STATUS UJIAN ILMU KESEHATAN JIWA

SKIZOFRENIA KATATONIKKinanta

110201137

DATA PRIBADI

Nama : Tn. FJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 29 tahunAgama : IslamAlamat : Karang ManguTanggal Masuk RS : 19 Agustus 2015Status perkawinan : Belum menikahPendidikan terakhir : SMA kelas 2Pekerjaan : PengangguranDilakukan autoanamnesis

Tanggal : 19 Agustus 2015Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

STATUS PSIKIATRIKUS

II. AlloanamnesisSumber : Ny. RHubungan : Ibu pasienKualitas kepercayaan : Dapat dipercaya

Menurut pengakuan ibu pasien, pasien sempat bekerja sebagai kuli bangunan 2 tahun yang lalu. Sejak bulan puasa tepatnya bulan Juni 2015, pasien sering mengamuk kepada anggota keluarganya, sebelumnya pasien dirumah lebih banyak diam dan tidak bicara, hanya bicara seperlunya, dan sering mondar-mandir. Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah terlihat tiba-tiba bersedih.

Sebelumnya pasien pernah berobat di Rumah Sakit Waled pada tahun 2011, tetapi putus obat sejak 2013 karena pasien yang sulit untuk minum obat jika pasien sedang bekerja diluar kota, keluarga pasien tidak ingat obat apa yang pasien minum.

Menurut pengakuan ibu pasien, semenjak ditinggal kekasihnya menikah dengan pria lain pada tahun 2011, pasien tampak sering melamun dan sulit diajak bicara dan sesekali pasien tampak berbicara dan tertawa sendiri. Sejak bulan puasa tepatnya bulan Juni 2015, pasien sering mengamuk dan sulit makan. Tidur pasien dalam batas normal dan tidak ada gangguan.

III. Keluhan

Utama Sering mengamuk sejak 3 bulan yang lalu

TambahanSering melamun, berbicara sendiri, tertawa sendiri, sulit diajak bicara dan lebih banyak diam

1. Assalamualaikum, mas Ya

2. Perkenalkan nama saya Kinanta, nama mas siapa? Tn. F

3. Kita ngobrol-ngobrol sebentar boleh ya mas, mas datang

kesini dengan siapa ?

Sama ibu, ada bapak juga

4. Tahu tidak sekarang mas ada dimana ? Di RS Arjawinangun

5. Tepatnya di bagian mana tahu tidak mas ? Tidak tahu

6. Mas kenapa datang kesini ? Tidak tahu

7. Mas merasa sedang sakit tidak ? Tidak

8. Kalau di luar ada matahari, itu artinya siang atau malam mas

?

Artinya siang

III. Wawancara pskiatrikWawancara autoanamnesis

9. Mas tau tidak hari ini hari apa ? Hari senin kalau tidak salah

10. Apakah mas sudah menikah ? Belum

11. Mas kegiatan sehari-harinya apa mas ? Biasa, kerja proyek

12. Kalau boleh tahu, kerja proyek apa mas ? Ya dijalanan

13. Sudah kerja berapa lama mas ? Sudah … (pembicaraan terputus)

14. Mas tahu tidak saya siapa yang sedang memeriksa mas sekarang ? Ibu Kinanta

15. Kalau saya boleh tahu, tadi pagi mas sarapan pakai apa mas ? Pakai serabi dan tempe goreng

16. Mas dulu SD nya dimana mas ? Di SD 2 Karang mangu

17. Mas pernah tidak mendengar bisikan-bisikan ? Pernah

18. Mas dibisiki apa ? Tidak tahu, tidak jelas

19. Mas apakah bisikan itu dari telinga, hati atau pikiran mas ? Dari telinga

20. Pernah tidak ada suara-suara yang menyuruh atau memerintah mas ? Tidak, hanya suara orang ngobrol saja, tidak

jelas

21. Kapan saja biasanya mas mendengar bisikan-bisikan ? Sering, pagi siang malam

22. Kapan terakhir kali mas mendengar bisikan itu dan seberapa sering mas

mendengar bisikan itu ?

Barusan saja saya dengar, hampir tiap jam

23. Apakah orang yang disamping mas mendengar bisikan itu ? Belum … (pembicaraan terputus)

24. Sudah dari kapan mas mendengar bisikan-bisikan ? Sudah lama

25. Kira-kira sudah berapa lama mas ? Ya hampir setahun lah

26. Kalau melihat bayangan-bayangan yang orang disekitar mas tidak bisa lihat,

pernah tidak mas ?

Tidak pernah

27. Kalau melihat orang yang membisiki mas, pernah tidak ? Tidak pernah

28. Apakah bisikan yang mas dengar hampir setiap hari ini mengganggu

aktivitas mas ?

Ya iya

29. Sebelumnya saya ingin bertanya mas, kalau semangka dan bola

persamaanya apa ?

Tidak tahu

30. Kalo disini ada kebakaran apa yang akan mas lakukan ? Ya lari

31. Apa mas tahu siapa presiden sekarang ? Siapa ya, tidak tahu

32. Mas punya impian yang ingin mas capai tidak ? Ya saya ingin berkeluarga

33. Mas, kalau mas ketemu dompet orang lain dijalan, apa yang mas lakukan ? Ya dibalikin

34. Baik mas, terimakasih ya atas waktu dan informasinya Iya

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 4 tahun yang laluFaktor presipitasi : Ditinggal kekasih menikah dengan pria lainFaktor stressor : Kehilangan pekerjaan

V. RIWAYAT HIDUP

Prenatal dan PerinatalPasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien merupakan anak yang diinginkan. Ibu pasien tidak mengalami masalah selama mengandung pasien.

Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada gangguan tingkah laku. Pertumbuhaan dan perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya.

Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan pasien tidak mempunyai fobia tertentu.

Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien bersekolah hingga sekolah mengetah atas kelas 2. Pasien dikenal sebagai orang yang cukup baik, suka membantu orang lain, ramah dan orangnya terbuka.

Masa Dewasa

Riwayat PekerjaanBekerja sebagai kuli bangunan sejak setahun yang lalu

Riwayat PernikahanTidak ada

AgamaBeragama islam dan tidak ada sikap aneh terhadap hal ini

Aktivitas SosialPasien kurang dapat bersosialisasi dengan baik

Situasi Kehidupan SekarangTinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama ayah, ibu, dan adik laki-lakinya. Hubungan keluarga dalam batas baik.

Riwayat HukumTidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum dan pasien tidak mengkonsumsi alkohol maupun merokok.

Riwayat PsikoseksualPasien belum pernah melakukan hubungan intim

Riwayat KeluargaPasien anak pertama dari 2 bersaudara. Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.

 Impian

Pasien ingin berkeluarga

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pskiatrik dan terapi

Pasien berobat jalan di Rumah Sakit Waled pada tahun 2011 dan putus obat sejak pertengahan tahun 2013, keluarga tidak ingat obat apa yang diberikan, dan tidak ada efek samping dari penggunaan obat.

Medis dan terapiPasien tidak pernah mengalami trauma kepala,demam tinggi, kejang, maupun hipertensi.

Penyelahgunaan zatTidak ada

VII. PSIKODINAMIKA

Pra morbidKurang bersosialisasi dengan baik

Durante morbidDitinggal menikah oleh kekasihnya dengan pria lain dan kehilangan pekerjaan

I. DESKRIPSI UMUM Penampilan

Seorang pria, berbadan kurus, berkulit sawo matang, berkumis dan berpakaian dalam batas rapi, menggunakan baju berwarna cokelat dengan motif kotak - kotak, dan celana jeans biru tua.

Perilaku dan Aktivitas PsikomotorTampak tenang, tidak banyak bicara dan tidak banyak bergerak, tampak adanya penurunan ekspresi wajah. Stupor (+), negativisme (+).

Sikap Terhadap PemeriksaAcuh, kurang kooperatif

 II. MOOD DAN AFEK

Mood : LabilAfek : Datar

 III. PEMBICARAAN

Proverty of speech (+) IV. PERSEPSI

Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-)

V. PIKIRAN Proses Pikir : Koheren, blocking (+) Isi Pikir : Waham (-)

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI Kesadaran

Compos Mentis Orientasi dan Memori

Waktu : Buruk, pasien tidak tahu sekarang hari apa

Tempat : Baik, menjawab dimana dia berada

Orang : Baik, menjawab siapa mengantar ke RS

Jangka Pendek : Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi

Jangka Menengah : Baik, menjawab riwayat pekerjaannya beberapa bulan ini

Jangka Panjang : Baik, menjawab dimana SD nya Konsentrasi dan Perhatian

Kurang konsenterasi dan perhatian, kadang pasien harus ditanya 2x untuk menjawab pertanyaan yang diberikan

Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien tidak ingin membaca dan menulis Kemampuan Visuospasial

Buruk, tidak mampu mengarahkan tangan sesuai arah jarum jam 9 Pikiran Abstrak

Buruk, pasien tidak tahu persamaan semangka dan bola Intelegensia dan Kemampuan Organisasi

Buruk, pasien tidak tahu siapa presiden sekarang Kemampuan Menolong diri

Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal

VII. PENGENDALIAN IMPULSPasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain

 VIII. DAYA NILAI DAN TILIKANDaya Nilai Sosial : Baik, pasien menjawab jika ditanyaUji Daya Nilai : Baik, memberikan respon yang sesuaiTilikan : Derajat 1, penyangkalan total terhadap penyakitnya

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYAPasien terlihat sulit dipercaya

I. Status Internus

a. Keadaan Umum : Baikb. Kesadaran : Compos Mentisc. Tanda-tanda vital i. Tekanan darah : 120/70 mmHg ii. Nadi : 80 x/menit iii. Suhu : 36,2 °C iv. RR : 24 x/menitd. Pemeriksaan Fisik

Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Toraks : Bentuk dan gerak simetrisJantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)Abdomen : Bising usus (+), asites (-)Ekstremitas

Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-), Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

PEMERIKSAAN DIANOGSTIK LEBIH LANJUT

II. RESUMEPasien laki-laki usia 29 tahun sejak 3 bulan yang lalu sering mengamuk dan marah-marah pada anggota keluarganya, sering tertawa sendiri, berbicara sendiri, sering melamun dan sulit diajak bicara karena lebih sering diam. Pasien juga mengaku mendengar bisikan-bisikan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan status mentalis tampak sakit sedang, dengan penampilan yang cukup rapi menggunakan baju berwarna cokelat dengan motif kotak-kotak, perilaku kurang koperatif, bicara dengan nada rendah dan adanya penurunan ekspresi wajah, serta ditemukan adanya stupor dan negativisme dan afek yang datar.

III. Evaluasi MultiaksialAKSIS I : F20.2 Skizofrenia katatonikAKSIS II : Tidak adaAKSIS III : Tidak adaAKSIS IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain

Masalah pekerjaanAKSIS V : Beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

 IV. Diagnosis BandingSkizofrenia paranoidSkizoafektif tipe manik

IV. Rencana TerapiFarmakoterapi- Haloperidol 1,5 mg, 2x1 tab- Trihexylphenidyl 2 mg, 2x1 tab- Risperidon 1 mg, 2x1 tab

 V. Prognosis

Ad vitam : ad bonamAd functionam : ad bonamAd sanationam : ad malam