INFEKSI OPORTUNISTIK PADA HIV Disusun Oleh :

Adhe Herlina (406148007) Pembimbing :Dr. Iman Firmansyah Sp.Pd KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT PUSAT INFEKSI SULIANTI SAROSOPERIODE 22 JUNI 2015 – 29 AGUSTUS 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

DEFINISI INFEKSI OPORTUNISTIK

Infeksi oportunistik (IO) adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuhdimana pada orang normal infeksi ini dapat dikendalikan oleh system imun tubuh. Infeksi inidapat timbul karena mikroba yang berasal dari luar tubuh, maupun yang sudah ada dalamtubuh

Center of Disease Control(CDC) menetapkan bahwa infeksi oportunistik banyak terjadi pada ODHA yang jumlah CD4 <200sel/mikroliter

ETIOLOGI

Organisme penyebab IO adalah organisme yang merupakan flora normal, maupun organisme patogen yang terdapat secara laten dalam tubuh yang kemudian mengalami reaktivasi

KLASIFIKASI

KLASIFIKASI

kandidiasis Candida albicans merupakan penyebab

kandidiasis. Semua spesies kandida yang patogenik

untuk manusia juga di temukan di manusia khususnya di kulit, dalam mulut , tinja dan vagina.

Gejala klinis

Kandidiasis orofaring terdiri dari 3 bentuk yaitu pseudomembran, eritematosa, dan cheilitis angularis. Gejalanya berupa rasa terbakar, gangguan mengecap, dan sulit menelan makanan cair atau padat. - Kandidiasis pseudomembran membentuk plak putih 1-2cm atau lebih luas di mukosa mulut- Kandidiasis eritematosa berupa plak kemerahan halus di palatum, mukosa buccal, atau permukaan dorsal lidah. - Cheilits angularis tampak berupa kemerahan, fisura, atau keretakkan di sudut bibir.

Kandidiasis esophagus dengan gejala klinis berupa disfagia,

odinofagia, atau nyeri retrosternum. Kandidiasis vulvovagina biasanya

menyebabkan keluhan gatal, keputihan, kemerahan di vagina, disparenia, disuria, dan pembengkakan vulva dan labia dengan lesi pustula papuler diskrit.

Diagnosis 

Diagnosis laboratorik dapat dilakukan melalui pemeriksaan spesimen ,pemeriksann mikroskopis, biakan dan serulogi.

Gambaran psedohifa pada sediaan apus, dikomfimasi lewat pemeriksaan kultur untuk menegakan diagnosa kandidiasis superficial

Diagnosis definitive ditemukannya kandida dengan pemeriksaan langsung spesimen jaringan ( kerokan) dengan larutan KOH, bukan dengan kultur.

Diagnosis kandidiasis orofaring berdasarkan gambaran klinis. kandidiasis esophagus didapatkannya keluhan nyeri

retrostrenum dan ditemukannya kandidiasis oral. Diagnosis kandidiasis vulvovagina berdasarkan gambaran klinis

dan pemeriksaan secret vagina dengan larutan KOH.

penatalaksanaanKandidiasis oral: Bercak putih di selaput mukosa disertai eritema di rongga mulut

Tablet Nistatin 100.000 IU, dihisap setiap 4 jam selama 7 hari atau Suspensi Nistatin 3-5 cc dikumur 3 kali sehari selama 7 hari

Kandidiasis esofageal: Disfagi Disertai rasa nyeri terbakar di dada

Kandidiasis vulvovagina

Flukonasol 200 mg per sehari selama 14 hari atau Itrakonasol 400 mg per sehari selama 14 hari atau Ketokonasol 200 mg per sehari selama 14 hari

Flukonazol oral 1x150mg tunggalItrakonazol oral 1-2 x200 mg selama 3 hariKetokonazol oral 1x200 mg selama 5-7 hari atau 2x200 mg selama 3 hari

tuberkulosis TB paru merupakan jenis TB yang paling sering

dijumpai pada ODHA dan TB dapat muncul pada infeksi HIV awal dengan CD4 median >300 sel/L.

Sedangkan TB ekstraparu atau diseminata lebih sering dijumpai pada ODHA dengan CD4 lebih rendah. Infeksi TB diketahui akan mempercepat progresivitas infeksi HIV karena akan meningkatkan replikasi HIV.

Gejala klinis

Gejala TB baru adalah batuk kronik lebih dari 3 minggu, demam, penurunan berat badan, nafsu makan menurun, rasa letih, berkeringat pada waktu malam, nyeri dada dan batuk darah.

Sedangkan manifestasi klinis TB ekstraparu yang tersering adalah limfadenopati asimetris, perikarditis, efusi pleura, dan osteomielitis atau TB kulit. Gejala-gejalanya sesuai dengan letak keterlibatan organ tersebut

Diagnosis

Gambaran TB paru pada ODHA dengan CD4 >200 sel/L tidak berbeda dengan non-HIV berupa infiltrat pada lobus atas, kavitas atau efusi pleura.

Pada ODHA dengan CD4 < 200 sel/L, gambaran yang lebih sering tampak adalah limfadenopati mediastinum dan infiltrat di lobus bawah

Diagnosis definitif TB pada ODHA adalah dengan ditemukannya M.tuberculosis pada kultur jaringan atau spesimen. Sedangkan diagnosis presumtif ditegakkan berdasarkan ditemukannya basil tahan asam (BTA) pada spesimen dengan gejala sesuai TB atau perbaikan gejala setelah terapi kombinasi OAT

Penatalaksanaan

Kadar CD4(sel/L)

Rekomendasi

< 200 Mulai ARV segera setelah obat TB ditoleransi (2 minggu-2 bulan).Rekomendasi regimen:AZT+3TC+EFV

200-350 Mulai ARV setelah 2 bulan fase intensif terapi TB.Rekomendasi regimen:AZT+3TC+EFV

>350 Obati TB sampai selesai. Monitor CD4. Tunda pemberian ARV

Tabel 1. Rekomendasi WHO untuk memulai terapi ARV. Keterangan: AZT = zidovudin; 3TC = lamivudin; EFV =

efavirenz

Profilaksis

sebelum memberikan terapi profilaksis, perlu disingkirkan kemungkinan TB aktif pada ODHA untuk menghindari resistensi obat.

Pilihan pertama Alternative

Sumber penularan sensitive INH

INH 1x300mg + Piridoksin 50 mg/hari selama 9 bulan ;INH 900mg + Piridoksin 100mg, 2xseminggu selama 9 bulan

Rifampisin 1x450-600mg + Pirazinamid 15-20mg/hari selama 2 bulan

Sumber penularan resistensi INH

Rifampisin 1x450-600mg + Pirazinamid 15-20mg/hari selama 2 bulan

Rifampisin 1x450-600mg selama 4-6 bulan ( tidak ada pengalaman pada ODHA)

Sumber penularan resisten banyak obat ( INH dan Rifampisin)

Gunakan 2 obat yg diharapkan masih sensitive ( etambutol/pirazinamid atau levofloksasin. Pirazinamid)

PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA (PCP)

Pneumocystis pada manusia disebabkan oleh Pneumocystis jirovec

Pnemocystis dapat menyebabkan pneumonia yang berat pada individu dengan sistem imun yang buruk karena HIV, transplantasi, keganasan, penyakit jaringan.

Diagnosis

Diagnosis PCP menurut CDC jika ditemukan sebagai berikut

1. Keluhan sesak napas saat aktif atau batuk non produktif dalam tiga bulan terakhir

2. Gambaran foto toraks berupa infiltrat interstitial difus bilateral atau gambaran penyakit paru difus bilateral

3. Tekanan oksigen (O2 ) kurang dari 70 mmHg pada pemeriksaan analisis gas darah atau kapasitas difusi rendah (kurang 80% prediksi) atau peningkatan AaDO2

4. Tidak terbukti pneumonia bakterialis.

penatalaksanaanPneumoniaa Pneumocystis jiroveci (PCP)

Terapi pilihan: Kotrimoksasol (TMP 15 mg + SMZ 75 mg/kg/ hari) dibagi dalam 4 dosis atau Kotrimoksasol 480 mg, 2 tablet 4 kali sehari untuk BB < 40 kg dan 3 tablet 4 kali sehari untuk BB > 40 kg selama 21 hari Terapi alternatif Klindamisin 600 mg IV atau 450 mg oral 3 kali sehari + primakuin 15 mg oral sekali sehari selama 21 hari bila pasien alergi terhadap sulfa Untuk pasien yang parah dianjurkan pemberian prednisolon 40 mg, 2 kali sehari, dengan penurunan dosis secara bertahap hingga 7 – 10 hari, tergantung dari respon terhadap terapi.

TOKSOPLASMOSIS

Ensefalitis toksoplasma (ET) merupakan manifestasi utama toksoplasmosis pada ODHA. Manisfestasi ocular (retinitis), paru (pneumonitis) dan infeksi sistemik lebih jarang dijumpai. Infeksi juga dapat terjadi pada kelenjar limfe, hati, sumsum tulang dan jantung. Sebelum ARV digunakan secara luas, 70% kasus lesi massa intracranial pada ODHA disebabkan oleh ET.

 

TOKSOPLASMOSIS

Inang definitifnya adalah kucing. inang perantaranya sangat bervariasi seperti

tikus, kambing, sapi, babi, unggas dan hewan ternak lainnya.

Pada manusia infeksi T.gondii melalui makanan dapat terjadi dua mekanisme, yaitu makanan tercemar ookista yang berasal dari tinja kucing dan melalui daging yang mengandung kista jaringan akibat kurang matang dimasak.

Gejala kliniS

Gejala klinis tersering pada pasien HIV/AIDS adalah ensefalitis. Terjadi pada sekitar 80% kasus. beberapa lokasi lain yang terkena mata,paru paru,darah tepi,jantung, tulang sumsum, dan kandung kemih.

Pada pasien ET, gejala gejala yang sering terjadi adalah gangguan mental (75%),defisit neurologik (70%), sakit kepala (50%), demam (45%), tubuh terasa lemah serta gangguan nervus kranialis.gejala lain juga sering terdapat yaitu gejala parkinson,focal dystonia,rubral tremor,dan gangguan batang otak.

Perjalanan penyakit ET biasanya berlangsung subakut. Keluhan dan gejala klinis berkembang progresif dalam kurun waktu 1-4 minggu.

Diagnosis

Diagnosis presumtif berdasarkan gejala klinis neurologi yang progresif pada ODHA ddan disertai gambaran neuroimajing (CT/MRI) yang sesuai.

Diagnosis definitive ET hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi jaringan otak. Pemeriksaan neuroimajing untuk menemukan lesi ET.

Pada ET biasanya dijumpai lgG yang positif, sedangkan lgM negative.

penatalaksnaanToksoplasmosis serebral

Terapi pilihan Pirimetamin dosis awal: 100 mg, diikuti dengan 50 mg perhari + klindamisin 4 X 600 mg Asam folinat 15 mg setiap 2 hari bila tersedia Terapi selama 6 minggu Terapi rumatan Pirimetamin 25 mg / hari + klindamisin600mg

Profilaksis

Profilaksis TMP-SMZ DS (960 mg) 1x1 tab diberikan pada ODHA dengan CD4 < 100 sel/L dengan alternatif:

Dapson oral 1 x 50 mg + pirimetamin 75 mg/minggu + leukovorin 25 mg/minggu

Dapson oral 200 mg/minggu + pirimetamin 75 mg/minggu + leukovorin 25 mg/minggu

Atovaquone oral 1 x 1500 mg + pirimimetamin 25 mg/hari + leukovorin 10 mg/hari.

Profilaksis primer dihentikan bila CD4 > 200 sel/L stabil selama > 3 bulan. Terapi profilaksis primer dimulai kembali bila CD4 < 100 sel/L.

KRIPTOKOKOSIS

infeksi jamur sistemik yang disebabkan oleh Cryptococcus neoformans. Spora jamur ini dapat bertahan hidup dalam waktu lama di lingkungan yang sesuai, ditemukkan di tanah dan di laporkan banyak terdapat pada tinja burung merpati.

Infeksi terjadi dengan cara inhalasi spora ke dalam

saluran pernafasan. Selanjutnya terjadi fungemia dan diseminasi ke berbagai organ tubuh. Pada ODHA 80-90% kriptokokosis bermanifestasi sebagai meningitis kriptokokosis (MK).

Gejala klinis

Pada AIDS gejala klinis MK sering kali tidak jelas atau samar-samar. Biasanya dijumpai gejala prodormal selama 2-4 minggu.

Gejala awal berupa demam, sekit kepala, dan malaise terjadi pada 65-80% kasus. Mual dan muntah terjadi pada 50% kasus. Tanda klasik meningitis berupa kaku kuduk hanya dijumpai 30%. Sekitar 10-30% pasien datang dengan keluhan gangguan kesadaran dan perilaku. Gejala neurologis fokal hanya dilaporkan 10%. Peningkatan tekanan intracranial didaptkan pada 75% kasus MK pada ODHA, walaupun demikian edema papil hanya didapatkan pada 26% kasus.

Diagnosis

Diagnosis definitive kriptokokosis adalah dengan isolasi jamur, pemeriksaan histopatologi, dan serologi antigen C. neoformans. Spesimen untuk pemeriksaan dapat diambil dari darah, cairan serebrospinal, urin, cairan pleura, sputum, bilasan bronkus, lesi kulit dan biopsy jaringan.

Diagnosis MK melalui pemeriksaan cairan serebrospinal, ditegakkan melalui identifikasi jamur dengan pewarnaan tinta india, kultur, dan deteksi antigen C. neoformans dengan reaksi aglutinasi

penatalaksaanTerapi meningitis kriptokokus

Pilihan pertama Induksi : amfoterisin B iv 0,7-1 mg/kgBB/hari dan 5 fluorositosin oral 100 mg/kgBB/hari selama 2 mingguKonsolidasi : flukonazol oral 400 mg/hari selama 8 minggu atau hingga cairan serebrospinal steril

Pilihan keduaa Induksi : amfoterisin B iv 0,7-1 mg/kgBB/hari selama 2 mingguKonsolidasi : flukonazol oral 400 mg/hari selama 10 minggu atau hingga cairan serebrospinal steril

Pilihan ketiga flukonazol oral 400-800 mg/hari dan fluorositosin oral 100 mg/kgBB/ hari selama 6-10 minggu

Kriptokokosis paru (ringan-sedang), kriptokokosis diseminata dan antigenemia

Flukonazol 200-400 mg/hari secara oral diberikan seterusnya hingga nilai CD4 > 200 sel/L

CYTOMEGALO VIRUS (CMV)  Cytomegalo virus (CMV) merupakan salah satu penyebab kematian dan

kesakitan pada ODHA. Infeksi ini biasanya muncul pada ODHA dengan CD4 <50-100 sel/L. sebenarnya virus ini dapat menginfeksi hampir semua organ tubuh. Namun, yang sering terkena pada ODHA adalah mata (korioretinitis), saluran cerna (esofagitis, enteritis, colitis), paru (pneumonitis), serta system saraf (ventrikuloensefalitis, poliradikulopati).

Penularan CMV terjadi lewat kontak dengan cairan tubuh pasien seperti air liur, urin, cairan serviks, semen, air susu ibu, dan darah. Infeksi primer biasanya asimptomatik, kemudian CMV akan bersifat laten seumur hidup, dan bereaktivasi kembali ketika kekebalan tubuh turun.

Gejala klinis

korioretinitis CMV adalah keluhan gangguan penglihatan unilateral, berupa penurunan visus, penglihatan floater, fotopsia, skotoma, atau gangguan lapang pandang unilateral. Pada pemeriksaan funduskopi terlihat perdarahan retina brush-fire, catchup sauce appearance, pigmentasi granuler atau eksudat kekuningan yang memberikan gambaran khas pizza pie appearance. Lesi ini dapat terlihat di perifer atupun fundus

CMV menyebabkan gangguan saluran cerna dan system bilier. Infeksi pada saluran cerna bagian atas paling sering menyebabkan ulkus di sfingter esophagus selain menyebabkan esofagitis difus, gastritis, ulkus gaster/duodenum, dan enteritis. Sedangkan pada saluran cerna bagian bawah lebih sering mengenai kolon, atau dapat menyebabkan perforasi ileum dan ulkus di rectum.

Gejala klinis

Pneumonitis CMV tidak memiliki gejala spesifik, hanya gejala sesak napas yang memburuk perlahan, sesak pada saat aktivitas, dan batuk non produktif. Pemeriksaan auskultasi seringkali tidak menemukan kelainan atau ronki yang minimal. Sedangkan pada pemeriksaan radiologis toraks tampak infiltrate difus interstitials yang menyerupai PCP.

Ventrikuloensefalitis CMV biasanya muncul bersamaan manifestasi CMV di tempat lain. Gejalanya berupa letargi, gangguan mental, delirium dan demam. Pasien seringkali mengeluhkan kesulitan berkonsentrasi, sakit kepala, dan somnolen. Dapat juga disertai dengan gangguan saraf cranial.

penatalaksanaanManifestasi Regimen pilihanMata Gansiklofir iv 2x5 mg/kgBB/hari diberikan dalam infus 1 jam selama 2-3 minggu.

Dilanjutkan dengan dosis rumatan gansiklovir iv 5 mg/kgBB/hari sekali sehari

Valgansiklofir oral 2x900 mg selama 21 hari, dilanjutkan dosis rumatan 1x900 mg

Foscarnet iv 3x60 mg/kg atau 2x90 mg/kg selama 2-3 minggu, dilanjutkan dengan dosis rumatan foscarnet iv 2x90 -120 mg/kg

Saluran cerna Gansiklofir iv 2x5 mg/kgBB selama 2-3 minggu

Valgansiklofir oral 2x900 mg selama 2-3 minggu

Foscarnet iv 3x60 mg/kg atau 2x90 mg/kg selama 2-3 minggu

penatalaksanaanManifestasi Regimen pilihanParu Gansiklofir iv 2x5 mg/kgBB selama > 21 hari

Valgansiklofir oral 2x900 mg selama 21 hariFoscarnet iv 3x60 mg/kg atau 2x90 mg/kg selama >21 hari

Sistem saraf Gansiklofir iv 2x5 mg/kgBB selama 3-6 minggu dikombinasi dengan Gansiklofir iv 2x5 mg/kgBB selama > 21 hari selama 3-6 minggu, dilanjutkan dengan terapi rumatan dengan gansiklofir/valgansiklovir dan foscarnet dengan dosis seperti retinitis CMVGansiklofir iv 2x5 mg/kgBB selama 3-6 minggu dilanjutkan terapi rumatan dengan gansiklofir/valgansiklovir dengan dosis seperti retinitis CMV

HIV WASTING SYNDROME

Penurunan berat badan pada ODHA terutama pada stadium AIDS.penurunan berat badan >10 % terkait dengan intermiten atau konstan demam dan diare kronis atau kelelahan lebih dari 30 hari dalam keadaan yang di tetapkan penyebab selain infeksi HIV. Adanya pengecilan otot dengan tersebarnya myofiber degenerasi.berbagai etiologi yang besarnya bervariasi diantara pasien memberikan konstribusi untuk sindrom ini (From Harrison's Principles of Internal Medicine, 13th ed, p1611 )

Kadar CD4 <100 sel/L, terdapatnya demam dan kandidiasis oral merupakan predictor utama penuruna berat badan.

Karakteristik penurunan berat badan pada ODHA adalah pengurangan jaringan lemak dan massa tubuh bebas lemak (lean body mass) dan cenderung terjadi secara episodic. Penurunan berat badan yang cepat (lebih dari 4 kg dalam waktu kurang dari 4 bulan) biasanya merupakan akibat dari infeksi oportunistik akut.

Ada banyak factor yang dianggap berperan pada HIV wasting syndrome.1. ODHA diduga mengalami hipermetabolisme yang dibuktikan dengan

peningkatan REE ( Resting Energy Expenditure) terutama jika disertai infeksi sekunder. Metabolisme pada ODHA dianggap mengalami perubahan.

2. Pada insufisensi karbohidrat, jika pada orang normal yang terjadi adalah oksidasi asam lemak dan sedikit oksidasi nitrogen, pada ODHA yang terjadi adalah oksidasi nitrogen dan karbohidrat hingga mengakibatkan berkurangnya protein otot.

3. Penurunan asupan makanan tentu juga merupakan salah satu factor penting pada sindrom ini, seperti kesulitan menelan akibat infeksi jamur di esophagus dan anoreksia. Anoreksia dapat diakibatkan efek samping pengobatan, gangguan neurologis, atau akibat depresi dan ansietas yang sering terjadi pada ODHA.

4. Factor berikut yang dianggap berperan pada HIV wasting syndrome adalah malabsorbsi, abnormalitas humoral seperti insufisiensi adrenal, hormone pertumbuhan dan hipogonadisme.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan HIV wasting syndrome yang utama tentu mengatasi infeksi primer, yaitu HIV itu sendiri dengan ARV, dan infeksi oportunistik yang terjadi, selain itu stomatitis aftosa, diare,malabsorbsi, depresi, atau penyebab anoreksia lain perlu diatasi segera.

Terapi nutrisi dapat diberikan dengan berbagai cara yaitu oral, enteral, atau parenteral. Nutrisi yang diberikan sebaikanya tidak hanya untuk mengembalikan berat badan , tetapi juga untuk mengembalikan massa tubuh bebas lemak

Terapi farmakologis

Perangsang nafsu makan seperti megestrol asetat dan dronabinol dapat digunakan untuk membantu meningkatkan asupan makanan dna berat badan pada ODHA.

Obat Rute Dosis Efek samping yang sering dilaporkan

Megestrol asetat Oral 1x800 mg Inpoten, gangguan siklus mens, akne, kehilangan rambut

Dronabinol Oral 2x2,5-10 mg Iritabilitas, insomnia, gangguan mood, halusinasi, ansietas, gangguan penglihatan , hipotensi