Penyakit Paru Obstruktif Penyakit Paru Obstruktif KronikKronik(PPOK)(PPOK)

Penyakit Paru Obstruktif Penyakit Paru Obstruktif KronikKronik(PPOK)(PPOK)

dr. Gandi Setyawandr. Gandi Setyawan

PendahuluanPendahuluan Penyakit Paru Obstruktif Kronik

(PPOK) merupakan penyebab utama morbiditas, mortalitas (Higgins and Thom, 1990)

Merupakan penyebab kematian ke 4 di Amerika Serikat (AS) setelah penyakit jantung, kanker dan stroke (Petty and Weinmann, 1997)

Di AS prevalensi PPOK dan angka mortalitas terus meningkat.

Kunjungan di IGD : 1,5 juta , 726 ribu dirawat dan sekitar 100 ribu meninggal per tahunnya.

Sebagai penyebab kematian, PPOK menduduki peringkat keempat setelah penyakit jantung, kanker dan penyakit serebrovaskuler.

Biaya yang dikeluarkan : $ 24 milyar per tahunnya $ 10 milyar biaya yang hilang akibat pasien tidak

masuk kerja.

Menurut SKRT Dep.Kes RI 1992 :PPOK bersama asma bronkial menduduki peringkat keenam.

Faktor risiko yang cukup banyak dan makin meningkat di Indonesia, seperti asap rokok, polusi udara dan kebakaran hutan akan lebih meningkatkan prevalensi PPOK.

Epidemiologi :

14 juta penduduk Amerika Serikat (AS) menderita PPOK; 12,5 juta bronkitis kronik. 1,65 juta emfisema. Jumlah penderita PPOK meningkat 41,5% sejak tahun 1982 (Higgins & Thom, 1990).

Angka kematian PPOK selama menjalani perawaan ICU karena eksaserbasi penyakitnya : 13-24% (Knaus, 1995; Seneff, 1995); kematian 1 tahun pasca perawatan ICU penderita PPOK berusia > 65 tahun adalah 59% (Seneff, 1995).

Faktor Resiko :

Faktor risiko utama PPOK : merokok sigaret risiko 80-90% bagi berkembangnya PPOK.

Faktor risiko lainnya : hiperesponsif saluran napas, polusi udara, paparan bahan-bahan okupasi, perokok pasif, faktor genetik, jenis kelamin, ras, dan status sosial ekonomi (ATS, 1995)

ROKOK

Rokok dihisap 1014 ion radikal bebas lepas & merusak sel sal. nafasmerangsang Makrofag alveoli & Lekosit mengeluarkan oksidan ++oksisan radikal bebas αI-AT tidak bekerja merusak paru.

Rokok sigaret jangka lama : Gerakan silia terganggu Fungsi makrofag alveolar terhambat Hipertrofi & hiperplasi kelenjar mukus

Derajat Berat Merokok

Indeks Brinkman (IB): jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari X lama merokok (tahun).- ringan : 1 - 200- sedang : 201 – 600- berat : > 600

FAKTOR RESIKO LAIN Hiperensponsif Saluran Nafas

peningkatan responsiveness airway ~ progresifitas PPOK

Polusi Udara insidensi & mortalitas bronkitis kronik & emfisema

Paparan bahan-bahan okupasi pekerja terpapar bahan iritan: debu organik /anorganik, gas noxious

Perokok pasif berkorelasi dgn gejala nafas (batuk, wheeze, sputum)

Faktor genetik studi kembar monosigot ada predisposisi Jenis kelamin Ras Status Sosial Ekonomi

Definisi & Patofisologi PPOK :Definisi & Patofisologi PPOK :

PPOK didefinisikan sbg penyakit yang karakteristik ditandai dg adanya obstruksi aliran udara pernapasan yang disebabkan oleh bronkitis atau emfisema; obstruksi aliran udara pernapasan umumnya progresif, dpt berhubungan dg hipereaktif saluran pernapasan (ATS, 1995).

Bronkitis Kronis

Kelainan saluran nafas yang ditandai Batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya 2 tahun berturut-turut, tidak disebabkan penyakit lain.

Gejala menonjol: Batuk produktif

Bronkitis kronik kronik produktif minimal selama 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya 2 tahun berurut-turut. Terjadi : hiperplasi, hipertropi dari glandula,

Submukosa dari dinding bronkus, Hiperplasi sel-sel goblet, inflamasi sel mukosa,Edema submukosa, fibrosis peribronkial, sumbatan mukus dan hipertropi otot polos pada bronkioli (Ingram, 1994; Seaton et al., 1989)

kelainan anatomi paru yang luas kelainan anatomi paru yang luas pelebaran rongga udara distal pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminalis, abnormal bronkiolus terminalis, abnormal dan permanen, kerusakan dinding dan permanen, kerusakan dinding alveoli (ATS, 1995)alveoli (ATS, 1995)

Gejala menonjol : sesak nafasGejala menonjol : sesak nafas

Emfisema

Secara anatomi, 3 jenis emfisema Secara anatomi, 3 jenis emfisema ::

Emfisema sentriasinar, dimulai bronkiolus respiratorius dan meluas ke perifer, terutama mengenai bagian atas paru sering akibat kebiasan merokok lama.

Emfisema panasinar (panlobular), melibatkan seluruh alveolus secara merata dan terbanyak pada paru bagian bawah.

Emfisema asinar distal (paraseptal), lebih banyak mengenai saluran napas distal, duktus, sakus alveolaris. Proses terlokalisir di septa atau dekat pleura.

Bronkiolus membrana dengan diameter kurang dari 2 mm memperlihatkan berbagai tingkat obstruksi.

Metaplasi sel goblet, inflamasi dan hipertropi otot polos.

Menimbulkan stenosis dan obstruksi saluran pernapasan yang bersifat irreversibel (ATS, 1995)

Inflamasi sel-sel mononuklear pada bronkiolus respiratorius mrpk lesi yg paling awal pada perokok berusia muda selanjutnya inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet maupun hipertropi otot-otot polos bronkiolus, terminalis mrpk penyebab penting obsruksi aliran udara (ATS, 1995)

Diagnosis, klasifikasi dan Diagnosis, klasifikasi dan eksaserbasi PPOKeksaserbasi PPOK

Diagnosis PPOK : Gejala & tanda PPOK sangat bervariasi,

mulai tanpa gejala, ringan hingga berat. Mulai tanpa kelainan fisik sampai kelainan jelas dan tanda inflasi paru.

Gejala pertama peningkatan sesak napas selama aktifitas. Penderita mulai merasakan adanya perbedaan aktivitas fisik saat ini dengan aktifitas yg sama pada tahun-tahun sebelumnya (Wilson et al., 1993)

Tingkat kebugaran kardiopulmoner menurun Tingkat kebugaran kardiopulmoner menurun & terjadi atrofi otot-otot tungkai. Terbukti dg & terjadi atrofi otot-otot tungkai. Terbukti dg banyaknya penderita penyakit paru yg banyaknya penderita penyakit paru yg berhenti melakukan aktifitas disebabkan berhenti melakukan aktifitas disebabkan kelemahan tungkai dibanding sesak napas yg kelemahan tungkai dibanding sesak napas yg dideritanya (Killian dideritanya (Killian et alet al., 1992)., 1992)

Diagnosis PPOK didasarkan atas anamnesis, Diagnosis PPOK didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.penunjang.

Tabel 1Tabel 1Diagnosis PPOKDiagnosis PPOK

Riwayat penyakit Merokok : usia saat mulai merokok, jml rokok /hari, masih

merokok atau sudah berhenti (sejak kapan berhenti merokok) lingkungan yg berkaitan dg faktor risiko batuk (kronik produktif) : frekuensi dan lamanya batuk, produktif

atau tidak, disertai darah atau tidak Wheezing Pada kondisi penyakit akut : frekuensi, batuk produktif, wheezing,

sesak napas, demam sesak napas.

Pemeriksaan fisik- Dada

Obstruksi aliran udara pernapasan dibuktikan dengan :-Wheezing (auskultasi)- Ekspirium diperpanjang

Emfisema berat ditunjukkan dengan :- Hiperinflasi paru, diafragma letak rendah- Intensitas suara jantung dan vesikuler menurun

Penyakit berat digambarkan dg (karakterisik, bukan diagnostik)- Pernapasan pursed-lips ( mulut setengah terkatup/mecucu)- Penggunaan otot-otot pernapasan tambahan- Pelebaran sela iga dan tulang iga mendatar

- Lain-lain : posisi pada saat istirahat tidak sebagaimana biasanya

yg ditujukan untuk mengurangi sesak napas, clubbing finger,

edema ringan (meski tidak ditemukan gagal jantung kanan)

Laboratorium Rontgen dada : diagnosis emfisema berat; esensial untuk menyingkirkan penyakit paru lainnya. Spirometri (pre dan post bronkodilator) : esensial untuk konfirmasi adanya dan reversibitas obstruksi aliran udara dan menentukan tingkat maksimum fungsi ventilasi. Lung volume : pengukuran lebih banyak dibanding forced vital capacity tidaklah penting kecuali pada keadaan tertentu (misalnya adanya bulla yang besar) Kapasitas difusi CO : tidak perlu kecuali pada keadaan tertentu (misalnya sesak napas yg tidak proporsional atau keterbatasan aliran udara yg berat) Analisa gas darah : tidak perlu pada stadium I (FEV1 > 50% predicted) esensial pada stadium II dan III (FEV < 50% predicted): pada obstruksi aliran udara yang berat, digunakan untuk monitor utama.

Sumber : ATS, 1995

PINK PUFFER

Gambaran khas pada emfisema Penderita kurus Kulit kemerahan Pernafasan pursed-lips breathing

BLUE BLOATER

Khas pada Bronkitis Kronik Penderita gemuk sianosis Edema tungkai & Ronkhi Basah

Basal di paru Sianosis sentral dan perifer

PURSED-LIPS BREATHING

Sikap bernafas dgn mulut mecucu & ekspirasi yg memanjang.

Mekanisme tubuh mengeluarkan CO2 pada gagal nafas kronik.

Tabel 1.GAMBARAN PINK PUFFER (EMFISEMATOSA) BLUE BLOATER (BRONKITIS)

Mulai timbul

Etiologi

Sputum

Dispnea

Rasio V/Q

Bentuk tubuh

Diameter AP dada

Patologi anatomi paru-paru

Gambaran respirasi

Volume paru-paru

PaCO2

SaO2

Polisitemia

Sianosis

Cor pulmonal

Usia 30-40 tahun

Faktor-faktor tak diketahui

Predisposisi genetik

Merokok

Polusi udara

Minimal

Dispnea yg relatif dini

Ketidakseimbangan V/Q minimal

Kurus dan rampng

Dada sering berbentuk tong

Emfisema paniobular

Hiperventilasi dan dispnea nyata mungkin

akan timbul dlm keadaan istirahat

FEV1 rendah

TLC dan RV meningkat

Normal atau rendah

Normal

Hemoglobin dan hematokrit normal

sampai tahap lanjut

Jarang

Jarang kecuali pada keadaan terminal

Usia 20-30 tahun- batuk akibat merokok

Cacat pada usia pertengahan

Faktor-faktor tak diketahui

Merokok

Polusi udara

Iklim (cuaca)

Banyak sekali

Dispnea yang relatif lambat

Ketidakseimbangan V/Q nyata

Gizi cukup

Tidak membesar

Emfisema sentrilobular banyak ditemukan

Dorongan pernapasan berkurang

Sering terjadi hipoventilasi yg mengakibatkan hipoksia dan hiperkapnia

FEV1 rendah

TLC normal, RV meningkat moderat

Meningkat

Banyak disaturasi karena ketidaksembangan rasio V/Q

Kadar hemoglobin dan hematokrit sering meningkat

Sering

Sering disertai banyak serangan-serangan

Klasifikasi PPOK ATS (1995) dibagi menjadi 3 klas : Klas I (PPOK ringan) FEV > 50% predicted Klas II (PPOK sedang)FEV 35-49%predicted Klas III (PPOK berat)FEV < 35% predicted

Eksaserbasi PPOK : Didefinisikan peningkatan frekuensi batuk,

produksi sputum, purulensi sputum, sesak napas dan terkadang disertai demam (ATS, 1995)

Hipotesis lingkaran setan (vicious cicle hypothesis) dikembangkan untuk menerangkan peran bakteri pada patogenesis PPOK. Infeksi bakteri menyebabkan perubahan pada mekanisme pertahanan saluran pernapasan.

Penelitian baru-baru ini menyebutkan adanya 3 jenis bakteri yg mrpk patogen potensial pada PPOK : haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, dan Branhamella catarrhalis. (Murphy & Sethi, 1992)

Gejala Eksaserbasi

Sesak bertambah Produksi sputum meningkat Perubahan warna sputum(mjd

purulent)

Tabel 2Tabel 2Klasifikasi PPOKKlasifikasi PPOK

Klas I, PPOK ringan

Klas II, PPOK sedang

Klas III, PPOK berat

FEV1 > 50% predicted

FEV1 35 – 49% predicted

FEV1 < 35% predicted

Gambar 1. Pola kuman PPOK eksaserbasi akut di Gambar 1. Pola kuman PPOK eksaserbasi akut di RSUP Dr. Sardjito 1996-1999 (Barmawi et al., 2000)RSUP Dr. Sardjito 1996-1999 (Barmawi et al., 2000)

0

5

10

15

20

25

30

35%

K.Pneu

Strep.A

P. Aerug

Entero

N Cathar

S Epiderr

Gambar . Pola kepekaan kuman pada PPOK eksaserbasi akut di Gambar . Pola kepekaan kuman pada PPOK eksaserbasi akut di RSUP Dr. Sardjito 1996-1999 (Barmawi et al.,2000)RSUP Dr. Sardjito 1996-1999 (Barmawi et al.,2000)

0 20 40 60 80 100

%

Ampi

Amox

Eryt

Tetra

Cipro

Cotri

Cloram

Genta

Cefo

Penatalaksanaan PPOKPenatalaksanaan PPOKTujuan penting :Tujuan penting :

Mengurangi keluhan dan meningkatkan Mengurangi keluhan dan meningkatkan kualitas hidupkualitas hidup

Memperbaiki fungsi paru pada tingkat Memperbaiki fungsi paru pada tingkat yang optimalyang optimal

Mencegah dan menanggulangi Mencegah dan menanggulangi eksaserbasi akuteksaserbasi akut

Mengurangi laju pemburukan fungsi Mengurangi laju pemburukan fungsi paruparu(Herwaarden, 1996)(Herwaarden, 1996)

Hentikan rokokHentikan rokok

pendidikanpendidikan

Obat-obatan Obat-obatan

A1 anti tripsinA1 anti tripsin

Rehabilitasi Rehabilitasi

Oksigenasi Oksigenasi

Transplantasi Transplantasi

PengelolaanPPOK

PengelolaanPPOK

Der. XantinDer. Xantin

Kortikosteroid Kortikosteroid

BronkhopulmonariBronkhopulmonariDrainage (mukolitik)Drainage (mukolitik)

Anti kolinergikAnti kolinergik

Beta 2 agonisBeta 2 agonis

Obat-Obatan Derivat Xantin

:teofilin, sebagai bronkodilator menstimulasi respirasi & bersifat diuretik & kardiotonik, meningkatkan kontraktilitas diafargma.

Kortikosteroid:prednison. Sebagai antiinflamasi

Mukolitik pada pasien dgn hipersekresi. Antikolinergik:

atropin sudah ditinggalkan akibat kecenderungan tertinggalnya sekret. Yg dipakai sekarang: Ipratropium bromide dlm btk MDI (metered-dose inhaler)

Β-2 agonis: albuterol/terbutaline.

Skema 1: Urutan terapi PPOKSkema 1: Urutan terapi PPOK

Ipratropium (MDI dg spacer), 3-6 sedot 4x/hr

Membaik tapi tidak optimal

Tambah B2-agonis (MDI dg spacer) 2-6 sedot tiap 3-6 jam

Membaik tapi tidak optimal

Tambah teopillin 300-900 mg/hari (kadar serum 8-12 ug/ml)

Membaik tapi tidak optimal

Tambah kortikosteroid; prednison, 40 mg/hr selama 14 hari

Dikutip dari Ferguson dan Cherniack (1993)

Hasil optimal (teruskan)

Hasil optimal (teruskan)

Hasil optimal (teruskan)

Membaik teruskan tapering 0-10 mg/hr

Tidak berubah(Stop B2-Agonis)

Tidak berubah(Stop Teopillin))

Tidak berubah(Stop Kortkosteroid)

Usaha preventif :Usaha preventif :

Berhenti merokokBerhenti merokok Menghindari iritan dan alergen dari Menghindari iritan dan alergen dari

udaraudara Menghindari infeksi saluran nafasMenghindari infeksi saluran nafas

Pengobatan dengan Pengobatan dengan bronkodilator :bronkodilator :

Merelaksasi otot-otot polos pada dinding saluran Merelaksasi otot-otot polos pada dinding saluran nafas.nafas.

Inhalasi antikolinergik dikombinasikan dg BInhalasi antikolinergik dikombinasikan dg B2 2

Agonist.Agonist. Mempunyai efek sampng yang lebih kecil.Mempunyai efek sampng yang lebih kecil. Ipratropium bromida disarankan digunakan 3-4 Ipratropium bromida disarankan digunakan 3-4

kali sehari, dan efeknya terlihat setelah 30 menit kali sehari, dan efeknya terlihat setelah 30 menit (Hewaarden, 1996).(Hewaarden, 1996).

BB22 agonist short acting (fenoterol, salbutamol, agonist short acting (fenoterol, salbutamol, atau terbutalin) 3-4 kali sehari.atau terbutalin) 3-4 kali sehari.

Long-acting BLong-acting B22 agonist (farmoterol atau agonist (farmoterol atau salmoterol) 2 kali sehari.salmoterol) 2 kali sehari.

Menurut American Thoracic Society Menurut American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), dan British Thoracic Society (ERS), dan British Thoracic Society (BTS), pemakaian bronkodilator inhalasi (BTS), pemakaian bronkodilator inhalasi merupakan merupakan first line first line terapi untuk terapi untuk semua PPOK. semua PPOK. (Ferguson, 2000)(Ferguson, 2000)

Teofilin dianjurkan setelah pemakaian Teofilin dianjurkan setelah pemakaian ipratropium bromide dan Bipratropium bromide dan B22 agonist. agonist. (Herwaarden, 1996; Stauffer, 1998).(Herwaarden, 1996; Stauffer, 1998).

Tergantung GI + hepar

Fenoterol >> dr yg lain

Terbutalin

Pada asma atack

Bronkhodilator cepat

Pada paru 10-30%

Efek tak lokal/diserap

Inhalasi

Intra vena

Sub kutan

Oral

Pemberian Pemberian

Pemakaian Kortikosteroid :Pemakaian Kortikosteroid : Sebagian penderita tidak mendptkan Sebagian penderita tidak mendptkan

keuntungan dari penggunaan kortikosteroid.keuntungan dari penggunaan kortikosteroid. Yang lain memperoleh efek yg Yang lain memperoleh efek yg

menguntungkan.menguntungkan. Kortikosteroid sistemik diberikan pd penderita Kortikosteroid sistemik diberikan pd penderita

PPOK yg tidak menunjukkan perbaikan dg PPOK yg tidak menunjukkan perbaikan dg terapi konvensional (ipratropium bromide, Bterapi konvensional (ipratropium bromide, B22

agonist atau teofilin)agonist atau teofilin)

Terapi dengan N-asetilsistein :Terapi dengan N-asetilsistein :

Menurunkan gejala-gejala bronkitis dan atau PPOK.Menurunkan gejala-gejala bronkitis dan atau PPOK. Penggunaan jangka panjang lebih dari 6 bulan Penggunaan jangka panjang lebih dari 6 bulan

menurunkan frekuensi eksaserbasi dan mungkin menurunkan frekuensi eksaserbasi dan mungkin mempengaruhi fungsi paru.mempengaruhi fungsi paru.

NAC sebagai mukolitik tetapi juga krn sifat antioxidatifnya.NAC sebagai mukolitik tetapi juga krn sifat antioxidatifnya. Sistem dipecah dari NAC di dlm usus dan beraksi sbg Sistem dipecah dari NAC di dlm usus dan beraksi sbg

prekursor glutathione.prekursor glutathione. NAC memacu produksi glutathione dan mempunyai efek NAC memacu produksi glutathione dan mempunyai efek

antioxidatif.antioxidatif. Dosis 600mg/hari selama 6 bulan (Herwaarden, 1996)Dosis 600mg/hari selama 6 bulan (Herwaarden, 1996)