KEPANITERAAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUBANG2014

CLOSED FRAKTUR TIBIA FIBULA SEPERTIGA DISTAL SINISTRA

DISUSUN OLEH :Gwendry Ramadhany

1102010115  

PEMBIMBING :dr. Eka M, Sp.OT., SH., MKES., MHKES

  

IDENTITAS

Nama : An. F. FUmur : 7 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : PelajarAlamat : Cijambe, SubangTanggal masuk RS : 25 Agustus 2014Ruang rawat : Ruangan Dahlia kamar

3

ANAMNESIS

(Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 27 Agustus 2014)Keluhan utama : Nyeri pada kaki kiri bila digerakkan.  Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Subang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri bila digerakan kurang lebih 2 hari SMRS. Orangtua pasien mengaku hal ini berawal setelah pasien tertimpa kanopi rumah. Menurut pasien kaki kirinya terasa nyeri bila digerakkan, berkurang jika di istirahatkan, terdapat bengkak dan kelainan bentuk kaki kiri jika dibandingkan dengan kaki kanan yang normal serta tidak terdapat luka pada kaki kirinya. Setelah kejadian tersebut orangtua pasien membawa pasien ke klinik dokter, lalu dilakukan pembebatan serta pemberian obat, dan langsung dirujuk ke RSUD Subang. Orangtua pasien menyangkal pasien diurut.  Riwayat penyakit dahulu :Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnyaAlergi obat, diabetes melitus, dan asma disangkal  Riwayat penyakit keluargaAlergi obat, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : ComposmentisVital sign : TD : 110/60 mmHg

HR : 96 x/menitRR : 28 x/ menitSuhu: 36,8 °C

Status Gizi : Gizi baik  

Status generalis Kepala : NormocephalMata: Conjunctiva anemis -/-, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks pupil +/+ normalLeher : Trakea ditengah, Pembesaran KGB (-)Thoraks Cor : Bunyi jantung normal regular, tidak ada bunyi tambahan Pulmo : Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan dan kiri, terdengar bunyi vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Tampak datar simetris, teraba supel , NT/NL -/- ; hepar dan lien tidak teraba besar, tympani pada seluruh kuadran abdomen, bising usus (+)

Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema -/+, sianosis -/-

STATUS LOKALIS

a/r cruris sinistra

Look : Deformitas (+), terlihat perbedaan panjang kaki kiri dengan kaki kanan yang sehat Edema (+) Luka (-) Feel : Teraba hangat didaerah yang dikeluhkan daripada daerah sekitarnya Nyeri tekan (+) Krepitasi (+) Arteri dorsalis pedis sinistra teraba Sensibilitas baik CRT baik Move : Range of movement terbatas Fleksi : Nyeri dan terbatas Ekstensi : Nyeri dan terbatas Aktif : Terbatas Pasif : Nyeri dan terbatas

DIAGNOSIS KLINIS

Suspect closed fraktur cruris sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 

Kesan : closed fraktur tibia fibula sepertiga distal sinistra

DIAGNOSIS KERJA Closed fraktur tibia fibula sepertiga distal

sinistra

RENCANA PEMERIKSAANPemeriksaan darah rutinPersiapan operasi : Ro thorak

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa Pemasangan bidai melewati 2 sendi dan di istirahatkan Edukasi kepada pasien beserta keluarganya tentang

penyakit yang diderita pasien serta perawatan pasca operasi.

 MedikamentosaAnalgesik : Ketorolac tab 2 x 0.5 mg/KgBB Operatif Reduksi terbuka dan fiksasi interna : ORIF

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanactionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

Pada anak, terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat dimana pada proses bone helding akan menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa, yaitu :

Biomekanik tulang

Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi tulang dibandingkan orang dewasa. Tulang orang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga tidak dapat menahan kompresi.

Biomekanik lempeng pertumbuhan

Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh procesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar.Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang besar.

Biomekanik periosteum

Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.

Karakteristik Struktur dan Fungsi Tulang Anak:

RemodellingMelakukan remodelisasi jauh lebih baik daripada dewasa, mempunyai kemampuan “biological plasticity” sehingga dapat terjadi gambaran fraktur yang unik pada anak yang tidak dijumpai pada dewasa, seperti pada fraktur buckle (torus) dan greenstick.

Ligamen Tensile strength (kekuatan tegangan) pada ligamen anak-anak dan dewasa secara umum sama.

Periosteum Bagian terluar yang menutupi tulang adalah lapisan fibrosa dense, yang pada anak-anak secara signifikan lebih tebal daripada dewasa. Kraktur tidak cenderung untuk mengalami displace seperti pada dewasa, dan periosteum yang intak dapat berguna sebagai bantuan dalam reduksi fraktur dan maintenance.

Growth Plate Growth plate atau fisis adalah lempeng kartilago yang terletak di antar epifisis (pusat penulangan sekunder) dan metafisis. Bagian ini juga menjadi satu titik kelemahan dari semua struktur tulang terhadap trauma mekanik.

Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa, sehingga tulang pada anak-anak mempunyai perbedaan fisiologi, yaitu: Pertumbuhan berlebihan (over growth)Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyambungan.

Deformitas yang progresifKerusakan permanen pada lempeng epifisis akan terjadi pemendekan atau angulasi.

Fraktur totalPada anak-anak fraktur total jarang bersifat komunitif karena tulangnya sangat fleksibel dibandingkan orang dewasa.

DEFINISI FRAKTUR

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, retak atau patahnya tulang yang utuh, yang biasanya disebabkan oleh trauma/rudapaksa atau tenaga fisik yang ditentukan jenis dan luasnya trauma (Lukman dan Nurna, 2009; 26).

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Sjamsuhidayat, 2005; 840).

Fraktur adalah patahnya kontinuitas tulang yang terjadi ketika tulang tidak mampu lagi menahan tekanan yang diberikan kepadanya (Donna L. Wongg, 2004 ; 625).

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya (Brunner dan Suddarth, 2002: 2357).

Fraktur adalah

terputusnya kontinuitas

dari tulang, sering di ikuti

oleh kerusakan jaringan

lunak dengan berbagai

macam derajat, mengenai

pembuluh darah, otot,

dan persarafan.

KLASIFIKASI

Price (1995) Sjamsuhidayat (1995)

Doenges (2000) Reeves (2001) Smeltzer (2002)

TransversalOblikSpiral

SegmentalImpaksi

PatologikGreenstick

AvulsiSendi

Beban lainnya

TertutupTerbukaFisura

Serong SederhanaLintang Sederhana

KominutifSegmental

Dahan hijauKompresiImpaksiImpresi

patologis

IncompleteCompleteTertutupTerbukapatologis

TertutupTerbukaKomplit

Retak tak komplitOblikSpiral

TransversalSegmentalkominutif

KomplitTidak komplit

TertutupTerbuka

GreenstickTransversal

OblikSpiral

KominutifDepresi

KompresiPatologik

AvulsiEpifisealimpaksi 

KLASIFIKASI KLINIS FRAKTUR

•Fraktur tertutup (simple fracture)

adalah suatu fraktur yang tidak

mempunyai hubungan dengan dunia luar.

• Fraktur terbuka (compound fracture)

adalah fraktur yang mempunyai

hubungan dengan dunia luar melalui luka

pada kulit dan jaringan lunak

•Fraktur komplikasi (comlplicated

fracture) adalah fraktur dengan

komplikasi adalah fraktur yang disertai

dengan komplikasi (malunion,delayed

union,non union & infeksi tulang)

KLASIFIKASI FRAKTUR TERBUKA (Gustillo)

Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustillo

Tipe I lukanya bersih dan panjangnya kurang dari 1 cm

Tipe II panjang luka lebih dari 1 cm dan tanpa kerusakan jaringan lunakyang luas.

Tipe IIIa luka dengan kerusakan jaringan yang luas, biasanya lebih dari10 cm dan mengenai periosteum. Fraktur tipe ini dapat disertaikemungkinan komplikasi. contohnya: luka tembak.

Tipe IIIb luka dengan tulang yang periosteumnya terangkat

Tipe IIIc fraktur dengan gangguan vaskular dan memerlukan penangananterhadap vaskularnya agar vaskularisasi tungkai dapat normal kembali.

KLASIFIKASI ETIOLOGI FRAKTUR

•Fraktur Traumatik

Trauma terjadi secara tiba tiba

•Fraktur StressTrauma terjadi terus menerus pada suatu tempat

tertentu

•Fraktur Patologis

Terjadi karena Kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis pada tulang

ETIOLOGI FRAKTUR

TraumaLangsungTrauma yang terjadi langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan tersebut, umunya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.

Tidak langsungApabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya pada jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur klavikula (membran interoseus). Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh

TIPE TIPE FRAKTUR

1. Fraktur transversalSuatu fraktur komplit yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu tulang.2. Fraktur oblikFraktur komplit yang melalui korteks secara diagonal.3. Fraktur spiralBila garis patah terdapat mengelilingi sepanjang korteks.5. Fraktur komunitifGaris patah lebih dari satu dan saling berhubunganf. Fraktur segmentalGaris patah lebih dari satu, tetapi tidak berhubungan

LOKALISASI FRAKTUR

LOKALISASI FRAKTUR TIBIA

KLASIFIKASI FRAKTUR DIAFISIS TIBIA

Klasifikasi menurut OTA (Orthopaedic Trauma Association) :

1. Tipe Simple : spiral, oblik, transversal2. Tipe Wedge : spiral, bending, fragmen3. Tipe Kompleks : spiral,segmental,irregular

KLASIFIKASI FRAKTUR DIAFISIS TIBIA

SIMPLE WEDGE SPIRAL

GAMBARAN KLINIS FRAKTUR TIBIA

Bengkak nyeri deformitas

Sindroma kompartemen

t1. Pain

2. Pallor3. Paralysis

4. Parasthesia5. pulseness

PENATALAKSANAAN

Non Operati

f

Reduksi

Immobilisasi

Pemeriksaan dalam Proses

Penyembuhan

Operatif

INDIKASI

ABSOLUT

RELATIF

1. Fraktur terbuka2. Cedera vaskular3. Fraktur dengan

sindroma kompartemen

4. Cedera Multiple

1. Pemendekan2. Fraktur tibia+fibula

intak3. Fraktur tibia dan fibula

dengan level yang sama

PENATALAKSANAAN

NON OPERATIF1. Reduksi

Reduksi adalah terapi fraktur dengan cara mengantungkan kaki dengan tarikan atau traksi.

2. Imobilisasi Imobilisasi dengan menggunakan bidai.

Bidai dapat dirubah dengan gips, dalam 7-10 hari, atau dibiarkan selama 3-4 minggu.

3. Pemeriksaan dalam masa penyembuhanDalam penyembuhan, pasien harus di evaluasi dengan pemeriksaan rontgen tiap 6 atau 8 minggu. Program penyembuhan dengan latihan berjalan, rehabilitasi ankle, memperkuat otot kuadrisef yang nantinya diharapkan dapat mengembalikan ke fungsi normal.

PENATALAKSANAAN

OperatifPenatalaksanaan Fraktur dengan operasi, memiliki 2 indikasi, yaitu:

a. Absolut- Fraktur terbuka yang merusak jaringan lunak, sehingga memerlukan

operasi dalam penyembuhan dan perawatan lukanya.- Cedera vaskuler sehingga memerlukan operasi untuk memperbaiki

jalannya darah di tungkai- Fraktur dengan sindroma kompartemen- Cidera multipel, yang diindikasikan untuk memperbaiki mobilitas pasien,

juga mengurangi nyeri.

b. Relatif , jika adanya:- Pemendekan- Fraktur tibia dengan fibula intak- Fraktur tibia dan fibula dengan level yang sama

PENANGANAN OPERASI

1. Intermedullary Nailing2. ORIF (open Reduction with internal fixation)3. Fiksasi internal standar4. Ring Fixator

PENATALAKSANAAN FRAKTUR PADA ANAK

Closed treatment : Mayoritas fraktur pada anak Ditangani dengan reduksi tertutup dan pembalutan dengan gips atau traksi. Gips sebaiknya digunakan pada fraktur yang telah berhasil direduksi. Status sirkulasi dan neurologis distal dari fraktur harus diperiksa secara reguler.

Open treatment: Beberapa indikasi untuk penatalaksanaan operasi pada anak meliputi : Fraktur displaced epifisis Fraktur displaced intrartikuler Fraktur tidak stabil Multiple fraktur Fraktur terbuka Fraktur femur pada remaja Fraktur leher femur Fraktur dengan luka bakar Closed treatment yang gagal atau tidak stabil Closed treatmen dengan kemungkinan kegagalan yang tinggi Fraktur patologis Cidera neurovaskuler

Tipe-tipe fiksasi open reduction and internal fixsation (ORIF) closed reduction dan internal fixsation (CRIF) atas indikasi:

1. Fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan yang masif 2. Memberikan fiksasi yang instan dalam kasus politrauma 3. Penatalaksanaan fraktur dengan defisiensi simpanan

tulang atau infeksi  Evaluasi Menunjukkan perawatan yang rutin pada anak dengan traksi Menunjukkan adanya sirkulasi, integritas kulit terjaga, fungsi

neurologi normal, dan tidak terjadi infeksi Observasi aktifitas yang bisa dilakukan anak

PROSES PENYEMBUHAN

Penyembuhan tulang terbagi menjadi 5, yaitu :Fase HematomaPembuluh darah di sekitar tulang yang mengalami fraktur robek, akibatnya, tulang disekitar fraktur akan kekurangan nutrisi dan akhirnya mati sekitar 1-2 mm.

Fase Proliferasi SelPada 8 jam pertama fraktur merupakan masa reaksi inflamasi akut dengan proliferasi sel di bawah periosteum dan masuk ke dalam kanalis medulla. Bekuan hematom diserap secara perlahan dan kapiler baru mulai terbentuk.

Fase Pembentukan Kalus

Sel yang berproliferasi bersifat kondrogenik dan osteogenik. Sel-sel ini akan membentuk tulang dan juga kartilago. Selain itu sel yang berproliferasi tersebut juga membentuk osteoklas yang memakan tulang-tulang yang mati.

Massa seluler yang tebal tersebut dan garam-garam mineralnya terutam kalsium membentuk suatu tulang imatur yang disebut woven bone. Woven bone ini merupakan tanda pada radiologik bahwa telah terjadi proses penyembuhan fraktur

Fase Konsolidasi

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan akan membentuk jaringan tulang yang lebih kuat oleh aktivitas osteoblas.

Fase Remodeling

Jika proses penyatuan tulang sudah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang menyerupai dengan bulbus yang meliputi tulang tanpa kanalis medularis. Pada fase ini resorbsi secara osteoklastik tetap terjadi dan tetap terjadi osteoblastik pada tulang.

PROGNOSIS

Proses penyembuhan patah tulang adalah proses biologis alami yang akan terjadi pada setiap patah tulang, tidak peduli apa yang telah dikerjakan dokter pada patahan tulang tersebut.

Pada permulaan akan terjadi perdarahan di sekitar patahan tulang, yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periost yang disebut dengan fase hematoma, kemudian berubah menjadi fase jaringan fibrosis, lalu penyatuan klinis, dan pada akhirnya fase konsolidasi.(18)

Lokasi Fraktur Masa Penyembuhan Lokasi Fraktur Masa Penyembuhan

1. Pergelangan tangan 3-4 minggu 7. Kaki 3-4 minggu

2. Fibula 4-6 minggu 8. Metatarsal 5-6 minggu

3. Tibia 4-6 minggu 9. Metakarpal 3-4 minggu

4. Pergelangan kaki 5-8 minggu 10. Hairline 2-4 minggu

5. Tulang rusuk 4-5 minggu 11. Jari tangan 2-3 minggu

6. Jones fracture 3-5 minggu 12. Jari kaki 2-4 minggu

Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung pada lokasi fraktur dan umur pasien.

Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu), lansia (> 8 minggu).

KOMPLIKASI

• Malunion• Nonunion• Infeksi• kerusakan jaringan lunak• Compartment syndrome

DAFTAR PUSTAKA

Apley. A Graham, louis Solomon.Buku Ajar Orthopedi dan fraktur sistem Alpley. Penerbit widya medika. Jakarta

Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Injuries of the forearm and wrist. In: (Solomon L, Warwick D, Nayagam S. eds.) Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. Ninth Edition.UK: Hodder Arnold.2010

Rasjad Chairuddin, Struktur dan Fungsi Tulang dalam: Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Cetakan keenam. Penerbit PT. Yarsif Watampone. Jakarta. 2009.

Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah ed 2. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.2005

Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Ekstermitas Superior: Lengan Bawah. EGC: Jakarta. 2006. Hal: 467

Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.

TERIMA KASIH