjadi

pada delapan (2%) wanita dalam kehamilan indeks, dan pada tiga wanita (1%)

pada kehamilan selanjutnya.

Dari 189 wanita dengan kehamilan berikutnya, 96 wanita (51%, 95% CI

43-58%) memiliki rekurensi gangguan hipertensi pada kehamilan berikutnya, 17

di antaranya (9%, 95% CI 5-14%) memiliki rekurensi gangguan hipertensi dan

dikirimkan sebelum 37 minggu kehamilan. Delapan wanita dengan rekurensi

melahirkan sebelum 34 minggu kehamilan (4%, 95% CI 2-8%). Kehamilan

berikutnya tidak berkaitan dengan gangguan hipertensi pada 93 wanita (49%, 95%

CI 20-33%). Untuk 83 wanita yang membutuhkan obat antihipertensi dan / atau

antikonvulsif selama kehamilan indeks, gangguan hipertensi muncul kembali pada

45 wanita (51%). Hal iIni tidak berbeda secara statistik dibandingkan dengan

wanita tanpa obat tersebut (51% versus 50%, P = 0,405)

Untuk 96 wanita yang memiliki rekurensi gangguan hipertensi pada

kehamilan selanjutnya, kami membandingkan karakteristik klinis dari indeks dan

kehamilan berikutnya. Rata-rata tekanan darah sistolik dan diastolik tertinggi

bernilai lebih rendah (masing-masing 160 vs 148 mmHg, P <0,001, dan 105 vs 96

mmHg, P <0,001) pada kehamilan berikutnya. Selain itu, tingkat rata-rata

proteinuria juga lebih rendah (3403 vs 808 mg/24 jam, P = 0,006), yang

didiagnosis pada 47 (49%) wanita dengan pre-eklampsia pada kehamilan indeks

dan 22 (23%) pada kehamilan berikutnya . Durasi rata-rata perawatan di rumah

sakit lebih pendek (12 banding 6 hari, P <0,001). Selanjutnya, obat antikonvulsif

lebih jarang digunakan: padai 18 (19%) dibandingkan tujuh wanita (7%), P

<0.019. Sedangkan penggunaan obat antihipertensi adalah sebanding: 41 (43%)

dibandingkan 31 wanita (32%), P = 0.100.

Untuk 189 wanita dengan kehamilan berikutnya kami membandingkan

terulangnya salah satu sindrom individual (Tabel 3). Tak satu pun dari sindrom

individu lebih terkait dengan keseluruhan rekurensi dari yang lain, tetapi mereka

semua tampaknya memiliki kecenderungan untuk berulang dalam jenis yang sama

dari gangguan hipertensi seperti sebelumnya.

Model Prediksi

Distribusi dan analisis univariat prediktor kandidat dari wanita dengan dan

tanpa rekurensi dapat dilihat pada Tabel 4. Usia kehamilan tidak dinilai sebagai

prediktor, karena hal itu adalah salah satu dari kriteria seleksi. Hanya prediktor

'hipertensi kronis sebelum kehamilan' dan 'usia ibu saat melahirkan' yang secara

signifikan terkait dengan rekurensi. Akhirnya, analisis multivariabel dari

hubungan antara hipertensi kronis dan usia saat melahirkan dan rekurensi juga

ditunjukkan pada Tabel 4. Faktor penyusutan, yang diperkirakan dengan prosedur

bootstrap, sebesar 0,96. Usia pada saat persalinan memiliki pengaruh, dengan

rasio odds 1,1 per tahun (95% CI 1,02-1,2). Hipertensi kronis menunjukkan rasio

odds 7,9 (95% CI 2,6-24) pada terulangnya gangguan hipertensi kehamilan. R2

model adalah 0,17 dan statistik c adalah 0,71 (95% CI 0,64-0,78).

Penggunaan obat antihipertensi sebelum kehamilan berikutnya tidak

dimasukkan dalam model, karena derajat kebebasan yang terbatas, tetapi tidak

mencapai perbedaan yang signifikan dalam hal rekurensi. Tiga belas (86%) dari

15 wanita dalam pengobatan mengalami rekurensi, dibandingkan dengan 83

wanita (48%) yang tidak menggunakan obat (OR 7,1, 95% CI 1,5-47).

Semua wanita yang dihubungi ditanya apakah mereka telah mengalami

hipertensi kronis pada saat pengumpulan data (0,4-8,6 tahun setelah kehamilan

terakhir). Enam puluh empat wanita melaporkan berkembangnya hipertensi

kronis. Pada wanita dengan kehamilan berikutnya, kami telah kehilangan data

sebanyak total 28 wanita. Dari 83 wanita dengan rekurensi, 31 (37%) mengalami

hipertensi kronis, dibandingkan dengan lima dari 78 (6%) wanita tanpa rekurensi

(OR 8,7, 95% CI 3,3-23). Jika mereka juga melahirkan prematur karena rekurensi,

rasio kemungkinan berkembangnya hipertensi kronis setelah rekurensi adalah 4,8

(delapan dari 15 wanita dibandingkan dengan 28 dari 146 wanita tanpa rekurensi

sebelum 37 minggu kehamilan, 95% CI 1,7-14). Dari wanita yang menahan diri

dari kehamilan berikutnya, 23 dari 86 (26%) mengalami hipertensi kronis.

PEMBAHASAN

Studi kohort mengeksplorasi risiko kambuhnya gangguan hipertensi

kehamilan pada periode akhir-prematur; dengan demikian, temuan ini akan

mengisi kekosongan dalam literatur. Kami menemukan bahwa setengah dari

wanita memiliki kehamilan berikutnya. Gangguan hipertensi berulang pada 96

(51%) wanita, 17 (9%) diantaranya melahirkan lagi sebelum 37 minggu

kehamilan. Hipertensi kronis dan usia ibu adalah prediktor yang signifikan secara

statistik untuk rekurensi.

Dalam studi ini, gangguan hipertensi onset akhir-prematur dieksplorasi

untuk mengetahui tingkat rekurensinya, yang belum pernah diteliti sebelumnya.

Kekuatan dari penelitian ini adalah ukuran kohort yang wajar, informasi pada

wanita yang tidak hamil lagi untuk memperhitungkan sumber bias, waktu follow

upyang memadai, variabilitas dalam setting (baik pusat medis akademis maupun

non-akademis) dan jenis gangguan hipertensi.

Penelitian kami terlalu kecil untuk membangun sebuah model prediksi

mengenai rekurensi gangguan hipertensi pada periode akhir-prematur pada

kehamilan berikutnya. Juga, kelompok kami tidak menyertakan kelompok

kontrol. Untuk alasan ini, kami tidak bisa membandingkan risiko berkembangnya

gangguan hipertensi pada kehamilan berikutnya dengan wanita yang mengalami

kehamilan pertama tanpa komplikasi. Dimasukkannya SGA pada kehamilan

normotensif mungkin kontroversial, tetapi akan menjadi tepat jika dianggap

sebagai sebuah kontinum dari gangguan hipertensi kehamilan. Meskipun asumsi

ini mungkin memiliki relevansi klinis, harus diakui bahwa diagnosis SGA akan

memasukkan beberapa bayi dengan pertumbuhan yang baik dan patologi lain

yang tidak berhubungan dengan spektrum penyakit hipertensi. Pengaruh SGA

pada rekurensi secara terpisah dinilai dalam model prediksi multivariat.

Penggunaan definisi SGA di bawah persentil kesepuluh ditetapkan dalam

pedoman ACOG, dan telah digunakan secara luas dalam penelitian lain. Meskipun

persentil kelima akan memberikan data yang jauh lebih bersih, dalam praktek

klinis perbedaan antara normal dan pertumbuhan yang terbatas tidak dapat dibuat

dengan menggunakan persentil, dan maupun dari asalnya.

Perbedaan antara wanita dengan atau tanpa kehamilan berikutnya, atau

yang lolos dari follow up, tidak signifikan secara klinis. Jika seorang wanita tua,

multipara atau telah memiliki kehamilan kembar, akan lebih mungkin bahwa ia

menganggap keluarganya sudah lengkap dan memilih untuk tidak terlibat dalam

kehamilan berikutnya.

Sembilan puluh tujuh (19%) wanita lolos dari follow up, terutama karena

mereka tidak bisa dilacak setelah pindah. Dua puluh tiga persen wanita yang

menahan diri dari kehamilan berikutnya menunjukkan bahwa ini adalah karena

mereka takut akan rekurensi dari gejala. Hal ini sejalan dengan laporan lain dari

dampak psikologis gangguan hipertensi. Perbedaan dalam kelompok ini mungkin

atau mungkin tidak menempatkan wanita pada risiko yang lebih besar, dan tingkat

rekurensi pada wanita dengan kehamilan berikutnya belum tentu terekstrapolasi

ke grup ini. Ada kemungkinan bahwa konseling dapat ditingkatkan pada

kelompok wanita yang menggunakan data yang lebih akurat, namun tidak ada

informasi tentang bagaimana wanita telah mandapat konseling sampai saat ini.

Terulangnya gangguan hipertensi yang mengarah ke persalinan sebelum

37 minggu kehamilan, setelah kehamilan indeks dengan persalinan antara 34 dan

37 minggu kehamilan, adalah 9%. Meskipun persentase ini relatif rendah, tingkat

rekurensi keseluruhan gangguan hipertensi terlepas dari usia kehamilan pada

kehamilan berikutnya adalah 51%. Jika gangguan hipertensi kehamilan terulang,

secara umum gangguan ini akan lebih ringan pada kehamilan berikutnya.

Mostello et al menemukan tingkat rekurensi keseluruhan 22% dalam

subset dari penelitian terhadap wanita dengan pre-eklampsia yang melahirkan

antara 33 dan 36 minggu kehamilan pada kehamilan pertama. Mostello, namun

hanya memasukkan wanita dengan preeklamsia, yang dapat menjelaskan

perbedaan dengan penelitian kami. Dua studi berbasis populasi terbaru

menunjukkan tingkat rekurensi (pada setiap usia kehamilan) dari 15% dan 7%

pada wanita yang telah mengalami pre-eklampsia dalam satu kehamilan

sebelumnya. Studi ini juga menunjukkan bahwa kelahiran prematur, faktor risiko

kardiovaskular, penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya dan kehamilan

dengan komplikasi sebelumnya oleh gangguan tersebut dikaitkan dengan

kesempatan mengalami rekurensi yang lebih tinggi. Tingkat rekurensi lebih

rendah pada wanita dengan kehamilan kembar pada kehamilan indeks dalam studi

ini. Sayangnya, studi tersebut hanya menyelidiki wanita dengan pre-eklampsia

(berat), sedangkan kelompok kami juga memasukkan sindrom HELLP, SGA dan

GH. Ganzevoort et al menyatakan bahwa adalah hal yang wajar bila menganggap

penyakit ini sebagai variasi dinamis dari satu sindrom. Beberapa studi melaporkan

bahwa sindrom HELLP berulang lebih sering, tapi SGA berulang pada 20-24%

wanita. Hampir tidak ada data yang tersedia tentang rekurensi GH.

Dalam kelompok kami ada 62 wanita dengan GH. Terjadinya gangguan

hipertensi pada kehamilan berikutnya mereka adalah 56% (Tabel 3). Jika GH

didampingi dengan SGA (17 wanita), rekurensinya adalah 65%. Sebuah gangguan

hipertensi terulang pada tiga dari tujuh wanita (43%) dengan GH, yang terkait

dengan tanda-tanda sindrom HELLP (klinis didefinisikan sebagai PE). Dengan

kompisisi sepertiga dari kelompok kami, GH mungkin menjelaskan tingkat

rekurensi yang secara keseluruhan lebih tinggi tercatat di sini.

Rendahnya tingkat rekurensi yang dicatat oleh McDonald et al (7%) dapat

dijelaskan sampai batas tertentu dengan pengecualian wanita dengan hipertensi

kronis sebelum kehamilan. Jika metode yang sama telah digunakan dalam kohort

ini, kami akan memasukkan 156 wanita normotensif dengan persalinan

berikutnya. Rekurensi gangguan hipertensi dan kelahiran prematur terjadi pada

sepuluh wanita (6,4%), dan rekurensi pada setiap usia kehamilan terjadi pada 68

wanita (44%).

Kinerja dan kemampuan diskriminatif model prediksi cukup wajar, yang

sejalan dengan beberapa penelitian lain, meskipun kriteria inklusi atu tujuan

akhirnya tidak sama. Sep et al menciptakan gambaran model prediksi pada

rekurensi gangguan hipertensi. Hampir semua studi berfokus pada berulangnya

hanya satu penyakit, dan hanya ada dua model yang mengidentifikasi hipertensi

kronis sebagai prediktor. Kedua studi berfokus pada rekurensi gangguan

hipertensi pada kehamilan awal dengan sindrom HELLP. Hanya ada satu laporan

yang menampilkan odds ratio: wanita dengan hipertensi kronis dibandingkan

dengan wanita normotensif memiliki rasio odds 1,8-3,7 untuk pengembangan pre-

eklampsia atau HELLP, setelah kehamilan awal dengan sindrom HELLP dan

persalinan sebelum 28 minggu kehamilan. Dalam penelitian kami hipertensi

kronis menunjukkan efek rekurensi yang lebih besar. Mungkin hipertensi kronis

lebih memiliki pengaruh pada rekurensi setelah gangguan hipertensi selain

HELLP, tetapi tidak mungkin untuk membandingkan hasil ini bila kriteria inklusi

yang berbeda digunakan.

Akhirnya, penting untuk memperhitungkan perubahan manajemen dalam

dekade terakhir. Induksi persalinan disarankan awal kehamilan, yang dapat

menyebabkan model prediksi sedikit melebih-lebihkan tingkat rekurensi, karena

lebih banyak wanita dengan hanya penyakit yang ringan akan memberikan

sebelum 37 minggu kehamilan. Faktor penyusutan tidak memperbaiki ini.

KESIMPULAN

Asuhan prakonsepsi dan konseling merupakan aspek yang terus berkembang

dalam perawatan obstetri. Pasangan dapat membuat pilihan informasi yang lebih

baik tentang kehamilan berikutnya dan, jika diperlukan, pemantauan dapat

ditingkatkan pada kehamilan berikutnya. Dengan menggunakan hasil penelitian

ini, konseling risiko individu dapat ditingkatkan, tetapi model prediksi yang

bersifat lebih individual diperlukan.

Pengungkapan kepentingan

Tak satu pun dari para penulis memiliki konflik kepentingan dalam pelaporan.

Kontribusi terhadap penulis

MVO dan JL adalah penulis utama, yang merancang penelitian, melakukan

sebagian dari pengumpulan data dan menulis sebagian besar artikel. RB, KMW,

IS dan SL, semuanya melakukan sebagian besar pengumpulan data di berbagai

institusi dan mereview artikel. CH, bersama dengan YV, melakukan uji statistik,

menulis bagian 'statistik' dan mereview artikel. DP, BWM dan WG berkontribusi

pada desain penelitian, membantu dan mengawasi pengumpulan data dan

mereview artikel.

Rincian persetujuan etika

Dewan penasehat etika menganggap studi ini tidak termasuk pada Medical

Research Involving Human Subject Act (WMO). Keputusan ini didasarkan pada

kenyataan bahwa wanita dalam kelompok ini tidak perlu menjalani pemeriksaan

apapun, mereka juga tidak harus mengunjungi rumah sakit. Oleh karena itu,

dewan menyetujui penelitian ini.

Pendanaan

Penelitian preparatif juga dimungkinkan oleh uang yang diberikan oleh panitia

kerja perinatologi dan penyakit ibu Belanda dan dana perwalian yang diberikan

oleh Universitas Erasmus, Rotterdam.

Tabel 1. Karakteristik klinik dasar setelah indeks kehamilan pada 425 wanita yang diikut sertakan, dibagi menurut kategori: dengan

kehamilan selanjutnya, lolos dari follow up dan tanpa kelahiran selanjutnya

Karakteristik demografi Wanita dengan

kehamilan selanjutnya

Wanita tanpa kehamilan

selanjutnya

Wanita yang lolos dari

follow up

P

Usia saat melahirkan

(tahun) 29 (4) 32 (5) 31 (5) <0.001

Merokok 21 (11%) 31 (20%) 17 (22%) <0.001

Kulit putih 143 (92%) 118 (82%) 27 (63%) <0.001

Indeks massa tubuh

(kg/m2) 24 (21-27) 23 (21-26) 24 (21-28) 0.799

Hipertensi kronik

sebelum kehamilan 17 (9%) 19 (12%) 6 (8%) 0.504

Thrombofilia (diuji pada

78 orang, 18%) 14 (8%) 4 (8%) 1 (5%) 0.665

Riwayat keluarga

menderita penyakit

koroner

111 (59%) 108 (75%) 21 (49%) 0.004

Karakteristik kehamilan

dari indeks kehamilan

Kehamilan multipel 11 (6%) 44 (28%) 21 (28%) <0.001

Nullipara 169 (59%) 77 (49%) 53 (72%) <0.001

Tekanan sistolik

maksimum (mmHg) 159 (23) 159 (22) 158 N(25) 0.990

Tekanan diastolik

maksimum (mmHg) 103 (14) 103 (13) 104 (16) 0.989

Usia kehamilan pada

saat melahirkan (hari) 251 (6) 250 (6) 250 (6) 0.079

Berat lahir (gram) 2259 (526) 2156 (490) 2294 (541) 0.060

Hari perawatan 9 (6-14) 9 (5-15) 10 (6-15) 0.766

Kecil untuk masa

kehamilan 74 (39%) 73 (47%) 34 (43%)

0.387

Hipertensi gestasional 62 (33%) 56 (36%) 43 (54%) 0.003

Preeklamsia 97 (51%) 77 (49%) 30 (38%) 0.130

Eklamsia 7 (4%) 4 (2.5%) 4 (5%) 0.604

Sindrom HELLP 58 (31%) 32 (20%) 14 (18%) 0.026

Tabel 2. Karakteristik wanita yang tidak mengalami kehamilan selanjutnya karena risiko yang dialami

Keseluruhan kelompok (n=425) Tidak ada kehamilan

selanjutnya karena risiko yang

dirasakan

P

Usia saat melahirkan (tahun) 29 (4) 31 (4) 0.292

Usia kehamilan pada saat

melahirkan (hari) 252 (6) 245 (7) 0.077

Berat lahir (gram) 2256 (525) 2170 (513) 0.486

Tekanan sistolik maksimum

(mmHg) 158 (23) 163 (21) 0.262

Tekanan diastolik maksimum

(mmHg) 102 (14) 108 (11) 0.028

Proteinuria maksimum (mg/24

jam) 2653 (4267) 1303 (1901) 0.007

HELLP 98 (23%) 13 (36%) 0.071

Eklamsia 15 (4%) 1 (3%) 0.632

Hari perawatan 9 (5-14) 12 (9-15) 0.047

Pengobatan antikonvulsan 73 (14%) 10 (28%) 0.650

Pengobatan antihipertensi 178 (42%) 21 (58%) 0.028

Tabel 3. Analisis dari setiap sindrom individual pada rekurensi dari 189 wanita dengan kehamilan selanjutnya

Indeks kehamilan (%) Rekurensi pada kehamilan selanjutnya P

Kecil untuk masa

kehamilan 74 41 (55%) P=0.371

SGA : 23 (31%)

GH : 21 (28%)

PE : 7 (9%)

HELLP : 3 (4%)

< 0.001

0.292

0.295

0.571

Hipertensi gestasional 62 (33) 35 (56%) p=0.128

SGA : 9 (15%)

GH : 27 (44%0

PE : 3 (5%)

HELLP : 0 (0%)

0.277

0.005

0.032

0.0.60

Preeklamsia 97 (51) 47 (48%) p=0.509

SGA : 12 (12%)

GH : 29 (30%)

PE :18 (19%)

HELLP : 6(6%)

0.110

0.504

0.002

0.066

Sindrom HELLP 58 (31) 27 (47%) p=0.438

SGA : 6 (10%)

GH : 15 (26%)

PE : 12 (21%)

HELLP : 6 (10%)

0.084

0.180

0.011

0.004

Tabel 4. Distribusi dan analisi univariat antara prediktor kandidat dan rekurensi gangguan hipertensi pada kehamilan selanjutnya

Prediktor kandidat Rekurensi

N=96

Tanpa rekurensi

N=93

Analisis univariabel Analisis multivariabel % yang hilang

Karakteristik demografi

Usia saat melahirkan (tahun) 30 ± 4 28 ± 4 1.1 1.03-1.2 1.1 1.02-1.2 0

Indeks massa tubuh >30 kg/m2 14 (17%) 7 (9.2%) 1.8 0.69-4.4 - - 15

Hipertensi kronik sebelum

kehamilan 28 (29%) 4 (4.4%) 9.2 3.1-27 7.9 2.6-24 0.5

Faktor risiko kardiovaskuler selain

hipertensi

7 (7%) 3 (3%) 1.4 0.27-6.9 - - 0

Karakteristik indeks kehamilan

Primipara 82(85%) 87 (94%) 0.40 0.15-1.1 - - 0

Tekanan diastolik maksimum

(mmHg) 104 ± 13 102 ± 15 1.0 0.99-1.04 - - 2

Diagnosis kecil untuk masa

kehamilan 41 (43%) 34 (37%) 1.3 0.72-2.3 - - 0

Diagnosis sindrom HELLP 24 (25%) 28 (30%) 0.79 0.41-1.5 - - 1

Diagnosis preeklamsia 48 (50%) 51 (55%) 0.82 0.46-1.5 - - 0