Dr Asriel Aziz, SpBSMF ILMU BEDAH

RSUD Dr. R. KOESMA TUBANFakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

2011-2013

I. Identitas PasienNama : Tn. Tasiran

Umur : 72 TahunAlamat : Tawang rejo, Tambak boyoJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : Tayup (Bag. Penabuh Gamelan)Suku : JawaNo. RM : 09 43 13

KU : Tidak bisa kencing sendiri

RPS : Pasien tidak bisa kencing bila selang kateter di lepas

RPD : Sudah hampir 7 bulan pasien mengalami kesulitan BAK, BAK harus mengejan dan keluar

sedikit-sedikit dan nyeri, sering tidak puas setelah selesai BAK, setiap bulan kateter di ganti 2 kali di puskesmas setempat.

Pemeriksaan Fisik tanggal 19 agustus 2011Status Generalis

Keadaan Umum : CukupKesadaran : ComposmentisTTV : Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 8o x/menit Suhu : 36,2 ̊C RR : 20 x/menit

Kepala dan Leher : A/I/C/D : -/-/-/- Pembesaran KGB : - Peningkatan JVP : -

Thorax: Inspeksi : Simetris

Palpasi : Nyeri tekan – Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rh -/- Wh -/-

Abdomen : Inspeksi : Supel Palpasi : Nyeri tekan – massa - Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus +

Status UrologisGinjal : Palpasi Bimanual

Ginjal tidak teraba, nyeri tekan -, Buli-buli : Inspeksi tidak menonjol pada suprapubik,

Palpasi : tidak ada tahanan, nyeri tekan -,Penis dan Uretra : Stenosis -, striktur uretra -, batu uretra -Scrotum : Hernia – orchitis –Rectal Toucher : Tonus Spinter ani masi terasa kuat

Mukosa rectum licin, tidak di temukan hemorroid

ditemukan pembesaran prostat di arah jam 12 dengan konsistensi padat, permukaan rata, batas atas tidak teraba, feses +, reflex bulbokavernosum +

Pemeriksaan PenunjangTanggal 19 Agustus 2011Hb : 13,9 gr/dlLaju Endap Darah : 8/28 /jamPCV : 42,1 %Eritrosit : 4.620.000 jt sel/ulHitung Jenis Sel : -/-/-/87/10/3Leukosit : 7.500 sel/ulTrombosit : 266.000 sel/ulSGPT : 15 ui/ILSGOT : 24 ui/IL

BUN : 19,3Kreatinin : 0,89GDR : 102,6

EKG : Abnormal nonspesifik ST tinggi

Resume : Pasien Tn. Tasiran umur 72 tahun datang dengan keluhan tidak bisa kencing hampir 7 bulan, setiap bulan kateter di ganti 2 kali, pada pemeriksaan fisik dilakukan RT ( rectal toucher ) di temukan pembesaran prostat di arah jam 12 dengan konsistensi padat, permukaan rata dengan ukuran kira- kira 4 cm, batas atas tidak teraba, reflex

bulbokavernosum +

Diagnosa : BPH e.c folley cateter

Usulan Terapi : -. Diet TKTP dan banyak minum

-. Pergantian folley cateter -. Prostatectomi -. Mendikamentosa : Infus RL 20 tpm

Inj. Antibiotik

Follow UPTanggal 20.08.2011

S : Nyeri pd kemaluan karena di pasang selangO : Warna urine : kuning jernih Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,2 ̊C RR : 20 x/menitA : Retensi Urine e.c BPHP : -.Puasa -. Obs. TTV -. Inj. Antibiotik

Tanggal 21.08.2011

S : Kemeng dirasakan pada daerah kemaluan, sedikit cekot-cekotO : Warna urine : kuning jernih Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36 ̊C RR : 18 x/menitA : retensi urine e.c BPHP : -. Pasien di puasakan -. Inj. Antibiotik -. Obs TTV

Tanggal 23.08.2011

Dilakukan Operasi Tanggal 24.08.2011S : Nyeri pada bekas operasi, flatus -, BAB –O : Warna urine : Merah

Drain: + Tensi : 110/80 mmHg Suhu : 36,5 ̊C Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit

A : Post op prostatectomy hari IP : -. Puasa -. Obs.TTV

-. Rawat Luka -. Tx tetap

Tanggal 25.08.2011

S : Nyeri pada bekas operasi, flatus +, BAB –O : Warna urine : Merah

Drain + Tensi : 130/90 mmHg Suhu : 36,5 ̊C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit

A : Post op prostatectomy hari k IIP : -. Puasa

-. Rawat luka -. Obs.TTV -. Tx tetap

Tanggal 26.08.2011S : Nyeri luka operasi sudah berkurang, Flatus +, BAB –O : Warna urine : Merah

Drain: + Tensi : 130/90 mmHg Suhu : 36,2 ̊C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit

A : Post op prostatectomy hari ke IIIP : -. Puasa

-. Rawat luka -. Obs TTV -. Tx tetap

Tanggal 27.08.2011

S : Nyeri luka operasi sudah berkurang, Flatus +, BAB –O : Warna urine : Merah

Drain: + Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36,3 ̊C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit

A : Post op prostatectomy hari ke IVP : -. Diet TKTP -. Mobilisasi

-. Rawat luka -. Obs TTV -. Tx tetap

Tanggal 30.08.2011

S : Nyeri luka operasi -, Flatus +, BAB +O : Warna urine : jernih

Drain: - Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36,3 ̊C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit

A : Post op prostatectomy hari ke VIIP : -. Diet MB -. Mobilisasi

-. Rawat luka -. Obs TTV -. Tx oral

Tanggal 31.08.2011

S : Nyeri luka operasi -, Flatus +, BAB +O : Warna urine : jernih

Drain: - Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36 ̊C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit

A : Post op prostatectomy hari ke VIIIP : -. Diet MB -. Mobilisasi jalan-jalan

-. Rawat luka -. Off DC -. Obs TTV -. Tx oral

Tanggal 01.09.2011

S : Nyeri luka operasi -, Flatus +, BAB + BAK +O : Drain: -

Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36 ̊C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit

A : Post op prostatectomy hari ke IXP : -. Diet MB -. Mobilisasi jalan-jalan

-. Rawat luka -. Off Drain -. Tx oral

Tanggal 02.09.2011

S : Nyeri luka operasi -, Flatus +, BAB + BAK +O : Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36 ̊C

Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menitA : Post op prostatectomy hari ke XP : -. Diet MB -. Mobilisasi jalan-jalan

-. Rawat luka -. Tx oral

Tanggal 03.09.2011

S : Nyeri luka operasi -, Flatus +, BAB + BAK +O : Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36 ̊C

Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menitA : Post op prostatectomy hari ke XIP : -. Diet MB

-. Rawat luka -. Tx oral -. KRS

DEFINISIRETENSI URINE

Adalah suatu keadaan dimana urine tidak dapat keluar dari buli-buli, sebagian atau seluruhnya

Retensio urine bisa terjadi secara akut atau kronis, bisa juga terjadi secara total atau partial

Retensio urine harus bisa dibedakan dengan AN URIA atau OLIGO URIA

Pada an uria, keadaan dimana orang tsb tidak dapat mengeluarkan kencing sama sekali atau < 100 cc / 24 jam karena produksinya di ginjal tidak ada

sedang oligouria adalah berkurangnya produksi air kencing, dikatakan oligouria bila urine < 400 cc / 24 jam

BERDASARKAN LOKASI PENYEBABI. SUPRA VESICA

Penyebab supra vesika adalah hal-hal yang disebabkan persarafan kandung kemih misalnya trauma medula spinalis,

atau kerusakan saraf simpatis dan parasimpatis akibat trauma operasi atau neuropati DM.

II. VESICAPenyebab vesika adalah kelainan kandung kemih yang

diakibatkan obstruksi lama atau infeksi kronis yang menyebabkan fibrosis buli-buli sehingga kontraksi buli-buli

melemah

III. INFRA VESICA Penyebab infra vesika adalah penyebab mekanik seperti

klep uretra posterior kongenital, meatus stenosis kongenital, striktur uretra, batu uretra, dan prostat

hipertropi

GAMBARAN KLINIK A. ANAMNESA

Ditujukan untuk mengetahui gejala maupun penyebab retensi. Jenis kelamin, umur penderita penting untuk diketahui,

demikian juga penyakit2 yang pernah diderita seperti pernah kencing keluar batu dan darah. Juga perlu diketahui riwayat

trauma.

B. PEMERIKSAAN FISIKTeraba buli-buli penuh berupa penonjolan di daerah supra pubic

yang biasanya nyeri tekan. Pada genitalia externa kita periksa adanya infiltrat urine, fistel, batu uretra maupun tumor

Pemeriksaan colok dibur dilakukan untuk meraba adanya pembesaran prostat dan tumor rektum

Perlu juga dilakukan test BCR (bulbus covernosus reflex) untuk menyingkirkan kemungkinan karena sebab neurogenik

C. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Foto polos abdomen untuk melihat adanya batu buli-buli/batu urethra atau pada buli-buliB. USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa massa ginjal, mendektesi residu urine, batu ginjal dan tumor buli-buli.C. IVP Untuk mengetahui adanya kelainan pada sistem tractus urinary, dengan melihat fungsi ginjal dan ureter.D. Uretrografi untuk melihat apakah ada striktur urethra

D. PENATALAKSANAANUrine yang tertahan didalam buli-buli harus segera dikeluarkan untuk menghindari masalah seperti: mudah terjadi infeksi saluran kemih, kontraksi buli-buli menjadi lemah dan timbul hidroureter dan hidronefrosis yang selanjutnya menimbulkan gagal ginjal

BPH(BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA)

Disebut juga hipertropi prostat jinak (Benign Prostat Hiperplasia = BPH) istilah hipertrofi sebenarnya kurang tepat karena yang terjadi adalah hyperplasia kelenjar periuretra yang mendesak prostat yang asli ke perifer

AnatomiKelenjar prostat adalah salah salah satu organ genitalia pria yang terletak disebelah inferior bull - buli dan membungkus uretra posterior. Bagian bawah kelenjar prostat menempal pada diafragma urogenital atau sering disebut otot dasar Panggul.Batas-batas prostat:Dasar : berhubungan dengan leher vesika uronariaApex : berhadapan dengan diafragma urogenitalia Posterior : dipisahkan dengan rectum oleh septumAnterior : plexus venosus dan lemak memisahkan dengan sympisis pubis

Prostat diarterialisasi oleh A. Vesikalis Caudalis dan A. Perinealis. Prostat mendapat inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari pleksus prostatikus.

Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskuler dan glandular yang terbagi dalam beberapa daerah atau zona, yaitu zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona preprostatik sprinter, dan zona anteriorSecara histopatologik kelenjar prostat terdiri atas komponen kelanjar dan stroma.Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu komponen dari cairan ejakulat.

EtiologiEtiologi BPH belum jelas namun terdapat faktor resiko umur dan hormon androgen, pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, usia 80 tahun sekitar 80% dan 90 tahun hampir 100%.

Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya BPH:

1.Teori dihidrotestosteron Dihidrotestosteron merupakan metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. DHT berikatan dengan reseptor androgen membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel yang kemudian terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.

2. Ketidak seimbangan esterogen-testosteron

Pada usia semakin tua, kadar testosteron menurun sedangkan esterogen relatif tetap.

3.Interaksi stroma-epitelCunha (1973) membuktikan bahwa deferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu.

4.Berkurangnya kematian sel prostatPada jaringan normal terjadi keseimbangan antara sel yang mati dan laju proliferasi sel. Berkurangnya jumlah sel yang mati menyebabkan meningkatnya jumlah sel secara keseluruhan sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

5.Teori sel stemDidalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem yaitu sel yang mempunyai kemampuan berpoliferasi sangat ekstensif Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

PatofisiologiProses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga perlahan. Pada tahap awal terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otot destrusor menebal dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan destrusor disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut maka destrusor akan lelah akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urine yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.

Gambaran KlinisGejala-gejala yang ditimbulkan prostat hiperplasi disebut sebagai sindroma prostatisme atau disebut juga LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), yang dibagi menjadi dua yaitu gejala obstruktif dan gejala iritatif 1. Obstruksi

Hesitancy, bila penderita ingin kencing tapi tidak bisa segera keluar, terjadi karena muskulus destrusor membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan tekanan uretra.

Intermittency, kencing tiba-tiba berhenti dan lancar kembali, terjadi karena destrusor tidak dapat mengatasi resistensi uretra sampai akhir miksi.

Terminal dribbling, atau menetes setelah miksi. Rasa belum puas sehabis miksi terjadi karena jumlah

residu urin yang banyak pada buli-buli. Pancaran miksi lemah.

2. Iritasi Frekuensi terjadi karena pengosongan yang tidak lengkap

pada tiap miksi sehingga interval tiap miksi lebih pendek. Nokturia karena hamabatan normal dari korteks

berkurang dan tonus sfingter dan uretra berkurang selama tidur.

Urgensi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan destrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.

Disuria atau rasa tidak enak saat kencing.

Tingkat keparahan pada penderita BPH dapat diukur dengan skor II'SS, yang diklasifikasikan dengan skor 0-7 untuk penderita ringan, 8-18 untuk penderita sedang dan 19-3 5 untuk penderita berat.

International Prostate Symptom Score (I-PSS)

Doddy M.Soebadi, 1999

I-PSS (International Prostate Symptom Score)

Dalam 1 bulan terakhir:

• 1. Terasa sisa kencing 0 1 2 3 4 5

• 2. Sering kencing 0 1 2 3 4 5

• 3. Terputus-putus 0 1 2 3 4 5

• 4. Tidak bisa menunda 0 1 2 3 4 5

• 5. Pancaran lemah 0 1 2 3 4 5• 6. Mengejan 0 1 2 3 4 5

• 7. Kencing malam 0 1 2 3 4 5

Total …….

Total IPSS score: 0-7: ringan, 8-18 : sedang, 19-35 : berat

Berdasarkan perkiraan berat prostat saat RT:-. Grade I : Perkiraan beratnya sampai dengan 30 gram

besarnya kurang lebih sesuai prostat normal atau sedikit lebih besar.

-. Grade II : Perkiraan beratnya antara 30-60 gram prostat jelas menonjol, batas lateral lebih besar dan dangkal, sulkus mediana tidak teraba tetapi batas atas masih dapat teraba.

-.Grade III : Perkiraan beratnya lebih dari 60 gram prostat jelas menonjol, batas atas prostat tidak dapat dicapai oleh ujung jari telunjuk dan pada palpasi bimanual (tangan kiri menekan diatas simpisis dan buli-buli kosong) prostat juga teraba oleh tangan kiri.

Tujuan pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher)1. Menentukan konsistensi prostat. Kostitensi prostat benigna biasanya rata, bila konsistensi berdungkul dungkul atau terdapat bagian yang lebih keras maka harus dipikirkan adanya karsinoma.

2. Menentukan besar prostat. Besar prostat normal ditandai dengan batas-batas yang jelas, yaitu sulkus lateralis mudah teraba, batas atas (pole atas) juga mudah teraba. Dan ditengahnya terdapat sulkus mediana yang juga mudah teraba.

3. Menentukan sistem saraf unit vesikouretra. Tonus sphinter yang normal, tidak longgar waktu jari telunjuk dimasukkan dan reflek bulbo kavernosa (BCR) yang positif menandakan persarafan unit vesiko uretra intak. Bila dengan mendadak glan penis ditekan dengan tangan kiri dan pada jari telunjuk yang directum terasa kontraksi sphinter ani maka dikatakan bahwa BCR positif.

Pemeriksaan penunjangI. Pemeriksaan LaboratoriumAnalisis urin dan pemeriksaan mikroskopik urin penting untuk melihat adanya sel leukosit, bakteri dan infeksi. Bila terdapat hematuria, harus diperhitungkan etiologi lain seperti keganasan pada saluran kemih, batu dan infeksi saluran kemih, walaupun BPH sendiri dapat menyebabkan hematuria.

II. Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan yang biasa dilakukan adalah foto polos abdomen, pielografi intravena, USG dan sistoskopi. Tujuan pencitraan ini adalah untukmemperkirakan volume BPH, menentukan derajat disfungsi buli-buli dan volume residu urine dan mencari kelainan patologis lainnya baik yang berhubungan atau tidak dengan BPH.

III. Pemeriksaan uroflowmetri Jumlah urine yang cukup untuk pemeriksaaan flowmetrogram yang representatif paling sedikit 150 ml dan maksima1400 ml, idealnya 200-300 ml. Penilaian hasil Flow rate maksimal :

> 15 ml/detik = non obstruktif10-15 ml/detik = borderline<10 ml/detik = obstruktif

Diagnosa Banding Kelemahan otot destrusor dapat disebabkan oleh kelainan saraf (kandung kemih neurologik) misalnya lesi pada medulla spinalis, neuropati diabetes, bedah radikal yang mengorbankan persarafan di daerah pelvis, dan penggunaan obat-obatan (penenang, penghambat reseptor ganglion dan parasimpatolitik). Kekakuan leher buli-buli dapat disebabkan oleh fibrosis. Resistensi uretra dapat disebabkan oleh pembesaran prostat (jinak atau ganas) tumor di leher buli-buli, batu uretrea dan striktur uretra.

KomplikasiDilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hyperplasia prostat dapat menimbulkan komplikasi yang dibagi menjadi akut dan kronis sebagai berikut :Akut:-. Retensi urine akut -. Hidroureter -.Hidronefrosis-. Inkontinensia paradoks -. Hematuria -. Sistisis-. Pielonefritis (ISK)

Kronis:-. Divertikel -. Sakulasi-. Batu kandung kemih -. Renal failure -.Hernia-. Hemorroid

TerapiBerdasarkan derajat IPSS, terapi BPH dibagi menjadi 3, yaitu:

I. Konservatif:II. MedikamentosaIII. Operatif:

Indikasi Operasi :-. IPSS skor antara 19-35-. Retensi urine berulang-. Retensi urine kronis (selalu > 300m1)-. Residual urine > 100m1-.BPH dengan komplikasi-.Terapi medikamentosa tidak berhasil-. Flowmerti obstruktif

Teknik Operasi :Prostatektomi terbuka

I. Retropubic infravesica (Terence Millin) Keuntungan :

-. Mortaliti rate rendah-. Langsung melihat fossa prostat-. Perdarahan lebih mudah dirawat-. Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila membuka vesika

Kerugian :-. Dapat memotong pleksus santorini-. Mudah berdarah-. Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal

II. Suprapubic Transvesica / TVP (Freeyer)

Keuntungan :-. Baik untuk kelenjar besar-. Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat-. Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit :

1. Batu buli2. Batu ureter distal3. Divertikel4. Uretrokel

Kerugian : -.Memerlukan pemakain kateter lebih lama

sampai luka pada dinding vesica sembuh-.Sulit pada orang gemuk-. Sulit untuk kontrol perdarahan

III. Transperineal Keuntungan :

-. Dapat langssung pada fossa prostate-. Pembuluh darah tampak lebih jelas-. Mudah untuk pinggul sempit-. Langsung biopsi untuk karsinoma

Kerugian :

-. Impotensi-. Inkontinensia-. Bisa terkena rectum-. Perdarahan hebat

Prostatektomi tertutupI. Trans Urethral Resection

Prostatectomy(TUR P)(Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi

paling banyak dikerjakan di seluruh dunia)

Keuntungan :-. Luka incisi tidak ada-. Lama perawatan lebih pendek-. Morbiditas dan mortalitas rendah-. Prostat fibrous mudah diangkat-. Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol

Kerugian :-. Tehnik sulit-. Resiko merusak uretra -. Trauma spingter eksterna dan trigonum-. Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar-. Ketrampilan khusus

II.Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP)Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada

TUR dan menurunnya kejadian ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR.

III.Pembedahan denaan laser (Laser Prostatectomy)Keuntungan bedah laser ialah :

-.Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak

mungkin terjadi retensi akibat bekuan darah dan tidak

memerlukan transfusi-.Teknik lebih sederhana -.Waktu operasi lebih cepat -.Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat

Kerugian :-.Penggunaan laser ini masih memerlukan

anestesi (regional)

SEKIANDAN

TERIMA KASIH