SMF Ilmu Penyakit DalamProgram Studi Pendidikan Dokter Universitas Palangka RayaRSUD dr. Doris Sylvanus Palangka RayaFebruari 2015

Laporan KasusSirosis Hepatis

A. PengertianSirosis hepatis merupakan konsekuensi dari penyakit hati kronis yang ditandai dengan penggantian jaringan hati oleh fibrosis, jaringan parut dan nodul regeneratif (benjolan yang terjadi sebagai hasil dari sebagai hasil dari sebuah proses regenerasi jaringan yang rusak) akibat nekrosis hepatoseluler, yang mengakibatkan penurunan hingga hilangnya fungsi hati.

B. EtiologiVirus HepatitisAlkoholAutoimunWilsons diseaseEfek toksistas obat

C.PatofisiologiHati dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan kejadian. Kejadian tersebut dapat terjadi dalam waktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau perlukaan hati yang terus menerus yang terjadi pada peminum alkohol aktif. Hal ini kemudian membuat hati merespon kerusakan sel tersebut.

D. Manifestasi Klinik

E. KomplikasiAsitesEnsefalopatiPeritonitis bacterial spontanSindrom hepatorenalTransformasi kearah kanker hati primer (hepatoma)

F. Pemeriksaan PenunjangRadiologi : dengan barium swallow dapat dilihat adanya varises esophagus untuk konfirmasi hipertensi portal.Esofagoskopi : dapat dilihat varises esophagus sebagai komplikasi sirosis hati/hipertensi portal.Ultrasonografi : pada saat pemeriksaan USG sudah mulai dilakukan sebagai alat pemeriksaan rutin pada penyakit hati.Biopsi Hati (gold Standar)

Laporan kasusI. IDENTITASNama Pasien: Tn. AJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan terakhir : SMAUsia: 50 tahunAgama: Kristen ProtestanAlamat : Jln. Putri Junjung buih IPekerjaan: SwastaRuangan: A8 Tanggal pemeriksaan : 25/02/2015Tanggal Masuk RS: 23/02/2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Perut membesar sejak 3 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan perut yang dirasakan semakin membesar yang dirasakan semakin menyesak sejak 3 bulan yang lalu. Perut membesar perlahan yang terasa menyesak tanpa disertai nyeri, Perut membesar yang makin meyesak membuat sulit untuk beraktifitas.Semakin hari semakin membesar sehingga membuat pasien merasa tidak nyaman, perut membesar yang terasa menyesak berkurang jika pasien dalam posisi duduk, dan semakin menyesak saat makan atau sesudah makan Keluhan lain : kaki bengkak, nafsu makan menurun, pasien merasa cepat kenyang, dan semakin hari badan semakin kurus.kadang nafas terasa sesak dan sering mual, muntah darah (-). riwayat pernah beberapa kali BAB hitam 3 bulan terakhir. BAK 5-6x sehari sekali BAK sebanyak setengah gelas, warna pekat seperti air teh disangkal,-Riwayat penyakit dahulu : 4 bulan yang lalu dirawat d ruang ICCU karena penyakit jantung, HT sejak 5 tahun yang lalu. Asma(+) DM (-) sakit kuning (-)

Riwayat penyakit keluarga : Ayah dan ibu dan saudara DM (+) riw sakit kuning (-) Faktor resiko : Pasien suka meminum alkohol sejak tahun 1993. Hampir tiap hari dan sekali minum 2-3 botol. Dan berhenti sejak 3 tahun yang lalu. Merokok (+) sejakmasih muda smpai sekarang, dalam sehari dapat menghabiskan 1-2 bungkus perhari. Terdapat tatto di dada.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis :Keadaan umum: Tampak Sakit SedangKesadaran: Compos Mentis (GCS : E4V5M6)Vital Sign:TD: 140/80 mmHgN: 80x/menit (reguler,kuat angkat)RR: 22x/menit S: 36,6 C (Suhu axilla)BB: 74 KgTB: 171 cmIMT: 25,3 Lingkar perut : 107 cm

1. Kepala: atrofi musculus temporalis (+) Konjungtiva anemis -/- Sklera ikhterik-/-2. Leher : JVP 5+2 CmH2O (N), KGB tidak membesar, tidak ada deviasi trakea, tidak tampak menggunakan otot nafas tambahan3. Thoraks : Bentuk thorak normal, gynecomastia(-)

PulmoAnteriorPosteriorInspeksiSimetris +/+Spider nevi (+)Ketinggalan gerak -/-Retraksi -/-Simetris +/+Spider nevi (-)Ketinggalan gerak -/-Retraksi -/-PalpasiEkspansi dada +/+Fremitus vocal normal Ekspansi dada +/+Fremitus vocal normal

Perkusi:Batas paru-hepar Bunyi sonorSIC IV Linea midclavicula dextraAuskultasiVesikuler +/+ dikedua hemitoraksRonki -/-Wheezing -/-

CorInspeksiIctus cordis tidak terlihatPalpasiIctus cordis teraba di SIC V Linea Axilla anterior SinistraPerkusiAtas : SIC II Linea parasternal sinistraKanan: Linea midsternalisKiri : SIC V Linea Axilla anterior SinistraAuskultasiS1S2 Tunggal, gallop (-) murmur (-)

ABDOMEN :InspeksiPerut cembung, tampak venektasi vena kolateral, asites permagnna (+)AuskultasiBising usus (+)N, bruit (-)PalpasiNyeri tekan (-), nyeri lepas (-),hepar dan lien sulit dinilaiPerkusiShifting dullness (+)

Ekstremitas AtasTerdapat palmar eritema (+/+), akral hangat, CRT

Pemeriksaan Lab

PemeriksaanHasilNilai NormalLeukosit6.220/ul4000-10000Eritrosit4.65x106/uL3,5-5,5 x106Hemoglobin12.2 g/dl11.0-16.0 g/dlHematokrit37.3 %37.0-54.0%MCV80.2 fL80.0 - 100MCH26.227.0-34.0MCHC32.732-36.0Trombosit202 x 103/uL150-400Glu S130

URINParameterHasilNilai Normal1Warna, kejernihanKuning tua keruhKuning jernih2Berat Jernih, pH1.020 51.010-1020 4,5-8.03Leukosit+1-/ negatif4Protein+2-/ negatif5urobilinogen+2-/ negatif

Hasil USG : Sirosis hepatis dengan asites dan efusi pleura kiri

PROBLEMAsites PermagnaSirosis HepatisKardiomegali

ASSESSMENT DAN PLANNING1 Asites PermagnaAss : Asites Permagna et causa sirosis hepatisPlan Dx : Pemeriksaan Lab : Cek DL (HB, trombosit),GDS, kimia urin, enzim hati (SGOT SGPT), cek Antigen HbsAg, Ureum creatinin, AlbuminUSG absdomenPlan Tx : Tirah baring, Pungsi Asites,inj. Furosemide 3x1 A, Po Spiroonolactone 1x100mg, Plan mx :Tanda tanda vital, cek albumin post pungsi, pantau lingkar perut/hari idealnya 1-2cm/hari. Pantau berat badan /hari idealnya berkurang 0,5 kg/hari, pantau tanda tanda komplikasiPlan Ex :menganjurkan untuk tidak makan makanan yang asin dan konsumsi makanan kaya protein

2. KardiomegaliAss : Hipertensi Plan Dx : Ukur tekanan Darah, EKG, Foto ThoraxPlan tx : propanolol 3x10grPlan mx : Tanda vitalPlan Ex : menganjurkan untuk tidak makan makanan yang asin

DiskusiPasien datang dengan keluhan perut yang dirasakan semakin membesar yang dirasakan semakin menyesak sejak 3 bulan yang lalu. Perut membesar perlahan yang terasa menyesak tanpa disertai nyeri, Perut membesar yang makin meyesak membuat sulit untuk beraktifitas. Semakin hari semakin membesar sehingga membuat pasien merasa tidak nyaman, perut membesar yang terasa menyesak berkurang jika pasien dalam posisi duduk, dan semakin menyesak saat makan atau sesudah makan Keluhan lain : kaki bengkak, nafsu makan menurun, pasien merasa cepat kenyang, dan semakin hari badan semakin kurus.kadang nafas terasa sesak dan sering mual, muntah darah (-). riwayat pernah beberapa kali BAB hitam 3 bulan terakhir. BAK 5-6x sehari sekali BAK sebanyak setengah gelas, warna pekat seperti air teh disangkal, 4 bulan yang lalu dirawat d ruang ICCU karena penyakit jantung, HT sejak 5 tahun yang lalu. Asma (+) DM (-) sakit kuning (-) Pasien suka meminum alkohol sejak tahun 1993. Hampir tiap hari dan sekali minum 2-3 botol. Dan berhenti sejak 3 tahun yang lalu. Merokok (+) sejak masih muda smpai sekarang, dalam sehari dapat menghabiskan 1-2 bungkus perhari. Terdapat tatto di dada.

Pada kasus ini Tanda tanda hipertensi porta yaitu asites permagna dan edema kedua tungkai. Diagnosis sirosis hepatis menurut kriteria Soebandri belum dapat ditegakan karena hanya ditemukan 4 dari 7 kriteria yaitu asites disertai edema tungkai, venektasi vena kolateral, palmar eritema, dan spider nevi. Pemeriksaan biopsi hati sebagai gold standart didiagnosis tidak dilakukan karena tanda tanda klinis dari kegagalan hati dan hipertensi porta sudah terlihat pada pasien. Dan dari segi etiologi sirosis hepatis pada kasus ini dapat disebabkan karena faktor resiko yaitu riwayat pasien yang sering mengkonsumsi alkohol.

TERIMA KASIH