TETANUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PERIODE 27 JULI 2015 – 29 AGUSTUS 2015RS. MARDI WALUYO METRO

LAMPUNG

DEFINISI

Penyakit klinis yang ditandai dengan onset akut hipertonia dan kontraksi otot yang nyeri (biasanya otot rahang dan leher) dan spasme otot general tanpa penyebab medis lain yang tampak dengan/tanpa bukti laboratoris C. tetani atau toksinnya dengan atau tanpa riwayat trauma.

ETIOLOGI

Tetanus disebabkan oleh toksin bakteri Clostridium tetani yang memiliki dua bentuk, yaitu bentuk vegetatif dan spora.

Bentuk vegetatif C. tetani adalah basil, Gram positif, tidak berkapsul, motil, dan bersifat obligat anaerob. Bentuk vegetatif rentan terhadap efek bakterisidal dari proses pemanasan, desinfektan kimiawi, dan antibiotik. Bentuk ini merupakan bentuk yang dapat menimbulkan tetanus

Spora C. tetani relatif resisten terhadap desinfeksi kimiawi dan pemanasan. Spora tahan terhadap paparan fenol, merbromin, dan bahan kimia lain yang efektif untuk desinfeksi. Pemanasan di dalam air mendidih selama 15 menit dapat membunuh hampir semua spora.

Spora bersifat non-patogenik di dalam tanah atau jaringan terkontaminasi sampai tercapai kondisi yang memadai untuk transformasi ke bentuk vegetatif. Transformasi terjadi akibat penurunan lokal kadar oksigen akibat: (a) terdapat jaringan mati dan benda asing, (b) crushed injury, dan (c) infeksi supuratif

PEWARNAAN GRAM C.tetani

Germinasi spora dan produksi toksin terjadi pada kondisi anaerobik. Bentuk vegetatif C. tetani menghasilkan dua macam toksin, yaitu tetanolisin dan tetanospasmin.

PATOGENESIS

Luka Spora C. Tetani masuk kedalam tubuh Spora mengalami germinasi pada luka anerob Spora berubah menjadi bentuk vegetatif Menghasilkan tetanospasmin Awalnyaterdiri dari polipeptida tunggal yang tidak aktif Dibagi menjadi 2 oleh enzim protease menjadi Rantai Berat dan Rantai Ringan Ujung karboksil dari rantai berat berikatan dengan membran neural dan ujung amino menciptakan pori untuk masuknya rantai ringan kedalam sitosol

PATOGENESIS

Setelah masuk ke motorneuron, senyawa ditransfer akson secara intraaksonal dari tempat infeksi ke korda spinalis Transport awalnya motorik, sensorik lalu otonom Jika toksin jumlahnya besar, masuk ke sirkulasi dan berikatan dengan seluruh ujung saraf Ketika di korda spinalis, rantai ringan masuk ke neuron inhibitor sentral dan memecah sinaptobrevin Tetanospasmin menginhibisi α motor neuron Vesikel yang mengandung GABA dan glisin tidak dilepas Hilang aksi inhibitor motorik dan otonom Kontraksi otot terus menerus

MANIFESTASI KLINIS

Tetanus biasanya terjadi setelah luka dengan penetrasi yang dalam dimana pertumbuhan bakteri anaerob dapat terjadi.

Tempat infeksi yang paling umum adalah luka pada ekstremitas bawah, infeksi uterus post-partum atau post-abortus, injeksi intramuskular nonsteril, dan fraktur terbuka.

Tetanus lokal

Spasme dan peningkatan tonus otot terbatas pada otot-otot di sekitar tempat infeksi tanpa tanda-tanda sistemik.

Kontraksi dapat bertahan selama beberapa minggu sebelum perlahan-lahan menghilang.

Tetanus sefalik

Bentuk khusus tetanus lokal yang mempengaruhi otot-otot nervus kranialis terutama di daerah wajah.

Tetanus sefalik dapat timbul setelah otitis media kronik maupun cidera kepala (kulit kepala, mata dan konjungtiva, wajah, telinga, atau leher).

Manifestasi klinis yang dapat timbul dalam 1-2 hari setelah cidera antara lain fasial palsi akibat paralisis nervus VII (paling sering), disfagia, dan paralisis otot-otot ekstraokuler serta ptosis akibat paralisis nervus III.

Tetanus general

Tanda khas dari tetanus general adalah trismus (lockjaw) yaitu ketidakmampuan membuka mulut akibat spasme otot maseter.

Kekakuan leher, kesulitan menelan, rigiditas otot abdomen, dan peningkatan temperatur 2-4°C di atas suhu normal.

Spasme otot-otot wajah menyebabkan wajah penderita tampak menyeringai dan dikenal sebagai risus sardonicus (sardonic smile).

Spasme otot-otot somatik yang luas menyebabkan tubuh penderita membentuk lengkungan seperti busur yang dikenal sebagai opistotonus dengan fleksi lengan dan ekstensi tungkai serta rigiditas otot abdomen yang teraba seperti papan

Kejang otot yang akut, paroksismal, tidak terkoordinasi, dan menyeluruh merupakan karakteristik dari tetanus general. Kejang tersebut terjadi secara intermiten, ireguler, tidak dapat diprediksi, dan berlangsung selama beberapa detik sampai beberapa menit

Udara dingin, suara, cahaya, pergerakan pasien, bahkan gerakan pasien untuk minum dapat memicu spasme paroksismal. Sianosis dan bahkan kematian mendadak dapat terjadi akibat spasme tersebut.

Overaktivitas autonom dapat menyebabkan fluktuasi ekstrim tekanan darah yang bervariasi dari hipertensi ke hipotensi serta takikardia, berkeringat, hipertermia, dan aritmia jantung.

Spasme berlanjut selama 2-3 minggu, yaitu waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan transpor toksin yang sudah berada intraaksonal, setelah antitoksin diberikan.

Risus Sardonikus

Opistotonus

Nyeri Saat Kontraksi

Tetanus neonatorum

Tetanus neonatorum disebabkan infeksi C. tetani yang masuk melalui tali pusat sewaktu proses pertolongan persalinan.

Gambaran klinis tetanus neonatorum serupa dengan tetanus general. Gejala awal ditandai dengan ketidakmampuan untuk menghisap 3-10 hari setelah lahir. Gejala lain termasuk iritabilitas dan menangis terus menerus (rewel), risus sardonikus, peningkatan rigiditas, dan opistotonus

DIAGNOSIS

Lebih sering ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dibandingkan berdasarkan penemuan bakteriologis.

Selain trismus, pemeriksaan fisik menunjukkan hipertonisitas otot-otot, refleks tendon dalam yang meningkat, kesadaran yang tidak terganggu, demam derajat rendah, dan sistem saraf sensoris yang normal.

Spasme paroksismal dapat ditemukan secara lokal maupun general. Sebagian besar pasien memiliki riwayat luka dalam 2 minggu terakhir dan secara umum tidak memiliki riwayat imunisasi tetanus toksoid yang jelas

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis sedang.

Skor Phillips, Dakar, Ablett, dan Udwadia.

PHILLIPS SCORE

INTERPRETASI

Skor dari keempat parameter tersebut dijumlahkan dan interpretasinya sebagai berikut: (a) skor < 9 tetanus.

Phillips Score Selama Masa Perawatan

INTERPRETASI

Interpretasinya sama dengan skor Phillips sebelumnya yaitu: 1) skor < 9 tetanus ringan, 2) skor 9-18 tetanus sedang, dan 3) > 18 tetanus berat.

Diagnosis banding Tetanus

Penyakit Gambaran Differensial

INFEKSIMeningoensefalitis

Polio

Rabies

Lesi orofaring

PeritonitisKELAINAN METABOLIK

Tetani

Keracunan strikninReaksi fenotiazin

PENYAKIT SISTEM SARAF PUSATStatus epileptikusPerdarahan atau tumor (SOL)

KELAINAN PSIKIATRIKHisteria

KELAINAN MUSKULOSKELETAL Trauma

Demam, trismus ridak ada, penurunan kesadaran, cairan serebrospinal abnormal.Trismus tidak ada, paralisis tipe flasid, cairan serebrospinal abnormal.Gigitan binatang, trismus tidak ada, hanya spasme orofaring.Bersifat lokal, rigiditas atau spasme seluruh tubuh tidak ada.Trismus dan spasme seluruh tubuh tidak ada.

Hanya spasme karpo-pedal dan laringeal,hipokalsemia.Relaksasi komplit diantara spasme.Distonia, menunjukkan respon dengan difenhidramin.

Penurunan kesadaran.Trismus tidak ada, penurunan kesadaran.

Trismus inkonstan, relaksasi komplit antara spasme.

Hanya lokal.Sumber: Ritarwan, 2004

Penatalaksanaan Prioritas awal dalam manajemen penderita tetanus yaitu:

1. Kontrol jalan napas

2. Mempertahankan ventilasi yang adekuat

Ruangan khusus untuk merawat pasien tetanus

Pemberian cairan IV, pemeriksaan elektrolit dan Analisa Gas Darah

Penatalaksanaan berikutnya memiliki 3 tujuan utama, yaitu:

1. Menetralisir toksin dalam sirkulasi

2. Menghilangkan sumber tetanospamin

3. Memberikan terapi suportif sampai tetanospasmin yang terfiksir pada neuron

dimetabolisme

Pengaturan diet yang adekuat

Penatalaksanaan

Netralisasi toksin dalam sirkulasi dilakukan dengan memberikan HTIG dosis tunggal 3000-6000 IU secara IM, sedangkan dosis yang disarankan dalam formularium nasional Inggris 5000-10.0000 IU. Apabila HTIG tidak tersedia dapat menggunakan ATS dengan dosis 40.000 IU, cara pemberiannya yaitu 20.000 IU dimasukkan ke dalam 200 ml NaCl dan diberikan secara IV dalam 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa(20.000 IU) diberikan secara IM pada daerah sekitar luka. HTIG dan ATS hanya berguna terhadap tetnospamin yang belum memasuki sistem saraf.

Penatalaksanaan

Eradikasi sumber toksin dilakukan dengan pemberian antibiotik dan debridemen luka.

Penggunaan antibiotik Metronidazole 500 mg setiap 6 jam melalui jalur IV atau per oral selama 10-14 hari. Antiobiotik alternatif terhadap metronidazole adalah Doksisiklin 100 mg tiap 12 jam selama 7-10 hari.

Pada perawatan luka dilakukan debridemen luka dengan membuang benda asing, eksisi jaringan nekrotik serta irigasi luka. Larutan H2O2 dapat digunakan dalam

perawatn luka. Perawatan luka dilakukan 1-2 jam setelah pemberian HTIG atau ATS dan Antibiotik.

Perawatan suportif meliputi sedasi, blokade neuromuskular dan manajemen instabilitas autonomik. Dosis benzodiazepin dapat mencapai 100 mg/jam IV. Penggunaan antikonvulsan yang meningkatkan aktivitas GABA jg dapat memberikan efek sedasi dengan dosis awal 1,5-2,5 mg/kgBB untuk anak atau 100-150 mg untuk dewasa diberikan IM.

Penatalaksanaan

Pengaturan diet yang adekuat

Kebutuhan energi pada tetanus meningkat karena spasme berulang dan overaktivitas sistemik.

Pemberian nutrisi harus dimulai sejak dini, idealnya melalui jalur enteral untuk mempertahankan integritas gastrointestinal.

Pada penderita tetanus diberikan diet cukup kalori dan protein melalui jalur enteral maupun parenteral. Bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Selama pasase usus baik diberikan nutrisi enteral. Apabila ada trismus makanan dapat diberikan lewat pipa lambung maupun gastrostomi

Komplikasi

Sistem organ KomplikasiJalan napas Aspirasi, spasme laring, obstruksi terkait

penggunaan sedatif.Respirasi Apneu, hipoksia, gagal napas tipe I dan II,

ARDS, komplikasi akibat ventilasi mekanis jangka panjang (misalnya pneumonia), komplikasi trakeostomi.

Kardiovaskular Takikardia, hipertensi, iskemia, hipotensi,

bradikardia, aritmia, asistol, gagal jantung.Renal Gagal ginjal, infeksi dan stasis urin.

Gastrointestinal Stasis, ileus, perdarahan.

Muskuloskeletal Rabdomiolisis, myositis ossificans circumscripta, fraktur akibat spasme.

Lain-lain Penurunan berat badan, tromboembolisme, sepsis, sindrom disfungsi multiorgan.

Sumber: Ang, 2003

Prognosis

Faktor yang mempengaruhi mortalitas pasien tetanus adalah masa inkubasi,

periode awal pengobatan, status imunisasi, lokasi fokus infeksi, penyakit lain

yang menyertai, serta penyulit yang timbul.

Berbagai sistem skoring yang digunakan untuk menilai berat penyakit juga

bertindak sebagai penentu prognostik. Sistem skoring yang dapat digunakan

antara lain skor Phillips, Dakar, Udwadia, dan Ablett.

Tingkat mortalitas mencapai lebih dari 50% di negara-negara berkembang

dengan gagal napas menjadi penyebab utama mortalitas dan morbiditas.

Mortalitas lebih tinggi pada kelompok usia neonatus dan > 60 tahun

Pencegahan

Tindakan pencegahan merupakan usaha yang sangat penting dalam

menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat tetanus. Ada dua cara

mencegah tetanus, yaitu

1. Perawatan luka yang adekuat

2. Imunisasi aktif dan pasif

Klasifikasi Luka menurut American College of Surgeon Committe on

Trauma

Tampilan klinis Luka rentan tetanus Luka tidak rentan tetanus

Usia luka > 6 jam < 6 jam

Konfigurasi Bentuk stellate, avulsi Bentuk linier, abrasi

Kedalaman > 1 cm ≤ 1 cm

Mekanisme cidera Misil, crush injury, luka bakar, frostbite

Benda tajam (pisau, kaca)

Tanda-tanda infeksi Ada Tidak ada

Jaringan mati Ada Tidak ada

Kontaminan (tanah, feses, rumput, saliva, dan lain-lain)

Ada Tidak ada

Jaringan denervasi/iskemik Ada Tidak ada

Sumber: American College of Surgeon Comitte on Trauma (1995)

Panduan pemberian profilaksis tetanus pada pasien trauma

Riwayat Imunisasi Tetanus sebelumnya

(dosis)

Luka rentan tetanus Luka tidak rentan tetanus

TT HTIG TT HTIG

Tidak diketahui atau < 3 Ya Ya Ya Tidak

≥ 3 dosis Tidak

(kecuali ≥ 5 tahun sejak dosis terakhir)

Tidak Tidak

(kecuali ≥ 10 tahun sejak dosis terakhir)

Tidak

Sumber: American College of Surgeon Comitte on Trauma (1995)

THANKYOU