Gerakan Kardinal Persalinan Normal

Gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah presentasi

belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul

dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih

sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan

pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil

kiri melintang.

Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan

kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena

(putaran paksi luar), dan ekspulsi.

Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang

berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses

engagement terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak

mungkin diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan.

Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap

atau habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.

Gambar 3.1 Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

1. Engagement

Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal

kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut

sebagai engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir

kehamilan. Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam

pintu atas panggul dan majunya kepala.

Gambar 3.2 Pengukuran engagement

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam

pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir

kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan

persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi

dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.2

Sinklitisme

Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang

kepala , engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati

pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis

melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling

sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang

panggul, kepala berada dalam sinklitisme.

Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian

depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak

lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut

tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.

Gambar 3.3 Sinklitismus

Asinklitisme

Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat

sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi

asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya

dari asinklitismus anterior1.

Gambar 3.4 Asinklitismus

anterior

Gambar 3.5 Asinklitismus

posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun

jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada

panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari

asinklitismus posterior ke anterior mempermudah desensus dengan

memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-

daerah yang paling luas di rongga panggul4.

2. Descens (penurunan kepala)

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara,

engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut

mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita

multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens

terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya4:

a. Tekanan cairan amnion

b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi

c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen

d. Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi

Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau

dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat

ke dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek

menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.

Gambar 3.6 Proses Fleksi

Gambar 3.7 Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang,

(C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap

4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan

sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke

depan, ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang

terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar

ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk

kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk

menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk

bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi

tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi

sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-kadang baru terjadi setelah kepala

sampai di dasar panggul2.

Gambar 3.8

Mekanisme

persalinan pada

posisi oksiput anterior kiri

Gambar 3.9 Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A).

Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan

(B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:

a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari

kepala

b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di

sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus

levator ani kiri dan kanan.

c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. Ekstensi

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah

ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada

pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus

mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala

akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua

kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh

tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan

ke arah depan atas2.

Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju

karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan

subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-

ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.

Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion2.

Gambar 3.10 Permulaan ekstensi Gambar 3.11 Ekstensi kepala

6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2

Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung

anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi

dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi

luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan

dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran

paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan

diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 3.12 Rotasi eksterna

7. Ekspulsi 2

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi

hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul

dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

Gambar 3.13 Kelahiran bahu

depan

Gambar 3.14 Kelahiran bahu

belakang

Bayi dengan Persentasi Sungsang

Gambar 1:

Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan. Diameter

bitrochanteric bokong masuk panggul pada diameter

tranversal panggul ibu. Pada saat dilatasi servik lengkap.

bokong mengalami desensus lebih lanjut kedalam panggul.

Gambar 2 :

Pada saat bokong mencapai dasar panggul, saluran jalan lahir menyebabkan

bokong mengalami PPD sehingga diameter bitrochanterica berada pada diameter

anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 3 :

Bokong depan nampak di vulva. Dengan his berikutnya, bokong akan meregang PBP. Terjadi

laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan

melewati PAP. Pada saat ini, penolong persalinan mengenakan

perlengkapan persalinan dan siap untuk melakukan

pertolongan persalinan

Gambar 4 :

Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada diameter tranversa PAP .

Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak

menghadap atas.

Gambar 5 :

Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami

PPD sehingga diameter bis-achromial menempati

diameter anteroposterior PBP. Secara serempak,

bokong berputar keanterior sejauh 900 (restitusi)

Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP

11

dengan sutura sagitalis berada pada diameter tranversalis PAP. Desensus kedalam pelvis

terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi

Gambar 6 : Bahu depan lahir dari belakang

Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi

Gambar 7 :

Anak dibiarkan tergantung beberapa saat

didepan vulva. Dilakukan tekanan pada daerah

suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala

(bukan mendorong fundus uteri). Bila tengkuk

anak sudah terlihat, penolong persalinan

memegang kaki anak dan melakukan gerakan

melingkar keatas.

Manuver ini menggunakan referensi tepi

bawah sacrum, menarik kepala anak kebawah

dan memutar melalui PBP sehingga dagu,

hidung dan dahi nampak dan lahir didepan

vulva.

12

Tehnik Pertolongan Sungsang Spontan Pervaginam (Spontan Bracht )

1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5

cm.

2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase

cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.

3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin

dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian

belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1)

4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu (

gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .

5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari

sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada

pinggang janin (gambar 2)

6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak

mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan

sesuai dengan posisi punggung anak.

7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-

dahi dan seluruh kepala anak.

8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan

lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin

9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada

persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

13

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht

Obstetric manoeuvres for breech delivery:

Maternal expulsion delivers the frank breech from the lower birth canal, while the contractile forces of the uterus maintain flexion of the fetal head.

14

Inappropriate traction on the breech at this point may lead to extension of the fetal head, or entrapment of an arm behind the head (nuchal arm).

After spontaneous expulsion of the breech to the umbilicus, the obstetrician delivers the extended legs. The fingers splint the thigh, while flexing and abducting the hip.

Note the lateral rotation of the thighs on the hips, to deliver the legs. The obstetrician must avoid the instinctive manoeuvre of hooking the thigh down, thus bending the knee in the wrong direction.

Note the lateral rotation of the thighs on the hips, to deliver the legs. The obstetrician must avoid the instinctive manoeuvre of hooking the thigh down, thus bending the knee in the wrong direction.

15

Further maternal efforts deliver the fetal abdomen and the obstetrician gently hooks down a loop of umbilical cord, to avoid occlusion of the circulation. At this point in the delivery, the breech should hang downwards, while maternal efforts expel the infant until the lower border of the scapula is visible below the pubic arch. Gentle traction by the obstetrician ensures the back does not rotate posteriorly. For delivery of the shoulders and arms, the obstetricians thumbs overlie the sacrum with the fingers around the iliac crests, so that the hands cradle the fetal pelvis.

If the fetal arms have not become extended, the obstetrician passes the index and middle fingers over the shoulder, and sweeps the left arm medially across the chest, thus delivering it.

If the fetal arms have extended, the obstetrician applies Lovset's manoeuvre. Lateral flexion of the fetus is exaggerated to enable descent of the posterior shoulder below the sacral promontory.

Lovset's manoeuvre. (Continued). The obstetrician then rotates the body with the back uppermost, 180 degrees. (b) The posterior shoulder has been rotated anteriorly, and lies beneath the symphysis. The obstetrician hooks the arm downwards, then rotates the body back 180 degrees, to deliver the other arm in the same manner.

16

Gentle elevation of the fetal trunk allows the obstetrician access to the fetal airway. The obstetrician must avoid over-extension, because of the risk of fetal cervical injury, with hyperextension of the fetal head.

Application of Piper's forceps to the fetal head, the preferred method of delivering the head.

When Piper's forceps have been applied, the fetal trunk, wrapped in a 'breech towel', is supported by one hand, while the other exerts gentle traction on the forceps in the direction of the pelvic axis (arrow).

While an assistant supports the fetal trunk, avoiding hyperextension, the obstetrician kneels, to facilitate application of the forceps, and subsequent traction in the axis of the pelvis.

17

The Mauriceau-Smellie-Veit manoeuvre, although not as desirable as Piper's forceps, can prove useful when events progress rapidly, and the obstetrician has inadequate time to apply forceps. The fetal trunk lies astride the obstetrician's forearm, and the obstetrician's middle finger, placed in the fetal mouth, gently flexes the head. The upper hand on the fetal back enables gentle downward and backward traction, while the middle finger of the upper hand pushes upwards on the occiput, encouraging flexion of the head, to avoid damage to the fetal cervical spine.

Ekstraksi sungsang parsial

Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena

rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir dan tidak ada

kemajuan, misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita tidak boleh

menunggu terlalu lama, karena pada saat ini, kepala mulai masuk ke dalam rongga

panggul dan tali pusat akan tertekan diantara dinding panggul dan kepala hingga anak

harus dilahirkan dalam kurun waktu +/- 8 menit setelah tali pusat lahir. Dalam hal ini,

untuk melahirkan anak kita pergunakan ekstraksi parsial atau manual aid . Ekstraksi

disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir. Oleh karena itu, untuk

melahirkan lengan depan sedangkan bahu terhenti di pintu bawah panggul, dilakukan

cara Muller yaitu melahirkan lengan depan terlebih dahulu, kemudian lengan

belakang. Sedangkan apabila bahu masih tinggi, lengan dilahirkan dengan cara klasik

dengan melahirkan tangan belakang terlebih dahulu. Sedangkan untuk melahirkan

kepala anak, tangan luar melakukan tarikan ke arah bawah dan tangan dalam memutar

dagu ke belakang sampai suboksiput terdapat di bawah simfisis. Kemudian badan

anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut,

hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior.(1,3)

Jika kepala anak sulit dilahirkan, dianjurkan perasat de Lee yaitu dipasang

spekulum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah supaya hidung dan

mulut anak bebas dan dapat bernafas walaupun kepala belum lahir.

Persalinan Bahu dan Lengan

18

Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam

1. Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong

berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior

superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha

(gambar 3) .

2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.

3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara

berikut:

1. Lovset.

2. Klasik.

3. Müller.

1. Persalinan bahu dengan cara lovset.

Prinsip :

Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum

jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang

akan lahir didepan (dibawah simfsis).

Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :

Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu

panggul)

19

Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang

dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang

Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah

dibandingkan posisi bahu anterior

Tehnik :

Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.

Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang

menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang

berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat

dilahirkan

20

Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu

belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara lovset :

1. Tehnik sederhana.

2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.

3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

2. Persalinan bahu dengan cara klasik

Disebut pula sebagai tehnik deventer.

Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah

simfisis.

Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip :

Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah

belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian

melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis

21

Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara klasik

1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada

diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan

gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.

2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan

kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan

“mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.

3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.

Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan

traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada

punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.

Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka

lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:

1. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong

sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan

sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.

2. Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan

menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada

no 2

22

Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu

Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi

3. Persalinan bahu dengan cara mueller

Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ;

disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )

Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu

dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan

Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan

telunjuk jari tangan kiri penolong)

Tehnik pertolongan persalinan bahu cara mueller:

1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.

2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin

sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan

depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.

3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan

dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah

tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir

23

dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset

pada gambar 10)

Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu

jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.

Melahirkan Lengan Menunjuk (Nuchal Arm)

Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan

anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.

Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan

dirubah menjadi didepan dada.

Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)

1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada

dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.

2. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher

sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).

3. Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara klasik.

24

Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan

Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)

Gambar 14 Menurunkan lengan anak

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka :

25

Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang

tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara

jari-jari lain dipunggung janin.

Melahirkan Lengan Menjungkit

Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan

sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala. Keadaan ini menyulitkan

terjadinya persalinan spontan pervaginam.

Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara lovset.

Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit

Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang

secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan

tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit.

Persalinan Kepala “After Coming Head”

Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan

berbagai cara :

1. Cara Mouriceau

2. Cara Prague Terbalik

1. Cara Mouriceau (Viet – Smellie)

26

Gambar 16 Tehnik Mouriceau

Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah

dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa

canina.

1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”.

2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.

3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk

mempertahankan posisi fleksi kepala janin.

4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.

2. Cara Prague Terbalik

27

Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap

simfisis.

Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas

telapak tangan tersebut.

Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil

melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.

Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

Ekstraksi sungsang totalis

Ekstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan gawat janin. Pada

ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara manual. Ekstraksi ini

dilakukan dengan cara tangan penolong dimasukkan lewat vagina untuk memegang

kedua kaki bayi lalu ditarik dengan hati-hati melalui vulva. Episiotomi harus

dilakukan kecuali bila perineum cukup elastis. Setelah kedua tungkai bayi terlihat,

kemudian dilakukan traksi untuk melahirkan badan anak. Lalu badan anak dibawa

keatas kearah perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan

akhirnya belakang kepala pada komisura posterior. .(1,3)

Jenis ekstraksi total :

1. Ekstraksi bokong

2. Ekstraksi kaki

28

Ekstraksi Bokong

Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada

didasar panggul.

Tehnik :

1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan

lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. sDengan jari tersebut, lipat

paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong

mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan

traksi kebawah (gambar 18 dan 19)

2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus

pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara

serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)

3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan

janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong

parsialis.

Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan

29

Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan

kedua tangan seperti terlihat pada gambar.

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

Ekstraksi Kaki

1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil

anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain

membuka labia.

2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal

paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi

dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)

3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin

untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22)

4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III

dan dituntun keluar dari vagina (gambar 23)

30

Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa

poplitea

Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki

janin

31

Gambar 23 c, d , e

Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang

(maneuver Pinard)

1. Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu

jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain

didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah

pada kaki sampai pangkal paha lahir

2. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari

dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha.

32

Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter

depan lahir ( gambar 24)

3. Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan

trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)

4. Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi

curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta

kepala seperti yang sudah dijelaskan.

33

Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki

anak. Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak

; Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .

Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul

janin (jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula

terlihat.

34

Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan

Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang

diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.

35

Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu

belakang dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan

melahirkan lengan belakang.

36

Indikasi Sectio Caesar

Indikasi Sectio Caesar

American Collage of Obstetricians and Gynecologist (2008) menyarankan bahwa kematangan paru janin harus dipastikan dahulu sebelum pelahiran yang dijadwalkan pada usia kehamilan kurang dari 39 minggu.

Indiasi Pelahiran Caesar dari Maternal-Fetal Medicine Unit Network

Pelahiran Caesar (%)

Primer

Distosia

Denyut jantung janin tidak stabil

Presentasi abnormal

Lain-lain

Percobaan forceps atau vakum

gagal

21.798

8.122 (37)

5.404 (25)

4.321 (20)

3.323 (15)

628 (3)

Ulang

Tidak ada percobaan VBAC

VBAC gagal

Percobaan forceps atau vakum

gagal

15.312

12.565 (82)

2.687 (17)

60 (0,4)

*Data ditunjukkan dalam angka (%)

VBAC = vaginal birth after caesarn

37

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, Gary. F. 2010. Williams Obstetry. Edisi 23 Cetakan Pertama. Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta.

Wiknjosastro, H., 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat Cetakan Ketiga, Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.

Widjanarko, Bambang. 2012. Kehamilan Kembar .Jakarta: Fakultas Kedokteran dan

Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.

38