Nama: Anggun Octaviearly PrayitnoNIM: 121610101042

1. Prosedur Penegakan Diagnosa Dalam Bidang Konservasi GigiDalam menegakkan diagnosa, ada dua pemeriksaan yang harus dilakukan oleh operator, yaitu pemeriksaan Subyektif dan Pemeriksaan Obyektif.1.1. Pemeriksaan SubyektifPemeriksaan Subyektif adalah pemeriksaan yang mencakup tanya jawab antara pasien dengan operator, dimana hal ini mencakup dari identitas pasien seperti nama pasien, pekerjaan pasien, tempat tinggal pasien (alamat), atau nomor telepon yang dapat dihubungi. Kemudian dulanjutkan dengan menanyakan keluhan penderita dan juga gejala-gejala yang dirasakan pasien, seperti rasa sakit yang timbul saat makan dingin atau panas, jenis sakit yang dirasakan (tajam, linu, cekot-cekot, berulang), dan riwayat munculnya penyakit (spontan atau dirangsang), keadaan umum penderita (riwayat medis), dan alergi terhadap sesuatu.Dari pemeriksaan Subyektif ini didapatkan data sebagai berikut:Nama: FadhilahPekerjaan: SwastaAlamat: Jalan Al-Mubarok Nomor 62 Desa Petung Kecamatan Bangsalsari Kabupaten JemberJenis Kelamin: PerempuanUmur: 14 tahunKeluhan Utama : Pasien pernah merasakan sakit pada gigi belakang kanan bawah. Gigi berlubang sekitar dua tahun yang lalu. Mulai terasa sakit bila minum dingin saat enam bulan yang lalu. Pasien pernah sakit gigi selama dua hari tanpa tahu penyebabnya.Riwayat Medis: Pernah sakit TypusAlergi terhadap: 0 (Tidak ada)Sebelum diperiksa oleh operator, pasien ditanyakan terlebih dahulu tentang gejala yang timbul atau apa yang dirasakan pasien saat giginya sakit, dan bagaimana sakitnya, serta pertanyaan lain yang nantinya akan dicocokkan dengan dilakukannya suatu pemeriksaan.Sakit : Dingin: + Panas: 0 Manis: 0 Asam: 0 Tajam: 0 Linu: + Cekot-celot: 0 Berulang: 0 Kemeng: 0 Lamanya: 2 hari Mengunyah: + Spontan: 0 Setempat: + Menjalar: 0

1.2. Pemeriksaan ObyektifSetelah selesai dilakukan pemeriksaan Subyektif, maka dilanjutkan dengan pemeriksaan Obyektif, dan dapat pula dilakukan pemeriksaan penunjang untuk dapat memastikan atau membantu dalam penegakan diagnosa. Dalam pemeriksaan ini melihat apakah ada keterkaitan antara pemeriksaan mengenai gejala subyektif yang dirasakan pasien dengan hasil pemeriksaan yang nantinya dilakukan oleh operator. Pemeriksaan ini antara lain meliputi :1.2.1. Pemeriksaan EkstraoralPemeriksaan ekstraoral yaitu suatu pemeriksaan yang terdiri dari pemeriksaan asimetri wajah, dan pembengkakan kelanjar limfe (kelenjar submandibular dan submental). Cara melakukan pemeriksaannya yaitu dengan melakukan perabaan (palpasi) pada bagian leher pasien. Letak dari kelenjar limfe tersebut antara lain sebagai berikut : Kelenjar limfa submental: terletak di segitiga antara platisma dan m.omohioid, menerima aliran dari dagu, bibir bawah bagian tengah, pipi, gusi, dasar mulut bagian depan, dan 1/3 bawah lidah. Kelenjar limfa submandibula: terletak di sekitar kelenjar liur submandibula, menerima aliran darikelenjar liur submandibula, bibir atas, bagianlateralbibir bawah, rongga hidung, bagian anterior rongga mulut, palatum mole, dan 2/3 bagian lidah.Apabila pada saat teraba terdapat kelainan maka pada kartu status di tandai dengan "+", namun bila tidak ada maka "0", "-" apabila tidak diperiksa. Pembengkakan pada kelenjar getah bening, bisa dikarenakan beberapa hal terkait kelenjar limfe ini merupakan suatu pertahanan apabila terdapat sesuatu yang tidak sinkron. Karena kelenjar getah bening merupakan kumpulan sel-sel yang terbungkus kapsul dimana sel tersebut akan menghasilkan suatu pertahanan apabila terdapat antigen asing. Sepertihalnya apabila terdapat infeksi yang terjadi pada daerah terkait/terdekat dari kelenjar limfe tersebut, selain ini bisa saja karena adanya sel kanker yang menyebar, maka biasanya terjadi keabnormalan pada kelenjar limfenya, atau bisa saja karena penyakit lain yang masih berhubungan dengan kelenjar limfe tersebut.Hasil pemeriksaan yang dilakukan pada pasien, menunjukkan bahwa pada kelenjar limfe submandibula ataupun submental tidak terjadi kelainan/pembengkakan, maka kemungkinan tidak ada infeksi.1.2.2. Pemeriksaan intraoralPemeriksaan ini meliputi pemeriksaan secara visual, palpasi, perkusi, tekan, dan juga pemeriksaan untuk dapat mengetahui vitalitas gigi.1.2.2.1. Pemeriksaan VisualDari pemeriksaan visual ada beberapa hal yang dapat diperhatikan, antaralain : Melihat apakah ada pembengkakan intra oral atau tidak.Pembengkakan berarti kemungkinan pada daerah tersebut terjadi inflamasi atau mungkin terdapat abses. Melihat apakah ada fistula atau tidak.Apabila terdapat fistula maka pasti terdapat abses pada daerah setempat, karena fistula merupakan jalan keluarnya dari abses tersebut. Dari kasat mata dapat dilihat apakah ada gigi yang mengalami karies.Dapat diperhatikan pula kariesnya apakah hanya karies superfisial, karies media atau karies prifunda. Melihat apakah ada fraktur mahkota atau tidak. Melihat apakah ada perubahan warna gigi atau tidak.Perubahan warna gigi juga dapat berkaitan dengan gigi tersebut masih hidup atau tidak, kemungkinan abila sudah mati, maka terjadi perubahan warna mulai dari keabu-abuan hingga kehitaman. Melihat apakah ada perbedaan warna gingiva apabila dibandingkan dengan gingiva normal. Melihat apakah ada debrisnya atau tidak.Namun untuk melihat adanya debris perlu bantuan sonde lurus atau bengkok yang kemudian digoreskan ke daerah mahkota gigi untuk dapat mengetahui di daerah tersebut terdapat debris atau tidak, hal ini tentunya berkaitan dengan penilaian skor debris. Melihat apakah ada kalkulusnya atau tidak.Apabila kalkulusnya banyak berarti mengindikasikan bahwa penderita mempunyai oral hygiene yang buruk. Namun ada skor/index tertentu untuk mengukur kalkulusnya. Melihat apakah ada polip atau tidak.Dari hasil pemeriksaan karies, apabila diketahui adanya perforasi maka perlu diperiksa polip pulpa (massa jaringan lunak dalam kavitas yang berasal dari jaringan pulpa) dan polip jaringan ikat (massa jaringan lunak dalam kavitas yang berasal dari jaringan ikat di bawah bifurkasi gigi). Kegoyangan gigi pula dapat kita lihat secara visual dengan bantuan instrumen atau jari kemudian mencoba menggerak-gerakkan gigi pada arah tertentu.Hasil pemeriksaan visual yang dilakukan pada pasien tersebut menunjukkan bahwa tidak ada pembengkakan intraoral, fistula tidak ada, gigi karies ada yaitu karies profunda pada pada gigi 46 dan telah mengalami perforasi, terjadi perubahan warna pada gigi 46, dan terjadi kegoyangan derajat 2 (kegoyangan pada gigi tersebut apabila digerakkan pada arah bukolingual atau mesiodistal), gingiva mengalami hiperemi, dan polip tidak ada. Dari rongga mulut pasien terlihat penuh dengan kalkulus yang menumpuk berwarna kekuningan hingga kehijauan.

Gigi 46 yang mengalami karies seperti berikut ini :

Gambar diambil dari arah oklusal

Gambar diambul dari arah bukal1.2.2.2. Pemeriksaan PalpasiTes palpasi dilakukan dengan meraba jari telunjuk sepanjang mukosa fasial dan lingual di atas region apical gigi. Nyeri pada saat palpasi bisa saja menunjukan adanya suatu abses pada tulang alveolar stadium lanjut atau penyakit periapikal lainnya. Palpasi juga dapat menunjukan pembengkakan yang tidak disertai nyeri.Hasil pemeriksaan pada pasien menunjukkan tidak ada pembengkakan, ataupun nyeri pada saat dilakukan perabaan (palpasi). Maka pada kartu status dituliskan "0"1.2.2.3. Pemeriksaan PerkusiPemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui adanya keradangan pada jaringan periondontal. Tes perkusi dilakukan dengan mengetuk pelan permukaan oklusal atau incisal darigigi yang diduga mengalami karies dan gigi di sebelahnya menggunakan ujung tangkai kaca mulut untuk mendeteksi adanya nyeri.Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan pada pasien, pada saat diperkusi pasien tidak mengalami kesakitan dan tidak merasakan apapun. Maka pada kartu status dituliskan "0".1.2.2.4. Pemeriksaan TekananPemeriksaan ini tujuannya sama dengan pemeriksaan perkusi yaitu untuk dapat mengetahui adanya keradangan pada jaringan periodontal. Namun bedanya dengan perkusi yaitu tekanan yang diberikan. Apabila pada saat perkusi tekanan yang diberikan hanya sekedar ketukan maka pada saat pemeriksaan tekanan intensitas tekanan yang diberikan lebih besar. Apabila tekanan diberikan pada daerah oklusal dan pasien merasakan sakit, maka kemungkinan ada kelainan pada periapikal.Hasil pemeriksaan tekanan pada pasien didapatkan pasien merasakan sakit pada saat ditekan. Maka pada kartu status diberi tanda "+", untuk dapat memastikan apakah ada keterkaitan pada jaringan periodontalnya maka nanti akan dapat dibuktikan setelah diberlakukannya pemeriksaan penunjang (radiografi).1.2.2.5. Pemeriksaan Vitalitas GigiPemeriksaan vitalitas gigi dilakukan berurutan apabila gigi tersebut tidak mengalami perforasi. Apabila pada gigi pasien belum terdapat perforasi atau lubang pada pulpa, maka tes vitalitas yang dilakukan antara lain: Tes termal Tes yang dilakukan untuk tes termal umumnya adalah tes termal dingin, karena tes termal panas dapat merusak jaringan pulpa. Tes termal dingin dilakukan dengan menempelkan cotton pellet yang telah disemprot dengan ethil chloride pada bagian servikal gigi (bila gigi utuh), pada dasar kavitas (bila terdapat kavitas), atau pada puncak cusp (pada anak-anak). Bila gigi yang dites terasa sakit, pada kartu status diberi tanda + yang berarti gigi tersebut vital. Bila tidak terasa sakit, maka dilanjutkan ke tes berikutnya. Tes kavitas Dengan melakukan pengeburan pada dasar kavitas (cavity entrance) menggunakan round bur. Bila terasa sakit, pada kartu status diberi tanda + yang berarti gigi tersebut vital. Bila tidak terasa sakit, maka dilanjutkan ke tes berikutnya. Tes jarum Miller Dengan memasukkan jarum Miller melalui lubang pada pulpa sampai pada ujung apikal gigi, sedalam panjang gigi rata-rata. Kemudian dilakukan foto rontgen dengan jarum Miller tetap menancap pada gigi. Bila terasa sakit, maka pada kartu status diberi tanda + yang berarti gigi tersebut vital. Bila tidak, maka dapat disimpulkan bahwa gigi tersebut sudah non-vital. Apabila pada gigi pasien sudah terdapat perforasi, maka langsung dilakukan tes jarum Miller.Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan pada pasien, mengingat pasien tersebut pada gigi 46 telah mengalami perforasi pada akar gigi bagian distal maka operator langsung melakukan tes menggunakan jarum miller, ternyata setelah jarum miller dimasukkan hingga 22 mm baru terasa sakit. Namun ini tidak menjadikan bukti bahwa masih ada kemungkinan bahwa gigi tersebut masih vital. Maka pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang untuk dapat mengetahui seberapa dalam jarum miller tersebut, apakah sudah mencapai apeks atau tidak. Dan juga pada akar gigi mesial belum dilakukan tes kavitas, seharusnya pada akar gigi mesial dilakukan tes kavitas karena pada daerah tersebut pulpanya masih tertutup mahkota, maka tidak dapat diketahui apakah pada akar gigi mesial masih vital atau tidak.Berikut ini gambar gigi yang telah dilakukan pemeriksaan vitalitas dengan menggunakan jarum miller :

1.2.3. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang merupakan suatu pemeriksaan yang dipergunakan untuk dapat mendukung suatu diagnosa atau membantu dalam menegakkan diagnosa. Pemeriksaan penunjang sebenarnya bermacam-macam namun yang digunakan saat ini adalah pemeriksaan radiografi, yang bertujuan untuk melihat keadaan ruang pulpa, keadaan saluran akar, keadaan periapikal, keadaan jaringan periodontal, dan mendukung tes jarum Miller. Selain itu pemeriksaan radiografi juga dapat digunakan pada saat setelah dilakukan pengisian bahan saluran akar, hal ini dimungkinkan untuk mengetahui apakah bahan pengisi saluran akar telah benar dalam pengaplikasiannya atau tidak.Dari pemeriksaan vitalitas gigi dengan menggunakan jarum miller pada gigi 46 akar distal, telah didapatkan hasil radiografi sebagai berikut :

Pada gambar tersebut terlihat jarum miller telah melebihi dari apeks, oleh karena itu tadi pada pemeriksaan vitalitas gigi saat dimasukkan jarum miller hingga 22 mm terasa sakit, hal ini bukan karena terkena syaraf pulpa yang masih hidup, tapi dikarenakan terkena jaringan dibawah apeks gigi.Pada pemeriksaan tekanan, penderita merasakan sakit, hal ini diperkuat dengan adanya infeksi pada jaringan periodontal dengan terbentuknya abses pada daerah sekita akar gigi tersebut, terlihat adanya gambaran radiolusen yang mengitari daerah akar gigi dari mesial , apek, hingga distal.Terlihat pula lamina dura yang telah terputus, dan adanya pelebaran periodontal space, juga di daerah bifurkasi terlihat pula gambaran radiolusen namun tidak ada resopsi pada daerah bifurkasi. Tulang alveolar sedikit mengalami penurunan secara horizontal. Dan mengingat penderita pada saat di tes kegoyangan dan ternyata terjadi kegoyangan derajat dua, maka kemungkinan kegoyangan ini dikarenakan adanya abses yang mengitari gigi tersebut sehingga perlekatan dari gigi tersebut yang seharusnya kuat malah menjadi berkurang.2. DiagnosisDalam bidang Konservasi Gigi ada lima diagnosis kelainan pulpa dan 4 diagnosis kelainan periapikal, antaralain sebagai berikut :2.1. Diagnosis Kelainan Pulpa2.1.1. Pulpitis ReversiblePulpitis reversible merupakan proses inflamasi ringan yang apabila penyebabnya dihilangkan maka inflamasi menghilang dan pulpa akan kembali normal. Faktor -faktor yang menyebabkan pulpitis reversible, antara lain stimulus ringan atau sebentar seperti karies insipient, erosi servikal, atau atrisi oklusal, sebagian besar prosedur operatif, kuretase periodontium yang dalam dan fraktur email yang menyebabkan tubulus dentin terbuka.Gejala Pulpitis reversible bersifat asimtomatik dapat disebabkan karena karies yang baru muncul dan akan kembali normal bila karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik, apabila ada gejala (bersifat simtomatik) biasanya berbentuk pola khusus. Aplikasi stimulus dingin atau panas, dapat menyebabkan rasa sakit yang tajam. Jika stimulus ini dihilangkan, nyeri akan segera reda. Stimulus panas dan dingin menimbulkan nyeri yang berbeda pada pulpa normal. Ketika panas diaplikasikan pada gigi dengan pulpa yang tidak terinflamasi, respon awal yang langsung terjadi (tertunda), namun jika stimulus panas ditingkatkan maka intensitas nyeri akan meningkat. Sebaliknya, jika stimulus dingin diberikan, pulpa normal akan segera terasa nyeri dan menurun jika stimulus dingin dipertahankan. Berdasarkan observasi hal ini, respon dari pulpa sehat maupun terinflamasi tampaknya sebagian besar disebabkan oleh perubahan dalam tekanan intrapulpa.

2.1.2. Pulpitis IrreversiblePulpitis irreversible merupakan inflamasi parah yang tidak akan bisa pulih walaupun penyebabnya dihilangkan dan lambat atau cepat pulpa akan menjadi nekrosis. Pulpa irreversible ini seringkali merupakan akibat atau perkembangan dari pulpa reversible. Dapat pula disebabkan oleh kerusakan pulpa yang parah akibat pengambilan dentin yang luas selama prosedur operatif,traumaatau pergerakan gigi dalam perawatan ortodontic yang menyebabkan terganggunya aliran darah pulpa.Pada awal pemeriksaanklinispulpitis irreversibel ditandai dengan gejala suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena. Menentukan lokasi nyeri pulpa lebih sulit dibandingkan nyeri pada periapikal/periradikuler dan menjadi lebih sulit jika nyerinya semakin intens.Stimulus eksternal, seperti dingin atau panas dapat menyebabkan nyeri berkepanjangan.Nyeri pada pulpitis irreversible berbeda dengan pulpa yang normal atau sehat. Sebagai contoh, aplikasi panas pada inflamasi ini dapat menghasilkan respon yang cepat dan aplikasi dingin, responnya tidak hilang dan berkepanjangan. Walaupun telah diklaim bahwa gigi dengan pulpitis irreversible mempunyai ambang rangsang yang rendah terhadap stimulasi elektrik, menurut Mumford ambang rangsang persepsi nyeri pada pulpa yang terinflamasi dan tidak terinflamasi adalah sama.

2.1.3. Pulputis Hiperplastis KronisPulpitis hiperplastik kronis atau polip pulpa adalah suatu inflamasi pulpa produktif yang disebabkan oleh suatu pembukaan karies luas pada pulpa muda. Gangguan ini ditandai oleh perkembangan jaringan granulasi, kadang-kadang tertutup oleh epitelium dan disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama.Secara histopatalogis, permukaan polip pulpa ditutup epitelium skuamus yang bertingkat-tingkat. Polip pulpa gigi decidui lebih mungkin tertutup oleh epitelium skuamus yang bertingkat-tingkat atau berstrata daripada polip pulpa pada gigi permanen. Epitelium semacam itu dapat berasal dari gingiva atau sel epitel mukosa atau lidah yang baru saja mengalami deskuamasi. Jaringan di dalam kamar pulpa sering berubah menjadi jaringan granulasi, yang menonjol dari pulpa masuk ke dalam lesi karies. Jaringan granulasi adalah jaringan penghubung vaskular, muda dan berisi neutrofil polimorfonuklear, limfosit dan sel-sel plasma. Jaringan pulpa mengalami inflamasi kronis. Serabut saraf dapat ditemukan pada lapisan epitel.Terbukanya pulpa karena karies yang lambat dan progresif merupakan penyebabnya. Untuk pengembangan pulpitis hiperplastik diperlukan suatu kavitas besar yang terbuka, pulpa muda yang resisten dan stimulus tingkat rendah yang kronis. Iritasi mekanis yang disebabkan karena pengunyahan dan infeksi bakterial sering mengadakan stimulus.Pulpitis hiperplastik kronis tidak mempunyai gejala kecuali selama mastikasi apabila tekanan bolus makanan menyebabkan rasa yang tidak menyenangkan.

2.1.4. Nekrosis Pulpa ParsialisNekrosis pulpa adalah kematian pulpa yang dapat diakibatkan oleh pulpitis irreversibel yang tidak dirawat atau terjadi trauma yang dapat mengganggu suplai darah ke pulpa. Nekrosis pulpa parsialis adalah kematian pulpa sebagian dimana menunjukkan gejala seperti pulpitis irreversibel dengan nyeri spontan.Jaringan pulpa tertutup oleh email dan dentin yang kaku sehingga tidak memiliki sirkulasi darah kolateral. Bila terjadi peningkatan jaringan dalam ruang pulpa menyebabkan kolapsnya pembuluh darah sehingga akhirnya terjadi nekrosis likuifaksi. Jika eksudat yang dihasilkan selama pulpitis irreversibel didrainase melalui kavitas karies atau daerah pulpa yang terbuka, proses nekrosis akan tertunda dan jaringan pulpa di daerah akar tetap vital dalam jangka waktu yang lama. Jika terjadi hal sebaliknya, mengakibatkan proses nekrosis pulpa yang cepat dan total.

2.1.5. Nekrosis Pulpa TotalisNekrosis pulpa totalis merupakan kematian pulpa secara keseluruhan. Pada nekrosis pulpa totalis tidak menunjukkan gejala dan tidak ada respon terhadap tes termal dan tes listrik.

Berdasarkan dari hasil pemeriksaan subyektif dan obyeksif serta pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis Suspect Nekrosis Pulpa Totalis. Diagnosis ini didapatkan dari pertimbangan sebagai berikut: Dari pemeriksaan Subyektif : Pasien mengutarakan keluhannya bahwa dia mengalami karies sekitar 2 tahun yang lalu dan sakit gigi yang teramat sangat pada 6 bulan yang lalu selama 2 hari. Maka kemungkinan pada saat itu gigi pasien tersebut telah mengalami pulpitis irreversibel, karena tanpa adanya rangsangan tapi gigi tersebut ternyata masih terasa sakit. Namun pada saat ini pasien tersebut tidak pernah merasakan sakit apapun, kemungkinan kedua gigi tersebut telah mengalami kematian pulpa, sehingga tidak ada syaraf yang dapat menyalurkan respon dari luar. Dari pemeriksaan obyektif : Setelah di tes jarum miller sedalam 22 mm pada gigi 46 akar distal pasien merasakan sakit, ternyata setelah dilihat melalui foto rontgen nampak ujung jarum miller telah melebihi dari apeks gigi, berarti akar distal dari gigi tersebut telah mati. Lalu bagaimana dengan akar mesial?Kembali merujuk pada foto rontgen terlihat adanya abses yang mengitari/mengelilingi gigi 46 tersebut. Berarti kemungkinan akar mesial dari gigi 46 juga telah mengalami kematian pulpa. Karena operator tidak melakukan tes kavitas maka diagnosis hanya sebatas suspect nekrosis pulpa totalis. Seandainya saat itu apabila dilakukan tes kavitas pada akar mesial gigi 46 dan ternyata terasa sakit, maka diagnosisnya yaitu nekrosis pulpa partialis.

2.2. Diagnosis Kelainan Periapikal2.2.1. Dental GranulomaDental granuloma merupakan lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang lambat yang berada dekat dengan apex dari akar gigi, biasanya merupakan komplikasi dari pulpitis. Terdiri dari massa jaringan inflamasi kronik yang berprolifersi diantara kapsul fibrous yang merupakan ekstensi dari ligamen periodontal.Gambaran radiografi yaitutampak gambaran radiolucent dengan batas tepi yang kadang terlihat jelas pada periapikal. Umumnya berbentuk bulat. Gigi yang bersangkutan akan menunjukkan hilangnya gambaran lamina dura. Biasanya tidak disertai adanya resorbsi akar, namun ada juga yang menunjukkan gambaran resorbsi akar.Dental Granuloma dapat disebabkan oleh berbagai iritan pada pulpa yang berlanjut hingga ke jaringan sekitar apeks maupun yang mengenai jaringan periapikal. Iritan dapat disebabkan oleh organisme seperti: bakteri dan virus; dan non-organisme seperti: iritan mekanis, thermal, dan kimia.2.2.2. Kista PeriapikalKista adalah rongga patologis yang berisi cairan bahan setengah cair atau gas biasanya berdinding jaringan ikat dan berisi cairan kental atau semi likuid, dapat berada dalam jaringan lunak ataupun keras seperti tulang. Rongga kista di dalam rongga mulut selalu dibatasi oleh lapisan epitel dan dibagian luarnya dilapisi oleh jaringan ikat dan pembuluh darah.Kista radikuler disebut juga kista periapikal. Kista ini merupakan jenis kista yang paling sering ditemukan. Kista radikuler terbentuk oleh karena iritasi kronis gigi yang sudah tidak vital. Kista ini tumbuh dari epitel rest of Malassez yang mengalami proliferasi oleh karena respon terhadap proses radang yang terpicu oleh karena infeksi bakteri pada pulpa yang nekrosisKista periapikal adalah kista yang terbentuk pada ujung apeks (akar) gigi yang jaringan pulpanya sudah nonvital/mati. Kista ini merupakan lanjutan dari pulpitis (peradangan pulpa). Dapat terjadi di ujung gigi manapun, dan dapat terjadi pada semua umur. Ukurannya berkisar antara 0.5-2 cm, tapi bisa juga lebih. Bila kista mencapai ukuran diameter yang besar, ia dapat menyebabkan wajah menjadi tidak simetri karena adanya benjolan dan bahkan dapat menyebabkan parestesi karena tertekannya syaraf oleh kista tersebut. Dalam pemeriksaan rontgen kista radikuler akan terlihat gambaran radiolusen berbatas jelas.Pola umum pertumbuhan suatu kista terjadi karena adanya stimulasi (cytokinase) pada sisa-sisa sel epitel pertumbuhan yang kemudian mengalami proliferasi dan di dalam pertumbuhannya tidak menginvasi jaringan sekitarnya. Sisa epitel tersebut kemudian akan berproliferasi membentuk massa padat. Kemudian massa akan semakin membesar sehingga sel-sel epitel di bagian tengah massa akan kehilangan aliran darah, sehingga aliran nutrisi yang terjadi melalui proses difusi akan terputus. Kematian sel-sel dibagian tengah massa kista tersebut akan menyebabkan terbentuk suatu rongga berisi cairan yang bersifat hipertonis. Keadaan hipertonis akan menyebabkan terjadinya proses transudasi cairan dari ekstra lumen menuju ke dalam lumen. Akibatnya terjadi tekanan hidrostatik yang berakibat semakin membesarnya massa kista. Proses pembesaran massa kista dapat terus berlangsuung, kadang sampai dapat terjadi parastesia ringan akibat ekspansi massa menekan daerah saraf sampai timbulnya rasa sakit.Kista ini tidak menimbulkan keluhan atau rasa sakit, kecuali kista yang terinfeksi. Pada pemeriksaan radiografis, kista periapikal memperlihatkan gambaran seperti dental granuloma yaitu lesi radiolusen berbatas jelas di sekitar apeks gigi yang bersangkutan dantepinya seperti lapisan tipis yang kompak seperti lamina dura.Hampir semua kista radikuler berasal dari granuloma periapikal yang terjadi sebelumnya.Kista ini juga disebabkan oleh berlanjutnya peradangan yang awalnya terjadi pada pulpa, yang kemudian meluas hingga jaringan periapikal di bawahnya.2.2.3. Abses Periapikal AkutAbses periapikal akut adalah proses inflamasi pada jaringan periapikal gigi, yang disertai pembentukan eksudat. Abses periapikal akut disebabkan masuknya bakteri, serta produknya dari saluran akar gigi yang terinfeksi.(ingel) Abses periapikal akut ditandai dengan nyeri yang spontan, adanya pembentukan nanah, dan pembengkakan. Pembengkakan biasanya terletak divestibulum bukal, lingual atau palatal tergantung lokasi apeks gigi yang tekena. Abses periapikial akut juga terkadang disertai dengan manifestasi sistemik seperti meningkatnya suhu tubuh, dan malaise. Tes perkusi abses periapikal akut akan mengahasilkan respon yang sangat sensitif, tes palpasi akan merespon sensitif. Sedangkan tes vitalitas tidak memberikan respon.Secara histologi abses periapikal akut menunjukkan adanya lesi destruktif dari nekrosis yang mengandung banyak leukosit PMN yang rusak, debris, dan sel serta eksudat purulen. Gambaran radiografis abses periapikal akut, terlihat penebalan pada ligamen periodontal dengan lesi pada jaringan periapikal2.2.4. Abses Periapikal KronisAbses periapikal kronis merupakan keadaan yang timbul akibat lesi yang berjalan lama yang kemudian mengadakan drainase ke permukaan. Abses periapikal kronis disebabkan oleh nekrosis pulpa yang meluas ke jaringan periapikal, dapat juga disebabkan oleh abses akut yang sebelumnya terjadi. Abses adalah kumpulan pus yang terbentuk dalam jaringan. Pus ini merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan lokal yang mati, sel-sel darah putih, organisme penyebab infeksi atau benda asing dan racun yang dihasilkan oleh orgnisme dan sel darah. Abses periapikal kronis merupakan reaksi pertahanan yang bertujuan untuk mencegah infeksi menyebar kebagian tubuh lainnya.Abses periapikal kronis berkembang dan membesar tanpa gejala yang subjektif, hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiografis atau dengan adanya fistula didaerah sekitar gigi yang terkena. Fistula merupakan ciri khas dari abses apikalis kronis. Fistula merupakan saluran abnormal yang terbentuk akibat drainasi abses. Abses periapikal kronis pada tes palpasi dan perkusi tidak memberikan respon non-sensitif, Sedangakn tes vitalitas tidak memberikan respon. Gambaran radiografis abses apikalis kronis terlihat putusnya lamina dura hingga kerusakan jaringan periradikuler dan interradikuler.Setelah melihat dari hasil pemeriksaan radiografi, ternyata pasien juga mengalami kenainan periapikal. Maka diagnosisnya pasien tersebut terdapat Abses periapikal kronis.

3. Rencana Perawatan3.1. Pertimbangan Rencana PerawatanDalam menentukan rencana perawatan ada beberapa hal yang dijadikan bahan pertimbangan , antaralain sebagai berikut :3.1.1. Banyaknya jaringan gigi yang tersisa.Dari pemeriksaan telah diketahui bahwa pada gigi 46 setengah mahkotanya telah hilang dikarenakan karies, kedalaman kariesnya pada kavitas saat dilakukan pemeriksaan berkisar sekitar 8,5 mm. Kemungkinan gigi tersebut masih dapat dipertahankan dengan perawatan saluran akar dan dilanjutkan dengan restorasi.3.1.2. Fungsi gigi.Hal ini berkaitan dengan pemilihan jenis restorasi yang nantinya diaplikasikan pada gigi tersebut terkait apakah gigi yang akan dilakukan restorasi merupakan gigi yang mempunyai beban oklusi atau tidak.Dari pemeriksaan diketahui bahwa gigi 46 merupakan gigi yang penting dalam pengunyahan makanan, dan gigi ini merupakan gigi yang dikenai beban oklusi, oleh karena itu restorasi yang digunakan harus kuat dan tahan lama.3.1.3. Posisi atau lokasiPosisi dari gigi tersebut penting untuk dipertimbangkan, contohnya apabila gigi tersebut berada di anterior maka pasti memerlukan estetika. Namun bila di posterior kemungkinan tidak terlalu mementingkan estetika.Diketahui bahwa gigi yang bersangkutan merupakan gigi pada posterior maka pemilihan bahan bisa menggunakan alloy atau amalgam apabila tidak memungkinkan di restorasi menggunakan porselen mengingat harganya jauh lebih mahal.3.1.4. Morfologi atau anatomi saluran akarMorfologi atau anatomi dari saluran akar pada gigi 46 telah dapat dipertimbangkan setelah melihat dari pemeriksaan radiografi, diketahui bahwa saluran akar lurus dan tidak bengkok, apabila bengkok maka menjadi pertimbangan jika ingin direstorasi dengan menggunakan mahkota pasak.3.1.5. Retensi dan resistensiRetensi dan resistensi dari gigi tersebut patut dipertimbangankan, dimana pada retensi maka sebagai operator harus dapat berpikir restorasi apa yang sekiranya dapat diaplikasikan dan tidak mudah lepas dari gigi tersebut (perlekatan yang baik dengan gigi tersebut).Resistensi juga penting untuk dipikirkan , apakah gigi tersebut setelah direstorasi dapat menahan beban kunyah atau tidak. Semakin lebar istmus kavitas oklusoproksimal, resistensi gigi terhadap fraktur semakin rendah. Bentuk resistensi sangat penting, karena bentuk resistensi yang kurang menyebabkan restorasi atau gigi pecah. Pertimbangan yang dipikirkan pada gigi 46 dimana mahkotanya telah hilang setengah pada bagian distal, kemungkinan dapat dilakukan restorasi pada gigi tersebut dengan sebelumnya dilakukan perawatan saluran akar terlebih dahulu, kemudian dapat diberi pasak inti pada saluran akar distal pada gigi tersebut. Apabila menginginkan estetika, maka dapat dipilihkan bahan porselen fuse to metal, mengingat ada dua kelebihan yaitu kekuatan (metal) dan estetika (porselen)3.1.6. Keadaan jaringan periodontalSetelah dilakukan pemeriksaan radiografi pada gigi 46, diketahui terdapat abses yang belum meluas pada gigi tersebut, absesnya hanya sekitar gigi tersebut. Walaupun begitu tidak ada penurunan tulang alveolar yang signifikan, sehingga kemungkinan dapat dilakukan perawatan. Kegoyangan gigi berada pada derajat 2, ini berarti batas maksimal apabila memang akan dilakukan perawatan. Kegoyangan juga kemungkinan karena adanya abses yang meliputi pada daerah periodontal space (periodontal space yang melebar) dan menyebabkan perlekatan dari gigi tersebut dengan jaringan periodontalnya berkurang.3.1.7. Keadaan rongga mulut pasienSebanarnya ini sangat penting untuk diperhatikan berkenaan dengan prognosisnya. Keadaan rongga mulut pasien sangat buruk setelah dibuktikan dengan melakukan pemeriksaan ditemukan banyak kalkulus pada keseluruhan gigi, walaupun penilaian yang benar seharusnya harus ada index debris dan kalkulus untuk menentukan seberapa buruk tingkat kebersihan rongga mulut pasien. Apabila telah kita pikirkan sebelumnya bahwa perawatan saluran akar akan dapat ditentukan keberhasilannya apabila ada kerjasama yang baik antara pasien dengan operator, pasien tersebut diketahui mempunyai OH yang buruk, maka kemungkinan akan sulit dilakukan perawatan. Kemungkinan untuk perawatan yang akan dilakukan sebelumnya harus ada pembersihan kalkulusnya terlebih dahulu, kemudian pasien diberi DHE agar dapat merubah kebiasaan buruk dan mengetahui cara yang benar untuk dapat menjaga kebersihan rongga mulut.3.1.8. Tingkat ekonomi pasienTingkat perekonomian pasien berkesinambungan dengan pemilihan perawatan yang akan dilakukan, apabia pasien termasuk orang yang kurang dalam hal perekonomian, maka memang sulit untuk dapat dilakukan perawatan saluran akar dan perawatan lanjutan (restorasi).Diketahui bahwa pasien perekonomiannya dalam tingkatan rendah, walaupun telah banyak pertimbangan perawatan yang telah dipikirkan, maka jalan terakhir gigi tersebut dapat diekstraksi.

3.2. Pemilihan Rencana Perawatan3.2.1. Perawatan Saluran AkarTahapan perawatan saluran akar secara umum sebagai berikut : Preparasi intrakoronal Pulp debridement Pengukuran panjang kerja Preparasi saluran akar Sterilisasi saluran akar Tes bakteri Obturasi saluran akarSebelumnya harus diingat bahwa terdapat abses pada gigi 46 yang mengelilingi gigi tersebut, maka langkah yang terpenting yaitu pembuangan cairan abses terlebih dahulu.3.2.2. Teknik PengisianAda beberapa teknik dalam pengisian bahan pengisi saluran akar, antara lain sebagai berikut: Single cone.Teknik ini dilakukan dengan memasukkan kon gutta point tunggal ke dalam saluran akar dengan ukuran sesuai dengan diameter preparasinya. Untuk menambah adaptasi gutta point dan kerapatannya terhadap dinding saluran akar ditambahkan semen saluran akar (sealer). KondensasiTeknik ini dilakukan dengan memasukkan guttap point ke dalam saluran akar, kemudian dilakukan kondensasi atau penekanan kearah lateral maupun kearah vertikal. Indikasi teknik ini jika bentuk saluran akarnya oval atau tidak teratur. Kloropercha / eucaperchaTeknik ini dilakukan dengan melunakkan ujung guttap point utama dengan kloroform atau eucalyptol dan dimasukkan ke dalam saluran akar hingga guttap point akan berubah bentuk sesuai dengan saluran akarnya terutama daerah apikal. Kon dikeluarkan lagi untuk menguapkan bahan pelarutnya. Setelah saluran akar diulasi semen guttap point dimasukkan ke dalam saluran akar dan ditekan hingga seluruh saluran akar terisi sempurna. KompaksiTeknik ini dilakukan dengan menggunakan alat McSpadden Compactor atau Engine Plugger yaitu alat yang mirip file tipe H (Hedstrom). Akibat putaran dan gesekan dengan dinding saluran akar mampu melunakkan guttap point dan mendorong ke arah apikal. TermoplastisTeknik ini dilakukan dengan menggunakan alat Ultrafil atau Obtura, yaitu alat yang bentuknya mirip pistol dan mampu melunakkan guttap point serta mendorong ke dalam sakuran akar ke arah apikal.3.2.3. Pemilihan RestorasiGigi yang akan dilakukan perawatan adalah gigi posterior. Gigi posterior menerima beban kunyah lebih besar dibandingkan dengan gigi anterior, karena itu pertimbangan dalam pemilihan restorasi juga berbeda. Faktor yang paling utama dalam menentukan restorasi adalah banyaknya jaringan gigi sehat yang tersisa .Gigi yang tidak berisiko fraktur dan memiliki sisa jaringan cukup banyak, diindikasikan menggunakan restorasi sederhana. Kavitas yang tidak meliputi proksimal dapat direstorasi dengan komposit high strength untuk gigi posterior.Logam cor sepeti alloy emas, mahkota emas, makota metal porselen, dan restorasi all porcelain, merupakan restorasi pilihan pada gigi posterior yang telah dirawat endodontik. Restorasi ini melindungi gigi dengan baik, walaupun membutuhkan pembuangan jaringan dan biayanya cukup besar.Gigi posterior secara umum tidak menggunakan mahkota pasak sebagai restorasi. Ukuran kamar pulpa yang besar menyebabkan gigi posterior lebih baik direstorasi dengan onlay atau mahkota penuh. Mahkota pasak menjadi pilihan jika restorasi yang lain tidak memiliki retensi yang cukup untuk menggantikan struktur gigi yang hilang, karena beberapa penelitian menyatakan bahwa restorasi mahkota pasak dapat meningkatkan risiko fraktur.Setelah dilakukan diskusi dengan kelompok, yang harus dipikirkan yaitu retensi dari gigi tersebut setelah kehilangan setengah mahkotanya, maka pasak inti bisa menjadi pilihan.Namun selain itu juga dapat diterapkan restorasi overlay. Overlay adalah suatu restorasi yang menutupi satu atau lebih kuspid dengan menggabungkan prinsip restorasi ekstrakoronal dan intrakoronal.5,6 Overlay paling diindikasikan dan secara umum digunakan sebagai restorasi tuang untuk gigi tunggal. Perlindungan yang diberikan merupakan perlindungan keseluruhan kuspid pada gigi posterior yang telah melemah akibat karies ataupun restorasi terdahulu. Restorasi ini didesain untuk mendistribusikan tekanan oklusal gigi sebagai cara meminimumkan kemungkinan faktur dikemudian hari.3.2.4. Bahan RestorasiBahan restorasi yang digunakan untuk mendukung dalam kekuatannya menahan beban oklusi karena gigi yang akan direstorasi merupakan gigi posterior yaitu porselen fuse to metal.Metal porselen merupakan restorasi yang menggabungkan sifat baik dari logam dan porselen. Memiliki kekuatan dari logam dan sifat estetik dari porselen .Bahan yang sering digunakan untuk metal porselen adalah emas-porselen. Bentuk restorasi dengan bahan porselen dapat berupa inlay, onlay, overlay dan mahkota prostetik. Bahan yang dapat digunakan untuk restorasi metal porselen salah satunya adalah emas porselen, pengurangan jaringannya sebanyak 1,8 hingga 2 mm. Metal porselen kuat terhadap fraktur karena didukung oleh logam.Restorasi PFM adalah tipe porselen gigi yang paling umum digunakan. Berdasarkan perbedaan temperatur ada tiga tipe porselen gigi yaitu; regular felspathic porcelain (temperatur tinggi 1200-1400oC), aluminous porcelain (temperatur sedang 1050-1200oC), dan metal bonding porcelain (temperatur rendah 800-1050oC). PFM merupakan metal bonding porcelain.PFM terdiri atas beberapa lapisan yang difusikan secara kimia pada dasar kerangka metal. Substruktur metal mendukung keramik dan membuat keramik bertahan lama terhadap beban dari kekuatan mulut.3.2.5. Pertimbangan TerakhirPertimbangan terakhir tentu dipikirkan oleh seorang operator mengingat pasien yang akan dirawatnya mampu atau tidak untuk membayar semua rencana perawatan diatas. Apabila pasien tidak mampu membayar, kurang kooperatifnya pasien, dan OH yang buruk maka keputusan terakhir yaitu gigi tersebut harus di ekstraksi. Walaupun ada beberapa hal yang diakibatkan apabila pengekstraksian gigi tersebut benar-benar dilakukan, seperti halnya gigi sebelahnya yang kemungkinan akan bergeser sehingga akan mengganggu oklusinya, dan gigi antagonisnya akan mengalami ekstrusi.4. PrognosisPrognosis adalah prediksi dari kemungkinan perawatan, durasi dan hasil akhir suatu penyakit berdasarkan pengetahuan umum dari patogenesis dan kehadiran faktor risiko penyakit. Prognosis muncul setelah diagnosis dibuat dan sebelum rencana perawatan dilakukan.Prognosis dari kasus kali ini diragukan hal ini karena beberapa hal yang menjadi pertimbangan, seperti: Apabila pasien telah dilakukan perawatan saluran akar namun pasien tidak dapat menjaga OH, maka kemungkinan keberhasilan perawatannya akan menurun. Keberhasilan perawatan akan meningkat apabila pasien kooperatif dan dapat menjaga kebersihan rongga mulutnya dengan baik. Prognosis menjadi buruk apabila dilakukan ekstraksi pada gigi tersebut mengingat akan ada masalah baru jika gigi tersebut dicabut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bence Richard. 1990. Endodontik Klinik. Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia2. Grossman, l.i., oliet, s. & del rio, c. e. 1988. Endodontic practice. 11 th ed. Lea and febiger. 3. Harty, f.j. 1995. (penerjemah. L. Yuwono) Endodonti klinis. Cetakan ke 3.Penerbit hipokrates. 184-194. Ingle, j.i. & bakland, l.k. 1994. Endodontics. 4th ed. Philadelphia. Lea and febiger. 4. Walton, r.e. & torabinejad, m.1998. (penerjemah. N. Sumawinata) Prinsip dan Praktek Ilmu Endodonsi. Cetakan ke i. Jakarta. Penerbit buku kedokteran egc.