PRESENTASI KASUSFebris 3 minggu, nyeri perut dan penurunan kesadarn

Diah Rahmah

• Kasus ini akan membahas laki-laki usia 30 tahun yang datang ke EMG Bedah. Kel. Utama :nyeri seluruh perut. Penderita dirujuk ke RSHS dari RSU Ciamis dengan Diagnosis Susp. Perforasi Gaster.

• Penderita datang dengan panas badan 3 minggu, nyeri perut dan penurunan kesadaran. Pada hari perawatan ke-6 penderita pulang paksa. Yang menarik dari kasus ini, penderita didiagnosis Demam tifoid dengan komplikasi peritonitis dan telah dilakukan DPL dan biopsi, dengan hasil jaringan granulasi ec tuberkulosa caseosa.

PENDAHULUAN

LAPORAN KASUS

I (EMG)

sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh nyeri perut kiri yang semakin lama semakin bertambah dan menyebar ke seluruh perut, sebelumnya penderita sering mengeluh nyeri ulu hati, ada riwayat minum jamu-jamuan, ada riwayat sering minum obat penghilang rasa sakit. Ada demam 1 hari, mual dan muntah.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Sakit berat• Kesadaran : Compos mentis • Tekanan Darah : 170/80 mmHg• HR=Nadi : 110 x/menit REIC• Respirasi : 24 x/menit • Suhu : 37,2ºC

Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher : JVP tak meningkat. KGB tidak teraba.Thoraks : Bentuk dan gerak simetris.

Cor : Iktus kordis tidak tampak, teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat.

Batas kanan: LSD, batas kiri LMCS, batas atas pada sela iga III kiri. BJ S1 S2 Normal, BJ S3 (-) S4 (-)

Murmur (-) Paru : VF, sonor, VR, VBS kiri=kanan

Ronki -/- wheezing -/-

Abdomen : cembung, tegang. BU (+) DefanceMuscular (+) nyeri tekan seluruh perut positif, nyeri lepas seluruh perut positif. Hepar tidak teraba.

Lien tidak teraba. R. Traubekosong.

Ekstremitas : edema tidak ada

Laboratorium : Hb: 13,1 gr%, Ht 37% L 16.200/mm3 E 4,05, T 333.000/mm3, MCV 90,4 MCH 32,3 MCHC 35,8 Alfa amilase 120 Lipase 33,1 Albumin 3,9, Protein Total 6,5, SGOT 18, SGPT 15, Ureum 30, Kreatinin 0,53, Na 121, K 3,6, Laktat 1,0, PT 11,9, aPTT 23,1, INR 0,93, AGD : pH 7,475 pCO2 34,5 pO2 164,0 HCO3 25,0 TCO2 26,1 Base Excess 2,4 Saturasi O2 99,4

Diagnosis :Peritonitis Difus ec susp. Perforasi gasterTerapi:Bed rest, O2 NRMInfus RL PuasaCross match 2 FFPCeftriaksone 1x2 gr IVMetronidazole 3x500 mg IVRanitidin 2x1 amp IVKonsul NeurologiMonitor TNRS IO/jam

Follow Up di EMG Bedah :Tgl 14-12-10 Tensi 170-155/100-110 mmHg, Nadi 90-100 x/menit Respirasi 22-24x/menit Suhu 36-38,40C Follow Up di EMG Bedah :Tgl 14-12-10 Tensi 170-155/100-110 mmHg, Nadi 90-100 x/menit Respirasi 22-24x/menit Suhu 36-38,40C

Jawaban Konsul Neurologi :Pemeriksaan fisik Kaku kuduk (+) Refleks patologi +/+DK/ : Toksik metabolik Ensefalopati ec susp. Sepsis diperberat hiponatremiDiagnosis lain sesuai TS BedahSaran : perbaiki KU sesuai TS bedah, pasien akan kami follow up

II (Bedah)

00.00 - 09.00 T 170-155/100-110 mmHg, N90-100 x/mnt R 22-24x/mnt S 36-370C I 200 O 900Jam 09.45 KU : sakit berat Kesan : E1M5 V? Tensi 172/97 mmHg Nadi 129x/mnt R 32x/menit Saturasi 99%a/r abdomen : datar,lembut. Bising usus, Nyeri tekan, nyeri lepas sulit dinilai. Defance muscular negatif.Terapi :Observasi TNRSPuasaInfus sesuai pedoman CVP 8-12 cmH2OKonsul IPD untuk Tifoid toksikCeftriaksone 1x2 gr IVMetronidazole 3x500 mgRanitidin 2x1 amp IVKetorolac 2x1 amp IV

Telah dilakukan DPL dengan hasil DPL negatif (enteric content (-)), dan telah dilakukan biopsi

Jawaban IPD Penderita dikonsulkan dengan diagnosis toksik tifoid dengan Keluhan utama : nyeri seluruh perut.

II (Bedah)

Sejak 4 hari Sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh nyeri perut yang semakin lama semakin bertambah dan menyebar ke seluruh perut. Keluhan disertai dengan muntah kehitaman dan buang air besar seperti aspal.

Keluhan juga disertai dengan kesadaran yang semakin lama semakin menurun. Bicara menjadi tidak nyambung dan gelisah.

Karena keluhannya, penderita berobat ke RS Ciamis dipasang selang dari hidung keluar cairan warna kehitaman. Kemudian dirujuk ke RSHS dengan Diagnosis suspek peritonitis gaster dan telah membawa hasil laboratorium Hb 15,1, L 16,2, Ht 45,2, T365.000, ureum 43, Urine : pH 7,0 BJ 1,010 protein +3 Glu (-) Urob normal bilirubin (-)nitrit (-)keton positif 1, leukosit (-)eritrosit (-)

Sejak 3 minggu sebelum masuk Rumah Sakit penderita mengeluh panas badan yang dirasakan terutama malam hari, dan turun saat siang hari. Tidak ada mual dan muntah. Buang air besar dikatakan mencret. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit panas badan dirasakan terus menerus. Penderita telah berobat ke dokter umum dan puskesmas tetapi panas badan tidak juga turun.Tidak ada riwayat batuk-batuk ataupun sesak nafas, batuk lama ataupun batuk darah, buang air kecil kadang nyeri, buang besar mencret. Tidak ada Riwayat minum jamu-jamuan. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau TB Paru tidak diketahui.

PF :KU :sakit berat, somnolen, T 163/102 mmHg, N=HR 147 x/menit, regular,equal,isi kurang, R 28 x/mnt dengan NRM 10 liter/mnt S 38,5 oC. Kep. : konj. tidak anemis, sklera tidak ikterik. leher :JVP 5+1 cmH2O, KGB tidak teraba, Kaku kuduk positif Thoraks : bentuk dan gerak simetris. BPH ICS V Dekstra peranjakan sulit dinilai. cor : Iktus kordis tidak tampak, teraba di ICS V LMCS tidak kuat angkat. Batas jantung kanan : LSD, batas kiri LMCS batas atas :ICS III Sinistra.

BJS1 S2 normal, S3 (-) S4 (-), murmur (-) paru: VF, VR sulit dinilai, sonor ka=ki

VBS normal kanan = kiri. ronkhi -/- wheezing -/-

Abdomen : datar, agak tegang, Defance Muscular negatif, hepar just palpable, lien tidak teraba

Ruang Traube kosong, PS (-)normal. Ekstremitas :petekie -/-, akral teraba hangat dan cappilary refill time kurang dari 2 detik.

Babinski negatifRontgen : Tidak ada kardiomegali dan tidak ada TB Paru aktifEKG : sinus takikardiDiagnosis Kerja : Demam Tifoid dengan komplikasi-

- Typhoid toksik -Perforasi usus DD/ Peritonitis

Dengan sepsis dan stress ulcer

Terapi :Rawat R. IntensifO2 NRM 10-12 lt/menitPuasaIVFD NaCl 0,9% ~ CVP 10-12 cm H2O cmH2O Sementara puasaAntibiotik : Ceftriakson 1x2 gr IV dalam D5% 100 cc habis dalam ½ jam selama 5 hariDeksametasone 3 mg/Kg BB 8 jam kemudian 1 mg/KgBBOmeprazole 1x40 mg IVbiaya tidak adaranitidin 2x1 ampul IVPeriksa Gall Kultur, periksa diff. CountPeriksa sysmeks/12 jamMonitor TNRSIO Setuju rawat bersama di bidang IPD

III (IPD/IHC)

Kel : panas badan masih ada . PF :composmentis kontak tidak adekwat. Tensi 137-175/93-108 mmhg N=HR 96-159x/mnt R 26x/mnt S 36,20C I : 4180 O : 1742 (urine 425 cc/12 jam) Balance 2483 cc/12 jam.

IV (IPD/IHC)

Kel : sulit dinilai, PF : somnolen, sakit berat. T 142-157 mmHg N 89-128 x/mnt R 20-22x/mnt S 36,5-37,4 oCCVP 8-10 cmH2O NGT jernih I :4930/13 jam O :1763/13 jam Balans : 3167 cc/13 jam. Terapi tambahan : Aspar-K 3x1 tablet dan rencana pindah MIC.

V MIC

keluhan sulit dinilai. Keadaan Umum sadar kontak tidak adekwat, sakit berat. T 135-148/84-95mmHg N=HR 108-120 x/mnt R32-36x/menit S 38,0-38,2 0CCVP 5 cmH2O, NGT jernih Input 2660 cc/12 jam Output 1874 cc/12 jam Balans 784 cc/12 jam. Terapi tambahan : nutrisi enteral 50%:50% aminovel 600 500cc, D10%/24 jam ensure 250 cc..

VI MIC

Jam 00.20 Kel : sulit dinilai. KU :composmentis gelisah, sakit berat. T129/71 Nadi=Heart Rate 161 x/menit R 40x/menit S 38,6 0C CVP 3 cmH2O Input 3650 cc/18 jam Output 3070 cc/18 jam Balans +580 cc/18 jam.Permasalahan : takikardi, takipneu, febris dan CVP 3 cmH2O Balans + 580/18 jamLab : AGD pH 7,370 PCO2 55,8, pO2 49,1 HCO3 30,7 TCO2 32,3 Base Excess 5 Saturasi O2 78,3

VI MIC

DK :SVTSusp. MiokarditisHAP dengan respiratory FailureTerapi :Nebulisasi dengan combivent + NaCl 0,9%Bila Saturasi tidak membaikbaggingKonsul ICU untuk pemasangan ventilator dan Kardiologi02.30 Terpasang intubasi saturasi O2 85%-->bagging Tensi 145/84mmHg Nadi=HR 170x/menit

VI ICU

05.00 KU : sakit berat, DPO, T 142/91 mmHg N=HR 176 x/mnt respirasi on ventilator-P S PEEP 50 IPL 10 FiO2 100% Sat O2 89% Pulmo ronki +/- CVP 12 cmH2OTerapi :- On ventilator - Infus RL sesuai CVP dengan target 15 cmH2O- Diit aminovel 600 500 cc, D10% 500 cc/24 jam ensure 250 cc

VI ICU

08.30 Kel : panas (+) KU: DPO T 95/53 mmHg, N=HR 128 x/menit R 20x/menit (on ventilator) S 37,6 0C PF : tidak anemis, tidak ikterik, tidak ada kaku kuduk, BJ S1S2 normal Urin output : 1,2 cc/KgBB/jamDK : Demam Typhoid dengan komplikasi typhoid toksik dan sepsis dengan ARDS dan MiokarditisTerapi tambahan : antibiotik ceftriaksone ganti dengan ciprofloksasin 2x400 mg IV, Drip KCl 60 mg dalam RL (4 jam)

VI ICU

Saran : periksa Troponin T, periksa K post koreksiRencana : digoksin 0,25 mg IV setelah K > 3,5 mgObservasi tanda vital, bila tekanan darah makin menurun, Diagnosis tambahan Syok septik. Terapi : vaskon mulai 0,01 µg/KgBB/menit (dosis titrasi)Jam 17.30 keluarga menolak untuk semua pemeriksaan laboratorium, obat dan tindakan selanjutnya karena dasar biaya. Penderita pulang paksaHasil biopsi tanggal 20 Desember 2010 jaringan granulasi ec tuberculosa caseosa.

RESUMELaki-laki, 30 th datang dengan panas badan selama 3

minggu, nyeri perut dan penurunan kesadaran

Lab : leukositos, hiponatremi dan alkalosis respiratorik Peritonitis Difus ec Susp. Perforasi GasterDPL (-)

Tifoid Toksik

Hari 5 respiratory failure, hari ke 6 pulpak

PERMASALAHAN

1. Bagaimanakah pendekatan diagnosis pada penderita ini?2. Bagaimana penatalaksanaan yang tepat pada penderita ini?

PEMBAHASANBagaimanakah pendekatan diagnosis pada penderita ?Penderita mengeluh panas badan 3 minggu, ada keluhan nyeri perut dan keluhan penurunan kesadaranDemam yang tidak diketahui sebabnya atau dikenal dengan fever of unknown origin didefinisikan sebagaiTemperatur > 38,3o C pada beberapa keadaan Lama demam > 3 mingguTidak dapat didiagnosis pada pasien rawat inap yang telah diobservasi selama 1 minggu di rumah sakit.  Klasifikasi FUO yaitu:Tabel 1. Kategori FUO

Nosokomial Dirawat di rumah sakit,

perawatan akut, tidak ada

infeksi ketika masuk RS

3 hari Tromboflebitis septik,

sinusitis, kolitis Clostridium

difficile, demam akibat obat

Neutropenik Hitung Neutrofil <500/L

atau diperkirakan mencapai

nilai tersebut dalam 1-2 hari

3 hari Infeksi perianal, aspergilosis,

candidiemia

Berhubungan

dengan HIV

Telah dikonfirmasi menderita

HIV

3 hari (atau 4 minggu

pada pasien rawat

jalan)

Infeksi MAI, TBC, Limfoma

Hodgkin, demam akibat obat

Klasik Selain yang di atas dengan

demam > 3 minggu

3 hari atau 3 kali

kunjungan rawat jalan

Infeksi, keganasan, penyakit

inflamasi, demam akibat

obat.

Dikutip dari 1

Kasus infeksi yang paling sering didiagnosis di Ilmu penyakit Dalam RSHS, dengan panas badan lebih dari 5 hari adalah tifoid, leptospirosis, tuberkulosis dan penyakit infeksi bakterial lain.

Pemeriksaan Tifoid Leptospirosis Tuberkulosis extra paru

Infeksi di tempat lain

Panas badan Mulai bertahap, kontinua

Mulai bertahap, kontinua

Mulai tidak jelas tidak terlalu tinggi

Mulai bertahap, kontinua

Usia /sex penderita Tidak khas Umumnya laki-laki, usia produktif

Tidak khas Diatas usia produktif dengan riwayat penyakit kronis

Anamnesis khusus Tidak ada yang khas. Bisa ada gejala gastrointestinal

Nyeri otot, riwayat bekerja di air kotor

Riwayat sakit paru-paru, batuk, atau sesuai lokasi infeksi

Sesuai lokasi infeksi

Keadaan umum berat

Berhubungan dengan Sepsis (toksik)

Kondisi sepsis, kelainan organ ginjal dan otak

Berhubungan dengan hipoksemia, adrenal insufisiensi

Berhubungan dengan keikutsertaan organ-organ utama

Penurunan kesadaran

e.c. Sepsis (toksik) e.c sepsis (dan kelainan diatas)

e.c. Meningitis e.c. Sepsis

Nadi cepat Karena sepsis atau syok

Karena sepsis atau syok

Karena anemia, atau hipoksemia

Karena sepsis atau syok

Pemeriksan fisik khusus

Nyeri tekan ileo caecal

Ikterik, conjunctival sufusion, nyeri tekan gastroknemius

Sesuai lokasi infeksi (SSP, paru, pleura, peritoneum, KGB dll). TB milier tidak ada gejala khas

Sesuai lokasi infeksi.

Pemeriksaan fisik dada

Kebanyakan normal Tanda pneumonitis Banyak kelaianan bila ada TB paru

Bervariasi

Hb Normal Normal Anemia BervariasiLeuko Leukopenia Lekositosis Bervariasi Bervariasi

Dikutip dari 2

Pemeriksaan laboratorium, didapatkan analisa gas darah penderita adalah alkalosis respiratorik dan adanya hiponatremi.

Ventilasi yang berlebihan yang menyebabkan pengurangan primer dari CO2 dan peningkatan pH, terjadi pada pneumonia, edema paru, penyakit paru interstitial dan asma. Penyebab umum lainnya adalah nyeri dan psikogenik. Penyebab lain adalah demam, hipoksemia, sepsis, keracunan salisilat, gagal hati, lesi di CNS.Pada penderita ini alkalosis respiratorik terjadi karena demam, sepsis atau ada lesi di CNS.Kadar osmolalitas plasma pada penderita ini adalah 253, dimana termasuk kategori hipoosmolar

Dikutip dari 2

Tifoid Toksik

Pada penderita ini :demam 3 minggu ,nyeri perut yang dirasakan terus menerus disertai muntah berwarna kehitaman dan buang air besar seperti aspal. Ada penurunan kesadaranperjalanan penyakit tifoid dimana pada minggu ke-3 dapat disertai delirium tifoid State) dengan distensi abdomen. Buang air besar hitam dan muntah hitam mungkin disebabkan karena stress ulcer.Diagnosis Tifoid :Widal (-) dan Tubex test (-). Kultur dan resistensi darah, organisme yang ditemukan adalah Staphylococcus hominis. Tidak ada yang mendukung ke arah demam tifoidPenderita ini juga tidak dilakukan pemeriksaan kultur dari Bone Marrow.

Gejala TandaProdromal

Anorexia

Penurunan berat badan

Batuk

Keringat malam hari

CNS

Nyeri kepala

Meningismus

Perubahan tingkat kesadaran

Adenopati (paling sering servikal)

Suara tambahan pada auskultasi paru (apices)

Tuberkel koroidal

Demam (paling tinggi pada sore hari)

Rigiditas nuchal

Papil edema

Defisit neurologis fokal

Tuberculin skin test (+)

Tanda dan gejala Meningitis tuberkulosa

Umum

Berat badan menurun 67-100 %

Anoreksia 70% Gastrointestinal Nyeri abdomen 60-92% Mual dan muntah 18-30% Diare 12-30% Tanda Demam 60% Abdominal tenderness 60%

Ascites 67-100% Abdominal mass 6-40% Laboratorium Cairan Ascites Protein >3,0 gr 84-100% Lain-lain Abnormal thoraks foto 52-65%

Positif PPD5TU 56-100%

Data Klinis dan Lab. Peritonitis TB

Pemeriksaan fisik pada abdomen untuk peritonitis tuberkulosa, seperti fenomena papan catur dan fenomena adonan roti. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kaku kuduk, tapi tidak didiagnosa sebagi meningitispemeriksaan lumbal pungsi tidak dilakukan. Pemeriksaan terhadap Tuberkulosa seperti PPD5TU juga tidak dilakukan. Dari hasil laboratorium didapatkan hiponatremi. Disseminated tuberkulosa adalah salah satu penyebab utama dari insufisiensi adrenal yang menyebabkan terjadinya hiponatremi.

Leptospirosis

Penderita datang sudah dengan panas badan lebih dari 1 minggu dengan kondisi ikterik. Beberapa penderita ditemukan dengan kegagalan ginjal dan dialisis diperlukan. Namun penyakit yang terberat adalah kalau penderita sudah menunjukkan adanya respiratory failure karena pneumonitis

Bagaimana penatalaksanaan pada penderita ini?

Penderita ini didiagnosis sebagai tifoid toksik. Terapi Demam tifoid umumnya diberikan antibiotika tunggal : Ceftriaksone 1x2 gr IVPenderita ini mendapatkan steroid yaitu Deksametason 3 mg/KgBB diikuti 1 mg/KgBB setiap 6 jam selama 48 jam. Namun dalam perjalanannya, setelah pemberian steroid 48 jam penderita mengalami perburukan

Penderita dari hari ke-2 perawatan, telah dibuat diagnosis sepsis sehingga dilakukan penatalaksanaan sepsis sesuai Surviving Sepsis CampaignResusitasi inisialResusitasi harus segera dilakukan ketika sepsis atau sepsis berat dengan hipotensi atau peningkatan serum laktat > 4 mmol/L dikenali, dan tidak boleh penundaan perawatan di ICU. Tujuan yang ingin dicapai dalam 6 jam pertama antara lain (early goal- directed therapy/EGDT):1. CVP 8-12 mmHg ( 12-15 pada pasien dengan ventilator)2. MAP > 653. Urine output > 0,5cc/kgBB/jam4. ScvO2 atau SvO2 > 70%

Jika hal ini tidak tercapai dengan resusitasi cairan dalam 6 jam pertama dapat diberikan transfusi PRC sampai hematokrit > 30% dan atau pemberian dobutamin (max 20 ug/kgBB/menit)Diagnosiskultur, antibiotikSource Control Terapi cairanVasopressorTerapi InotropikSteroidRecombinant Human Activated Protein C (rhAPC) [drotrecogin alfa (activated)]Pemberian Produk Darah

Ventilasi mekanikKontrol Gula DarahRenal Replacement Terapi BicarbonatProfilaksis Deep Vein ThrombosisProfilaksis Stress Ulcer

Pada penderita dilakukan terapi untuk penatalaksanaan sepsis. Karena Diagnosis yang lebih tepat adalah Meningitis tuberkulosa dan abdomen Tuberkulosa, maka pemberian terapi tuberkulosa sangat dibutuhkan disini. Penggunaan steroid pada penderita meningitis belum ada penelitian yang baik. Diperkirakan steroid dapat mengurangi edema cerebri, menghambat respon inflamasi dan mencegah sumbatan cairan Cerebrospinal. Biasanya diberikan prednisone 60 mg/hari diberikan dalam dosis 2 kali sehari kemudian diturunkan secara bertahap.