PRESENTASI KASUSKEJANG SEKUNDER POST STROKE

Pembimbing:dr. Sasmoyohati , Sp.S (K)

Disusun oleh:Veresa Chintya1102010103

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT - GATOT SOEBROTO 2015

LAPORAN KASUSI. Identitas PasienNama: Ny. NBM Umur: 54 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: Kristen ProtestanStatus pernikahan: MenikahAlamat: Cipondoh - TanggerangSuku bangsa: BatakTanggal masuk: 29 Maret 2015Dirawat yang ke: Tiga kali (Terakhir dirawat September 2014)Tanggal pemeriksaan: 30 Maret 2015

II. AnamnesisDilakukan alloanamnesis pada anak dan suster pasien yang merawat pasien pada tanggal 30 Maret 2015.Keluhan Utama: Kejang 1 hari SMRS Keluhan Tambahan: -Riwayat Penyakit Sekarang:1 hari SMRS, pasien mengalami kejang di rumah pasien. Kejang terjadi secara tiba tiba dimulai dari kepala kaku mendogak ke atas kemudian mata melirik keatas dan seluruh tubuh menjadi kaku. Kejang terjadi sekitar 15 menit. Kejang timbul pada saat pasien sedang tidak beraktivitas. Setelah kejang, pasien tertidur, tidak mengeluarkan air liur, tidak megompol ataupun mengeluarkan kotoran. Kejang yang terjadi merupakan kejang yang keempat kalinya setelah pasien menderita stroke pada tahun 2012. Tidak ada riwayat kejang sebelum tahun 2012. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, nyeri kepala, mual muntah, penurunan kesadaran, maupun perubahan perilaku. Keluarga pasien menyangkal adanya trauma pada bagian kepala. Pasien juga mengalami kesulitan dalam berbicara sehingga tidak dapat menyusun kalimat, namun pasien masih dapat mengerti apa yang diperintahkan oleh orang sekitarnya. Pasien juga mengeluhkan adanya kelemahan pada tungkai dan tangan kanan. Keluhan kesulitan dalam berbicara dialami pasien sejak 2013 sedangkan kelemahan pada tungkai dan tangan kanan sudah dialami pasien sejak tahun 2012Pada tahun 2012, pasien mengalami kelemahan pada tungkai dan tangan kanan. Pasien kemudian dibawa berobat ke RS. Carolus dan dikatakan mengalami stroke. 1 minggu setelah stoke, pasien mengalami kejang pertama di RS Carolus. Kejang dikatakan terjadi hanya sebentar, kurang dari 5 menit. Kejang dimulai dari mata yang melihat keatas dan badan menjadi kaku. Pada tahun 2013, pasien mengalami kejang kedua. Kejang dikatakan terjadi hanya sebentar kurang dari 5 menit. Kejang dimulai dari mata yang melihat keatas dan badan menjadi kaku. Pasien mulai mengalami kesulitan dalam berbicara yakni sulit untuk menyusun. Pasien tidak dibawa ke RS untuk mendapatkan perawatan. Pada September tahun 2014, pasien mengalami serangan stroke kedua. Stroke dikatakan sama seperti stroke pertama yakni terjadi kelemahan pada tungkai dan tangan kanan. Pasien kembali di rawat di RS Carolus dikarenakan strokenya. Pada saat perawatan pasien kembali mengalami kejang yang terjadi sekitar 5 menit. Sejak tahun 2012 hingga saat masuk ke RS RSPAD, pasien mengatakan ia tidak pernah melakukan fisioterapi untuk memperbaiki kelemahan anggota geraknya sehingga ia merasa tidak ada perbaikan dalam penyakit strokenyaPasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 5 tahun lalu, namun pasien tidak kontrol secara rutin dalam mengatasi hipertensinya. Keluarga pasien mengatakan bahwa ia hanya meminum obat captopril namun jarang. Tidak terdapat riwayat penyakit gula darah. Riwayat Penyakit Dahulu :Hipertensi: (+) sejak 5 tahun yang lalu.Diabetes Melitus: DisangkalSakit jantung: DisangkalTrauma : DisangkalKeganasan : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga: Riwayat hipertensi pada ayah pasien, tidak terdapat riwayat kejamh pada keluargaRiwayat lahir/tumbuh/kembang: Tidak terdapat kelainan.Pemeriksaan Fisik (30 Maret 2015) Status Generalis Keadaan umum: Tampak sakit sedang Gizi: Baik ( IMT 22,5) Berat Badan: 54 kg Tinggi badan: 155 cm Tanda-tanda vital: 1. Tekanan darah: 130/80 mmHg2. Nadi: 78x/menit kuat, teratur3. Pernafasan: 20x/menit teratur4. Suhu: 36,5oC (per aksila) Limfonodi: Tidak teraba Jantung: Bunyi jantung I/II reguler, murmur(-), gallop(-) Paru: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Hepar: Tidak teraba membesar Lien: Tidak teraba membesar Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Status Psikiatri Tingkah laku: Baik, wajar Perasaan hati: Baik Orientasi: Baik, penuh Jalan fikiran: Koheren Daya ingat: Baik

Status Neurologis: Kesadaran: Kompos mentis; E4M6V5 GCS = 15 Sikap tubuh: Berbaring terlentang Cara berjalan: Tidak dapat dinilai Gerakan abnormal: tidak ditemukan Kepala Bentuk: Normosefali Simetris: Simetris Pulsasi : Teraba Nyeri tekan: Tidak ditemukan

Leher Sikap: Normal Gerakan: Bebas ke segala arah Vertebra: Normal, intak ditengah Nyeri tekan: Tidak ditemukan

Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: - Laseque:>70 / >70 Kernig:>135 / >135 Brudzinski I:- / - Brudzinski II:- / -

Tanda Peningkatan TIK Penurunan kesadaran: - Muntah proyektil: - Sakit kepala : - Papiledema: Tidak dilakukan

Nervus Kranialis N. I (Olfaktorius) Daya penghidu: Baik

N. II (Optikus) Penglihatan:Baik / Baik Pengenalan warna:Baik / Baik Lapang pandang: Baik / Baik Fundus: Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusen) Ptosis: - / - Strabismus: - / - Nistagmus:- / - Exopthalmus:- / - Enopthalmus:- / - Gerakan bola mata Lateral: + / + Medial: + / + Atas lateral: + / + Atas medial: + / + Bawah lateral: + / + Bawah medial: + / + Atas: + / + Bawah: + / + Gaze: Baik Pupil Ukuran pupil: 3mm / 3mm Bentuk pupil: Bulat Isokor/anisokor: isokor Posisi: Di tengah Reflek cahaya langsung: + / + Reflek cahaya tidak langsung: + / + Reflek akomodasi/konvergensi: + / + N. V (Trigeminus) Menggigit: Baik, kanan kiri simetris Membuka mulut:Baik, simetris Sensibilitas atas: + / +, kanan kiri simetris Sensibilitas tengah: + / +, kanan kiri simetris Sensibilitas bawah: + / +, kanan kiri simetris Reflek masseter:Negatif Reflek zigomatikus:Negatif Reflek kornea:+ / +

N. VII (Fasialis)Pasif Kerutan kulit dahi:Kanan kiri simetris Kedipan mata:Kanan kiri simetris Lipatan nasolabial:Positif, kanan kiri simetris Sudut mulut:Normal / Normal, simetrisAktif Mengerutkan dahi: Kanan kiri simetris Mengerutkan alis: Kanan kiri simetris Menutup mata: Kanan kiri simetris Meringis: Kanan kiri simetris Menggembungkan pipi: Kanan kiri simetris Gerakan bersiul: Kanan kiri simetris Daya pengecapan lidah 2/3 depan: Tidak dilakukan Hiperlakrimasi:Tidak ada Lidah kering: Mucosa lidah lembab

N. VIII (Vestibulokoklearis) Suara gesekan jari tangan: + / + Mendengar detik jam: + / + Tes Swabach: Tidak dilakukan Tes Rinne: Tidak dilakukan Tes Weber: Tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus) Arkus pharynx: Kanan kiri simetris Posisi uvula: Tengah (sentral) Daya pengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukan Reflek muntah: Positif

N. X (Vagus) Denyut nadi: Teraba kuat, reguler Arkus pharynx: Kanan kiri simetris Bersuara: Tidak ada suara serak/ sengau/ berdengung Menelan: Baik

N. XI (Aksesorius) Memalingkan kepala: Baik Sikap bahu: Kanan kiri simetris Mengangkat bahu: + / +

N. XII (Hipoglosus) Menjulurkan lidah: Tidak ditemukan deviasi Kekuatan lidah: + / + Atrofi lidah: Tidak ditemukan Artikulasi: Tidak jelas Tremor lidah: Tidak ditemukanKesan: Saraf Cranialis dalam batas normal

Motorik Gerakan TerbatasBebas

TerbatasBebas

22225555

11115555

Kekuatan

HipertonusNormotonus

HipertonusNormotonus

Tonus

TrofiAtrofiEutrofi

AtrofiEutrofi

Kesan: Ditemukan hemiparese dextra.

Reflek Fisiologis Reflek Tendon Reflek biceps:+++ / ++ Reflek triceps:+++ / ++ Reflek patella:+++ / ++ Reflek Achilles:+++ / ++ Reflek permukaan dinding perut: Tidak dilakukan Reflek kremaster: Tidak dilakukan Reflek sphincter ani: Tidak dilakukan

Reflek Patologis Hoffman Trommer:- / - Babinski:- / - Chaddock:- / - Oppenheim:- / - Gordon:- / - Schaeffer:- / - Rosollimo:- / - Mendel Becnterew:- / - Klonus paha:- / - Klonus kaki:- / -

Sensorik Eksteroseptif Nyeri: menurun / baik Suhu: menurun / baik Taktil: menurun / baik Proprioseptif Vibrasi: Tidak dilakukan Posisi: menurun / baik Tekan dalam: menurun / baikKesan: Terdapat penurunan sensibilitas pada ekstremitas kanan

Koordinasi dan keseimbangan Tes Romberg: Tidak dapat dinilai Tes Tandem: Tidak dapat dinilai Tes Fukuda: Tidak dapat dinilai Disdiadokokinesis: Tidak dapat dinilai Rebound phenomenon: Tidak dapat dinilai Dismetri: Tidak dapat dinilai Tes telunjuk hidung: Tidak dapat dinilai Tes telunjuk telunjuk: Tidak dapat dinilai Tes tumit lutut: Tidak dapat dinilai

Sistem Saraf Otonom Miksi Inkontinensia: Tidak dapat dinilai (terpasang catheter) Retensi: Tidak dapat dinilai (terpasang catheter) Anuria: Tidak ada Defekasi Inkontinensia: Tidak ada Retensi: Tidak ada

Fungsi Luhur Fungsi bahasa: Afasia Motorik Fungsi orientasi: Baik Fungsi memori: Baik Fungsi emosi: Baik Fungsi kognisi: Baik

III. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Klinik pada tanggal 29 Maret 2015JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTINHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCKimia KlinikUreumKreatininGula Darah (Sewaktu)Natrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)12,7 g/dL37 %4,2 juta/L7990 /L266000 /L88 fL30 pg35 g/dL

32 mg/dL0.8 mg/dL117 mg/dl147 mmol/L3.6 mmol/L104 mmol/L12 16 g/dL37 - 47%4,3 6,0 juta/L4,800 10,800 /L150,000 400,000 /L80 96 fL27 32 pg32 36 g/dL

20 50 mg/dL0.5 1.5 mg/dL