ppt fiks ++

7/24/2019 ppt fiks ++

http://slidepdf.com/reader/full/ppt-fiks- 1/25

Laporan kasus

Asuhan keperawatan pada Ny. J deng

snh (stroke non hemoragik )

Di ruang anggrek 2 rsud DR. MOEWARDI SUR

OLEH :

NUR RAHMAWATI

P 17420112106

PRODI DIII KEPERA

7/24/2019 ppt fiks ++


LATAR BELAKANG

117156152

852

33 860

100

200

300400

500

600

700

800

900

2013 2014

Prevalensi kasus SNH di R

Dr. Moewardirawat inap rawat jalan kematian

Tujuan

1. Tujuan umum2. Tujuan khusus

7/24/2019 ppt fiks ++


TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR STROKENON HEMORAGIK

A. ASUHAN KEPERAWATAN

PADA STROKE NONHEMORAGIK

7/24/2019 ppt fiks ++


7/24/2019 ppt fiks ++


LAPORAN KASUS DAN PEMBAHASAN

PENGKAJIAN

MASALAHKEPERAWATAN

PERENCANAANIMPLEMENTASI

EVALUASI

7/24/2019 ppt fiks ++


PENGKAJIANTanggal pengkajian : 20 Februari 2015

BIODATA KLIEN

Nama klien : Ny. J

Umur : 47 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SDPekerjaan : tidak bekerja (buruh)

Alamat : Ngrembun RT 03 RW01, Ngeplak, Boyolali

Tanggal masuk : 15 Februari 2015,pukul 13.10 WIB

Diagnose medis : SNH

BIODATA PENANGGUNG JAW

Nama : Tn. K

Umur : 53 Tahu

Alamat : Ngremb

01, Ngeplak, Boyolali

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dg klien : Suami

7/24/2019 ppt fiks ++


Pembahasan

Dari hasil pengkajian didapatkan klienmendadak merasa lemah anggota gerak kanan, klien merasakan kesemutan dan

kelemahan pada anggota gerak kanan.Klien mengalami sakit kepala, tidak muntah,tidak kejang, saat bicara mulut tertarik kekiri, bicara pelo, mengalami kesulitanmenelan.

riwayat hipertensi

(TD : 140/90 mmHg )

Klien jarang berolah

mengkonsumsi maka

Menurut Adib (2009) gejala stroke pada seseorangdapat dikenali antara lain seperti tiba-tibalemah/lumpuh pada satu sisi tubuh, rasa baal dankesemutan pada satu sisi tubuh, pandangan gelap,bila melihat ada bayangan, tiba-tiba tidak dapatberbicara, pelo, mulut jadi mengot, tiba-tibaperasaan mau jatuh saat berjalan, kadang disertaipusing, mual muntah, sakit kepala, dan kesadaran

tiba-tiba menurun.

Beberapa factor resiko yanmenurut Nurarif & Kusuma (-Hipertensi -S-Penyakit jantung -M-Kolesterol tinggi -P-Obesitas Diabetes mellitus-Obat-obatan terlarang-Aktivitas yang tidak sehat

7/24/2019 ppt fiks ++


Pola Fungsional Gordon

Pola aktivitas dan latihan

Tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara rutin seperti biasa dberpakaian, makan, mobilisasi, dan eliminasi. Pemenuhan aktivitas se

memerlukan bantuan orang lain dan alat.klien tampak berbaring lemah karena anggota gerak kanan mengal

Sesuai dengan teori bahwa seseorang yang menderita stroke non hemoramerasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilanganparalysis (hemilegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri / serta kaku pada tengkuk (Surya, 2012)

7/24/2019 ppt fiks ++


Pemeriksaan Fisik KU : lemah

kesadaran :Composmentisafasia E4 Vx M6

TD : 140/90 mmHg

HR : 98 x/menit,

RR : 24 x/menit,

suhu 370 C.

Pada pengkajian sistem motorik ekstremitas atas dan bawah kanan mengalami kelemahandan tidak mampu untuk digerakkan secara spontan danbebas seperti biasanya, kontraksi otot dapat dipalpasi dandilihat, kekuatan otot 1. Sedangkan ekstremitas atas danbawah kiri masih dapat digerakkan dalam batas normalmampu melawan gravitasi dan tahanan penuh, kekuata otot

5.

Pada pengkajian kekuata

apakah organ dapat digeragrafitasi atau tidak. Skala

untuk paralise sempurna daotot normal, gerakan pe

melawan gravitasi dan(Hidayat, 20

7/24/2019 ppt fiks ++


Lanjutan…

Pemeriksaat neurologis

Syaraf VII (Syaraf Fasialis ) : klien dapat mengerutkan dahi, menutup kedua matkesebelah kiri. sebelah kanan tidak dapat memperlihatkan gigi, tidak dapat bersmengalami afasia.Menurut Lumbantobing (2010) Syaraf VII berperan besar dalam mengatur ekspreperasa dikulit wajah manusia. Berfungsi penyalur sensai anterior lidah dan rongg(Nervus Fasialis) persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dantertarik kebagian sisi yang sehat (bell’s palsy).

Syaraf XII (syaraf hipoglosus): terdapat penyimpangan bunyi vokal ( A ), tidak jelapengucapannya.Menururt Lumbantobing (2010) Syaraf XII memiliki peran mulai dari mengunyah, bicara. Saraf XII (Nervus Hipoglosus) lidah simetris, terdapat defiasi pada satu sisiserta indra pengecapan normal

7/24/2019 ppt fiks ++


Pemeriksaan Diagnostik (tanggal 15 Februari 2015 )

Pemeriksaan MSCT brain tanpa kontras : tampak lesi hipodens diregiotemporoparietalis kiri. Kesimpulan: infark region temporoparietalis kiri.

MSCT scant merupakan salah satun pemeriksaan diagnostic yang bertujuan undiagnose. Menurut Misbach (2011) Pemeriksaan MSCT diperlukan karena mem

secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infadan posisinya secara pasti

7/24/2019 ppt fiks ++


Masalah keperawatan yang munc

Masalah keperawatan 1

Data subyektif klien memberikan isyarat bahwa kepalanya pusing. Keluarga mengatakamengalami gangguan menelan dan mempunyai riwayat hipertensi

Data obyektif kesadaran composmentis (afasia), GCS E4 Vx M6, TD 140/90 mmHg, Nadi 9

x/menit, suhu 370C, SaO2: 96%, terpasang O2 3 liter per menit, klien tampak gelisah.

Hasil MSCT terdapat infark region temporoparietalis kiri.

Batasan karakteristik antara lain masa tromboplastin parsial abnormal, sekmen ventrikel

arteroskerosis aerotik, diseksi arteri, fibrilasi atrium tumor otak, stenosis carotid, aneurisme

embolisme, trauma kepala, hipertensi, infeksi endocarditis, neoplasma otak, infark pada

2013). Perubahan status mental, perubahan perilaku, perubahan respon motoric, perub

kesulitan menelan, kelemahan atau paralisis ekstremitas, ketidaknormalan berbicara (W

M, 2011).

Masalah Keperawatan adalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubun

aliran darah ke otak terhambat. (Nurarif & Kusuma 2013)

7/24/2019 ppt fiks ++



Data subyektif keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan pada a

bagian kanan dan susah untuk digerakkan.

Data obyektif klien tidak mampu untuk menggerakkan secara spontan dan beba

tubuh sebelah kanan, pemenuhan kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga, keku

pada anggota gerak bagian kanan, kekuatan otot pada anggota gerak kiri 5, d

pemenuhan aktivitas sehari-hari memerlukan bantuan orang lain.

Batasan karakteristik adalah penurunan waktu reaksi, kesulitan membolak-balik p

melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (meningkatkan perhatiaorang lain, mengendalikan perilaku, focus pada aktivitas sebelum sakit), dipsnea

beraktifitas, perubahan cara berjalan, gerakan bergetar, keterbatasan kemamp

melakukan ketrampilan motoric kasar, dan halus, keterbatasan rentang gerak se

akibat gerakan, pergerakan lambat, pergerakan tidak terkoordinasi (Nurarif, 2013

Masalah Keperawatan adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ga

neuromuskuler (hemiparises dextra) (Nurarif & Kusuma 2013)

7/24/2019 ppt fiks ++



Data subyektif keluarga mengatakan bahwa klien ingin mengatakan sesuatu tetapi klien sus

Data obyektifnya klien belum dapat berkomunikasi atau mengungkapkan keluhan secara vmengungkapkan secara non verbal dengan baik misalnya saat pusing memegang kepala, pada syaraf VII wajah tertarik kesebelah kiri, klien mengalami afasia, terjadi gangguan padaterdapat penyimpangan bunyi vokal (A), tidak jelas dalam pengucapannya, hasil MSCT braTampak lesi hipodens diregio temporoparietalis kiri.

Batasan karakteristik adalah tidak ada kontak mata, tidak dapat bicara, kesulitan mengekssecara verbal (afasia, disfasia, apraksia, disleksia), kesulitan menyusun kalimat, kesulitan menkesulitan memahami pola komunikasi yang biasa, kesulitan dalam mengekspresikan wajah,

ketidakmampuan bicara dalam pemberi asuhan, ketidakmampuan verbalisasi, defisit visualbicara, gagap, defisit penglihatan total, bicara dengan kesulitan, menolak bicara (Nurarif &

Masalah keperawatan adalah gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakasekunder pada lesi hipodens diregio temporoparietalis kiri (Nurarif & Kusuma 2013).

7/24/2019 ppt fiks ++


PRIORITAS MASALAH

1. resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan denganke otak terhambat.

2. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromus(hemiparises dextra).

3. gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan syarasekunder pada lesi hipodens diregio temporoparietalis kiri.

7/24/2019 ppt fiks ++


PERENCANAAN DAN PELAKSANAApelaksanan tindakan dilakukan mulai tanggal 20-22 Februari 2015

Dx 1 : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aotak terhambat

1. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS. bertujuan untuk menentukdefisist neurologic lebih lanjut, dengan cara mengukur tingkat kesadaran GCS, sepengkajian pada pupil, respon terhadap cahaya dan pergerakan mata (Muttaq

Respon GCS E4V xM6, kesadaran composmentis

2. Monitor tanda-tanda vital seperti Tekanan Darah, nadi, suhu, respirasi. Dilakukapengukuran tekanan darah untuk mengetahui hipotensi atau hipertensi karena mpencetus. Hipotensi terjadi karena syok atau kolapanya sirkulasi, dan hipertensi dmengakibatkan peningkatan TIK. Perubahan denyut nadi dapat terjadi karena kesuhu untuk mengetahui apakah terjadi infeksi. Respirasi, ketidakteraturan nafas dlokasi peningkatan TIK dan membutuhkan support pernafasan (Iskandar, 2009).

Respon TD130/80 mmHg, HR 78x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,60C

7/24/2019 ppt fiks ++


Lanjutan…

3. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah. Keluhan ini dapat meningkatkan tedan intraabdomen, nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri dan mual (Muttaqin

Respon klien tidak mual muntah, tidak pusing, klien tidak gelisah.

4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung (Posisikan kepala ditinggikanmenurunkan tekanan artrial dengan membantu drainase vena dan meningkatkanserebral (potter, 2005).

Respon klien merasa nyaman

5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi (3 lpm) Tujuan diberikan oksigen ukebutuhan oksigen dalam otak karena terjadi infark sehingka oksigen dalam otak(Muttaqin, 2008).

Respon klien tampak lebih nyaman terpasang O2 3lpm, tidak ada kebocoran oksig

6. Kolaborasi pemberian obat aslipet 80mg per 24 jam dan Vit B1 100mg per 12 jamdiberikannya obat aspilet yaitu untuk mengurangi nyeri kepala, obat pencegah trpenggunanan obat antitrombolitik (antiplatelet dan antikoagulan) dan obat tromterapi medical utama dari stroke iskemik akut (Biller, 2009).

Respon obat masuk melalui selang NGT, tidak ada alergi

7/24/2019 ppt fiks ++


Dx 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurom(hemiparises dextra)

1. Menkaji kekuatan otot klien. Untuk mengidentifikasi kekuatan atau kemembantu memberikan informasi, skor 0-5 (Muhammad, et.al, 2010).

Didapatkan hasil skala kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah sebe

2 terlihat mampu mengubah telapak tangan menjadi posisi telungkup, bawah sebelah kiri 5, skala kekuatan otot mengalami sedikit peningkata

2. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi. hal ini untuk mengiden jauh kemampuan klien dalam mobilisasi (Muttaqin, 2008).

Respon klien mampu tirah baring kekanan dan kekiri, klien mampu duduselama 5 menit dengan bantuan saat akan duduk perlu bantuan orang

3. Mejarkan klien untuk melakukan ROM pasif dan aktif minimal 4x perhDengan latihan ROM akan meningkatkan massa tonus, kekuatan otot, matropi otot, mencegah kontraktur, perbaikan fungsi jantung dan pernafberpengaruh terhadap peningkatan otot dan kemampuan fungsional (

Hasil yang didapatkan pada ektremitas kiri atas dan kiri bawah di gerakseperti yang diajarkan oleh perawat dan klien dapat mengikutinya, danatas dan bawah kanan digerakkan dengan bantuan perawat namun smenggerakkan secara mandiri.

7/24/2019 ppt fiks ++


Lanjutan ….

5. Melakukan untuk meluruskan postur tubuh dengan menggunakauntuk mencegah terjadinya kontraktur dan footdrop ( Stikes Hang Tmengubah posisi sendi bahu tiap 2-4 jam, menyanggah tangan da

pergelangan pada kelurusan alamiah, untuk mencegah edema dafleksi pada pergelangan ( Stikes Hang Tuah, 2011 ).

Respon klien merasa kaki terasa lebih tertarik keatas, klien mengikuperawat, klien merasa lebih nyaman,

6. kolaborasikan dengan ahli terapi fisik untuk mengembangkan pratau program selanjutnya latihan dengan alat bantu dan ambulas2008)

7/24/2019 ppt fiks ++


Dx 3 : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan Kerusakansekunder pada lesi hipodens diregio temporoparietalis kiri

1. kaji tipe disfungsi, misalnya klien tidak mengerti tentang kata

masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri. dengamembantu menentukan kerusakan area pada otak dan meneklien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi (Wilkinso2011).

2. Bantu klien untuk berkomunikasi secara berlahan dan untuk

kata. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif (Hudak dan GSaat dilakukan pengulangan kata “tempat tidur ” klien mampukata tersebut namun tidak jelas dan dalam pengucapan terba

3. Pilih komunikasi alternative misalnya menulis pada selembamendemonstrasikan secara visual gerakan tangan. Memberika

dasar sesuai dengan situasi individu (Muttaqin, 2008)

7/24/2019 ppt fiks ++


Lanjutan …

4. Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan datau ‘tidak ’ dan perhatikan respon klien. untuk mengurangi kecemasan atau kebingungabanyaknya informasi , memajukan stimulus komunikasi ingatan dan kata-kata (Muttaqin, 2

Saat mengajukan pertanyaan “apakah ibu lapar ?” klien dapat menjawab pertanyaan ydengan suara tidak jelas dan menggelengkan kepala.

5. Berikan pujian positif jika perlu. meningkatkan motivasi memperbaiki bicara dan memfokemampuan klien untuk berkomunikasi (Sheldon, 2010)

Klien terlihat senang dan tersenyum

6. Menunjukkan objek dan meminta klien untuk menyebutkan nama tersebut dan melatihdengan mengucap kata benda tersebut. organ wicara kehilangan maka akan mengakibwicara kehilangan fungsinya karena mengalami kelemahan dan sulit digerakkan (Sheldo

Responnya klien paham apa yang ditunjukkan dan menyebutkan bahwa itu “gelas” namterbata-bata dan hanya terdengar kata “as”.

7. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien, karena ini dapat mperkembangan berbicara klien. Menghargai kemampuan klien dalam berkomunikasi, wasedikit-sedikit. Untuk memotivasi meningkatkan bicara (Muttaqin, 2008).

7/24/2019 ppt fiks ++


EVALUASI

Tanggal 22 Februari 2015

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak teratasi dikarenakan sesuaihasil klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak mual. Kesadcomposmentis afasia (Nurarif & Kusuma, 2013)

2. hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian dikarenakan sesuai dengan kmampu mempertahankan keutuhan tubuh secara optimal seperti tidak afootdroop. Bertambahnya kekuatan otot menjadi dari skala 1 menjadi skamempertahankan kekuatan atau fungsi tubuh secara optimal belum dap

kekuatan otot klien belum mencapai skala maksimal (Nurarif & Kusuma, 20

3. gangguan komunikasi verbal teratasi sebagian dikarenakan sesuai denklien mampu menciptakan suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapwalaupun dengan bahasa isyarat. Klien mampu merespon setiap berkomverbal maupun isyarat. Klien dalam berkomunikasi verbal menunjukkanpeningkatan/perkembangan (Nurarif & Kusuma, 2013).

7/24/2019 ppt fiks ++


Simpulan

PENGKAJIAN

Dalam pengkajian klien mengalami kelemahan pada anggota gerak sterjadi afasia sulit untuk berbicara, dan klien merasa pusing dengan tek140/90 mmHg, nadi 98 x/menit, pernafasan 24 x/menit suhu 370, disfagytidak mengalami penurunan kesadaran, mempunyai riwayat hipertens

DIAGNOSA

1. resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengake otak terhambat.

2. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromus(hemiparises dextra).

3. gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan syarasekunder pada lesi hipodens diregio temporoparietalis kiri

PERENCANAAN d PELAKSANAAN

7/24/2019 ppt fiks ++


PERENCANAAN dan PELAKSANAAN

Perencanaan dibuat sesuai masalah yang dialami klien, rencanadilaksanakan sehingga tujuan dapat tercapai dan masalah terata

EVALUASI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam

Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratai semempertahankan tindakana yang sudah dilakukan.

Maslah hambatan mobilitas fisik dan gangguan komunikasi verbamaka perlu tindakan keperawatan selanjutnya

7/24/2019 ppt fiks ++


ppt fiks ++

Documents

Transcript of ppt fiks ++