Problem Based LearningTUBERKULOSIS PARU PADA ANAK

  Diajukan untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Pendidikan Program

profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Paru Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. Riana Sari, Sp. P

Diajukan Oleh :Eka Ambarwati S

J 500080014

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2012

Nama : An. LNZ

Umur : 6 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Grogol Sukoharjo

Nama orang tua : Agus Heryanto/Karsiyani

Pekerjaan : Pegawai kantor pos dan ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal pemeriksaan: 14 Agustus 2012

No. Register : 085XX

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2012 jam 10.00 WIB didapat secara alloanamnesis.

1.Keluhan UtamaBatuk pilek

2.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli anak BBKPM Surakarta bersama Ibunya,

dari keterangan Ibunya didapatkan keluhan bahwa pasien sering batuk pilek sejak lahir, dan sering keluar masuk Rumah Sakit. Tiga hari yang lalu pasien mengeluh batuk disertai sesak nafas dan muntah-muntah, dan dahaknya sukar keluar. Pasien kadang-kadang demam dan keringat malam. Nafsu makan dan berat badannya menurun. Batuk darah (-), nyeri dada (-), BAK/BAB (dbn). Dari riwayat keluarga terdapat paman pasien yang menderita Tb dan menjalani pengobatan rutin 6 bulan.

Riwayat ASMA Disangkal

Riwayat pengobatan OAT (+) selama ± 2 Bulan

Riwayat alergi obat/ makanan

Disangkal

Riwayat batuk darah Disangkal

Riwayat batuk lama (+)

Riwayat campak Disangkal

Riwayat Mondok (+) 4 bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat

Kehamilan ibu

• Antenatal care (+) bidan• Riwayat sakit (-)• Riwayat minum jamu/ obat (-)• Merokok (-)• Alkohol (-)

Riwayat

Reproduk

si

• Riwayat abortus (-)• Jumlah persalinan: Tiga kali lahir

hidup

Riwayat kelahiran

Lahir normal/sponta

n

Prematur(32 minggu)

Ditolong bidan

BB lahir 1,3 kg

Riwayat makanan

ASI eksklusif 6 bulan

Riwayat imunisasi

Imunisasi dasar lengkap

Riwayat pertumbuhan

dan perkembangan

Berdasarkan KMS berada

dibawah garis merah/riwayat BB ↓ / tidak naik dalam 2

bulan berturut-turut

Riwayat Keluarga

• Riwayat sakit serupa : (+) paman pasien• Riwayat asma : disangkal• Riwayat alergi : disangkal• Riwayat hipertensi : disangkal• Riwayat DM : (+) kakek dari ibu

pasien• Riwayat perokok : (+) (Ayah, kakek, paman)

Riwayat kesehatan lingkungan• Kontak dengan penderita TB(+)• Sakit serupa (+)• Ayah pasien perokok(+)• Batuk darah (-)• Udara dingin (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2012

Keadaan

Umum

• Compos Mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)

• BB : 14 kg• Gizi : Kurang

Vital

sign

• Nadi : 110x/ menit

• Pernafasan : 22x/ menit• Suhu : 36,9 oC

KEPALAKonjungtiva anemis (-/-)Sklera ikterik tidak ditemukanNafas cuping hidung tidak ditemukan

LEHER

retraksi supra sternal tidak ditemukan, deviasi tracheal tidak ditemukan, peningkatan JVP tidak ditemukan, pembesaran kelenjar limfe (-/-)

PARU

Auskultasi Wheezing(-), Rhonki(-)

PARUPerkusi

PARUPalpasi Fremitus (N)

PARUinspeksi

Simetris ka-ki, ketinggalan gerak(-), retraksi intercosta(-)

N N

N N

N N

Sono

r

Sono

r

Sono

r

Sono

r

Sono

r

Sono

r

Sono

r

Sono

r

Sono

r

Sono

r

Sono

r

Sono

r

N N

N N

N N

Depan belakang Depan belakang

Depan belakang Depan belakang

V V V V

V V V V

V V V V

Inspeksi

• Ictus cordis tampak

Palpasi

• Ictus cordis kuat angkat

Auskultasi

• Bunyi jantung I-II reguler

• Bising jantung(-)

inspeksiauskulta

siPerkusi

Palpasi

• Bentuk abdomen simetris, ukuran normal, darm contour(-), darm sreifung(-), bekas operasi(-)

• Peristaltik(N)

• Tympani

• Nyeri tekan(-), hepar &lien dalam batas normal

ABDOMEN

Clubing finger(-)

Oedem (-)

Akral hangat

Extremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Skoring TB

2. Radiologi

3. Tes Mantoux

PARAMETER 0 1 2 3 SKOR

Kontak dengan penderita Tidak jelas Hanya laporan

keluarga, BTA (-)/

tidak tahu

Kavitas(+) BTA

tidak jelas

Kontak dengan penderita

BTA(+)

3

Uji tuberkulin Negatif - - Positif ≥ 10mm atau ≥5mm

pada keadaan imunosupresan

3

Berat badan berdasarkan

KMS

- Bawah garis

merah/ riwayat BB

turun/ tidak naik

dalam 2 bulan

berturut- turut

Klinis gizi

buruk ( BB/U <

60%)

- 1

Demam tanpa sebab jelas - ≥ 2 minggu - - 0

Batuk < 3 minggu ≥ 3 minggu - - 1

Pembesaran kelenjar limfe

koli, aksila, inguinal

- ≥ 1cm jumlah >

1, tidak nyeri

- - 0

Pembengkakan tulang/ sendi

panggul

- Ada

pembengkakan

- - 0

Foto rontgen thorak normal/

tidak jelas

Normal/ tidak

jelas

Infiltrat

pembesaran

kelenjar

konsolidasi

segmental/ lobar

atelektasis

Klasifikasi (+),

infiltrat

pembesaran

(+) infiltrat

1

Total skor 9

Pemeriksaan Skoring TB

Mantoux test 15 mm

Radiologi ( Rontgen Toraks PA ) 2 Juni 2012

*Gambaran infiltrate (+)

*Sinus kosto frenikus dextra sinistra lancip.

*Kesan : curiga terdapat proses spesifik

AN

AM

NESIS

• Batuk pilek (+) • Sesak nafas (+)• Muntah (+)• Dahak susah

keluar• Kadang demam• Keringat malam• Nafsu makan ↓• Berat badan ↓

PEM

ER

IKS

AA

N F

ISIK

• Dalam batas normal

PEM

ER

IKS

AA

AN

PEN

UN

JAN

G

• Skoring TB (8)• Kontak dengan

penderita, Kontak dengan penderita BTA(+) : 3

• Berat badan berdasar KMS : Bawah garis merah/ riwayat BB turun/ tidak naik dalam 2 bulan berturut-turut : 1

• Uji tuberkulin : 3• Batuk, ≥ 3 minggu

: 1• Foto rontgen

thorak normal/ tidak jelas : 0

• Foto Thorax : infiltrat (-)

• Mantoux test : 15mm

TB paru anak dalam pengobatan

ASSESMENT

Assessment

P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring

TB paru

anak

dalam

pengobat

an

- Skoring TB

- Mantoux tes

- Bilas lambung

- PA

- Serologi

- FDC/ OAT

- terapi

simptomatis

-Monitoring KU

-Evaluasi klinis

-Evaluasi radiologi 2-3

bln pengobatan

POMR

PROGNOSIS

*Ad vitam : dubia ad bonam

*Ad fungsionam : dubia ad bonam

*Ad sanationam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

TUBERKULOSIS

Etiologi: M.tuberculosisEpidemiologi: Indonesia no 3 di dunia, prevalensi +/- 23-70%, sulit mencari sumber penularan

Gejala & tanda klinis bervariasiKomplikasi luasHasil terapi signifikan

CARA INFEKSI M. tbc

Melalui pernapasan, paru 95,93%

Melalui pencernaan, usus 1,14%

Melalui kontak kulit 0,14%

Kongenital

KLASIFIKASI TBC ANAK

TBC PRIMER - KOMPLEK PRIMER: afek/fokus primer Gohn + limfadenitis regional (paratrakeal, hiler) - komplikasi paru

TBC POST PRIMER - reinfeksi endogen - reinfeksi eksogen

C. PATOGENESIS

Demam lama > 2 minggu dan atau berulang, tanpa sebab yang jelas .

Batuk lama > 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan.

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi yang adekuat.

Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat.

Lesu atau malaise.

Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare (3)

D. GEJALA KLINIS

E. DIAGNOSIS

PASTI

Ditemukannya basil TB dari bahan yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung,

biopsi

PP IDAI

Sistem Scoring TB

ANAK

AnamnesisPemerik

saan Fisik

Pemeriksaan

Penunjang

SYSTEM SCORING

DIAGNOSIS

SYSTEM SCORING TB

Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.Jika dijumpai Skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit),

pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.Berat badan dinilai saat pasien datang.Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anakSemua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi

dengan sistem skoring TB anak.Anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥6, (skor maksimal

13)Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS

untuk evaluasi lebih lanjut.Gambaran sugestif TB berupa: pembesaran kelenjar hilus

atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar: milier; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma

Catatan........

Uji Tuberculin

Radiologis

Mikrobiologis

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uji tuberculin

1.Penyuntikkan 0,1 ml PPD (Purified Protein Derivative) RT-232TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah.

2.Pembacaan 48-72 jam setelah penyuntikan.

3.Pengukuran indurasi yang timbul, bukan hiperemi atau eritemanya.

PENATALAKSANAAN

OAT- Paduan obat TB anak adalah 2HRZ/4HR- Pemantauan dengan terjadinya perbaikan klinis, naiknya berat badan dan anak menjadi lebih aktif

Profilaksis

- TBC Kriteria I (Tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak, tidak menderita TBC) INH 5-10mg/kgBB 2-3 bulan- TBC kriteria II Terinfeksi TBC/test tuberkulin (+), tetapi tidak menderita TBC, INH 10mg/kgBB 9 bulan

Pencegahan

- Mencegah anak kontak dengan penderita TB aktif dewasa.- Vaksin BCG.

*LANJUT PENATALAKSANAAN TBC ANAK

1. Itirahat2. Makanan yang bergizi3. Imobilisasi4. Operatif5. Kemoterapi: - TBC primer paru: 2HRZ 4HR - Limfadenitis hilus: 2HR 4HR - TBC tulang, limfadenitis masif : 2HRZ 7HR

- Meningitis TBC: 2HRZE/SM 10HR

Dosis OAT kombipak pada Anak

Dosis OAT KDT pada Anak

Bila isoniazid / INH dikombinasi dengan Rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari.

Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavaibilitas rifampisin.

Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan). 

Catatan........

a. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit

b. Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet.

c. Anak dengan BB ≥ 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.

d. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah

e. OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

Keterangan........

a. Terhadap infeksi tuberkulosis1) Pencegahan terhadap sputum yang infeksius

a) Case finding

X –foto toraks yang dikerjakan secara masal

Uji tuberkulin secara mantoux

b) Isolasi penderita dan mengobati penderita

c) Ventilasi harus baik, kepadatan penduduk dikurangi.

2) Pasteurisasi susu sapi dan membunuh hewan yang terinfeksi oleh mikobakterium bovis akan mencegah tuberkulosis bivin pada manusia.

b. Meningkatkan daya tahan tubuh1) Memperbaiki standar hidup

2) Vaksinasi BCG

PENCEGAHAN

BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN TBC

1. ASI tetap diberikan

2. Bila ibu sputum BTA negatif, imunisasi BCG

3. Bila ibu sputum BTA positip:

- Bayi sehat, beri INH 5mg/kgBB 2 bulan,

kemudian dites Mantoux

negatip: INH stop, imunisasi BCG

positip : INH diteruskan 4 bulan

- Bayi sakit (TBC kongenital): terapi TBC

INDIKASI KORTIKOSTEROID

1. Meningitis TBC

2. TBC milier

3. Penyebaran bronkogen

4. Pleuritis TBC

5. Proses TBC berat & keadaan umum jelek

1. Tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting berhasil tidaknya pemberantasan sumber penularan.

2. Kesukaran dalam diagnosis TBC anak karena gejala klinik dan radiologik tidak khas.

3. Diagnosis TB pada anak menggunakan system scoring dan dengan pemeriksaan penunjang dengan uji tuberculin, radiologis dan mikrobiologi.

4. Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan) diberikan pada anak yang menderita sakit TB, sedangkan profilaksis (pencegahan) TB diberikan pada anak yang kontak TB.

5. Vaksin BCG adalah upaya pencegahan dengan memasukan kuman M. TB yang telah dilemahkan untuk membentuk imunitas tubuh terhadap kuman TB.

Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes, 2011. Pengendalian Tuberkulosis (TB) di Indonesia telah mendekati target Millenium Development Goals (MDGs) . Jakarta. (info@puskom.depkes.go.id)2. WHO.Treatment Of Tuberculosis Guidelines For National Programmes.Edisi III.Geneva.2003.3. Rahayu, N. 2005. Pedoman Nasional Tuberculosis Anak. Jakarta.4. Utami, F.E. 2010. Evaluasi Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Pada Pasien Tuberkulosis Anak Di Instalasi Rawat Jalan Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta Periode Januari-Juni 2009. Fakultas Farmasi UMS. Surakarta.5. Supriyanto, B. 2002. Karakteristik Tuberkulosis Anak dengan Biakan Positif. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.6. InK’S, 2000. Tuberculosa Pada Anak. FK Universitas Wijaya Kusuma. Surabaya7. Nawas, A. 1990. Diagnosis Tuberkulosis Paru. UPF Paru Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta.8. Werdhani, R. 2008. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga, FK UI, Jakarta.9. Setiawati, L. 2006. Tuberkulosis. Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR, Surabaya.10. Kenyorini, 2006. Uji Tuberculin. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS / RSUD Dr. Moewardi, Surakarta.

TERIMAKASIH