BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Otitis media supuratifkronisialahinfeksikronis di

telingatengahdenganperforasimembran timpani adansekret yang

keluardaritelingatengahterus-menerusatauhilangtimbul.Sekretmungkinencer,

ataukental, beningatauberupananah.1Penyakit ini biasanya dimulai pada anak

sebagai perforasi membran timpani spontan yang disebabkan oleh infeksi akut

telinga tengah (dikenal sebagai otitis media akut) atau sebagai sebuah sekuel dari

bentuk otitis media yang lebih berat. (otitis media sekretori).9

Otitis media supuratif kronik merupakan penyakit THT yang paling banyak

ditemukan di negara sedang berkembang.Secara umum, insiden OMSK

dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Prevalensi OMSK di Indonesia

adalah 3,8% dan termasuk dalam klasifikasi tinggi dibandingkan dengan beberapa

negara lain.Berdasarkan Survei Nasional Kesehatan Indera Penglihatan dan

Pendengaran oleh Departemen Kesehatan R.I tahun 1994-1996, angka kesakitan

(morbiditas) Telinga, Hidung, dan Tenggorok (THT) di Indonesia sebesar 38,6%

dengan prevalensi morbiditas tertinggi pada kasus telinga dan gangguan

pendengaran yaitu sebesar 38,6% dan prevalensi otitis media supuratif kronis

antara 2,1-5,2%.2,10

Otitis media supuratif kronik dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu OMSK tipe

aman (tipe mukosa = tipe benigna) dan OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe

maligna).Padatipebahaya, terdapatresikoterjadinya komplikasi ke dalam tulang

temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat fatal.1

Komplikasi ke intrakranial merupakan penyebab utama kematian pada

OMSK di negara sedang berkembang, yang sebagian besar kasus terjadi karena

penderita mengabaikan keluhan telinga berair. Kematian terjadi pada 18,6% kasus

OMSK dengan komplikasi intrakranial seperti meningitis.2

Oleh karena beratnya komplikasi yang ditimbulkan oleh OMSK ini, maka

penulis tertarik mengangkat topik ini sebagai judul penulisan makalah.

1

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, faktorresiko,

pathogenesis, manifestasiklinis, diagnosis, penatalaksanaan,

dankomplikasidariotitis media supuratif kronik.

1.3 Tujuan Penulisan

Referat ini bertujuan untuk mempelajari dan meningkatkan pemahaman

tentang media supuratif kronik dan komplikasinya.

1.4 Metode Penulisan

Referat ini disusun berdasarkan tinjauan kepustakaan yang merujuk dari

berbagai literatur.

1.5 Manfaat Penulisan

Referat ini diharapkan dapat bermanfaat dalam memberikan informasi dan

pengetahuan tentang media supuratif kronik dan komplikasinya..

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan5 :

- Batas luar : membran timpani

- Batas depan : tuba eustachius

- Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)

- Batas belakang: aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

- Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak)

- Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis

horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong, (oval window), tingkap bundar

(round window) dan promontorium.

Fungsi utama dari telinga tengah adalah konduksi dari suara melalui

penyampaian gelombang suara di udara yang dikumpulkan auriula ke cairan di

telinga tengah. Telinga tengah terletak di bagian kaku dari tulang temporal dan

terisi uadara sekunder untuk menghubungkan dengan nasofaring melalui tuba

eustachius5. Telinga tengah terdiri dari :

1. Membran timpani.

2. Kavum timpani.

3. Prosesus mastoideus.

4. Tuba eustachius

3

Gambar 2.1 Anatomi Telinga11

2.1.1 Membran Timpani

Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan

memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membran ini memiliki

panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira-kira 8-9

mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm5.

Letak membran timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi

miring yang arahnya dari belakang luar ke muka dalam dan membuat sudut 450

dari dataran sagital dan horizontal. Membran timpani menyerupai kerucut, di

mana bagian puncak dari kerucut menonjol ke arah kavum timpani, puncak ini

dinamakan umbo. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks cahaya (cone of

light)5.

Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu5 :

1. Stratum kutaneum (lapisan epitel) berasal dari liang telinga.

2. Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani.

3. Stratum fibrosum (lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan

mukosum.

4

Lamina propria terdiri dari dua lapisan anyaman penyabung elastis yaitu5:

1. Bagian dalam sirkuler.

2. Bagian luar radier .

Secara anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian5 :

1. Pars tensa

Merupakan bagian terbesar dari membran timpani, yaitu suatu permukaan yang

tegang dan bergetar, pinggirnya menebal dan melekat pada anulus fibrosus

pada sulkus timpanikus bagian tulang dari tulang temporal.

2. Pars flaksid atau membran Shrapnell,

Letaknya di bagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa. Pars flaksid

dibatasi oleh 2 lipatan yaitu :

1. Plika maleolaris anterior (lipatan muka).

2. Plika maleolaris posterior (lipatan belakang).

Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang dan

dinamakan sulkus timpanikus. Akan tetapi bagian atas muka tidak terdapat sulkus

ini dan bagian ini disebut insisura timpanika (Rivini). Permukaan luar dari

membran timpani disarafi oleh cabang n. Aurikulotemporalis dari nervus

mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam disarafi oleh n. timpani cabang

dari nervus glosofaringeal. Aliran darah membran timpani berasal dari permukaan

luar dan dalam. Pembuluh-pembuluh epidermal berasal dari aurikula yang dalam

cabangdari arteri maksilaris interna. Permukaan mukosa telinga tengah didarahi

oleh timpani anterior cabang dari arteri maksilaris interna dan oleh stylomastoid

cabang dari arteri aurikula posterior5.

5

Gambar 2.2 Membran Timpani11

2.1.2 Kavum Timpani

Kavum timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang temporal bentuknya

bikonkaf, atau seperti kotak korek api. Diameter anteroposterior atau vertikal

15mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6

dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding

anterior, dinding posterior5.

A. Atap kavum timpani

Dibentuk oleh lempengan tulang yang tipis disebut tegmen timpani. Tegmen

timpani memisahkan telinga tengah dari fosa kranial dan lobus temporalis dari

otak. Bagian ini juga dibentuk oleh pars petrosa tulang temporal dan sebagian lagi

oleh skuama dan garis sutura petroskuama. Dinding ini hanya dibatasi oleh tulang

yang tipis atau ada kalanya tidak ada tulang sama sekali (dehisensi). Pada anak-

anak, penulangan dari sutura petroskuamosa belum terbentuk pada daerah tegmen

timpani, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran infeksi dari kavum

timpani ke meningen dari fosa kranial media. Pada orang dewasa bahkan vena-

vena dari telinga tengah menembus sutura ini dan berakhir pada sinus

petroskuamosa dan sinus petrosal superior dimana hal ini dapat menyebabkan

penyebaran infeksi dari telinga tengah secara langsung ke sinus-sinus

venosuskranial.5

B. Lantai kavum timpani

6

Dibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai kavum timpani dari

bulbusjugularis, atau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari kavum

timpani mudah merembet ke bulbus vena jugularis.5

C. Dinding medial.

Dinding medial ini memisahkan kavum timpani dari telinga dalam, ini juga

merupakan dinding lateral dari telinga dalam. Dinding ini pada mesotimpanum

menonjol kearah kavum timpani, yang disebut promontorium Tonjolan ini oleh

karena di dalamnya terdapat koklea. Didalam promontorium terdapat beberapa

saluran-saluran yang berisi saraf-saraf yang membentuk pleksus timpanikus. Di

belakang dan atas promontorium terdapat fenestra vestibuli atau foramen ovale

(oval window), bentuknya seperti ginjal dan berhubungan pada kavum timpani

dengan vestibulum, dan ditutupi oleh telapak kaki stapes dan diperkuat oleh

ligamentum anularis. Foramen ovale berukuran 3,25 mm x 1,75 mm. Di atas

fenestra vestibuli, sebagai tempat jalannya nervus fasialis. Kanalis ini di dalam

kavum timpani tipis sekali atau tidak ada tulang sama sekali (dehisensi). Fenestra

koklea atau foramen rotundum (round window), ditutupi oleh suatu membran

yang tipis yaitu membran timpani sekunder, terletak di belakang bawah. Foramen

rotundum ini berukuran 1,5 mm x 1,3 mm pada bagian anterior dan posterior 1,6

mm.5

Kedua lekukan dari foramen ovale dan rotundum berhubungan satu sama

lain pada batas posterior mesotimpanum melalui suatu fosa yang dalam yaitu

sinus timpanikus. Suatu ruang yang secara klinis sangat penting ialah sinus

posterior atau resesus fasial yang didapat disebelah lateral kanalis fasial dan

prosesus piramidal. Dibatasi sebelah lateral oleh anulus timpanikus

posterosuperior, sebelah superior oleh prosesus brevis inkus yang melekat ke fosa

inkudis. Lebar resesus fasialis 4,01mm dan tidak bertambah semenjak lahir.

Resesus fasialis penting karena sebagai pembatas antara kavum timpani dengan

kavum mastoid sehingga bila aditus ad antrum tertutup karena suatu sebab maka

resesus fasialis bisa dibuka untuk menghubungkan kavum timpani dengan kavum

mastoid.5

D. Dinding posterior

7

Dinding posterior dekat ke atap, mempunyai satu saluran disebut aditus, yang

menghubungkan kavum timpani dengan atrum mastoid melalui epitimpanum. Di

bawah aditus terdapat lekukan kecil yang disebut fosa inkudis yang

merupakansuatu tempat prosesus brevis dari inkus dan melekat pada serat-serat

ligamen.Dibawah fosa inkudis dan dimedial dari korda timpani adalah piramid,

tempatterdapatnya tendon muskulus stapedius, tendon yang berjalan keatas dan

masukkedalam stapes. Diantara piramid dan anulus timpanikus adalah resesus

fasialis.Dibelakang dinding posterior kavum timpani adalah fosa kranii posterior

dan sinussigmoid.5

Disebelah dalam dari piramid dan nervus fasialis merupakan perluasan ke

arah posterior dari mesotimpani adalah sinus timpani. Perluasan sel-sel udara

kearahdinding posterior dapat meluas seperti yang dilaporkan Anson dan

Donaldson(1981), bahwa apabila diukur dari ujung piramid, sinus dapat meluas

sepanjang 9mm kearah tulang mastoid. Dinding medial dari sinus timpani

kemudian berlanjut kebagian posterior dari dinding medial kavum timpani dimana

berhubungan dengandua fenestra dan promontorium.5

E. Dinding anterior

Dinding anterior kavum timpani agak sempit tempat bertemunya

dindingmedial dan dinding lateral kavum timpani. Dinding anterior bawah adalah

lebih besar dari bagian atas dan terdiri dari lempeng tulang yang tipis menutupi

arteri karotispada saat memasuki tulang tengkorak dan sebelum berbelok ke

anterior. Dinding ini ditembus oleh saraf timpani karotis superior dan inferior

yangmembawa serabut-serabut saraf simpatis kepleksus timpanikus dan oleh satu

ataulebih cabang timpani dari arteri karotis interna.5

Dinding anterior ini terutama berperan sebagai muara tuba eustachius.

Tubaini berhubungan dengan nasofaring dan mempunyai dua fungsi.

Pertamamenyeimbangkan tekanan membran timpani pada sisi sebelah dalam,

kedua sebagaidrainase sekresi dari telinga tengah, termasuk sel-sel udara mastoid.

Diatas tubaterdapat sebeuah saluran yang berisi otot tensor timpani. Dibawah

tuba, dindinganterior biasanya tipis dimana ini merupakan dinding posterior dari

saluran karotis.5

F. Dinding lateral

8

Dinding lateral kavum timpani adalah bagian tulang dan membran. Bagiantulang

berada diatas dan bawah membran timpani.5

Kavum timpani dibagi menjadi 3 bagian yaitu5 :

A. Epitimpanum.

Berada dibagian atas membran timpani. Merupakan bagian superiorkavum

timpani, disebut juga atik karena terletak diatas membran timpani.sebagian besar

atik diisi oleh maleus inkus. Dibagian superior epitimpanumdibatasi oleh suatu

penonjolan tipis os posterior. Dinding medial atik dibentukoleh kapsul atik yang

ditandai oleh penonjolan kanalis semisirkularis lateral.Pada bagian anterior

terdapat ampula kanalis superior, dan lebih anterior ada ganglion genikulatum,

yang merupakan tanda ujung anterior ruang atik.5

Dinding anterior terpisah dari maleus oleh suatu ruang yang sempit, disini

dapat dijumpai muara sel-sel udara yang membuat pneumatisasi pangkaltulang

pipi (zygoma). Dinding lateral atik dibentuk oleh os skuama yangberlanjut kearah

lateral sebagai dinding liang telinga luar bagian tulangsebelah atas. Diposterior,

atik menyempit menjadi jalan masuk ke antrummastoid, yaitu aditus ad antrum.5

B. Mesotimpanum

Terletak kearah medial dari membran timpani. Disebelah medialdibatasi

oleh kapsul otik, yang terletaknya lebih rendah dari pada nervusfasialis pars

timpani. Dinding anterior mesotimpani terdapat orifisium timpani tuba eustachius

pada bagian superior dan membentuk bagian tulang dinding saluran karotis

asendens pada bagian inferior. Dinding ini biasanya mengalami pneumatisasi

yang baik dan dapat dijumpai bagian-bagian tulang lemah.5

C. Hipotimpanum atau resesus hipotimpanikus

Terletak dibawah membrana timpani, berhubungan dengan bulbus

jugulare.

Kavum timpani terdiri dari5 :

1. Tulang-tulang pendengaran ( maleus, inkus, stapes).

2. Dua otot.

3. Saraf korda timpani.

4. Saraf pleksus timpanikus.

9

1. Tulang – Tulang Pendengaran

Gambar 2.3 Tulang-Tulang pendengaran5

a. Maleus

Malleus adalah tulang yang paling besar diantara semua tulang-tulang

pendengaran dan terletak paling lateral, leher, prosesus brevis (lateral),

prosesus anterior, lengan (manubrium). panjangnya kira-kira 7,5 sampai 9,0

mm. Kepala terletak pada epitimpanum atau didalam rongga atik, sedangkan

leher terletak dibelakang pars flaksida membran timpani. Manubrium terdapat

didalam membran timpani, bertindak sebagai tempat perlekatan serabut-

serabut tunika propria. Ruang antara kepala dari maleus dan membran

Shrapnell dinamakan Ruang Prussak. Maleus ditahan oleh ligamentum maleus

anterior yang melekat ke tegmen dan juga oleh ligamentum lateral yang

terdapat diantara basis prosesus brevis dan pinggir lekuk Rivinus.

b. Inkus

Inkus terdiri dari badan inkus ( corpus) dan 2 kaki yaitu : prosesus

brevisdan prosesus longus. Sudut antara prosesus brevis dan longus membentuk

sudutlebih kurang 100 derajat. Inkus berukuran 4,8 mm x 5,5 mm pada pinggir

daricorpus, prosesus longus panjangnya 4,3 mm-5,5 mm. Inkus terletak pada

epitimpanum, dimana prosesus brevis menuju antrum,prosesus longus jalannya

sejajar dengan manubrium dan menuju ke bawah. Ujung prosesus longus

membengkok kemedial merupakan suatu prosesus yaitu prosesuslentikularis.

Prosesus ini berhubungan dengan kepala dari stapes.Maleus dan inkus bekerja

sebagai satu unit, memberikan respon rotasiterhadap gerakan membran timpani

melalui suatu aksis yang merupakan suatu garisantara ligamentum maleus anterior

dan ligamentum inkus pada ujung prosesus brevis. Gerakan-gerakan tersebut tetap

10

dipelihara berkesinambungan olehinkudomaleus. Gerakan rotasi tersebut diubah

menjadi gerakan seperti piston padastapes melalui sendi inkudostapedius.5

c. Stapes

Merupakan tulang pendengaran yang teringan, bentuknya seperti

sanggurdi beratnya hanya 2,5 mg, tingginya 4 mm - 4,5 mm. Stapes terdiri dari

kepala, leher, krura anterior dan posterior dan telapak kaki ( foot plate), yang

melekat pada foramen ovale dengan perantara ligamentum anulare. Tendon

stapedius berinsersi pada suatu penonjolan Tendon stapedius berinsersi pada suatu

penonjolan kecil pada permukaanposterior dari leher stapes. Kedua krura terdapat

pada bagian leher bawah yanglebar dan krura anterior lebih tipis dan kurang

melengkung dari pada posterior. Kedua berhubungan dengan foot plate yang

biasanya mempunyai tepi superior yang melengkung, hampir lurus pada tepi

posterior dan melengkung di anterior dan ujungposterior. panjang foot plate 3 mm

dan lebarnya 1,4 mm, dan terletak pada fenestra vestibuli dimana ini melekat pada

tepi tulang dari kapsul labirin oleh ligamentum anulare Tinggi stapes kira-kira

3,25 mm.5

2. Otot

Terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot stapedius

( muskulus stapedius) Otot tensor timpani adalah otot kecil panjang yang berada

12 mm diatas tuba eustachius. Otot ini melekat pada dinding semikanal tensor

timpani. Kanal ini terletak diatas liang telinga bagian tulang dan terbuka kearah

liang telinga sehingga disebut semikanal. Serabut -serabut otot bergabung dan

menjadi tendon pada ujung timpanisemikanal yang ditandai oleh prosesus

kohleoform. Prosesus ini membuat tendon tersebut membelok kearah lateral

kedalam telinga tengah. Tendon berinsersi pada bagian atas leher maleus.

Muskulus tensor timpani disarafi oleh cabang saraf kranial ke 5. kerja otot ini

menyebabkan membran timpani tertarik kearah dalam sehingga menjadi lebih

tegang dan meningkatkan frekuensi resonansi sistem penghantar suara serta

melemahkan suara dengan freksuensi rendah.5

Otot stapedius adalah otot yang relatif pendek. Bermula dari dalam kanalnya

didalam eminensia piramid, serabut ototnya melekat ke perios kanal tersebut.

Serabut-serabutnya bergabung membentuk tendon stapedius yang berinsersi pada

11

apek posterior leher stapes. M. Stapedius disarafi oleh salah satu cabang saraf

kranial ke 7 yang timbul ketika saraf tersebut melewati m. stapedius tersebut pada

perputarannya yang kedua. Kerja m.stapedius menarik stapes ke posterior

mengelilingi suatu pasak pada tepi posterior basis stapes. Keadaan ini stapes kaku,

memperlemah transmisi suara dan meningkatkan frekuensi resonansi tulang-

tulang pendengaran.5

3. Saraf Korda timpani

Merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari

kanalikulus posterior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda

timpani memasuki telinga tengah bawah pinggir posterosuperior sulkus timpani

dan berjalan keatas depan lateral keprosesus longus dari inkus dan kemudian ke

bagian bawah leher maleus tepatnya diperlekatan tendon tensor timpani. Setelah

berjalan kearah medial menuju ligamentum maleus anterior, saraf ini keluar

melalui fisura petrotimpani.5

Korda timpani juga mengandung jaringan sekresi parasimpatetik yang

berhubungan dengan kelenjar ludah sublingual dan submandibula melalui

ganglion submandibular. Korda timpani memberikan serabut perasa pada 2/3

depan lidah bagian anterior.5

4. Pleksus timpanikus

Adalah berasal dari n. timpani cabang dari nervus glosofaringeus dan

dengan nervus karotikotimpani yang berasal dari pleksus simpatetik disekitar

arteri karotis interna. Saraf dari pleksus ini dan kemudian berlanjut pada :

1. Cabang-cabang pada membrana mukosa yamg melapisi kavum timpani,

tuba eustachius, antrum mastiod dan sel-sel mastoid.

2. Sebuah cabang yang berhubungan dengan nervus petrosus superfisial

mayor.

3. Pada nervus petrosus superfisial minor, yang mengandung serabut-serabut

parasimpatis dari N. IX. Saraf ini meninggalkan telinga tengah melalui suatu

saluran yang kecil dibawah m. tensor timpani kemudian menerima serabut

saraf parasimpatik dari N. VII dengan melalui cabang dari ganglion

genikulatum.

12

2.1.3 Tuba Eustachius

Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba

faringotimpani.bentuknya seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang

menghubungkankavum timpani dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang

tuba sekitar 36 mmberjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah 13

dan pada anak dibawah9 bulan adalah 17,5 mm.5

Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu5 :

1. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian).

2. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).

Bagian tulang sebelah lateral berasal dari dinding depan kavum timpani,

dan bagian tulang rawan medial masuk ke nasofaring. Bagian tulang rawan

iniberjalan kearah posterior, superior dan medial sepanjang 2/3 bagian

keseluruhan panjang tuba (4 cm), kemudian bersatu dengan bagian tulang atau

timpani.Tempat pertemuan itu merupakan bagian yang sempit yang disebut ismus.

Bagian tulang tetap terbuka, sedangkan bagian tulang rawan selalu tertutup

danberakhir pada dinding lateral nasofaring. Pada orang dewasa muara tuba

padabagian timpani terletak kira-kira 2-2,5 cm, lebih tinggi dibanding dengan

ujungnya nasofaring. Pada anak-anak, tuba pendek, lebar dan letaknyamendatar

maka infeksi mudah menjalar dari nasofaring ke telinga tengah. Tubadilapisi oleh

mukosa saluran nafas yang berisi sel-sel goblet dan kelenjar mukusdan memiliki

lapisan epitel bersilia didasarnya. Epitel tuba terdiri dari epitelselinder berlapis

dengan sel selinder. Otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu5 :

1. M. tensor veli palatini

2. M. elevator veli palatini

3. M. tensor timpani

4. M. salpingofaringeus

Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga yaitu mempertahankan

keseimbangan tekanan udara didalam kavum timpani dengan tekanan udaraluar,

drenase sekret dari kavum timpani ke nasofaring dan menghalangimasuknya

sekret dari nasofaring ke kavum timpani.5

2.1.4 Prosesus Mastoideus

13

Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah kekaudal.

Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateralfosa

kranii posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini.Pada

dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum.Aditus antrum mastoid adalah

suatu pintu yang besar iregular berasal dariepitisssmpanum posterior menuju

rongga antrum yang berisi udara, sering disebutsebagai aditus ad antrum. Dinding

medial merupakan penonjolan dari kanalissemisirkularis lateral. Dibawah dan

sedikit ke medial dari promontorium terdapatkanalis bagian tulang dari n. fasialis.

Prosesus brevis inkus sangat berdekatandengan kedua struktur ini dan jarak rata-

rata diantara organ : N. VII ke kanalissemisirkularis 1,77 mm; n.VII ke prosesus

brevis inkus 2,36 mm : dan prosesusbrevis inkus ke kanalis semisirkularis 1,25

mm.5

Antrum mastoid adalah sinus yang berisi udara didalam pars petrosa

tulangtemporal. Berhubungan dengan telinga tengah melalui aditus dan

mempunyai sel-seludara mastoid yang berasal dari dinding-dindingnya.5

2.2 Definisi

Otitis media supuratif kronis ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan

perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-

menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer, atau kental, bening atau

berupa nanah.1

Penyakit ini biasanya dimulai pada anak sebagai perforasi membran timpani

spontan yang disebabkan oleh infeksi akut telinga tengah (dikenal sebagai otitis

media akut) atau sebagai sebuah sekuel dari bentuk otitis media yang lebih berat.

(otitis media sekretori). Infeksi ini seringkali timbul pada usia sebelum 6 tahun

dengan puncakanya pada usia sekitar 2 tahun. Titik dimana otitis media akut

menjadi OMSK masih kontroversial. Umumnya, pasien dengan perforasi

membran timpani yang yang masih terdapat sekret mukoid keluar dari telinga

tengah dari 6 minggu hingga 3 bulan, walau telah mendapat terapi medis, dikenal

sebagai kasus OMSK. 8

2.3 Epidemiologi

14

Survei prevalensi di seluruh dunia, menunjukkan beban dunia akibat OMSK

melibatkan 65-330 juta penderita dengan telinga berair, 60% diantaranya (39-200

juta) mengalami gangguan pendengaran yang signifikan. Ini menjadi masalah

penting untuk mengatasi ketulian yang kini menimpa negara berkembang,

diperkirakan 28000 mengalami kematian dan <2 juta mengalami kecacatan; 94%

terdapat di negara berkembang. 8

Otitis media supuratif kronik merupakan penyakit THT yang paling banyak

ditemukan di negara sedang berkembang.Secara umum, insiden OMSK

dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Prevalensi OMSK di Indonesia

adalah 3,8% dan termasuk dalam klasifikasi tinggi dibandingkan dengan beberapa

negara lain.Berdasarkan Survei Nasional Kesehatan Indera Penglihatan dan

Pendengaran oleh Departemen Kesehatan R.I tahun 1994-1996, angka kesakitan

(morbiditas) Telinga, Hidung, dan Tenggorok (THT) di Indonesia sebesar 38,6%

dengan prevalensi morbiditas tertinggi pada kasus telinga dan gangguan

pendengaran yaitu sebesar 38,6% dan prevalensi otitis media supuratif kronis

antara 2,1-5,2%.10

2.4 Klasifikasi

Otitis media supuratif kronik dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu OMSK tipe

aman (tipe mukosa = tipe benigna) dan OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe

maligna).1

1. OMSK tipe aman (benigna)

Tipe ini disebut tipeaman karena tidak menimbulkan komplikasi yang

berbahaya. 2Pada OMSK tipe ini, proses peradangan terbatas pada mukosa

telinga tengah saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di

sentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang menimbulkan komplikasi yang

berbahaya. Tidak terdapat kolesteatoma pada OMSK jenis ini.1

OMSK ini dikenal juga sebagai tipe tubotimpanal., karena biasanya tipe

ini didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di

kavum timpani.2

2. OMSK tipe bahaya (maligna)1,2

15

Disebut dengan tipe bahaya karena sebagian besar komplikasi yang

berbahaya timbul pada OMSK jenis ini. Selain itu, jenis ini disebut juga dengan

OMSK tipe koantral.OMSK tipe ini disertai dengan kolesteatoma. Kolesteatoma

merupakan suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin).

Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah

besar Perforasi membran timpani letaknya bisa di marginal atau atik, kadang-

kadang terdapat juga kolesteatoma dengan perforasi subtotal. Komplikasi bisa

terjadi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat fatal.

Selain klasifikasi di atss, OMSK juga dapat dibagi berdasarkan aktivitas

sekret yang keluar, yaitu OMSK aktif dan OMSK tenang. OMSK aktif adalah

OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif, sedangkan

OMSK tenang ialah yang keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering

(sekret tidak keluar secara aktif).1

2.5 Etiologi

Organisme yang menjadi penyebab pada OMSK sebagian besar merupakan

patogen yang bersifat oppurtunistik, terutama Pseudomonas aeruginosa. Di

sebagian besar negara, penelitian menunjukkan bahwa P. aeruginosa merupakan

organisme predominan dan terkait dengan kira-kira 20%-50% kasus OMSK.

Staphylococcus aureus juga umumnya dapat disolasikan dari sampel yang

dikultur.. OMSK juga terkait dengan H. influenzae (22%) dan S. pneumoniae

paling jarang terdapat dalam hasil kultur (3%).3

2.6 Faktor Risiko

Otitis media akut berulang (OMA) merupakan predisposisi dari OMSK. Pada

anak yang menderita OMA berulang, 35 % dari anak-anak tersebut akan

menderita otitis media kronik, dibandingkan dengan angka 4 % pada anak yang

menderita OMA kurang dari 5 kali.8

Terapi antibiotik yang tidak adekuat, seringnya infeksi saluran napas atas,

penyakit hidung, dan kehidupan ekonomi rendah dengan akses ke sarana

pelayanan kesehatan yang kurang merupakan hal-hal yang terkait dengan

perkembangan OMSK. Paparan pasif terhadap rokok, keikutsertaan dalam

fasilitas pelayanan harian yang padat, dan riwayat keluarga yang menderita otitis

16

media juga merupakan beberapa faktor risiko terjadiya otitis media.Beberapa ras

tertentu juga memiliki predisposisi untuk menderita OMSK, yaitu India Amerika

Barat , Aborigin Australia, bangsa Eskimo Alaska. 8

Risiko untuk terjadinya OMSK meningkat pada pasien dengan anomali

kraniofasial, seperti pasien dengan sindrom Down, sindrom cri du chat, atresia

koana, palatoschizis, dan mikrosefal. Kemungkinan ini berhubungan dengan

terganggunya anatomi dan fungsi tuba eustachius.4

2.7 Patogenesis

Banyak penelitian pada hewan percobaan dan preparat tulang

temporalmenemukan bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu

saluranyang menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring)

dengantelinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab utama

terjadinyaradang telinga tengah ini (otitis media, OM).2

Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaantertutup

dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius iniberfungsi untuk

menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengantekanan udara luar (tekanan

udara atmosfer). Fungsi tuba yang belumsempurna, tuba yang pendek, penampang

relatif besar pada anak danposisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu

infeksi saluran nafasatas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah

sehingga lebihsering menimbulkan OM daripada dewasa.Pada anak dengan

infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar darinasofaring melalui tuba

Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkanterjadinya infeksi dari telinga

tengah.Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah.2

Mediator peradanganpada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun

infiltrat, sepertinetrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan

selmastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitaspembuluh

darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah.Selain itu, adanya

peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yangdihasilkan mukosa telinga

tengah karena stimulasi bakteri menyebabkanterjadinya akumulasi sel-sel

peradangan pada telinga tengah.Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia,

mukosa berubah bentuk darisatu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi

17

pseudostratifiedrespiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel

tambahantersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang

bersilia,mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah.2

Penyembuhan OMditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan

kembali kebentuk lapisan epitel sederhana.Terjadinya OMSK disebabkan oleh

keadaan mukosa telinga tengah yangtidak normal atau tidak kembali normal

setelah proses peradangan akuttelinga tengah, keadaan tuba Eustachius yang

tertutup dan adanya penyakittelinga pada waktu bayi.2

Kolesteatoma

Kolestetoma merupakan epitel kulit yang berada pada tempat yang salah.

Banyak teori dikemukan oleh para ahli tentang patogenesis koleteatoma, antara

lain teori invaginasi, teori migrasi, teori metaplasi, dan teori implantasi.

Sebagaimana ynag kita ketahui, bahwa seluruh epitel kulit (keratinizing stratified

squamous epithelium) pada tubuh kita berada pada lokasi yang terbuka atau

terpapar ke dunia luar. Epitel kulit di liang telinga merupakan suatu daerah cul-de-

sac sehingga apabila terdapat serumen padat di liang telinga dalm waktu lama

maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan

terperangkap sehingga membentuk kolesteatoma.1

Berdasarkan proses terbentuknya, kolesteatoma dapat dibagi menjadi:1

1. Kolesteatoma kongenital

Kolestatoma terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada

telinga dengan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi. Lokasi

kolesteatoma biasanya di kavum timpani, daerah petrosus mstoid atau di

cerebellopontin angle.

2. Kolesteatoma akuisital atau didapat, yang terbentuk setelah lahir. Jenis ini

dapat dibagi menjadi dua :

a) Kolesteatoma akuisital primer

Kolesteatoma terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran

timpani. Kolesteatoma timbul akibat proses invaginasi dari membran

timpani pars flaksid karena adanya tekanan negatif di telinga tengah

akibat gangguan tuba (teori invaginasi).

18

b) Kolesteataoma akuisital sekunder

Kolesteatoma terbentuk setelah adanya perforasi membran timpani

sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari

pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah (teori migrasi)

atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi

infeksi yang berlangsung lama (teori metaplasi).

Pada teori implantasi dikatakan bahwa kolesteatoma terjadi akibat

implantasi epitel kulit secara iatrogenik ke dalam telinga tengah

sewaktu operasi, setelah blust injury, setelah pemasangan pipa ventilasi

atau setelah miringotomi.

2.8 Manifestasi Klinis

1. Telinga berair (otorea)

Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer)

tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas

kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe ganas unsur

mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya

lapisan mukosa secara luas. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri

mengarah kemungkinan tuberkulosis.2,5

Sekret bersifat purulen ( kental, putih) atau mukoid ( seperti air dan encer)

tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas

kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan

yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi

iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi.

Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat

disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar

setelah mandi atau berenang.2

Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret

yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan

kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil,

berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret

telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara

19

luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan

granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang

mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah

kemungkinan tuberkulosis.2

2. Gangguan pendengaran

Pada anak-anak gejala berupa hambatan dalam berbahasa dan

perkembangan kognitif. Berdasarkan WHO pertemuan para ahli dari 15

negara-negara di Afrika, OMSK dianggap penyebab paling banyak dari

persistent hingga moderate kerusakan dari fungsi pendengaran pada anak dan

dewasa.12

Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya

dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan

pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena

daerah yang sakit ataupun kolesteatom dapat menghantar bunyi dengan efektif

ke fenestra ovalis. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif

berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga

kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran

yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.

Penurunan fungsi koklea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan

berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen

rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila

terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat. Hantaran tulang

dapat menggambarkan sisa fungsi koklea.2,5

3. Otalgia (nyeri telinga)

Adanya nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK dan bila ada

merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena

terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi

akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus

lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada

tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda

berkembang komplikasi OMSK seperti petrositis, subperiosteal abses, atau

trombosis sinus lateralis.

20

4. Vertigo

Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya.

Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin

akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Pada penderita yang sensitif,

keluhan vertigo dapat terjadi karena perforasi besar membran timpani yang

akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu.

Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan menyebabkan keluhan vertigo.

Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan

temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga

tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana

mungkin berlanjut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus

OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif

dan negatif pada membran timpani.

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna :

a. Adanya abses atau fistel retroaurikular

b. Jaringan granulasi atau polip di liang telinga yang berasal dari kavum

timpani.

c. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom)

d. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

2.9 Diagnosis

Diagnosis OMSK ditegakkan dengan cara:2,4,5,6

1. Anamnesis (history-taking)

Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita

seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala

yang paling sering dijumpai adalah telinga berair. Pasiendengan OMSK

seringdatangdengantelingaberair, keringsecarabergantiandanriwayat otitis

media berulang, perforasikarenatraumatik.Seringnya,

pasienmenyangkaladanyanyeriatau rasa tidaknyamanpadatelinga.Dan

lebihseringdatangdengangejalakehilanganfungsipendengaran.Apabilakeluhan

21

pasien vertigo,

demamdannyerikemungkinanketerlibatanintratemporalataukomplikasiintrakr

anial.Liang telingabagianluarkemungkinanbisaedem.Cairan yang

keluardaritelingabervariasidariberbaubusuk, purulent

danbisasepertikejuataupunjernihdan serosa.Jaringangranulasiseringterlihat di

liangtelingabagian medial atautengah, telingatengah.

Bilaterjdiperforasimakaakanterlihatedemataubisajugapolip, bengkakatau pun

eritema.4

Pada tipe tubotimpani sekretnya lebih banyak dan seperti benang, tidak

berbau busuk, dan intermiten. Sedangkan pada tipe atikoantral sekretnya

lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan

granulasi atau polip, dan sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada

kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga

keluar darah.

2. Pemeriksaan otoskopi

Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari

perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah.

3. Pemeriksaan audiologi

Evaluasi audiometri dan pembuatan audiogram nada murni untuk menilai

hantaran tulang dan udara penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan

pendengaran dan untuk menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur

berguna untuk menilai ‘speech reception threshold’ pada kasus dengan

tujuan untuk memperbaiki pendengaran.

4. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis

memiliki nilai diagnostik yang terbatas bla dibandingkan dengan manfaat

otoskopi dan audiometri. Pemeriksaan radiologi biasanya memperlihatkan

mastoid yang tampak sklerotik dibandingkan mastoid yang satunya atau

yang normal. Erosi tulang yang berada di daerah atik memberi kesan adanya

kolesteatom. Proyeksi radiografi tyang sekarang biasa digunakan adalah

22

proyeksi schuller dimana pada proyeksi ini akan memperlihatkan luasnya

pnematisasi mastoid dari arah lateral dan atas.

Pada CT scan akan terlihat gambaran kerusakan tulang oleh

kolesteatom, ada atau tidaknya tulang–tulang pendengaran dan beberapa

kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal.2,5

5. Pemeriksaan bakteriologi

Walaupun perkembangan dari OMSK merupakan kelanjuan dari

mulainya infeksi akut, bakteri yang ditemukan pada sekret yang kronis

berbeda dengan yang ditemukan pada otitis media supuratif akut. Bakteri

yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonasaeruginosa,

Staphylococcus aureus, dan Proteus sp. Sedangkan bakteri pada otitis media

supuratif akut adalah Streptococcus pneumonie dan H. influenza.7

Infeksi telinga biasanya masuk melalui tuba dan berasal dari hidung,

sinus paranasal, adenoid, atau faring. Dalam hal ini penyebab biasanya

adalah pneumokokus, streptokokus atau H. influenza. Akan tetapi, pada

OMSK keadaan ini agak berbeda karena adanya perforasi membran timpani

maka infeksi lebih sering berasal dari luar yang masuk melalui perforasi

tadi.

2.10 Penatalaksanaan

Pada waktu pengobatan haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan

penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi

penyembuhan serta menganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat di telinga.

Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -

obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.1,2,5,6

Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luas infeksi, yang

dapat dibagi atas: konservatif dan operasi

A. Otitis media supuratif kronik benigna

1. Otitis media supuratif kronik benigna tenang

23

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan

mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang

dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas

memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti,

timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.

2. Otitis media supuratif kronik benigna aktif

Prinsip pengobatan OMSK adalah :

a. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani (toilet telinga)

Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk

perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik

bagi perkembangan mikroorganisme.

Cara pembersihan liang telinga (toilet telinga):5

a) Toilet telinga secara kering (dry mopping).

Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri

antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga

dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan

setiap hari sampai telinga kering.

b) Toilet telinga secara basah (syringing).

Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah,

kemudian dibersihkan dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik.

Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat

mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastoid. Pemberian

serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas

pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam

boric dengan iodine.

c) Toilet telinga dengan pengisapan ( suction toilet)

Pembersihan dengan suction pada nanah dengan bantuan mikroskopis operasi

adalah metode yang paling populer saat ini. Setelah itu dilakukan pengangkatan

mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat

24

dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada

orang dewasa yang kooperatif cara ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-

anak diperlukan anestesi. Pencucian telinga dengan H2O2 3% akan mencapai

sasarannya bila dilakukan dengan “displacement methode” seperti yang

dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann.

2. Pemberian antibiotika :2,5

a. Antibiotik topikal

Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak

tanpa dibersihkan dulu adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang atau tidak

progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.

Irigasi dianjurkan dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam yang

merupakan media yang buruk untuk tumbuhnya kuman.

Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga

tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan

lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik

dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi.

Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah :

1. Polimiksin B atau polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif.

2. Neomisin

Obat bakterisid pada kuman gram positif dan negatif. Toksik terhadap ginjal

dan telinga.

3. Kloramfenikol

Obat ini bersifat bakterisid terhadap basil gram positif dan negatif kecuali

Pseudomonas aeruginosa.

b. Antibiotik sistemik.2,5

25

Pemilihan antibiotik sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan

kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan

harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu

diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.

Dengan melihat konsentrasi obat dan daya bunuhnya terhadap mikroba,

antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya

tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh,

misalnya golongan aminoglikosida dan kuinolon. Golongan kedua adalah

antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik.

Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya

golongan beta laktam.

Untuk bakteri aerob dapat digunakan golongan kuinolon (siprofloksasin dan

ofloksasin) atau golongan sefalosforin generasi III (sefotaksim, seftazidin, dan

seftriakson) yang juga efektif untuk Pseudomonas, tetapi harus diberikan secara

parenteral.

Untuk bakteri anaerob dapat digunakan metronidazol yang bersifat

bakterisid. Pada OMSK aktif dapat diberikan dengan dosis 400 mg per 8 jam

selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.

B. Otitis media supuratif kronik maligna.1,2,5

Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan

konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara

sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi

abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.

Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada

OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain :

1. Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)

2. Mastoidektomi radikal

3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

4. Miringoplasti

5. Timpanoplasti

26

6. Pendekatan ganda timpanoplasti (combined approach

tympanoplasty)

7. Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen,

memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya

komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki

pendengaran.

27

Gambar 2.4 Algoritma Penatalaksanaan OMSK1

28

3. Gambar 2. Algoritma Penatalaksanaan OMSK1

3.10 Komplikasi

Otitis media supuratif, baik yang akut maupun kronis, mempunyai potensi

untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan

dapat menyebabkan kematian. Bentuk komplikasi ini tergantung pada kelainan

patoligik yang menyebabkan otore. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien

OMSK tipe maligna, tetapi OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan suatu

komplikasi, bila terinfeksi kuman yang virulen. Dengan tersedianya antibiotika

mutahir komplikasi otogenik menjadi semakin jarang, pemberian obat-obat itu

sering menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OMSK menjadi kabur.

Hal tersebut menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang berhubungan

dengan komplikasi ini.9

Penyebaran Penyakit

Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan telinga

tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke

struktur di sekitarnya. Pertahanan pertama ini ialah mukosa kavum timpani yang

juga seperti mukosa saluran napas, mampu melokalisasi infeksi. Bila sawar ini

29

runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel

mastoid. Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak di sekitarnya akan terkena.

Runtuhnya periostium akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal, suatu

komplikasi yang relatif tidak berbahaya. Tetapi bila infeksi mengarah ke dalam,

ke tulang temporal, maka akan menyebabkan paresis n.fasialis atau labirinitis.

Bila ke arah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus

lateralis, meningitis dan abses otak.9

Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan

granulasi akan terbentuk. Pada otitis media supuratif akut atau suatu eksaserbasi

akut penyebaran biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan

pada kasus, yang kronis, penyebaran melalui erosi tulang. Cara penyebaran

lainnya ialah melalui jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum,

meatus akustikus internus, duktus perilimfatik dan duktus endolimfatik.9

Dari gejala dan tanda yang ditemukan, dapat diperkirakan jalan penyebaran

suatu infeksi telinga tengah ke intrakranial.

Penyebaran hematogen9

Penyebaran melalui osteotromboflebitis dapat diketahui dengan adanya (1)

komplikasi terjadi pada awal suatu infeksi atau eksaserbasi akut, dapat terjadi

pada hari pertama atau kedua sampai hari kesepuluh (2) gejala prodromal tidak

jelas seperti didapatkan pada gejala meningitis lokal. (3) pada operasi, didapatkan

dinding tulang telinga tengah utuh, dan tulang serta lapisan muko periosteal

meradang dan mudah berdarah, sehingga disebut juga mastoiditis hemoragika.

Penyebaran melalui erosi tulang9

Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui, bila (1) komplikasi terjadi

beberapa minggu atau lebih setelah awal penyakit, (2) gejala prodromal infeksi

lokal biasanya mendahului gejala infeksi yang lebih luas, misalnya paresis

n.fasialis ringan yang hilang timbul mendahului paresis n.fasialis yang total, atau

gejala meningitis lokal mendahului meningitis purulen, (3) pada operasi dapat

ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara fokus supurasi dengan struktur

30

sekitarnya. Struktur jaringan lunak yang terbuka biasanya dilapisi oleh jaringan

granulasi.

Penyebaran melalui jalan yang sudah ada

Penyebaran cara ini dapat diketahui bila (1) komplikasi terjadi pada awal

penyakit, (2) ada serangan labirinitis atau meningitis berulang, mungkin dapat

ditemukan fraktur tengkorak, riwayat operasi tulang atau riwayat otitis media

yang sudah sembuh. Komplikasi intrakranial mengikuti komplikasi labirinitis

supuratif. (3) pada operasi dapat ditemukan jalan penjalaran melalui sawar tulang

yang bukan oleh karena erosi.9

Diagnosis komplikasi yang mengancam

Pengenalan yang baik terhadap perkembangan suatu penyakit telinga

merupakan prasyarat untuk mengetahui timbulnya komplikasi. Bila dengan

pengobatan medikamentosa tidak berhasil mengurangi gejala klinik dengan tidak

berhentinya otorea dan pada pemeriksaan otoskopik tidak menunjukan

berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan cairan, maka harus diwaspadai

kemungkinan terjadinya komplikasi. Pada stadium akut, naiknya suhu tubuh,

nyeri kepala atau adanya tanda toksisitas seperti malaise, perasaan mengantuk

(drowsiness), somnolen atau gelisah yang menetap dapat merupakan tanda

bahaya. Timbulnya nyeri kepala di daerah parietal atau oksipital dan adanya

keluhan mual, muntah yang proyektil serta kenaikan suhu badan yang menetap

selama terapi yang diberikan merupakan tanda komplikasi intrakranial.9

Pada OMSK, tanda-tanda penyebaran penyakit dapat terjadi setelah sekret

berhenti keluar, hal ini menandakan adanya sekret purulen yang

terbendung.Pemeriksaan radiologik dapat membantu memperlihatkan

kemungkinan rusaknya dinding mastoid, tetapi untuk yang lebih akurat diperlukan

pemeriksaan CT Scan. Terdapatnya erosi tulang merupakan tanda nyata

komplikasi dan memerlukan tindakan operasi segera. CT Scan berfaedah untuk

menentukan letak anatomi lesi. Walaupun mahal, pemeriksaan ini bermanfaat

untuk menegakkan diagnosis sehingga terapi dapat diberikan lebih cepat dan

efektif.9

31

Klasifikasi komplikasi otitis media supuratif kronis6

A. Komplikasi di telinga tengah :

1. Perforasi membran timpani persisten

2. Erosi tulang pendengaran

3. Paralisi nervus fasialis

B. Komplikasi di telinga dalam :

1. Fistula labirin

2. Labirintis supuratif

3. Tuli saraf

C. Komplikasi di ekstradural :

1. Abses ekstradural

2. Trombosis sinus lateralis

3. Petrositis

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat :

1. Meningitis

2. Abses otak

3. Hidrosefalus otitis

A. Komplikasi di telinga tengah

Akibat infeksi di telinga tengah hampir selalu berupa tuli konduktif. Pada

membrane timpani yang masih utuh, tetapi rangkaian tulang pendengaran

terputus, akan menyebabkan tuli konduktif maksimum 60dB. Biasanya derajat tuli

konduktif tidak selalu berhubungan dengan penyakitnya, sebab jaringan patologis

yang terdapat di kavum timpani pun dapat menghantar suara ke telinga dalam.6

Paresis fasialis

Nervus fasialis dapat terkena oleh penyebaran infeksi langsung ke kanalis fasialis

pada otitis media akut. Pada otitis media kronis, kerusakan terjadi oleh erosi

tulang oleh kolesteatom atau oleh jaringan granulasi yang melepaskan produk

toksik dan menekan saraf.6

32

B. Komplikasi di telinga dalam

Apabila terdapat peninggian tekanan di telinga tengah oleh produk infeksi, ada

kemungkinan produk infeksi itu akan menyebar ke telinga dalam melalui tingkap

bulat (fenestra rotundum). Selama kerusakan hanya sampai bagian basalnya saja

biasanya tidak menimbulkan keluhan pada pasien. Akan tetapi apabila kerusakan

telah menyebar ke koklea akan menjadi masalah. Hal ini sering dipakai sebagai

indikasi untuk melakukan miringotomi segera pada pasien otitis media akut yang

tidak membaik dalam empat puluh delapan jam dengan pengobatan

medikamentosa saja.

Penyebaran oleh proses destruksi, seperti oleh kolesteatom atau infeksi

langsung ke labirin akan menyebabkan vertigo, mual, dan muntah, serta tuli saraf.

Fistula labirin dan labirinitis

Otitis media supuratif kronis terutama yang dengan kolesteatom, dapat

menyebakan terjadinya kerusakan pada bagian vestibuler labirin, sehingga

terbentuk fistula. Pada keadaan ini infeksi dapat masuk sehingga terjadi labirinitis

dan akhirnya akan terjadi komplikasi tuli total.6

Adanya fistula di labirin dapat diketahui dengan tes fistula, yaitu dengan

memberikan tekanan udara positif ataupun negatif ke liang telinga dengan corong

telinga yang kedap atau balon karet dengan bentuk elips pada ujungnya yang

dimasukan ke dalam liang telinga. Balon karet dipencet dan udara di dalamnya

akan menyebabkan perubahan tekanan udara di liang telinga. Bila fistula yang

terjadi masih paten maka akan terjadi kompresi dan ekspansi labirin membrane.

Tes fistula positif akan menimbulkan nistagmus atau vertigo, tes fistula negative

bila fistulanya sudah tertutup oleh jaringan granulasi atau bila labirin sudah

mati.Pemeriksaan radiologik tomografi atau CT scan yang baik kadang-kadang

dapat memperlihatkan adanya fistula labirin, yang biasanya ditemukan di kanalis

semisirkularis.6

Pada fistula labirin atau labirinitis, operasi harus segera dilakukan untuk

mneghilangkan infeksi dan menuutup fistula, sehingga fungsi telinga dalam dapat

pulih kembali. Tidanakan bedah harus adekuat, untuk mengontrol penyakit

33

primer. Matriks kolesteatom dan jaringan granulasi harus diangkat dari fistula

sampai bersih dan daerah tersebut harus segera ditutup dengan jaringan ikat atau

sekeping tulang / tulang rawan.9

Komplikasi ke ekstradural

Petrositis

Kira-kira sepertiga dari populasi manusia, tulang temporalnya mempunyai sel-

sel udara sampai ke apeks os petrosum. Terdapat beberapa cara penyebaran

infeksi dari telinga tengah ke os petrosum. Yang sering ialah penyebaran langsung

ke sel-sel udara tersebut.6

Adanya petrositis sudah harus dicurigai, apabila pada pasien di dapatkan 3

gejala klasik seperti terdapat keluhan diplopia, karena kelemahan n.VI. Sering kali

disertai dengan rasa nyeri di daerah parietal, temporal atau oksipital, oleh

terkenanya n.V, ditambah dengan terdapatnya otore yang persisten, terbentuklah

suatu sindrom yang disebut sindrom Gradenigo.6

Tromboflebitis sinus lateralis

Invasi infeksi ke sinus sigmoid ketika melewati tulang mastoid akan

menyebabkan terjadinya trombosis sinus lateralis. Fragmen-fragmen kecil

trombus akan pecah, menciptakan saluran emboli yang infeksius. Demam yang

tidak dapat diterangkan penyebabnya merupakan tanda pertama dari infeksi

pembuluh darah. Pada mulanya suhu tubuh naik, tetapi setelah penyakit menjadi

berat didapatkan kurva suhu yang naik turun dengan sangat curam disertai dengan

menggigil. Kurve suhu demikian menandakan adanya sepsis. Nyeri terbatas pada

daerah pembuluh emisaria mastoid, yang dapat menjadi merah dan nyeri tekan,

yang disebut tanda Griesinger. Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan

Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau angiografi substraksi digital. Biakan

darah dapat positif, terutama bila diambil saat menggigil. Pengobatan haruslah

dengan jalan bedah, membuang sumber infeksi di sel-sel mastoid, membuang

tulang yang berbatasan dengan sinus (sinus plate) yang nekrotik, atau membuang

34

dinding sinus yang terinfeksi atau nekrotik. Jika sudah terbentuk trombus harus

juga dilakukan drainase sinus dan mengeluarkan trombus. Sebelum itu, dilakukan

dulu ligasi vena jugulare interna untuk mencegah trombus terlepas ke paru dan ke

dalam tubuh lain.6

Abses ekstradural

Abses ekstradural ialah terkumpulnya nanah di antara durameter dan tulang.

Pada otitis media supuratif kronis keadaan ini berhubungan dengan jaringan

granulasi dan kolesteatom yang menyebabkan erosi tegmen timpani atau mastoid.6

Gejalanya terutama berupa nyeri telinga hebat dan nyeri kepala. Dengan foto

Rontgen mastoid yang baik, terutama posisi Schuller, dapat dilihat kerusakan di

lempeng tegmen (tegmen plate) yang menendakan tertembusnya tegmen. Pada

umumnya abses ini baru diketahui pada waktu operasi mastoidektomi.

Abses subdural

Abses subdural jarang terjadi sebagai perluasan langsung dari abses

ekstradural biasanya sebagai perluasan trombofelbitis melalui pembuluh vena.

Gejalanya dapat berupa demam, nyeri kepala dan penurunan kesadaran sampai

koma pada pasien OMSK. Gejal kelainan susunan saraf pusat bisa berupa kejang,

hemiplegia dan pada pemeriksaan terdapat tanda kernig positif.6

Pungsi lumbal perlu untuk membedakan abses subdural dengan meningitis.

Pada abses subdural pada pemeriksaan likuor serebrospinal kadar protein biasanya

normal dan tidak ditemukan bakteri. Kalau pada abses ekstradural nanah keluar

pada waktu operasi mastoidektomi, pada abses subdural nanh harus dikeluarkan

secara bedah saraf (neurosurgical), sebelum dilakukan operasi mastoidektomi.9

Komplikasi ke susunan saraf pusat

Meningitis

Komplikasi otitis media ke SSP yang paling sering ialah meningitis. Keadaan

ini dapat terjadi oleh otitis media akut, maupun kronis, serta dapat terlokalisasi,

35

atau umum (general). Walau secara klinis kedua bentuk ini mirip, pada

pemeriksaan likuor serebrospinal terdapat bakteri pada bentuk yang umum,

sedangkan pada bentuk yang terlokalisasi tidak ditemukan bakteri.6

Gambaran klinis meningitis biasanya berupa kaku kuduk, kenaikan suhu

tubuh, mual, muntah yang kadang-kadang muntahnya muncrat (proyektif), serta

nyeri kepala hebat. Pada kasus yang berat biasanya kesadaran menurun (delir

sampai koma). Pada pemeriksaan klinis terdapat kaku kuduk waktu difleksikan

dan terdapat tanda kernig positif. Biasanya kadar gula menurun dan kadar protein

meninggi di likuor serebrospinal.6

Pengobatan meningitis otogenik ialah dengan mengobati meningitisnya

dahulu dengan antibiotik yang sesuai, kemudian infeksi ditelinganya dengan

operasi mastoidektomi.9

Abses otak

Abses otak otogenik adalah komplikasi intrakranial dari otitis media

supurativa kronik (OMSK), yang merupakan salah satu penyakit

kegawatdaruratan di bidang THT. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan adekuat

sangat diperlukan dalam usaha menekan angka kematian penyakit ini.9

Abses otak sebagai komplikasi otitis media dan mastoiditis dapat ditemukan

di serebelum, fosa kranial posterior atau di lobus temporal, di fosa kranial media.

Keadaan ini sering berhubungan dengan tromboflebitis sinus lateralis, petrositis,

atau meningitis. Abses otak biasanya merupakan perluasan langsung dari infeksi

telinga dan mastoid atau tromboflebitis. Umumnya didahului oleh suatu abses

ekstradural.9

Gejala abses serebelum biasanya lebih jelas daripada abses lobus temporal.

Abses serebelum dapat ditandai dengan ataksia, disdiadoko-kinetis, tremor

intensif dan tidak tepat menunjuk suatu objek. Afasia dapat terjadi pada abses

lobus temporal. Gejala lain yang menunjukan adanya toksisitas, berupa nyeri

kepala, demam, muntah serta keadaan latargik. Selain itu sebagai tanda yang

nyata suatu abses otak ialah nadi yang lambat serta serangan kejang. Pemeriksaan

36

likuor serebrospinal memperlihatkan kadar protein yang meninggi serta kenaikan

tekanan likuor,mungkin terdapat juga edema papil. Lokasi abses dapat ditentukan

dengan pemeriksaan angiografi, ventrikulografi, atau dengan tomografi

komputer.9

Pengobatan abses otak ialah dengan jalan operasi, dengan melakukan

drainase dari lesi. Selain itu, pengobatan dengan antibiotika harus intensif.

Mastoidektomi dilakukan untuk membuang sumber infeksi, pada waktu keadaan

umum lebih baik.9

Hidrosefalus otitis

Hidrosefalus otitis ditandai dengan peninggian tekanan likuor serebrospinal

yang hebat tanpa adanya kelainan kimiawi dari likuor itu. Pada pemeriksaan

terdapat edema papil, keadaan ini dapat menyertai otitis media akut atau kronis.9

Gejala berupa nyeri kepala yang menetap, diplopia, pandangan yang kabur,

mual, dan muntah. Keadaan ini diperkirakan disebabkan oleh tertekannya sinus

lateralis yang mengakibatkan kegagalan absorpsi likuor serebrospinal oleh lapisan

araknoid.9

2. 12 Prognosis

Frekuensi komplikasi yang mengancam jiwa pada OMSK telah menurun

secara dramatis dengan ditemukannya antibiotik. Angka mortalitas menurun tajam

dari 76% pada tahun 1930-an menjadi 36% pada tahun 1980-an.2 Komplikasi ke

intrakranial, merupakan penyebab utama kematian pada OMSK dinegara

berkembang, yang sebagian besar kasus terjadi karena penderita mengabaikan

keluhan telinga berair. Meningitis atau radang pada selaput otak adalah

komplikasi intrakranial yang paling sering ditemukan di seluruh dunia. Kematian

tejadi pada 18,6% kasus OMSK dengan komplikasi intrakranial.2

37

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

1. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut “congek”

adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada

gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret)

dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang

timbul.

2. Otitis media supuratif kronik dapat terbagi atas: tipe tubotimpani dan tipe

atikoantral dimana tipe ati koantral merupakan tipe paling ganas karena

terdapat kolesteatom yang bersifat destruksi.

3. Otitis media supuratif kronik dapat memiliki komplikasi otologik dan

intrakranial

4. Penatalaksanaan OMSK dapat terbagi atas pengobatan konservatif dan

operasi

5. Kematian akibat OMSK terjadi pada 18,6% pasien karena telah mengalami

komplikasi intrakranial yaitu meningitis.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Kepala leher. Edisi 6. Jakarta : FKUI.2007.

2. Aboet A. Radang Telinga Tengah Menahun. Pidato Pengukuhan Guru Besar

Tetap Bagian Ilmu Kesehatan Hidung Telinga Tenggorok Bedah Kepala

Leher. Kampus USU. 2007.

3. Wiertsema SP, Leach AJ. Theories of otitis media pathogenesis, with a focus

on Indigenous children. The Medical Journal ofAustralia2009;191:s50.

4. Parry D. Chronic suppurative otitis media. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com /article/859501 pada tanggal 6 Januari 2013.

5. Nursiah S. Pola Kuman Aerob Penyebab OMSK dan Kepekaan Terhadap

Beberapa Antibiotika di Bagian THT FK USU/RSUP. H. Adam Malik

Medan. Medan : FK USU. 2003.

6. AdamsGL, Boies LR, Higler PA. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid.

Boies, BukuAjar Penyakit THT Ed. 6. Jakarta:EGC;88-119.

7. Lutan R, Wajdi F. Pemakaian Antibiotik Topikal Pada Otitis Media Supuratif

Kronik Jinak Aktif. Cermin Dunia Kedokteran No. 132.2001.

8. WHO. Chronic suppurative otitis media burden off illness and management

options. Child and Adolescent Health and Development Prevention of

Blindness and Deafness. Geneva Switzerland. 2004.

9. Helmi, Djaafar, Zainul A, Restuti, Ratna D. Komplikasi Otitis Media

Supuratif dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Kepala & Leher Edisi 6. 2010. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas IndonesiaI. Hal 78-85.

10. Utami TF et al. Rinitis Alergi Sebagai Faktor Resiko Otitis Media Supuratif

Kronik. FK UGM Yogyakarta .CDK 2010 ; 10 :425.

11. Bhaat RA et al. Ear Anatomy. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com /

pada tanggal 7 Januari 2013.

12. Global burden of disease to chronic supparative otitis media Burden of Illness

and Management Options Child and Adolescent Health and Development

39

Prevention of Blindness and Deafness World Health Organization Geneva,

Switzerland 2004).

40