Penyusun: Dietha Kusumaningrum (030.10. 082)Pembimbing: dr. Daddy Carol, Sp. B

ILMU BEDAH RSUD KOTA BEKASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTAKARSINOMA REKTUM

Anatomi rektum Setinggi vertebrae sakrum ke-3 sampai ke garis anorektal Dibagi menjadi bagian ampula dan spinkter (annulus hemoroidalis) Panjang berkisar antara 10-15 cm Dinding terdiri dari 4 lapisan, yaitu mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan longitudinal), lapisan serosa.

Anatomi - vaskularisasi

Anatomi - vena

Anatomi - sarafPersarafan: sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior (lumbal 2, 3, dan 4) mengatur emisi air mani dan ejakulasi. Serabutparasimpatis (sakral 2, 3, dan 4) mengatur fungsi ereksipenis dan klitoris.Efek samping pembedahan pasien Ca rekti disfungsi ereksi dan tidakbisa mengontrol buang air kecil ataumiksi.

Fungsi rektumTempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh tinja masuk ke dalam rektum mengembangnya dinding rektum timbul keinginan untuk buang air besar (BAB) atau defekasi.

EpidemiologiDi dunia peringkat ketiga . Tahun 2002 : terdapat > 1 juta insiden dengan tingkat mortalitas > 50%. Insiden tertinggi: Eropa, Amerika, Australia dan Selandiabaru. Insiden terendah: India, Amerika Selatan dan Arab, Israel.Sekitar 135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan menyebabkan kematian sekitar 55.000. Sepertiga kasus terjadi di kolon dan 2/3 di rektum. Adenokarsinoma jenis terbanyak(98%).Indonesia cukup tinggi. Pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid. Di Negara barat perbandingan insiden pria : wanita = 3 : 1 dan kurang dari 50 % ditemukan di rektosigmoid dan penyakit orang usia lanjut.Penelitian tahun 2006-2010 : di RS. Samarinda berjumlah 160 orang, jumlah pria lebih banyak (81 orang) dan wanita (65 orang), jenis terbanyak Adeno Ca, terbanyakpada usia 31-40 tahun.

EtiologiBelum diketahui Faktor predisposisi: polyposis familial, defisiensi imunologi, kolitis ulseratifa, granulomartosis dan kolitis. Kebiasaan makan. Diet rendah selulosa tapi tinggiprotein hewani dan lemak memiliki insiden yang cukup tinggi.Diet rendah serat + tinggi karbohidrat perubahan flora feses danperubahan degradasi garam-garam empedu atau hasil pemecahan protein dan lemak sebagian dari zat bersifat karsinogenik masa transisi feses meningkat kontak zat berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama.

PatofisiologiMukosa rektum normal (regenerasi setiap 6 hari) Patologis seperti adenoma, perubahan genetik mengganggu proses differensiasi dan maturasi dari sel-sel inaktivasi gen adenomatous polyposis coli (APC) replikasi sel tak terkontrol mutasi akan mengaktivasi K-ras onkogen dan mutasi gen p53 mencegah apoptosis dan memperpanjang hidup sel.

Faktor risikoFaktor genetik : familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC).Inflamatory bowel disease : penyakit crohn dan kolitis ulseratif.Riwayat keluarga yang menderita kankerkolorektal.Riwayat menderita polip, kanker ovarium, endometriosis, dan kankerpayudara.Umur di atas 40 tahun.Diet tinggi lemak rendah serat. Gaya hidup. Merokok < 20 tahun risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Merokok > 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar.

Deteksi Dini

Kategori RisikoMetode ScreeningUmur untuk mulai screeningRisiko rata-rata1. Tes feses darah tahunan2. Sigmoidoskopi fleksibel tiap 5 tahun3. Tes feses darah tahunan dengan sigmoidoskopi fleksibel tiap 5 tahun4. Barium enema double kontras tiap 5 tahun5. Kolonoskopi tiap 10 tahun50 tahunRiwayat keluargaPilihan metode: 1. Kolonoskopi tiap 10 tahun2. Double kontras barium tiap 5 tahun40 tahun atau 10 tahun sebelum umur anggota keluarga yang termuda didiagnosa karsinomaHerediter nonpoliposis Kanker Usus BesarKolonoskopi setiap satu hingga tiga tahun, konsultasi dan tes genetika21 tahunFamilial adenomatous poliposisSigmoidoskopi fleksibel atau kolonoskopi setiap satu atau dua tahun, Konsultasi genetikPubertasKolitis UlseratifKolonoskopi dengan biopsi untuk displasia setiap satu atau dua tahunTujuh hingga delapan tahun setelah didiagnosis dari pankolitis, 12 hingga 15 tahun setelah didiagnosis dengan kolitis sisi kiri.

Diagnosis KlinisAnamnesisDiare palsu atau spurious diarrheaBAB berlendirFeses pipih seperti kotoran kambingPenurunan berat badanPerdarahan bercampur tinjaPemeriksaan fisikUntuk mencari kemungkinan metastase sepertipembesaran KGB atau hepatomegali. Dari pemeriksaan colok dubur dapat diketahui :Adanya tumor rektumLokasi dan jarak dari anusPosisi tumor, melingkar / menyumbat lumenPerlengketan dengan jaringan sekitarPemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjangBiopsi.Tumor marker : CEA (Carcinoma Embryonic Antigen), CA 242, CA 19-9.Uji FOBT (Faecal Occult Blood Test) untuk melihat perdarahan dijaringan.Digital rectal examination atau biasa disebut rectal touche (colok dubur). Mengenali tumor yang terletak sekitar10 cm dari rektum, massa akan teraba keras dan menggaung.Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: Keadaan tumor, Mobilitas tumor, Ekstensi penjalaran.Foto rontgen dengan barium enemaEndoskopi : Sigmoidoskopi dan KolonoskopiVirtual colonoscopy (CT colonography)Imaging Teknik : MRI, CT Scan, EUS (Endoskopi Ultra Sound) atau transrectal ultrasound

Pemeriksaan penunjang

Klasifikasi Ca rektumMenurut Dukes

TNM StadiumModified Dukes StadiumDeskripsiT1 N0 M0ATumor terbatas pada submukosaT2 N0 M0B1Tumor terbatas pada muscularis propiaT3 N0 M0B2Penyebaran transmuralT2 N1 M0C1T2, pembesaran kelenjar mesenterikT3 N1 M0C2T3, pembesaran kelenjar mesenterikT4C2Penyebaran ke organ yang berdekatanAny T, M1DMetastasis jauh

Penatalaksanaan1. Pembedahan :a. Eksisi lokalStadium paling dini. Tumordalam bentuk polip dilakukanpolypectomy. Eksisi lokal melalui rektoskop pada karsinoma terbatas.Seleksipenderita dengan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum dan adanya kelenjar ganas pararektal.Indikasi : Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentateT1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasoundTermasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologiUkuran kurang dari 3-4 cmKontraindikasi :Tumor tidak jelasTermasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasoundTermasuk Poorly diffrentiated secara histologi

b. Low anterior resection (LAR)Untuk lesi yang terletak di tengah atau 1/3 atas rektum, masa tumor lebih 5 cm dari anokutan sehingga tidak perlu kolostomi. Kankeryang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah (5 s/d 15 cm dari garis dentate) dilakukan restorative anterior resection. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate faktor untuk menentukan jenis operasi. Goligher dkk kegagalan operasi Low anterior resection terjadi pada kanker rektum dengan jarakbawah rektum normal 2 cm. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. Venara dkk pada 243 kasus, jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi Restorative resection. Ravitch dan Sabiston colonal anastomosis yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif. Dapat diterapkan pada kanker rektum letak bawah, dimana teknik stapler tidak dapat digunakan. Reseksi anterior rendah dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah.

A, Lowanterior resection; B,C, coloanal anastomosis; D, jpouch construction creating a reservoir.

c. Abdominal perineal resection (Miles procedure)Untukmasatumor

2. RadiasiStadium 2 dan 3 mengecilkan ukuran tumorsebelum pembedahan (preoperative treatment). Terapi tambahan untuk kasus tumor lokal yang telah diangkat melalui pembedahan dan untuk penanganan kasus metastase jauh terutama otak. Jika radioterapi pascapembedahan dikombinasikan dengan kemoterapi menurunkan resiko kekambuhan sebesar 46% dan menurunkan angka kematian sebesar 29%. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien dengan tumor lokal yang unresectable. Terdapat dua cara pemberian: eksternal radiasi dan internal radiasi. Pemilihan cara radiasi tergantung tipe dan stadium dari kanker. Eksternal radiasi (external beam therapy) radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkanpada sel kanker. Dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya. Tidak menyakitkan dan berlangsung beberapa menit. Internal radiasi (brachytherapy, implantradiation) radiasi yang diberikan ke dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut radioisotop, bisa dimasukkan dengan cara oral, parenteral atau implant langsung pada tumor. Memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat.

3. KemoterapiAdjuvant chemotherapy untuk menangani pasien yang tidakterbukti memiliki penyakit residual tetapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan. Terapi ini digunakan pada tumor yang menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol (stadium 2 dan 3). Terapi standarkemoterapi fluorouracil (5-FU) yang dikombinasikan dengan leucovorin dalam waktu 6-12 bulan. Obat lain yaitu levamisole dapat menjadipengganti leucovorin jika tidak tersedia. Telah terbukti menurunkan angka kekambuhan sebesar 15% dan menurunkan angka kematian sebesar 10%.

4. Penanganan Jangka Panjang1. Evaluasi klinikSelama 5 tahun setelah tindakan pembedahan, target utama follow up adalah untuk mendeteksi tumor primer baru. Beberapa pasien kankerkolorektal membentuk satu atau beberapa tempat metastasis di hepar,paru-paru, atau tempat anastomosis dimana tumor primer telah diangkat.2. Rontgen 3. KolonoskopiPasien mempunyai lesi obstruksi pada kolon 3 sampai 6 bulan setelah pembedahan, untuk meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon.Tujuan mendeteksi adanya metachronous tumor, suture line rekurensi atau kolorektal adenoma. Jika obstruksi tidak ada satu sampai tiga tahun setelah pembedahan,jika negatif maka endoskopi dilakukan lagi dengan interval 2-3 tahun.4. CEAMeningkatnya perlu pemeriksaaan lebihjauh untuk mengidentifikasi tempat rekurensi, dan membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar. Jika dicurigai adanya metastasis ke pelvis, maka MRI lebih membantu diagnosa daripada CT scan.

PrognosisStage faktor prognosis yang paling pentingSecara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal sebagai berikut :Stadium I - 72%Stadium II - 54%Stadium III - 39%Stadium IV - 7%50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi. Penyakit dapat kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama setelah operasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi : kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemampuan untuk memperolehbatas-batas negatif tumor.

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan. Gaya hidup penyebab kolorektal. 2006. Available at: http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=2. Accessed on February 13th, 2015.Casciato DA.Manual ofClinical Oncology 5th ed. USA: LippincottWilliams & Wilkins; 2004. p 201Riwanto I, Hamami AH. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum. In: Syamsuhidajat R, Jong WD, editors. Buku AjarIlmu Bedah 3rded. Jakarta: EGC; 2010. p. 762-4, 774-84. WHO. TheImpact of Cancer. 2006. Available at: http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/ReporterFullView.aspx?id=5. Accessed on February 13th, 2015.Departemen Kesehatan.DeteksiDini Kanker Usus Besar. 2006. Available at: http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htm. Accessed on February 13th, 2015.Samiadji, S. Akurasi Keluhan BerakDarah dan Penurunan BeratBadan dalam Diagnosis Karsinoma Rekti. Tesis. Semarang: FK UNDIP. 1995.Elizabeth, Cirincione. Rectal Cancer. Available at: www.emedicine.com. Accessed on February 13th, 2015.Tim pengajar anatomi. 2001. Situs Abdominis. Surabaya: laboratorium anatomi histologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.Snell RS. Clinical Anatomy 7th ed. USA: Lippincott Williams &Wilkins; 2004.Stewart SL, Wike JM, Kato I, Lewis DR, Michaud F. A population based study of colorectal cancer histology in United States 1998-2001. American Cancer Society 2006; 107(5 suppl). Kastomo DR, Soemardi A. Tindakan Bedah pada Keganasan Kolorektal Stadium Lanjut.Maj KedoktIndo 2005 Juli; Vol 55 No 7, p 499-500.Soeripto et al. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia.Asian Pacific Journal ofCancer Prevention 2003; Vol. 4, No. 4.Boyle P, Ferlay J. Cancer Incidence and Mortality in Europe 2004.AnnOncol 2005 Mar; 16(3):481-8.

Mukhtar, S. 2010. Colo-rectal Cancer in A. Wahab Sjahranie GeneralHospitalSamarinda, East Borneo. Samarinda.Price, S. dan Wilson, L. Gangguan Usus Besar. In: Hartanto H, editor. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-ProsesPenyakit. Vol 1 Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006.p. 464-7.Suyono S. In : Boedi Darmojo R, Pranarka K, editors. Buku AjarIlmuPenyakitDalam II3th Ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001. p 24.Silalahi J. Antioksidan dalam Diet dan Karsinogenesis. CerminDuniaKedokteran 2006; 153: 40.Schwartz SI, 2005. Schwartzs Principles ofSurgery 8th Ed. United States ofAmerica: The McGraw-Hill Companies.Lynch HT, Chapelle ADL. Hereditary Colorectal Cancer. The New EnglandJournal of Medicine, 2003 March 6; 348:919-932.Michels KB, Giovannucci E, Joshipura KJ, Rosner BA, Stampfer MJ, Fuchs CS, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC. Prospective study of fruit and vegetable consumption and incidence of colon and rectal cancers.J NatlCancerInst 2001 Jun 6; 93(11):879.Giovannucci E. An updated review of the epidemiological evidence that cigarette smoking increases risk of colorectal cancer. Cancer EpidemiolBiomarkers Prev 2001 Jul; 10(7):725-31.Hassan, Isaac. 2006. Rectal carcinoma. Available at: www.emedicine.com. Accessed on February 13th, 2015.Moayyedi P, Achkar E. Does fecal occult blood testing really reducemortality? A reanalysis of systematic review data. Am JGastroenterol 2006 Feb; 101(2): 380-4.Beaumont hospitals. 2006. Colorectal Cancer. Available at: http://www.beaumonthospitals.com/pls/portal30/site.Webpkg.page?xpageid=P07164. Accessed on February 13th, 2015.Henry F. 2006. What is Radiation Therapy?. Available at: http://www.Henryford.com/body.cfm?id=39201. Accessed on February 13th, 2015.