PAGE 1PRAKTEK PROFESI NERSSTIKES WIDYAGAMA HUSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATANNama Mahasiswa:Tempat Praktik:NIM:Tgl. Praktik:

A. Identitas KlienNama:Tn. A.HNo. RM: 196048Usia: 47 tahunTgl. Masuk:14 februari 2015Jenis kelamin:Laki-LakiTgl. Pengkajian:17 februari 2015Alamat:Dsn. Gaden Ds.SukomulyoSumber informasi:klien dan istriNo. telepon:Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. TStatus pernikahan:MenikahAgama:IslamStatus:Istri klienSuku:JawaAlamat:Dsn Gaden, Ds SukomulyoPendidikan:SLTANo. telepon:Pekerjaan:SecurityPendidikan:SLTALama berkerja: 23 tahunPekerjaan:IRTB. Status kesehatan Saat Ini1. Keluhan utama:klien mengtakan sesak nafas2. Lama keluhan:Sejak tanggal 13 februari 20153. Kualitas keluhan:Nafas terasa berat4. Faktor pencetus:Penurunan Hb 5. Faktor pemberat:Bergerak banyak dan kelelahan sertan peningkatan BUN dan kreatinin6. Upaya yg. telah dilakukan:Pemasangan 3 liter/menit dan Hemodialisa7. Diagnosa medis:a.CKD + CHF + AnemiaTanggal 29 januari 2015b.DM tipe 2Tanggal 5 tahun yang laluc. HTTanggal 1 tahun yang laluC. Riwayat Kesehatan Saat IniKlien mengatakan mengeluh gatal pada kulit kemudian memeriksakan diri ke Dokter dan di anjurkan melakukan pemeriksaan menyeluruh ke Pkm, dari Pkm klien dirujuk ke RSUD Waluyo Jati (28-01-15) setelah dilakukan pemeriksaan klien kemudian di rujuk ke RS Saiful Anwar Malang (29-01-15) Di RSSA klien di diagnose CKD, kemudian dianjurkan melakukan Hemodialisa. Tgl 02-02-15 dilakukan pemasangan Double Lument dan tgl 06-02-15 dilakukan pemasangan Av-Shunt dan cuci darah pertama, dan cuci darah kedua dilakukan tgl 11-02-15, tgl 15-02-15 klien mengeluh badan terasa menggigil, panas dan disertai sesak napas, mual dan muntah, kemudian oleh keluarga klien dibawa ke IRD RSUD Dr. Moch Saleh dan dianjurkan MRS (17-02-15) di ruang flamboyant, saat pengkajian klien mengeluh sesak napas dan semakin berat jika banyak bergerak.D. Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yg pernah dialami:a. Kecelakaan (jenis & waktu): Tidak Pernahb. Operasi (jenis & waktu): Pemasangan double lument (02-02-15), av-shunt (06- 02-15c. Penyakit: Kronis: DM tipe 2 (5 tahun terakhir), HT (1 tahun terakhir) CHF + CKD Akut: Tidak Adad. Terakhir masuki RS: 01-02-152. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 3. Imunisasi: Tidak Terkaji() BCG()Hepatitis() Polio()Campak() DPT()4. Kebiasaan: JenisFrekuensiJumlah LamanyaMerokok Tidak Merokok Kopi1 gelas/hari 250cc 20 TahunAlkoholTidak Ada 5. Obat-obatan yg digunakan:JenisLamanyaDosisE. Riwayat KeluargaKlien mengatakan dalam keluarga ada yang menderita sakit yang sama seperti Dm tipe 2, HT, CKD dan Anemia yaitu ibu klien. Pada anggota keluarga yang lain tidak ada yang riwayat penyakit menular dan kronis lainnya se3perti hepatitis, TB paru dan hipertensi.GENOGRAM

F. Riwayat LingkunganJenis Rumah Pekerjaan Kebersihan Bersih Bersih Bahaya kecelakaan Tidak ada Tidak baik Polusi Tidak ada Tidak baik Ventilasi Baik Baik Pencahayaan Baik BaikG. Pola Aktifitas-LatihanRumahRumah Sakit Makan/minum 0 2 Mandi 0 2 Berpakaian/berdandan 0 2 Toileting 0 2 Mobilitas di tempat tidur 0 2 Berpindah 0 2 Berjalan 0 2 Naik tangga 0 3Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampuH. Pola Nutrisi MetabolikRumahRumah Sakit Jenis diit/makanan TKTP RPRGRK (1900 kkal) Frekuensi/pola 3-4 kali/ hai (teratur)3 kali / hari (teratur) Porsi yg dihabiskan porsi habis 4 sendok Komposisi menu nasi + lauk + sayurnasi tim + sayur + ikan Pantangan Tidak adaTG TP TK Napsu makan Menurunmenurun Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak ada perubahan BBtidak terkaji Jenis minuman Air mineral + kopiair mineral Frekuensi/pola minum 3-4 kali/hari4-5 x / hari (teratur) Gelas yg dihabiskan 3-4 gelas + 1 gelas 2 gelas Sukar menelan (padat/cair) tidak adatidak ada Pemakaian gigi palsu (area) tidak adatidak ada Riw. masalah penyembuhan luka tidak adatidak adaI. Pola EliminasiRumahRumah Sakit BAB: Frekuensi/pola1 2 x/ hari (teratur pagi)1 x/ hari Konsistensisemi padat semi padat Warna & baukuning tua (khas)kuning tua (khas) Kesulitantidak ada tidak ada Upaya mengatasitidak ada tidak ada BAK: Frekuensi/pola5-6 x/ hari DC,produksi urine 700cc/ 4 jam Konsistensicaircair Warna & baukuning pekat (khas)kuning jernih (khas) Kesulitantidak adatidak ada Upaya mengatasitidak adatidak adaJ. Pola Tidur-IstirahatRumahRumah Sakit Tidur siang:Lamanya 1 jam 3 jam Jam s/d13 : 00 14 :0012:00-15:00 Kenyamanan stlh. tidurbaikbaik Tidur malam: Lamanya 6 jam 7 jam Jam s/d22 :00 04 : 0021:00-04:00 Kenyamanan stlh. tidurbaik baik Kebiasaan sblm. tidur berdoaberdoa Kesulitantidak ada tidak ada Upaya mengatasitidak adatidak adaK. Pola Kebersihan Diri/harRumahRumah Sakit Mandi:Frekuensi2 x / hari 1x/hari Penggunaan sabunyatidak Keramas: Frekuensi2x/haritidak keramas Penggunaan shampooyatidak Gososok gigi: Frekuensi2x/hari1x/hari Penggunaan odolyatidak Ganti baju:Frekuensi2x/hari1x/hari Memotong kuku: Frekuensi3 hari sekalitidak memotong Kesulitantidak ada tidak ada Upaya yg dilakukantidak adatidak ada

L. Pola Toleransi-Koping Stres1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan, Sendiri2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,dll): tidak ada3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bercerita pada istri4. Harapan setelah menjalani perawatan: Segera sembuh dan melakukan aktifitas biasa 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: M. Konsep Diri1. Gambaran diri: Klien merasa selama sakit kurang mampu memenuhi peran sebagai kepala keluarga2. Ideal diri:Klien berharap mampu menjadi kepala keluarga yang baik3. Harga diri:Klien selama sakit malu pada anggota keluarga karena tergantung kepada mereka4. Peran:Klien mengatakan belum mampu menjalani peran sebagai kepala kelurga yang baik5. Identitas diri Klien adalah laki- laki dan kepala keluarga N. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga Kepala keluarga 2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:Istri3. Kesulitan dalam keluarga: ()Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien kurang mampu menjalankan peran sebagai kepala keluarga selama sakit 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: lebih mendekatkan diri kepeda anggota keluarga O. Pola Komunikasi1. Bicara: ( ) Normal( )Bahasa utama: Jawa ( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah: Jawa ( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian: Baik ( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek:2. Tempat tinggal:() Sendiri()Kos/asrama()Bersama orang lain, yaitu:3. Kehidupan keluargaa. Adat istiadat yg dianut: Jawa b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak adac. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta()Rp. 250.000 500.000()Rp. 1.5 juta 2 juta()Rp. 500.000 1 juta()> 2 juta

P. Pola Seksualitas1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada ( ) ada2. Upaya yang dilakukan pasangan:( ) perhatian()sentuhan ()lain-lain, seperti, Q. Pola Nilai & Kepercayaan1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat 5 waktu 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:Klien mengatakan tetap ingin melaksanakan sholat 5 waktuR. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: Lemah Kesadaran: Composmentis Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 180/90 mmHg - Suhu :36,7oC- Nadi : 94 x/meni - RR :29 x/menit Tinggi badan: 150 cm Berat Badan: 70 kg2. Kepala & Lehera. Kepala:Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas luka, penyebaran rambut rata , ekspresi wajah rileks , moonfacePalpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan b. Mata:Inspeksi : Simetris, konjungtiva anemis, tidak ada strabismus ukuran pupil sama ka/ki refleks cahaya (+),edema palpebraPalpasi : Tidak ada benjolan tidak ada benjolan pada daerah mata dan tidak nyeri tekan pada daerah pelvisc. Hidung:Inspeksi : PCH (+) cavum nasi ka/ki tidak ada secret, tidak ada pendarahan, tidak ada sumbatan, selaput lender lembab, terpasang O2 3 lpmPalpasi : tidak ada masa, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan d. Mulut & tenggorokan:Inspeksi : Tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab, tidak ada labiotisis, tidak ada pendarahan pada gusi, lidah kotor, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada nyeri telan, tidak ada mual (-)e. Telinga:Inspeksi : Bentuk simetris ka/ki, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan bener Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa f. Leher: Inspeksi : Simetris ka/ki posisis trachea tidak bergeser, penggunaan alat bantu nafas sterno cledomastoideus Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limpe, posisi tracheaq tidak bergeser, ada peningkatan JPP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid3. Thorak & Dada: Jantung Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis, Palpasi: Teraba pulsasi ictus cordis, ICS 2 dan ICS 4 terdapat pulsasi Perkusi: Tidak ada pelebaran batas jantung, suara perkusi pekak Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada gallop, tiadak ada murmur Paru Inspeksi: Bentuk dada normal , retraksi dinding dada (+), terpasang double lument pada midclavikula ics 1 ics 2, dada kanan Palpasi: vokal premitus sama pada semua lapang paru, namun getaran menurun, tidak ada masa dan nyeri tekan Perkusi: Sonor pada semua lapang paru Auskultasi:suara napas whezhing (-), Rhonchi (+), kemudian vesikuler (+) pada saat inspirasi, Rhonchi meningkat pada saat ekspirasi 4. Payudara & KetiakSimetris tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak teraba masa 5. Punggung & Tulang BelakangTidak terdapat kelainan tulang belakang, tidak teraba massa 6. Abdomen Inspeksi: Buncit, abdomen supel, tidak ada bekas luka, terdapat acites Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada pembesaran lien, tidak ada masa Perkusi: Tidak ada nyeri saat perkusi, suara tympany Auskultasi: Bising usus (+), 16x / penit

7. Genetalia & Anus Inspeksi: Terpasang DC sejak tanggal 14 02 2015 Palpasi: Tidak terkaji8. Ekstermitas Atas: klien mengatakan kaki dan tangan bengkak , tidak ada depormitas, terpasang av shunt, di tangan kiri, kekuatan otot 4 4, terpasang infus Nacl 0,9 % 7 tpm, tangan kanan, klien mampu menggerakan tangan kesemua arah, terdapat odema Bawah: klien mampu menggerakan kaki, kekuatan otot 4 4, terdapat odema, tidak ada deformitas 9. Sistem NeorologiGCS : 4-5-6, pupil isokor, reflek cahaya (+) reflek pupil (+)10. Kulit & Kuku Kulit: Urtikaria pigmentosa, turgor kulit menurun, warna kulit pucat, kulit lebam, akral hagat, kulit terlihat mengkilap Kuku: bersih, CRT < 2 detik, clanosis kuku (-), tidak ada jari tabu, tidak ada kelainan pada kuku S. Hasil Pemeriksaan PenunjangTERLAMPIRT. Terapi*Inf, Nacl 0,9 % 7 tpm * inj. Ranitidin 2 x 25 mg* Inj. Furosemid pre tranfusi 20 mg * tran fusi darah Rpc s/d HB > 9 mg/dl* Furosemid 2 x 20 mg * Po ; inbesartan 2 x 150 g* Ondansentron 3 x 4 mg * Ceftriaxon 2 x 1grU. Persepsi Klien Terhadap PenyakitnyaKlien mengatakan penyakitnya timbul akibat kurang memperhatikan pada hidup sehat selama ini

V. Kesimpulan Defisit perawatan diri Gangguan pola nafas Kelebihan volume cairan MualW. Perencanaan Pulang Tujuan pulang: Transportasi pulang: Dukungan keluarga: Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pengobatan: Rawat jalan ke: Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Keterangan lain:

ANALISA DATANODATAETIOLOGIMASALAH

1DS : Klien mengatakan sesak nafas, sejak tanggal 13-02-2015.DO: KU: Lemah, Kes. CM, GCS : 456, TTV TD: 180/ 90 mmHg, N : 94 X/m, S: 36, 7 C, RR: 28x/mPCH (+), Terpasang O2 3 Lpm/ Nasal canule, Penggunaan otot bantu nafas sternocledomastoideus. Pempis Paru : Inspeksi : terpasang double lument midclavicula dekstra ICS 1-2, Retraksi dinding dada ( ICS).Palpasi : Vocal premitus sama pada semua lapang paru, namun getaran melemah.Perkusi : Sonor pada semua lapang paruAuskultasi : Rh +/+, Meningkat pada ekspirasi, Wh -/-, Vs +/ + pada saat inspirasi.Eks. Atas posisi duduk tangan menyangga tubuh (Tripod) Hasil foto thorax : Odema pada paru kanan dan paru kiriHasil Pemeriksaan DL : tanggal 16, HB : 6, 6 mg/ dlF. Ginjal BUN : 57, 1 mg/ dlKreatinin : 10, 4 mg/ dlAsam urat : 7, 0 mg/ dlGFR CKDFungsi eksresi ginjal Sindrom uremiaHCO3 AsidosisHiperventilasiInefektif pola nafasPola nafas tidak efektif

2DS : Klien mengatakan kaki dan tangan bengkakDO : KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456, TTV : TD: 180/90 mmHg, N: 94x/m, S: 36,7C Moonface, Odema palpebra, peningkatan JVP.Bunyi nafas : Rh +/+ meningkat pada ekspirasi, Vs : +/+, pada saat inspirasi. Odema anasarka, Acites (+), Terpasang DC prod. 400 cc/ 4 jam.Pempis Ekstremitas: Terpasang AV- Shunt pada tangan kiri, Terpasang NaCl 0,9% 7 Tpm tangan kanan, posisi duduk tangan menyangga tubuh (tripod), Edema pada kaki dan tangan, Kekuatan otot 4/4. Kulit: turgor kulit menurun, Urtikaria pigmentosa, warna kulit pucat kulit terlihat mengkilat.Foto Thorax : Odema pada paru kanan dan paru kiriLab. DL : 16-02-2015Hematocrit : 19 %Hemoglobin : 6, 6 mg/dlF. GinjalBUN : 57, 1 mg/ dlKreatinin : 10, 4 mg/ dlAsam urat : 7, 0 mg/ dlGFR CKDRetensi Na+ dan H2OCES Tekanan kapiler Volume interstitial EdemaKelebihan volume cairanKelebihan Volume cairan

DS: Klien mengatakan mual dan nafsu makan menurunDO: KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456, TTV : TD: 180/90 mmHg, N: 94x/m, S: 36,7C, Makan habis 4 sendokDiet RGRPRK (1900 Kkal)Bibir lembab, tidak ada nyeri tekan, tidak ada stomatitis.Pempis : Abdomen : Inspeksi : bentuk buncit, abdomen supel, tidak ada bekas luka, terdapat acites.Auskultasi : Bising usus 16 x/ m, Perkusi: Tidak ada nyeri tekan saat perkusi, suara : tympany.Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Tidak ada masa, tidak terba pembesaran hepar.Lab. DL : 16-02-2015F. GinjalBUN : 57, 1 mg/dlKreatinin : 10, 4 mg/ dlAsam urat : 7, 0 mg/ dlGFR CKDFungsi eksresi ginjal Sindrom uremiaHCO3 AsidosisMualMual

NoTanggalDx. KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasioanal

117/02/15Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasiSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 2 X 8 jam pasien menunjukkankeefektifan pola nafas,dibuktikan dengan kriteriahasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2. Pasang mayo bila perlu3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian bronkodilator 7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.9. Monitor respirasi dan status O210. Bersihkan mulut, hidung dan secret Trakea11. Pertahankan jalan nafas yang paten12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi14. Monitor vital sign15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.16. Ajarkan bagaimana batuk efektif17. Monitor pola nafas

217/02/15Kelebihan volume cairan b/d kerusakan mekanisme pengaturan.Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 2 X 12 jam Kelebihan volume cairan teratasi dengan Kriteria hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, Memelihara tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal : TD : 120/ 80 mmhg N: 60- 100 x/m RR : 16 24 x/m S : 36- 37 C Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat2. Pasang urin kateter jika diperlukan3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )4. Monitor vital sign5. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)6. Kaji lokasi dan luas edema7. Monitor masukan makanan / cairan8. Monitor status nutrisi9. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diuretic.10. Monitor berat badan11. Monitor elektrolit12. Monitor tanda dan gejala dari Odema

317/02/15Mual b/d peningkatan ureum dalam darahSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1 x 4 jam mual pasien teratasiKriteria hasil: Melaporkan bebas dari mual Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual Nutrisi adekuat Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal (0,5- 1cc/ Kg BB, TD 120/80 mmHg, HCT : 30 50 %1. Pencatatan intake output secara akurat2. Monitor status nutrisi3. Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)4. Anjurkan untuk makan pelan-pelan5. Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual6. Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan7. Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat8. Berikan terapi IV kalau perlu9. Kolaboasi dengan tim medis dalam pemberian anti emetic

IMPLEMENTASI

NoTGLDx. KeperawatanJamImplementasiEvaluasi

117/02/15Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi17: 451. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( semifowler )2. Melakukan fisioterapi dada 3. mengajarkan bagaimana batuk efektif4. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ( suara nafas Wh -/-, Rh +/+, pada saat ekspirasi, Vs +/+ pada saat inspirasi) 5. Mengtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan (Input : 250 cc/ 4 jam, Output : 400 cc/ 4 jam)6. Memonitor respirasi dan status O2 ( RR : 28 x / m, Cyanosis (-), warna kulit pucat, pernafasan spontan dangkal, cepat)7. Pertahankan jalan nafas yang paten ( posisi semifowler)8. Observasi adanya tanda tanda hiperventilasi ( RR: 28x/m, Pernafasan cepat dangkal, cyanosis (-)9. Monitor vital sign (TD: 160/90 mmHg, N : 96 x/m, RR: 28x/m, S: 36,2 C)10. Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.S: Klien mengatakan sesak berkurang.O: KU: Lemah, Kes. CM, GCS : 456, TTV: TD: 160/ 90 mmHg, N : 96 X/m, S: 36,2 C, RR: 26x/mPCH (-), Terpasang O2 3 Lpm/ Nasal canule, Penggunaan otot bantu nafas sternocledomastoideus (-), pernafasan spontan cepat dangkal. Retraksi dinding dada (+)Auskultasi : Rh +/+, Meningkat pada ekspirasi, Wh -/-, Vs +/ + pada saat inspirasi.Posisi semifowler (+) Cyanosis (-) Warna kulit pucat Input : 350 cc/ 8 jam, Output : 850 cc/ 8 jam, Batuk efektif (+)

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi No: 1, 2, 4, 5, 6, 8, dan 9)

217/02/15Kelebihan volume cairan b/d kerusakan mekanisme pengaturan.17: 451. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat (Input : 250 cc/ 4 jam, Output : 400 cc/ 4 jam)2. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (HCT : 19 %, HB : 6,6 mg/dl, BUN : 57,1 mg/dl)3. Memoonitor vital sign (TD: 160/90 mmHg, N : 96 x/m, RR: 28x/m, S: 36,2 C)4. Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (Rh +/+, CVP , edema anasarka, distensi vena leher, (+) asites (+) )5. Kaji lokasi dan luas edema (Edema anasarka)6. Memonitor masukan cairan ( Inf. NaCl 0,9% 7 tpm, PO 150 cc/4 jam)7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diuretic ( Inj. Furosemide 2 x 20 mg)8. Memonitor tanda dan gejala dari Odema ( Turgor kulit menurun, kulit tampak kencang mengkilat )9. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan pembatasan cairanS: Klien mengatakan bengkak dikaki dan tangan sudah berkurang.O: KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456,TTV : TD: 160/ 90 mmHg, N: 96x/m, S: 36,2CMoonface, Odema palpebra, Peningkatan JVP (-).Bunyi nafas : Rh +/+ meningkat pada ekspirasi, Vs : +/+, pada saat inspirasi. Odema anasarka, Acites (+).Intake Inf . NaCl 0,9% 7 Tpm 250 cc/ 12 jam, PO : 250 cc/ 12 jam, Obat Inj.20cc, total : 520cc/12 jamOutput: Urine output : 1200/ 12 jam, IWL: 525 /12 jam Turgor kulit menurun, Warna kulit pucat kulit terlihat kencang mengkilat.Inj. Furosemide 20 mg.

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan Intervensi no. 1,2,3, 4,5, 6, 7 dan 8.

317/02/15Mual b/d peningkatan ureum dalam darah17: 451. Mencatat intake output secara akurat (Input : 250 cc/ 4 jam, Output : 400 cc/ 4 jam)2. Memonitor status nutrisi ( Makan 4 sendok, turgor kulit menurun, mual (+), Munta (-))3. Monitor status hidrasi (Membran mukosa lembab, CRT < 2 detik)4. Mengnjurkan untuk makan pelan-pelan5. Menjelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual6. Menganjurkan pembaatasan minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan7. Menginstruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat8. Kolaboasi dengan tim medis dalam pemberian anti emetic ( Inj. Ondancentron 3 x 4 mg)S: Klien mengatakan mual suda berkurangO: : KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456,TTV : TD: 160/ 90 mmHg, N: 96x/m, S: 36,2CDiet RGRPRK (1900 Kkal)Bibir lembab, tidak ada nyeri tekan, tidak ada stomatitis.Makan 4 sendok, turgor kulit menurun,Input : 250 cc/ 4 jam, Output : 400 cc/ 4 jam.Tterdapat acites.Bising usus 18 x/ m, Klien mampu menggunakan nafas dalam (+)Inj. Ondancentron 4 mg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi no 1, 2, 3, 4, 5 dan 8