PPDGJ CoAss by dr.eddy.docx

download PPDGJ CoAss by dr.eddy.docx

of 23

Transcript of PPDGJ CoAss by dr.eddy.docx

A. Keluhan Utama Keluhan yang menyebabkan pasien datang, atau keluhan yang membuat keluarga membawa pasien datang ke RS.Contoh : Mengamuk, gelisah, bicara sendiri dan aneh, tidak mau bicara, lemas, tidak ada tenaga, sedih, nafsu makan berkurang, tidak bergairah, cemas, takut, jantung berdebar kencang, tegang pada leher, pusing, nyeri ulu hati, dll.B. Riwayat Gangguan SekarangBerisi anamnesis terpimpin. Sumber dari alloanamnesis dan/atau autoanamnesis bila pasien tidak disertai keluarga. Terdiri dari 3 paragraf : paragraf 1 tentang keluhan terkini dan seterusnya,Contohnya : (mengamuk) Dialami sejak 1 bulan yang lalu dan semakin memberat 1 minggu terakhir. Bila mengamuk, pasien melemparkan barang-barang dan memukul orang yang berada didekatnya. Pasien juga sering terlihat gelisah, susah tidur terutama malam hari, bicara dan tertawa sendiri, selalu mau keluar rumah. Bila diajak bicara, jawabannya tidak nyambung dan pembicaraannya aneh.Atau : (Cemas) Dialami sejak 3 bulan yang lalu dan semakin memberat 1 bulan terakhir. Cemas dirasakan tidak setiap hari dan timbul terutama jika pasien sedang sendiri di rumah atau mendengar hal-hal yang buruk seperti berita kematian, pencurian, kecelakaan dan lain-lain. Bila timbul rasa cemasnya, jantung pasien berdebar sangat kencang, keringat dingin, gemetar, tegang pada leher bagian belakang, pusing, mual, dan nyeri ulu hati. Pasien juga mengeluhkan susah untuk memulai dan mempertahankan tidur terutama pada malam hari. Menurut pasien, meski mengalami keluhan ini, pasien masih dapat menjalankan aktivitasnya meskipun tidak sama seperti sebelum mengalami keluhan ini. paragraf 2 ttg awal mula sakit dan stressor awal.Contoh : (mengamuk) Perubahan perilaku pada pasien pertama kali terjadi sekitar 2 tahun yang lalu. Pada saat itu, suami pasien pergi meninggalkan pasien dan anak-anaknya dan menikah lagi dengan wanita lain. Suami pasien juga mengambil uang dan perhiasan pasien hingga tidak tersisa sama sekali. Menurut keluarga, sejak kejadian itu pasien menjadi pendiam, sering menangis, dan mengurung diri dalam kamar. Pasien juga pernah melakukan upaya bunuh diri dengan meminum racun serangga tapi dapat diselamatkan.Atau : (cemas) Menurut pasien, awal mula timbul keluhan ini setelah pasien diancam mau dibunuh setelah bertengkar hebat dengan sepupunya. Menurut pasien, ia dan sepupunya bersengketa dalam memperebutkan tanah warisan orangtua pasien yang oleh sepupunya dianggap merupakan tanah yang dibeli bersama oleh ayah pasien dan saudara-saudaranya. paragraf 3 ttg upaya berobat dan sudah berapa kali berobat serta obatnya.Contoh : (mengamuk) Pasien masuk ke rumah sakit untuk yang kedua kalinya. Pertama kali pada tahun 2011 atau 2 tahun yang lalu dan dirawat selama 1 bulan. Pada saat dirawat, pasien mendapatkan obat tiga macam yaitu haloperidol, trihexiphenidyl, dan CPZ. Setelah keluar dari rumah sakit, pasien tidak teratur meminum obat sehingga pasien sering kambuh. Oleh karena tidak ada biaya, keluarga tidak membawa pasien kembali berobat ke rumah sakit dan hanya memanggilkan dukun atau mengikat pasien di rumah.Atau : (cemas) Keluhan ini belum pernah dirasakan sebelumnya oleh pasien. Selama mengalami keluhan ini, pasien hanya berobat ke puskesmas dan belum pernah berobat ke dokter ahli jiwa sebelumnya.

Hendaya/disfungsi : Hendaya Sosial (+/-), berdasarkan apakah ada perubahan dalam hubungan sosial setelah mengalami gangguan.Hendaya Pekerjaan (+/-), berdasarkan apakah ada perubahan dalam pekerjaan atau pendidikan setelah mengalami gangguan.Hendaya Penggunaan waktu senggang (+/-), berdasarkan apakah ada perubahan menikmati kegiatan atau rekreaksi yang sebelumnya sering dilakukan dan menyenangkan dan setelah mengalami gangguan tidak lagi dilakukan dan tidak lagi dapat betul-betul dinikmati seperti berolahraga, nonton, jalan-jalan dan rekreasi, membaca dll.

Faktor stressor psikososial :Sesuai dengan yang didapatkan pada paragraf 2 diatas. Contoh : (mengamuk) Masalah Perkawinan atau dapat pula dituliskan Ditinggalkan oleh suaminya. Atau : (cemas) Masalah hubungan Interpersonal atau dapat pula dituliskan Ancaman pembunuhan dan sengketa tanah warisan. Atau bila tidak didapatkan sama sekali cukup ditulis stressor psikososial tidak jelas. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik sebelumnya.Apakah terdapat gangguan fisik sebelumnya seperti stroke, DM, Kanker, trauma kepala seperti kecelakaan yang menyebabkan tidak sadar dan didiagnosa oleh dokter berupa trauma kapitis ringan hingga berat, penyakit infeksi berat seperti tifus berat, malaria berat, atau riwayat penyalahgunaan NAPZA yang jelas jelas semua faktor ini ada dan tidak lama setelahnya timbul gangguan jiwa diatas. Bila tidak ada dituliskan tidak ada riwayat penyakit fisik serius maupun riwayat penyalahgunaan NAPZA sebelumnya yang mendasari timbulnya gangguan ini.

C. Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya

-Apakah ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya yang bukan lanjutan dari gangguan yang sekarang dan telah remisi sempurna, atau tidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Masa prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)Yang Penting disini apakah pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh siapa, apakah anak yang diinginkan dan direncanakan atau sebaliknya.Contoh :

Pasien lahir di Makassar pada tahun 1980, lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Merupakan anak yang diinginkan. AtauPasien lahir prematur, tidak cukup bulan. Pasien bukan merupakan anak yang diinginkan.

2. Masa Kanak Awal (1-3 tahun) Yang penting disini adalah apakah pasien mendapatkan ASI dari Ibunya dan hingga usia berapa. Bagaimana tumbuh kembangnya (berjalannya, bicaranya, apakah sesuai atau ada keterlambatan)Contoh :Pasien mendapatkan ASI hingga usia 1 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak pada umumnya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Yang penting disini adalah apakah pasien bersekolah dan diusia berapa mulai SD, bagaimana prestasinya selama disekolah, apakah melanjutkan ke SMP, bagaimana pergaulan dan kasih sayang keluarga kepadanya.Contoh :Pasien Masuk SD pada usia 6 tahun, setamat SD pasien melanjutkan ke SMP hingga tamat. Prestasi selama di sekolah biasa saja. Pasien aktif bermain dan bergaul dengan teman sebayanya. Selepas sekolah, pasien mengaji bersama teman-temannya di mesjid. Pasien sangat disayang oleh kedua orangtua dan keluarga.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)Yang penting disini adalah apakah pasien melanjutkan pendidikan hingga SMA, bagaimana pergaulan dan karakter kepribadian pasien, apakah pasien sudah mulai menyukai lawan jenis/berpacaran.Contoh :Setamat SMP, pasien melanjutkan pendidikan ke SMA hingga tamat atau setamat SMP, pasien tidak melanjutkan pendidikan karena tidak ada biaya. Pasien dikenal mudah bergaul, punya banyak teman, rajin, penurut, dan sabar. Pasien mulai berpacaran pada saat duduk dikelas 1 SMA.

5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanYang penting disini adalah apakah pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi setamat SMA.Contoh :Setalah tamat SMA, pasien kuliah di Universitas ., jurusan., dengan prestasidan seterusnya sampai pendidikan yang lebih tinggi lagi atau setelah tamat SMA pasien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi karena tidak ada biaya.b. Riwayat PekerjaanYang penting disini adalah pekerjaan apa saja yang pernah dilakukan pasien yang memberikan penghasilan untuk dia dan keluarganya. Diurutkan dari pekerjaan yang pertama hingga terakhir.Contoh : Setelah tidak melanjutkan sekolahnya, pasien bekerja di.., sebagai..dan seterusnya atau setelah tidak bersekolah lagi, pasien bekerja sebagai petani membantu orangtuanya di sawah atau pasien belum bekerja.c. Riwayat PernikahanDisini bercerita tentang riwayat pernikahan pasien baik satu kali atau lebih.Contoh :Pasien menikah pada tahun 2009 di usia 19 tahun dengan seorang wanita pilihan sendiri setelah sebelumnya berpacaran selama 2 tahun atau dijodohkan., kawin lari.dan seterusnya. Kehidupan rumah tangga pasien sangat/cukup/kurang harmonis. Dari pernikahannya, pasien telah dikaruniai 3 anak. Pada tahun 2012, pasien bercerai dengan istrinya kemudian menikah lagi dengan wanita teman kerjanya.dst. atau pasien belum pernah menikah.d. Riwayat kehidupan SosialDisini tentang pergaulan pasien di masa dewasa.Contoh :Pasien aktif dalam organisasi politik di daerahnya atau pasien aktif dalam perkumpulan majelis taklim di lingkungan rumahnya atau pasien aktif dalam organisasi kemasyarakatan atau pasien aktif mengikuti arisan baik dilingkungan tempat tinggalnya maupun dikantor suaminya.

e. Riwayat HukumPoin ini tidak harus ada, tapi jika ada sebaiknya dituliskan.Contoh :Pasien pernah terlibat dalam masalah hukumdstf. Riwayat Kehidupan BeragamaContoh :Pasien beragama Islam, rajin dan taat dalam menjalankan ibadah dan telah melaksanakan haji pada tahun 1980. Atau pasien beragama Islam dan kurang taat dalam menjalankan ibadah agamanya.

E. Riwayat Kehidupan KeluargaDisini menceritakan tentang kehidupan keluarga pasien saat pasien masih kanak-kanak. Dan juga riwayat keluarga menderita gangguan jiwa.Contoh :Pasien merupakan anak sulung dari 7 orang bersaudara ( , ,,,,,). Ayah pasien bekerja sebagai Polisi sedangan Ibunya hanya sebagai Ibu rumah tangga. Pasien dan saudara-saudaranya di didik dengan disiplin dan keras oleh ayahnya. Pasien sering dipukul jika tidak menuruti kehendak ayahnya. Ibunya sangat memanjakan pasien dan tidak pernah memarahi apalagi memukul pasien dan saudara-saudaranya. Ayahnya terkenal berwatak keras, ringan tangan dan sering memukul Ibu pasien, dimana kejadian tersebut sering dilihat oleh pasien. Pada saat pasien berusia 17 tahun, ayahnya menikah lagi dengan wanita simpanannya. Hal ini menyebabkan pasien kecewa dan marah sehingga pasien pergi dari rumahdst.

Tidak ada riwayat keluarga menderita gangguan yang sama ataupun gangguan jiwa lainnya. Atau terdapat riwayat gangguan jiwa yang sama pada paman pasien yaitu adik dari Ibunya.

F. Situasi Kehidupan SekarangDisini bercerita tentang situasi terkini pasien sebelum masuk rumah sakit.Contoh :saat ini pasien tinggal bersama kedua orangtuanya setelah bercerai dengan suaminya. Tinggal di rumah kontrakan orangtuanya bersama anaknya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannyaDisini dituliskan bagaimana pandangan pasien terhadap keadaan dirinya dan kehidupannya setelah mengalami gangguan ini. jadi harus ditanyakan pada pasien dan apa yang dikatakan pasien dituliskan disini. Untuk pasien psikotik akan susah mengungkapkan pandangannya dengan benar selama insight atau tilikannya masih buruk.Contoh : Pasien merasakan kehidupannya hancur, tidak berguna, putus asa, dan ingin mati saja atau pasien sadar dirinya sakit dan ingin segera sembuh dari penyakit yang dialaminya agar dapat bekerja kembali atau (khusus utk psikotik) pasien tidak merasa dirinya sakit.

Autoanamnesis (tanggal) wawancara psikiatrik pada pasien.

Gambaran umum pasien pada awal wawancara, contoh : tampak seorang laki-laki, wajah sesuai umur, memakai baju kaos lengan pendek warna putih dan celana panjang jeans warna biru, perawakan tinggi kurus, terlihat tatto dilengan kiri, penampilan dan perawatan diri kurang.

Catatan : sebelum memulai wawancara, dianjurkan untuk membaca alloanamnesis dari keluarga/orang terdekat pasien. Dan bila dirasa keterangan alloanamnesis masih kurang cobalah untuk menghubungi kembali nomor telepon keluarga yang memberikan keterangan dalam alloanamnesis maupun keluarga lainnya.

Awali wawancara dengan mengucapkan salam dan memperkenalkan diri anda dengan menyebut nama anda dengan jelas.Kemudian tanyakan nama pasien, asal daerah pasien, apakah pasien mengetahui dengan pasti saat ini sedang berada dimana, sudah berapa lama pasien berada di RS, dan siapa yang membawa pasien ke RS.hal ini untuk memberikan rasa nyaman pada pasien sekaligus untuk menilai daya ingat dan orientasi pasien.

Catatan : setelah dua atau tiga pertanyaan, anda dapat menanyakan kembali apakah pasien mengingat nama anda saat memperkenalkan diri tadi untuk menilai daya ingat segera pasien. Contoh awal wawancara :

DM : Assalamualaikum/selamat pagi pak, perkenalkan saya dokter x, dokter yang bertugas disini. Nama bapak siapa ?DM : Asal daerah bapak dari mana ? (orientasi tempat)DM : Bapak tahu sekarang berada dimana ? (orientasi tempat)DM : Bapak masih ingat nama saya siapa ? (orientasi orang, daya ingat segera)DM : Sudah berapa hari bapak dirawat disini ? (orientasi waktu)DM : Siapa yang membawa bapak kesini ? (orientasi orang dan daya ingat jangka pendek) Catatan : Pada pasien usia 50 tahun atau lebih dapat pula ditanyakan beberapa pertanyaan untuk menguji kognitif seperti : Bapak tahu hari ini hari apa, saat ini pagi, siang, sore atau malam. Hari ini tanggal berapa, bulan apa, tahun berapa. Siapa presiden Indonesia ke 2, presiden saat ini. berapa orang anak dan cucu bapak. Pertanyaan-pertanyaan ini untuk menilai orientasi dan daya ingat jangka panjang.Setelah dirasa cukup, mulailah wawancara utama dengan menanyakan alasan pasien datang atau dibawa ke RS. Contoh :

DM : kalau boleh tahu, kenapa bapak dibawa kesini oleh keluarga atau keluhan apa yang membuat bapak/ibu datang berobat.

Bila pasien menolak mengemukakan alasan atau menjawab saya tidak tahu, anda dapat memberikan pertanyaan konfirmasi seperti :DM : Pak, menurut keterangan keluarga, bapak dibawa kesini karena mengamuk, bisa bapak ceriterakan tentang hal itu ?

Catatan : Hindari pertanyaan yang sifatnya menuduh seperti : katanya bapak mengamuk, kenapa bapak mengamuk. Pertanyaan seperti ini akan menyebabkan pasien tidak kooperatif. Gunakanlah pertanyaan yang sifatnya tidak menuduh seperti : menurut keluarga, bapak mengamuk dan marah-marah, tentunya ada sesuatu yang menyebabkan bapak marah, bisa bapak ceriterakan apa yang membuat bapak mengamuk dan marah ?

Bila pada saat wawancara, terdapat kata-kata/jawaban pasien yang mengarah ke simptom/gejala seperti halusinasi atau waham, jangan memberikan pertanyaan lain tapi upayakan untuk mengeksplorasi halusinasi dan waham pasien.Contoh :DM : menurut keluarga, bapak mengamuk dan marah-marah, tentunya ada sesuatu yang menyebabkan bapak marah, bisa bapak ceriterakan apa yang membuat bapak mengamuk dan marah ?P : marahka iya dok, ka mauka dibunuh sama itu orang semuaDM : Yang bapak maksudkan orang yang mau membunuh bapak itu siapa ?P : itu semuakeluargaku, iparkutetanggaku.DM : Apa yang membuat bapak yakin bahwa orang-orang itu mau membunuh bapak ?P : na bawaka kesini tohtentu mauka na bunuh.DM : Apa lagi yang mereka lakukan terhadap bapak, sehingga bapak yakin mereka mau membunuh bapak ?P : Na racunika, itu dimakananku na taro racun..diminumanku juga..semua rasanya lain, tidak seperti biasa.DM : Apa bapak melihat mereka menaruh racun dalam makanan atau minuman bapak ?P : tentu dia toh.,siapa lagika diaji memasak, pasti dia yang taroDM : Siapa itu pak ?P : Iparku tohDM : Menurut bapak, apa alasan ipar atau keluarga bapak yang lain mau membunuh bapak ?P : mau na ambil hartaku, ka banyak hartaku..satu gunungDM : O begitu, bagaimana bapak bisa punya harta yang banyak begitu ?P : Kan saya orang paling kaya, sayakan Nabi Sulaimanbanyak hartaku, emas, uangbanyakDM : Bapak Nabi Sulaiman ? setahu saya pak, Nabi Sulaiman itu sudah lama sekali meninggal, bagaimana bapak bisa yakin bahwa bapak adalah Nabi Sulaiman ?P : banyak hartakubisaka bicara sama malaikat Jibril ?DM : Bagaimana bapak bisa bicara dengan Malaikat Jibril ?P : Bicara saja langsung..seperti kita beginiDM : Apa bapak bisa melihat Malaikat Jibril ?P : Suaranya sajakalau dilihat tidak bisa..ka besarki, tidak cukup ini langitDM : Jadi suaranya saja, sejak kapan bapak mulai mendengar suara Malaikat Jibril?P : lamamiwaktukuji dulu masih dikampungDM : Kapan terakhir bapak mendengar suaranya ?P : Kemarin, bicaraka lagi sama diaDM : Apa yang dia katakan kepada bapak ?P : Na bilang hai Sulaiman..jaga baik-baik hartamu..bagikan untuk orang miskin.

Catatan : Pada prinsipnya suatu waham baru dikatakan ada jika terlebih dahulu di berikan fakta kenyataan yang sebenarnya tapi pasien tetap yakin akan hal itu. Dan halusinasi dikatakan betul ada jika pasien dapat menjelaskan kapan mulai munculnya, frekwensi munculnya, kapan terakhir muncul, ada berapa suara yang didengar, dan isi dari halusinasi itu.

Setelah mendapatkan simptom/gejala, anda dapat melanjutkan wawancara untuk menilai fungsi intelektual lainnya. Contoh :DM : Bapak tahu, siapa Gubernur Sulawesi Selatan ?, atau siapa penemu bola lampu, atau siapa presiden RI ke 4, atau di propinsi apa terletak tugu monas (untuk menilai taraf pendidikan dan kecerdasan pasien sesuai dengan tingkat pendidikannya, ingat pertanyaan diatas harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan pasien)DM : Bisa bapak sebutkan sebanyak-banyaknya kata benda yang berawalan huruf S ? (untuk menilai atensi dan konsentrasi pasien)DM : Coba bapak hitung 100 7 berapa, 93 7 berapa dst (untuk menilai pikiran abstrak) atau dapat pula berupa pertanyaan peribahasa seperti apa arti peribahasa air beriak tanda tak dalam/tong kosong nyaring bunyinya atau apa persamaan timbangan dan meteran.DM : Apa pendapat bapak bila ada seseorang yang berteriak-teriak dan melempar rumah orang lain pada tengah malam ? (Norma sosial)DM : bagaimana sikap bapak jika bapak belanja roti dengan uang 20 ribu rupiah dan pemilik warung mengembalikan uang bapak sebanyak 45 ribu rupiah ? (Uji daya nilai)

Pada pasien nonpsikotik wawancara dengan menggunakan pertanyaan terbuka dan sistematis.Contoh :

DM : Keluhan apa yang Ibu rasakan sehingga Ibu datang ke sini ?DM : Yang Ibu maksud dengan susah tidur seperti apa ? bisa lebih dijelaskan ?DM : sudah berapa lama keluhan ini Ibu rasakan ?DM : Apakah sebelumnya Ibu pernah merasakan hal yang sama ?DM : Selain keluhan itu, apa lagi yang Ibu rasakan tidak biasa akhir-akhir ini ?DM : Selain itu ? masih ada keluhan lain yang Ibu rasakan ? misalnya rasa tidak enak pada tubuh Ibu ?DM : Rasa cemas yang Ibu maksud seperti apa ?DM : Seberapa sering rasa cemas itu Ibu rasakan ?DM : Apa sepanjang hari ?DM : Apa saja yang memicu timbulnya rasa cemas itu ?DM : Apa dengan berpikir bahwa akan terjadi hal yang buruk dapat memicu timbulnya cemas itu ?DM : Apa Ibu pernah sampai harus dibawa ke rumah sakit karena keluhan ini ?DM : Bagaimana dengan pekerjaan dan aktifitas Ibu yang lain ?DM : Bagaimana dengan nafsu makan ? apa akhir-akhir ini terganggu ?DM : Berapa kilogram turunnya berat badan Ibu ?DM : Apa rasa lemas yang Ibu rasakan sama baik pagi, siang atau malam hari ?DM : Apa Ibu pernah merasakan dan mengalami suatu pengalaman yang luar biasa akhir-akhir ini ? misalnya Ibu merasakan pendengaran Ibu menjadi lebih tajam ?DM : Seingat Ibu, ada peristiwa apa yang Ibu alami sebelum munculnya keluhan-keluhan itu ?DM : Apakah ada sesuatu hal yang menjadi beban pikiran Ibu akhir-akhir ini ?

Catatan : Pada wawancara, kalimat pewawancara memakai bahasa Indonesia yang baku, tidak boleh menggunakan kata atau istilah bahasa daerah. Sedangkan kata dan kalimat yang diucapkan pasien ditulis apa adanya termasuk juga nyanyian, kata-kata tak berbentuk dll.

Pemeriksaan Status MentalA. Deskripsi Umum1. Penampilan :deskripsikan apa yang anda amati. Kurang lebih sama dengan deskripsi pada awal wawancara.2. Kesadaran : berubah atau baik. Yang dimaksud dengan kesadaran berubah adalah kesadaran seseorang terhadap realitas sekelilingnya, dimana ego seseorang dengan realitas sekelilingnya masih baik, belum ada batas/tabir (ego boundaries) antara ego dengan realitas sekelilingnya, misalnya : terus berbicara dan tertawa sendiri meskipun ada orang lain disekitarnya, tidak mengenakan atau menanggalkan busana di depan umum, hingga berupa halusinasi dan atau waham, yang mana semua ini merupakan tanda-tanda psikotik.3. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : amati dan tuliskan perilaku dan aktifitas pasien selama wawancara. Aktivitas psikomotorik adalah gerakan motorik yang didasari keadaan psikologis. Misalnya : selama wawancara pasien duduk dengan tenang, atau gelisah, berjalan mondar-mandir, cemas, atau tegang, lemas dan menunuduk, stupor, stereotipi, autistik dll.4. Pembicaraan : Apakah pembicaraan pasien spontan/kurang spontan. Apakah produktifitas verbalnya cukup/kurang/membanjir. Bagaimana intonasi suara pasien apakah biasa/kecil dan datar/kadang keras. Misalnya : spontan, produktifitas cukup, intonasi biasa.5. Sikap terhadap pemeriksa : Apakah selama wawancara pasien sangat kooperatif/kooperatif/cukup kooperatif/kurang kooperatif.

B. Keadaan Afektif1. Mood : adalah suasana perasaan seseorang yang pervasif (mendalam/melekat) dan menetap dalam waktu beberapa hari hingga beberapa minggu. Bersifat subyektif (dirasakan oleh pasien), tidak dapat diamati, sehingga harus ditanyakan kepada pasien. Contoh : bagaimana perasaan bapak dalam beberapa hari ini. Jawaban pasien kemudian dituliskan bisa berupa sedih (hipotimik), gembira (hipertimik), normal (eutimik), depresi (tertekan), cemas, euforik, marah, labil, dan iritabel.2. Afek : ekspresi emosi dari suasana perasaan yang tergambarkan dalam bentuk ekspresi wajah, pembicaraan (intonasi suara), dan bahasa tubuh, bersifat sementara, berubah-ubah, obyektif, dapat sesuai atau tidak sesuai dengan mood. Jadi dapat dinilai langsung saat wawancara. Dapat berupa gambaran kedalaman emosi seperti afek normal, terbatas(restriktif), tumpul (blunted), atau mendatar (flattening). Dapat pula dituliskan berupa gambaran afek yang marah, depresi, cemas, euforik, ketakutan.3. Keserasian : serasi atau tidak serasi (inapropriate). Yang dimaksud dengan keserasian disini adalah keserasian antara mood dan ekspresi afektif yang dilihat atau keserasian antara ekspresi afektif dengan topik pembicaraan pasien dalam wawancara (isi pikir). Contoh afek yang serasi (apropriate) ialah ekspresi pasien ketakutan atau marah ketika membicarakan waham kejaran atau ekspresi pasien sedih ketika membicarakan situasi yang tidak mengenakkan seperti ditinggal suami atau berpisah dengan anak, dan tidak serasi (inapropriate) ketika pasien menceritakan keinginan untuk membunuh dengan ekspresi afektif yang datar.4. Empati : dapat dirabarasakan atau tidak dapat dirabarasakan. Yang dimaksud dapat dirabarasakan adalah situasi emosional yang dibicarakan pasien dapat menyentuh nurani anda, misalnya pasien membicarakan tentang penderitaan pasien akibat tekanan ekonomi dan anda dapat merasakan penderitaan yang dialami pasien. Sedangkan yang tidak dapat dirabarasakan misalnya pasien berbicara bahwa dirinya adalah Nabi untuk seluruh dunia (waham kebesaran) atau pasien menceriterakan bahwa dirinya akan dibunuh oleh sekelompok mahluk asing (waham kejaran) meski dengan ekspresi sedih sekalipun tapi anda tidak dapat merasakan kesedihannya itu.

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan atau tidak sesuai tingkat pendidikan. Tergambar dalam wawancara (lihat contoh).2. Daya Konsentrasi : Baik/cukup/kurang/mudah beralih (tidak fokus). Tergambar dalam wawancara (lihat contoh).3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik/cukup/kurang. Tergambar dalam wawancara (lihat contoh).4. Daya Ingat (segera, jangka pendek, jangka panjang) : Baik/cukup/kurang. Tergambar dalam wawancara (lihat contoh).5. Pikiran Abstrak : Baik/cukup/kurang. Proses berpikir dimana seseorang mampu menjelaskan dengan detail, merencanakan, memahami sesuatu/konsep tanpa harus melihat obyek atau kemampuan pikir menyimpulkan dalam bentuk yang sederhana dari berbagai macam informasi yang diterima. Tergambar dalam wawancara (lihat contoh).6. Bakat Kreatif : Ada (sebutkan)/tidak ada. Kemampuan/kebisaan yang merupakan bakat alami pasien atau kemampuan yang lebih menonjol dari orang lain yang digunakan untuk menghidupi dirinya dan keluarganya (bernilai ekonomi).7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik/cukup/kurang. Kemampuan menolong diri sendiri dapat dinilai dengan bagaimana pasien memahami diri dan situasi yang dihadapinya dan upaya mengatasi situasi tersebut. Baik misalnya pasien sadar bahwa dirinya mengalami gangguan dan berinisiatif untuk mencari pertolongan dengan datang ke rumah sakit. Kurang misalnya pasien tidak menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan dan harus dibawa secara paksa oleh keluarga atau orang lain ke rumah sakit atau seseorang yang depresi berat dengan beberapakali upaya bunuh diri.D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : Halusinasi auditorik/visual dll (+), sebutkan../tidak adaHalusinasi adalah gangguan persepsi dimana seseorang mempersepsikan melalui panca inderanya sesuatu obyek yang sebenarnya tidak ada. Contoh : Halusinasi auditorik (+), pasien mendengar suara-suara beberapa orang yang dipersepsikan sebagai suara malaikat yang diutus Tuhan untuk menghukumnya.2. Ilusi : Ilusi (+), sebutkan../tidak adaIlusi adalah gangguan persepsi dimana seseorang mempersepsikan melalui panca inderanya sesuatu obyek dengan tidak tepat. Misalnya nasi dipiring diliha ulat/belatung.3. Depersonalisasi : Depersonalisasi (+), sebutkan../tidak adaDepersonalisasi adalah gangguan persepsi dimana seseorang mempersepsikan dengan panca inderanya bahwa telah terjadi perubahan pada seluruh tubuhnya atau pada bagian tertentu tubuhnya. Misalnya, merasakan tangan menjadi sebatang dahan pohon.4. Derealisasi : Derealisasi (+), sebutkan/tidak adaDerealisasi adalah gangguan persepsi dimana seseorang mempersepsikan dengan panca inderanya bahwa telah terjadi perubahan pada lingkungan sekitarnya. Misalnya, seseorang yang sedang berada dalam ruangan tetapi merasakan sedang berada dalam taman surga.E. Proses Berpikir1. Arus Pikirana. Produktifitas : cukup/kurang (miskin ide)/membanjir/flight of ideas. Dinilai dengan melihat pembicaraan dalam wawancara.b. Kontinuitas: relevan/irelevan, koheren/ asosiasi longgar/ inkoheren/blocking/sirkumstansial/tangensial.c. Hendaya berbahasa : word salad/clang association/neologisme/tidak ada.2. Isi Pikirana. Preokupasi : (+), sebutkan/tidak ada.Preokupasi adalah kata-kata yang selalu disebutkan pasien berulangkali meskipun tidak ditanyakan tentang hal itu. Preokupasi diambil dari kata preoccupied yang artinya menduduki, mendiami, menjajah. Jadi kata-kata tersebut sangat melekat di isi pikir pasien sehingga selalu muncul dalam bentuk verbal. Biasanya merupakan simbolisme dari sesuatu yang sangat diinginkan atau sangat traumatik. Misalnya, seorang wanita yang pernah mendapatkan kekerasan seksual selalu menyebut kata ular jahat atau biadab sebagai simbolisasi dari peristiwa tersebut.b. Gangguan isi pikir : waham kebesaran/erotomania/somatik/kejaran/ cemburu/curiga/nihilistik (+), sebutkan..atau ideas of reference (+), sebutkan Contoh : Waham kebesaran (+), pasien menyakini bahwa dirinya adalah Nabi yang diutus oleh Tuhan untuk memberantas korupsi. F. Pengendalian Impuls : Baik/terganggu Contoh pengendalian impuls terganggu misalnya : memukul atau melempar orang karena merasa orang tersebut menghina atau membicarakan tentang dirinya, buka baju didepan umum (psikotik/skizofrenia) atau selalu melakukan sesuatu secara berulang-ulang/ritualistik seperti mencuci tangan berulangkali untuk membersihkan dosa (Obsesif Kompulsif).G. Daya Nilai1. Norma Sosial : baik/terganggu. Dinilai pada wawancara (lihat contoh).2. Uji daya nilai : baik/terganggu. Dinilai pada wawancara (lihat contoh).3. Penilaian realitas : baik/terganggu. Dinilai pada wawancara dengan adanya waham dan atau halusinasi, dan dari alloanamnesis seperti buka baju ditempat umum dll.H. Tilikan (insight) : Tilikan 1 sampai 6. Sesuai yang didapatkan pada pasien apakah merasa dirinya mengalami gangguan atau tidak (lihat PPDGJ).I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.

Pemeriksaan Diagnostik Lebih LanjutPemeriksaan Fisik : sesuai hasil pemeriksaan anda.Pemeriksaan Neurologik : sesuai hasil pemeriksaan anda.

Ikhtisar Penemuan BermaknaDua paragraf. Paragraf 1. Tentang gejala-gejala subyektif yang ditemukan yang mendukung diagnosis gangguan jiwa yaitu adanya gejala klinis yang bermakna, distres/penderitaan, dan disabiliti/hendaya dalam fungsi. Contoh : seorang pria, 25 tahun, masuk rumah sakit Dadi untuk yang kedua kalinya dengan keluhan mengamuk yang dialami sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga sering terlihat bicara dan tertawa sendiri, gelisah dan susah tidur terutama pada malam hari. Karena mengalami keadaan ini maka pasien sudah tidak dapat mengurus diri dan tidak lagi bekerja seperti sebelumnya.Paragraf 2. Tentang tanda-tanda yang didapatkan pada pemeriksaan status mental yang bermakna untuk diagnosis maupun diagnosis banding. Contoh : pada pemeriksaan status mental didapatkan adanya kesadaran berubah, psikomotor yang gelisah, afek tumpul, keserasian tidak serasi, empati tidak dapat dirabarasakan, kemampuan meolong diri sendiri kurang. Didapatkan pula gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan waham kejaran. Pengendalian impuls, norma sosial, uji daya nilai, dan penilaian realitas terganggu.

Evaluasi Multiaksial Aksis I. didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa perilaku mengamuk. Bicara dan tertawa sendiri, gelisah dan susah tidur yang mana gejala-gejala ini menyebabkan timbulnya distress dan disabiliti sehingga dapat disimpulkan mengalami Gangguan Jiwa.Didapatkan adanya hendaya berat dalam menilai realitas berupa waham dan halusinasi sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Psikotik.Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga penyebab organik dapat disingkirkan sehingga diagnosa diarahkan ke Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.Pada pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek yang menumpul, asosiasi longgar, halusinasi auditorik, dan waham kebesaran serta waham kejaran yang telah berlangsung lebih dari 1 bulan, sehingga berdasarkan PPDGJ III telah memenuhi kriteria diagnosis gangguan Skizofrenia (F20). Dan oleh karena pada pasien ini halusinasi dan waham kebesaran dan waham kejaran sangat menonjol maka diagnosis lebih diarahkan pada gangguan Skizofrenia Tipe Paranoid (F20.0). Aksis II : Tentang kepribadian/karakter pasien premorbid (sebelum gangguan). Apakah telah memenuhi salah satu jenis gangguan kepribadian pada F60 PPDGJ atau tidak berupa gangguan tapi memiliki ciri-ciri kepribadian sesuai F60. Bila tidak ada yang memenuhi disebutkan saja ciri kepribadian/karakter pasien dan diarahkan ke ciri kepribadian tidak khas. Contoh : pasien dikenal orang yang ramah, mudah bergaul, penurut, dan cukup terbuka sehingga diarahkan kepada ciri kepribadian tidak khas. Aksis III : tentang diagnosis penyakit fisik/kondisi medis umum yang dapat berhubungan atau tidak berhubungan dengan aksis I. misalnya Hipertensi, DM tipe II, dll. Bila tidak ada dituliskan tidak ada diagnosis. Aksis IV : tentang stressor psikososial. Boleh lebih dari satu. Contoh : masalah dalam hubungan interpersonal, Masalah ekonomi, Masalah Pendidikan, masalah dalam Primary Support Group. Atau dapat disebutkan langsung seperti Kematian suami, masalah penyakit, masalah utang piutang, dll. Aksis V : GAF Scale saat ini dan satu tahun terakhir. Lihat PPDGJ

Daftar ProblemBiologik : .Psikologik : ..Sosiologik : .Prognosis Bonam/Dubia ad bonam, ad malam/Malam

Pembahasan/Tinjauan Pustaka4 paragraf.Paragraf 1. Teori ringkas mengenai diagnosis gangguan.Paragraf 2. Alasan berdasarkan tinjauan pustaka/sumber bacaan mengapa anda mendiagnosis pasien dengan diagnosis tersebut dihubungkan dengan tanda dan gejala yang anda dapatkan.Paragraf 3. Alasan anda memberikan terapi baik farmakoterapi maupun psikoterapi yang anda pilih untuk pasien ditinjau dari kepustakaan/sumber bacaan.Paragraf 4. Prognosis pasien berdasarkan faktor pendukung dan faktor penghambat prognosis. Contoh; faktor pendukung adalah : 1. Onset penyakit yang akut, 2. Dukungan keluarga yang baik, 3. Riwayat premorbid (tingkat pendidikan/pekerjaan) baik, 4. Kepatuhan minum obat/keinginan pasien yang besar untuk berobat dan sembuh, 5. Gejala-gejala yang menonjol adalah gejala positif (khusus skizofrenia), 6. Tidak ada kelainan organik, 7. Stressor psikososial yang jelas. sedangkan faktor penghambat prognosis adalah : 1. Perjalanan penyakit yang kronik, 2. Onset usia muda atau tua, 3. Riwayat premorbid yang kurang baik, 4. Tidak patuh dalam pengobatan, 5. Gejala yang menonjol adalah gejala negatif (khusus skizofrenia), 6. Ada kelainan organik, 7. Stressor psikososial tidak jelas, 8. Stressor psikososial masih berlangsung, 9. Dukungan keluarga yang kurang baik, 10. Riwayat perilaku agresi.

Rencana terapiPsikofarmaka : untuk psikotik obat tunggal, sedangkan nonpsikotik dapat lebih dari satu.Psikoterapi : Suportif/terapi perilaku/Cognitive-behavioral therapy (CBT)Sosioterapi : pada lingkungan dan keluarga.

Follow UpFollow Up penyakit pada pasien dan perencanaan lanjutan.

By ; drE. Department Psychiatry, Faculty of Medicine, Hasanuddin University.