Presentasi Kasus dan PortofolioACS NSTEMIoleh:dr.Handri YantoPendamping:Kolonel dr.Krismono Irwanto ,MH.Kes

Program Internsip Dokter IndonesiaRSAU dr.Esnawan Antariksa,Halim PK,Jakarta Timur2015

Identitas PasienNama : Tn.BLUmur : 62 tahunAlamat : Jl.Siaga no.7 Komp.Dwikora Halim PKKat.Pasien : BPJS PurnTgl.MRS : 5 April 2015 Pukul 20.00 WIBTanggal dikasuskan : 6 April 2015DPJP : dr.Rahadyan,Sp.JP

20085 April 20156 April 2015 2mingguAFHHDCardiomegaliSesakCepat lelah UGDnyeri dada sebelah kirikeringat dinginkedua kakinya bengkak

R.Cendrawasihnyeri dada sebelah kiri ( + ) sedikit berkurangkedua kakinya bengkak ( - )

Chest pain DD/ UAP Riw.AF+CKD stage VSUBJEKTIF

Riwayat Pengobatan:Pasien sebelumnya belum minum obat atau kedokter untuk keluhan nyeri dadanya

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat HT diakui sejak 2008 berobat rutin ke Poli Jantung (obat rutin:bisoprolol,candesartan,bicnat,allupurinol,calos)Riwayat sakit jantung diakui (AF,HHD,Cardiomegali)Riwayat DM disangkalRiwayat Asma disangkal

Riwayat keluarga:Riwayat HT tidak diketahuiRiwayat sakit jantung tidak diketahuiRiwayat DM tidak diketahuiRiwayat Asma tidak diketahui

Riwayat pekerjaan dan sosial:Pasien adalah seorang pensiunan, kegiatan rutin dilakukan di rumah.Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan berdaging,jeroan dan gorengan, . Ia tidak pernah berolahraga, sehari-hari tidak pernah membatasi asupan garam dan gula dalam masakan dan makanan yang dimakan.

OBJEKTIFPemeriksaan Fisik: Dilakukan tanggal 6 April 2015

Kesadaran : Kompos MentisKeadaan umum: Tampak sakit sedangTekanan darah: 160/80 mmHgNadi: 100x/menit, teratur, isi cukupSuhu: 36CPernapasan: 24x/menit, teratur, dalam, torakoabdominalSaturasi O2 : 98 %

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema palpebral -/- Leher : JVP 5 + 3 mmHg

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V 2 jari lateral linea midklavikula kiri Perkusi : batas jantung kanan di linea sternalis kanan, batas jantung kiri di 2 jari lateral linea midklavikula kiri, batas atas jantung di sela iga III linea parasternal kiri Auskultasi: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Paru Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan dan kiri Palpasi : fremitus taktil kanan dan kiri simetris Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : bunyi nafas vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba Perkusi : shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA -/- Auskultasi : bising usus (+)N

Kemaluan : edema skrotalis (-)Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time

Diagnostik: 5 April 2015 (UGD)

Awal: UGDLaboratorium Hb : 8,7 g/dl Ur : 129 mg/dl Ht : 26 % Cr : 5,2 mg/dl Leukosit : 4700/mm3 GDS : 80 mg/dl Trombosit : 120.000/mm3LFG = (140-usia)xBB/72x kreatinin = (140-62)x60/72x5,2 = 12,5ml/menit/1,73 m2

Interpretasi EKG:Irama : sinus rhythmFrekuensi : 100 x/menitAxis : LADGelombang P : normal morfologinyaInterval PR : normalKompleks QRS : normal (sempit)Morfologi QRS: Q patologis -S di V2 (17) + R di V6 (10) = 27 mmSegmen ST-T : slighty ST depresi di V3, V4,I,AVLLain2 : VES di V1-V6 (hanya 1 beat, tidak berulang lagi)Kesan : Sinus rhythm, 100x/menit, LAD, dengan slighty ST depresi di V3, V4,I,AVL

EKG

FOTO THORAXCor : CTR > 50% Pulmo :dBNKesan : Kardiomegali

AGD :Hb : 8,7 g/dl Buffer Base / BB : -3,3 mmol/LSuhu : 36 C HCO3- : 17,3 mmol/LpH : 7,51 TCO2 : 18,5 mmol/LPCO2 : 21,9 mmHg A : 256 mmHgO2 : 112,3 mmHg AaDO2 : 143,7 mmHgSa O2 : 99 % a/A : 0,4Konsentrasi O2 : 16,2 % PO2/FiO2 : 259,9 mmHgBase Excess : -5,7mmol/LKesan : Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagianLab tanggal 7 April 2015Troponin T : > 2000

Assessment-ACS NSTEMI-CKD stage V-Hipertensi grade 2

PLANTata laksana awal di UGD: Pada tanggal 5 April 2015

Konsul dr.Rahardyan SpJPIVFD sesuai IPDAspilet 1x80mgCPG 1x 75mgFasorbid 3 x10 mgBisoprolol 1x 5mgCandesartan 1 x 8 mg

Konsul IPDKonsul dr.Suryantini SpPDIVFD Renxamin 5 tpmArahan HD besokObat rutin HD lanjutkan

Tata laksana lanjut di R.Cendrawasih : Pada tanggal 6 April 2015Heparin drip 500 IU/dripAspilet 1x160mg (2tab) 1x80 mg CPG 2x 75mgFasorbid 3 x10 mgBisoprolol 1x 5mgCandesartan 1 x 8 mgRanitidin Inj 2 X 1 AmpCeck Troponin T

SINDROM KORONER AKUT( ACUTE CORONARY SYNDROME)

PENDAHULUAN

Angina Pektoris tak stabil (unstable angina=UA) dan infark miokard akut tanpa elevasi ST (non ST elevation myocardial infarction =NSTEMI) diketahui merupakan proses berkesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran kllinis sehingga pada prinsipnya penanganan keduanya tidak berbedaGejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri dada,yang menjadi salah satu gejala yang paling sering didapatkan pada pasien yang datang ke IGD,diperkirakan 5,3 juta kunjungan/tahun.Kira-kira 1/3 darinya disebabkan oleh UA/NSTEMI dan merupakan penyebab tersering kunjungan ke rumah sakit pada penyakit jantung.

Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu istilah atau terminologi yang digunakan untuk menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi :

DEFINISIPada APTS dan NSTEMI pembuluh darah terlibat tidak mengalami oklusi total/ oklusi tidak total (patency), sehingga dibutuhkan stabilisasi plak untuk mencegah progresi, thrombosis dan vasokonstriksi. Penentuan troponin I/T ciri paling sensitive dan spesifik untuk nekrose miosit dan penentuan patogenesis dan alur pengobatannya

PATOGENESIS

ETIOLOGI

Anamnesis

Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala kardinal pasien SKA. Nyeri dada atau rasa tidak nyaman di dada merupakan keluhan dari sebagian besar pasien dengan SKA. Seorang dokter harus mampu mengenal nyeri dada angina dan mampu membedakan dengan nyeri dada lainnya karena gejala ini merupakan petanda awal dalam pengelolaan pasien SKA.Sifat nyeri dada yang spesifik angina sebagai berikut : Lokasi : substermal, retrostermal, dan prekordial Sifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk,rasa diperas, dan dipelintir. Penjalaran ke : leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung/interskapula, dan dapat juga ke lengan kanan. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat Faktor pencetus : latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, dan lemas.

Elektrokardiografi

EKG memberi bantuan untuk diagnosis dan prognosis. Rekaman yang dilakukan saat sedang nyeri dada sangat bermanfaat. Gambaran diagnosis dari EKG adalah :1. Depresi segmen ST > 0,05 mV2. Inversi gelombang T, ditandai dengan > 0,2 mV inversi gelombang T yang simetris di sandapan prekordialPerubahan EKG lainnya termasuk bundle branch block (BBB) dan aritmia jantung, terutama Sustained VT. Serial EKG harus dibuat jika ditemukan adanya perubahan segmen ST. Namun EKG yang normal pun tidak menyingkirkan diagnosis APTS/NSTEMI.Pemeriksaaan EKG 12 sadapan pada pasien SKA dapat mengambarkan kelainan yang terjadi dan ini dilakukan secara serial untuk evaluasi lebih lanjut, dengan berbagai ciri dan katagori:Angina pektoris tidak stabil: depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T, kadang-kadang elevasi segmen ST sewaktu nyeri, tidak dijumpai gelombang Q.Infark miokard non-Q: depresi segmen ST, inversi gelombang T

Prinsip terapi pada pasien SKA

1. Mengatasi nyeri angina dengan cepat dan intensif2. Mencegah berlanjutnya iskemia serta terjadinya infark miokard3. Mencegah kematian mendadak

Tindakan Revaskularisasi

Operasi pintas koroner (coronary artery bypass grafting, CABG)PCI (angioplasti koroner atau percutaneous transluminal coronaryangioplasty / PTCA)Anatomi koroner berisiko tinggi : -Obstruksi 50% pembuluh kiri -Penyakit 3-pembuluh (triple vesseldisease) terutama bila fraksi ejeksi rendah (< 50%) atau ditemui diabetes mellitusPada pasien dengan penyakit 2-pembuluh (double vessel disease) atau penyakit 3- pembuluh di mana kelainannya masih baik untuk PCI maka tindakan CABG atau PCI harus dipertimbangkan secara individual

Kadang-kadang ditemui pasien dengan penyakit banyak pembuluh (multivessel disease) dimana tindakan revaskularissi total tidak memungkinkan dengan PCI,akan tetapi CABG mengandung risiko tinggi. Pada keadaan ini dapat diterapkan strategi hanya memperbaiki lesi yang menyebabkan SKA (culprit lesion).Demikian pula pasien yang mempunyai komorbiditas berat yang menyebabkan risiko CABG menjadi tinggi dapat dipertimbangkan untuk menjalani tindakan PCI bertahap. Pasien left main disease disertai komorbiditas berat dapat dipertimbangkan menjalani PCI dengan pemasangan stent.Indikasi tindakan revaskularisasi spesifik (CABG, PCI konvensional, stent, aterektomi) banyak tergantung kepada anatomi koroner, faal ventrikel kiri, pengalaman dokter (kardiolog intervensional atau dokter bedah), adanya penyakit penyerta dan pilihan pasien sendiri.

Modifikasi faktor risiko

Berhenti merokok Pasien yang berhenti merokok akan menurunkan angka kematian dan infark dalam 1 tahun pertama. Berat badan Untuk mencapai dan /atau mempertahankan berat badan optimal. Latihan melakukan aktivitas sedang selama 30-60 menit 3-4x/minggu (jalan, bersepeda, berenang atau aktivitas aerobic yang sesuai) Diet mengkonsumsi makanan dengan kadar kolesterol rendah atau lemak dengan saturasi rendah Kolesterol mengkonsumsi obat-obatan penurun kolesterol. Target primer kolesterol LDL < 100mg/dl. Hipertensi target tekanan darah

DAFTAR PUSTAKA

1.Bertrand ME Simoons ML Fox KAA Wallentin LC et al . Management Of Acute Coronary Syndrome In Patiens Presenting Without Persistent St Segmen Elevation . European Heart Journal 2002; 23: 1406 1432, 1809-18402.Braunwald E Antman EM Heasky JW et al. ACC/AHA Guidelline Update For The Management Of Patiens With Unstable Angina And Non St Segmen Elevation Myocardial Infarction 2002, Summary Article : A Report Of The American Heart Association Task Force On Practice Guidelines ( Committee On The Management Of Patiens With Unstable Angina). Circulation 2002; 106: 1893-1900, 1193 12093.Cipolle RJ, Strand LM, and Mooorley PC. Pharmaceutical Care Practice, McGraw-Hill, 1998, p. 82-834.Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary Plaque Disruption. Circulation 1995;92: 657-6715.Freek W A Verheugt. Acute Coronary Syndromes: Drug Treatments. Lancet 1999;353 (suppl II): 20-236.John P. Rover, Jay D. Currie, et al. A Practical Guide to Pharmaceutical Care. AphA Washinton, D.C. 1998.7.Kaul S, and Shah PK. Low Molecular Weight Heparin In Acute Coronary Syndrome: Evidence For Superior Or Equivalent Efficacy Compared With Unfractionated Heparin. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1699-17128.Klootwijk P, Hamm C. Acute Coronary Syndromes: diagnosis. Lancet 1999;353 (suppl II): 10-15

*