PRE PKS PUSKESMAS 2015.ppt
Transcript of PRE PKS PUSKESMAS 2015.ppt
Agenda
1. Introduksi2. Evaluasi Pelayanan 20143. Sosialisasi Perjanjian Kerjasama4. Permasalahan & Hal-Hal Krusial
6 Isu Pokok
Sustainibilitas Program → Kewajiban mengiur masih belum optimal *
Kepuasan Peserta dan Provider → 75 % peserta, 65 % provider hasil kepuasan provider Divre 6…
Akuntabilitas operasional → Moral Hazard, Fraud dan Abuse, Mutu pelayanan peserta terdaftar vs jml dokter
Terbitnya kebijakan/ketentuan baru yang berkaitan erat dengan proses pelayanan di lapangan
Peningkatan jumlah peserta siknifikan per 1 Jan 2015 Kendala pelayanan obat
Kondisi saat ini...
Kolektabilitas Individu: 59,73% (Data DIY s/d 23 Nov 2014)
MempertahankanKesehatan
Manfaat JKN
Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif
MencegahPenyakit
MemulihkanFungsi
MengembalikanKesehatan
Olahraga Sehat
• Immunisasi• KB
• Skrining Kesehatan
• Deteksi Dini
• Prolanis
❶
❷
❸
• RJTP• RITP• RJTL• RITL• Katastrofik• Intensif Care
• Rehab Medik
Perlindungan
24/7Bantuan Alkes
KIE Langsung
Promkes Keliling
Isi Perjanjian Kerjasama 1 Januari sd 31 Desember 2015
1.Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan Puskesmas2.Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA 3.Menerima laporan pelayanan bulanan4.Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan Peserta atau Rekam Medis bila diperlukan;5.Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang-undangan;
Hak Pihak I
1. Menyediakan data awal peserta terdaftar 2. Membayar biaya berdasarkan Tarif Kapitasi paling
lambat tanggal 15 dan/atau Tarif Non Kapitasi paling lambat 15 hari kerja setelah klaim diterima lengkap
3. Menyediakan aplikasi Pcare 4. Menyediakan format pencatatan pelaporan 5. Memberikan daftar faskes rujukan;6. Memberikan informasi tentang ruang lingkup,
pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama
Kewajiban Pihak I
1.Mendapatkan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta2.Menerima pembayaran Tarif Kapitasi dan/atau Tarif Non Kapitasi3.Mendapatkan aplikasi pCare4.Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAK PERTAMA;5.Memperoleh format pencatatan pelaporan6.Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA
Hak Pihak II
1. Melakukan fungsi gate keeper sebagai Kontak Pertama(First Contact), Kontinuitas Pelayanan(Continuity), pelayanan Komprehensif (Comprehensiveness) dan Koordinasi (sebagai care manager)
2. Memberikan pelkes sesuai standar yang berlaku (Panduan Praktek Klinis)
3. Memberikan pelkes kepada selain peserta terdaftar dalam kondisi gawat Darurat atau diluar wilayah
4. Memberikan data informasi SDM, sarana dan informasi lain termasuk RM bila dibutuhkan, maupun perubahan tenaga medis yang dapat mempengaruhi besaran kapitasi
5. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan tepat waktu6. Menunjuk pengganti dan memberitahu secara tertulis ke PIHAK
KEDUA7. Merekam data pelayanan di Pcare8. Mengajukan klaim setiap tanggal 10 setiap bulan secara rutin
Kewajiban Pihak II
• Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain : Rate kunjungan dan Rasio rujukan, pemanfaatan P-Care dan Prolanis, fungsi /kinerja gatekeeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan Utilisasi Review, angka rujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan
Evaluasi Pelayanan Puskesmas
Ruang Lingkup Pelayanan PuskesmasJenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)1. administrasi pelayanan (pendaftaran, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan)2. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar,
keluarga berencana, skrining kesehatan;3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;4. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi; 5. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi;6. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;7. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga
Berencana;8. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan darah sederhana
(Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu;
9. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat pertama; 10. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;11. Pelaksanaan Prolanis dan Home Visit. 12. Pelayanan Gawat Darurat13. Pelayanan Kesehatan Non Kapitasi
Ruang Lingkup Pelayanan Gigi Puskesmas
1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama
2. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
3. premedikasi
4. kegawatdaruratan oro-dental
5. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
6. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7. obat pasca ekstraksi
8. tumpatan komposit/GIC
9. Skelling
10. pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang berlaku
• Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)• Ambulan• Pelayanan Rujuk Balik : Lab GDS, GDP, GDPP• Pelayanan Skrining : IVA, Pap Smear, GDS, GDP, GDPP (untuk
peserta dengan hasil pengisian form skrining resiko tinggi )• Pelayanan kebidanan, Neonatal dan KB
Pelayanan lainnya di Puskesmas
• Rawat Jalan Kapitasi dibayarkan setiap tanggal 15 setelah laporan kunjungan rujukan di kirimkan
• Rawat Inap Tingkat Pertama / Non kapitasi lainnya dibayarkan 15 hari kerja setelah klaim diterima lengkap
• Kelengkapan klaim sesuai ketentuan dalam PKS• Untuk klaim ANC ditagihkan setelah 1 paket selesai (4x ANC)• Untuk klaim PNC dapat ditagihkan setelah periode PNC
selesai untuk memudahkan monitoring• Puskesmas wajib mengajukan klaim secara rutin setiap
tanggal 10 bulan berikutnya• Pembayaran kapitasi dan Non Kapitasi di kirimkan ke Nomor
Rekening masing-masing Puskesmas
Tatacara Pembayaran
22
PerBPJS No 4/2014
Mekanisme pendaftaran peserta peroranganPerBPJS Nomor 4 Tahun 2014 Pasal 10
(1) Untuk menjamin tertib administrasi, bagi calon Peserta Perorangan diatur masa berlaku kartu untuk mendapatkan Pelayanan Kesehatan.
(2) Masa berlaku kartu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimulai 7 (tujuh) hari setelah calon Peserta Perorangan melakukan pembayaran iuran pertama.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hari kalenderPasien mulai mendaftar dan
membayar iuran
Kartu mulai
berlaku
Pasien pulang
Contoh 1Contoh 1
Pasien mulai dirawat
→ waktu pengurusan 3x24 jam hari kerja→ kartu mulai berlaku (aktif) hari ke-8→ pengurusan lebih dari 3x24 jam hari kerja dinyatakan sebagai pasien umum
TIDAK DIJAMIN TIDAK DIJAMIN
24
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hari kalenderPasien mulai mendaftar dan
membayar iuran
Kartu mulai
berlaku
Pasien pulang
Contoh 2Contoh 2
Pasien mulai dirawat
→ waktu pengurusan 3x24 jam hari kerja→ kartu mulai berlaku (aktif) hari ke-8→ pengurusan kurang dari atau sama dengan 3x24 jam→ Pembayaran untuk 1 (satu) episode penuh dan tidak
proporsional
DIJAMIN DIJAMIN