Presentasi PortofolioPembimbing : dr. Prabudi, Sp.B, M.Kes, FICS

Presented ByDr. Febrina Sertu Fani

PendahuluanKanker merupakan salah satu penyakit tidak menular yang menjadi masalah kesehatan masyarakat, baik di dunia maupun di IndonesiaDi dunia, 12% seluruh kematian disebabkan oleh kanker dan pembunuh nomor 2 setelah penyakit kardiovaskularKanker payudara adalah kanker no. 1 pada wanita baik dinegara maju maupun negara berkembang.

Di Indonesia prevalensi tumor/kanker adalah 4,3 per 1000 penduduk. Kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%). Ditambahkan, kanker tertinggi yang diderita wanita Indonesia adalah kanker payudara dengan angka kejadian 26 per 100.000 perempuan, disusul kanker leher rahim dengan 16 per 100.000 perempuan.

Ilustrasi Kasus

Identitas PasienNama: Ny. IUmur: 58 tahunAgama: IslamPendidikan: SDSuku/Bangsa: BanjarStatus: MenikahAlamat: Desa Telaga Baru, Kec. Telaga Bauntung, BanjarMRS : 27-09-2015

AnamnesisAutoanamnesis dan aloanamnesis pada keluarga pasien tanggal 27/09/2015

Keluhan UtamaBenjolan di payudara kanan sejak 2 tahun SMRS.

Riwayat Penyakit SekarangBenjolan pada payudara kanan yang dirasakan sejak 2 tahun. Dalam 3 bulan terakhir, muncul luka di atas payudara, benjolan dirasakan semakin membesar dengan permukaan yang tidak rata.Nyeri (+), darah (+) Mual (+), tidak nafsu makan, BB turun.BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat pengobatan: berobat alternatif, 2 hari SMRS os berobat ke Puskesmas dan dirujuk ke RSUD Hasan Basry.Os sudah berhenti menstruasi 7 tahun ini.

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga kandung pasien yang perempuan tidak ada yang menderita kanker payudara.

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan umum: lemahKesadaraan: compos mentisKarnofsky Skor: 60-70

Tanda vitalTekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 88 x/menitNapas : 20 x/menit Suhu : 36,2 C

Kepala: Deformitas (-)Mata: Konjungtiva anemis -, sklera ikterik -Leher: Deviasi trakea (-)Thoraks: Simetris kanan dan kiriCor: BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: suara napas vesikuler +/+, wh -/-. Rh -/- Abdomen:Datar, lemas, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien dalam batas normal.Ekstremitas: akral hangat, CRT

Status LokalisMamae dextra :Inspeksi Asimetris, tampak tumor soliter pada mammae dextra kuadran lateral atas sampai bawah, ukuran 20 cm x 10 cm, permukaan tumor berbenjol-benjol, mengeluarkan darah dan pus. Peau dorange (+), dimpling (-), nipple discharge (-), ulkus (+)Palpasi Massa berbatas tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras,tidak terfiksir ke dinding dada, perabaan hangat dan nyeri tekan (+). Tidak terdapat benjolan lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanSatuan Hb5,411,5-16,5g/dlWbc8,03,5-10,0Ribu/ulHct 16,835,0-55,0Vol%Plt 530100-400Ribu/ulMcv 58,275,0-100,0FlMCH18,825,0-35,0PgMCHC32,431,0-38,0g/dlGran %67,035,0-80,0%Limfosit %24,515,0-50,0%Gds138

Cardiomegali,Soft tissue mass extrathoracic kanan, tidak tampak tanda tanda metastase.

USG Abdomen

Liver/BG/Pancreas/Spleen/Ginjal Kanan Kiri/Buli/Uterus/Adnexa Kanan Kiri Saat Ini Tak Tampak Kelainan.

Patologi Anatomi

Necrotic di sentral 10x10Ket. Tumor dengan gambaran DCIS, High Grade Comedo Type

10x40Mitosis patologiGambaran Solid, Invasive Carsinoma ( tidak jelas gambaran tubular)

Laporan PemeriksaanMakroskopik Diterima 2 tempat sediaan : Potongan jaringan mamae, berat 900 gram, ukuran 20x13x8 cm, sebagian dilapisi kulit, papila (+), tampak massa tumor menonjol kepermukaankulit, permukaan berdungkul. Pada irisan massa tumor ukuran 13x9x7 cm, warna abu abu kecoklatan padat kenyal sebagian rapuh. Jarak tumor dengan tepi superior 2 cm, tepi inferior 2,5 cm, lateral 5 cm, medial 4 cm, dasar 1 cm. Pada explorasi ditemukan 12 KGB, 0,6 2 cm.Potongan potongan jaringan lemak, berat 10 gram. Pada explorasi ditemukan 4 KGB, 0,6 1,3 cm.Diproses sebagian dalam 7 kaset.Mikroskopik Menunjukkan potongan jaringan tumor mamae, terdiri dari proliferasi sel sel epithel duktuli, inti bulat-oval, pleiomorfik sedang-berat, kromatin kasar, sebagian vesicular, anak inti prominent, tubular formation < 10%, ditemukan aktifitas mitosis 33/10 HPF, invasif diantara stroma, dengan infiltrat limfosit derajat sedang. Tumor tumbuh sampai dermis, jarak tumor dengan tepi operasi terdekat (dasar) 8mm. Tampak vascular invasi dan fokus-fokus DCIS high grade, comedo type. Tidak didapatkan metastasis pada 16 KGB yang ditemukan.

Kesimpulan Invasive Carcinoma, No Special Type, Grade 3, Stage IIIB (pT4N0Mx), dengan DCIS High Grade, Comedo Type.

DiagnosisAdenokarsinoma Ductal Invasive Mammae Dextra T4bN0M0 Post MenopauseAnemia Hipokrom Mikrositer

PenatalaksanaanRencana terapi:IVFD RL loading 500cc 30 tpmInj. Ranitidin 1 amp/12 jam ivInj. Ketorolac 30 mg/8 jamPro transfusi PRC 2 kolf/hari Hb 10 gr/dlKonsul dr. Sp. BMasuk Rawat Inap RS Ruang Bedah

Durante OP

Tinjauan Pustaka

Etiologi

Adanya BENJOLANPenebalan kulitNyeri

Benjolan di ketiak

Cairan puting suiksuPutting tertarik kedalam

Kulit merah atau lukaLesung kulit

Gejala dan tanda Kanker Payudara

Patogenesis

Klasifikasi payudara berdasarkan WHO

Stadium Kanker Payudara

Klasifikasi TNM AJCC

Patologi (PN)

Grup Stadium Kanker Payudara

American Cancer SocietySkrining kanker payudara sedini mungkin :Pr > 20 thn : sadari tiap bulanPr > 20-40 thn : memeriksakan diri ke dokter tiap 3 tahunPr > 40 thn : memeriksakan diri ke dokter tiap tahunPr 35-40 thn : base line mammografiPr > 50 thn : mammografi tiap tahun.

SADARI (perikSA payuDAra sendiRI) Lihat- Bentuk- Warna kulit- Ukuran- Puting susu

Pijat putting payudara

Lihat adakah cairan keluar dari putting

Raba payudara dengan 3 jari:

-dari atas kebawah -putaran- Periksa juga bagian ketiak

Berbaring

Raba payudara dengan 3 jari:

-dari atas kebawah -putaran- Periksa juga bagian ketiak

Berdiri, Duduk, atau saat mandi

MamografiSebaiknya dikerjakan pada :Wanita usia diatas 40 tahun sebagai baselineWanita dengan faktor risiko tinggi7-10 hari masa haid

What Mammograms ShowTwo of the most important mammographic indicators of breat cancersMassesMicrocalcifications: Tiny flecks of calcium like grains of salt in the soft tissue of the breast that can sometimes indicate an early cancer.*

Detection of Malignant MassesMalignant masses have a more spiculated appearance*malignantbenign

Mammogram Difficult Case*Heterogeneously dense breastCancer can be difficult to detect with this type of breast tissueThe fibroglandular tissue (white areas) may hide the tumorThe breasts of younger women contain more glands and ligaments resulting in dense breast tissue

Mammogram Easier Case*With age, breast tissue becomes fattier and has fewer glandsCancer is relatively easy to detect in this type of breast tissue

Biopsy

Penanganan Kanker PayudaraSurgeryRadiotherapyChemotherapyHormonal therapySupportive care

1.Operasi a. Mastektomi Classical radical mastecctomy (CRM)Simple mastectomy Modified Radical Mastectomy (MRM)Skin Sparing Mastectomy (SSM) Nipple Sparing Mastectomy (NSM)Insisi pada Mastektomi Radikal

Modified Radical Mastectomy (MRM)

Skin Sparing Mastectomy (SSM) Insisi yang biasa digunakan pada SSMSkema dari SSM

b.Breast conserving treatment (BCT)Quadrantectomy

Kontraindikasi absolut:Riwayat radiasi sebelumnyaWanita hamil pada trimester pertama atau keduaDua atau lebih tumor pada kuadran payudara yang berbedaAdanya mikrokalsifikasi yang difus pada lebih dari 1 kuadran di payudara Kontraindikasi relatifTumor yang besar sehingga nilai kosmetik tidak dapat dipenuhiRiwayat penyakit kolagen dan penyakit paruUkuran tumor yang sangat besar

2.Radioterapy

Indikasi terapi radiasi dan treatment volume setelah dilakukan Breast Conserving Surgery berdasarkan stadium penyakitStadium penyakitIndikasi terapi radiasi dan treatment volumeNon invasive kanker payudaraLobular carcinoma in situDuctal carcinoma in situTerapi radiasi tidak diindikasikanRadiasi pada payudara ipsilateral diindikasikan pada semua pasien dengan breast conserving surgery (lumpectomy)Stadium awal (T1-T2) Kelenjar limfe (invasive negatif)Kelenjar limfe (invasive positif)Radiasi pada payudara ipsilateral diindikasikan pada semua pasien dengan breast conserving surgery dengan pengecualian pada pasien 70 tahun yang juga menerima terapi hormonalbRadiasi pada payudara ipsilateral diindikasikan pada semua pasien dengan breast conserving surgery dengan 4 pembesaran kelenjar limfe atau 1-3 pembesaran kelenjar limfe pada pasien tertentu.

3.Terapi hormonalTerapi hormonal pada kanker payudara menghilangkan atau mengurangi esterogen dalam sel tumor (estrogen deprivation)Blokade reseptor dengan selektif estrogen reseptor modulator (SERM), misalnya tamoxifen atau toremifenSupresi sintesis estrogen pada wanita post menopause dengan aromatase inhibitor, misal anastrozole, letrozole, exemestane atau dengan analoge LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone) pada wanita premenopause.Ablasi ovarium dengan oophorectomy atau radiasi eksterna pada premenopause.Obat-obatan anti estrogen (tamoksifen, toremifen), analog LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol, letrozol), agen androgen, agen progestasional.

Kemoterapy Kemoterapi pada kanker payudara dapat terdiri atas kemoterapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvant adalah kemoterapi yang diberikan pasca mastectomi untuk membunuh sel-sel tumor yang walaupun asimptomatik mungkin tertinggal atau menyebar secara mikroskopik. Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang diberikan sebelum pembedahan untuk memperkecil ukuran tumor sehingga dapat diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simpel.

Dosis dan jenis kemoterapiKemoterapi adjuvant : 6 siklusKemoterapi neoadjuvant: 3 siklusKemoterapi terapeutik: diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasiKemoterapi paliatif: diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif.

Terima kasih

********